Bài giảng: các phẫu thuật cơ bản trên dạ dày ths BS huỳnh huy cường

CÁC PHẪU THUẬT CƠ BẢN TRÊN
DẠ DÀY
Ths Bs Huỳnh Huy Cường
1. Khâu lỗ thủng dạ dày.
+ Vết thương ở dạ dày có thể do dao hoặc
một vũ khí nhọn đâm phải hoặc do đạn,
mảnh bom , dạ dày cũng có thể bị tổn
thương do chấn thương kín ở vùng bụng.
Tình trạng tổn thương rất đa dạng, dễ bị
bỏ sót lúc khám xét, thăm dò. Chỉ khi mở
bụng ra kiểm tra mới xác định được tính
chất của từng thương tổn và vị trí của nó
trên dạ dày.
+ Ổ loét dạ dày tá tràng có thể bị thủng.
Vị trí thủng ổ loét thường gặp là vùng
môn vị hoặc hành tá tràng, sau đó
mới đến các vùng hang vị, thân vị Lỗ
thủng có thể nhỏ hay to, mép lỗ
thủng mềm mại hay xơ chai. Qua lỗ
thủng có dịch dạ dày (hoặc dịch tá
tràng) chảy vào ổ bụng.
+ Trong 12 giờ đầu chưa gây nhiễm khuẩn,
nhưng sau thủng 12 giờ sẽ gây nhiễm khuẩn
trong ổ bụng, dẫn đến viêm phúc mạc toàn
thể. Tình trạng nhiễm khuẩn càng nặng thì tiên
lượng càng xấu.
+ Phải gây mê nội khí quản mới kiểm tra dạ dày
và các nội tạng khác được.
+ Đường mổ bụng thường là đường trắng giữa
trên rốn, nếu cần thì mở rộng thêm theo yêu
cầu của vết thương.

+ Cần kiểm tra dạ dày cả mặt trước và mặt
sau, cả cực trên và cực dưới, kiểm tra cả
các nội tạng khác để phát hiện hết các tổn
thương, tránh bỏ sót, nhất là đối với các
vết thương do hỏa khí.
+ Với thủng ổ loét, thường chỉ có một ổ loét
bị thủng, hiếm gặp trường hợp có nhiều ổ
loét cùng bị thủng. Tuy vậy, khi mổ vẫn
phải luôn luôn kiểm tra khả năng ít gặp
này.
• 1.2. Yêu cầu của phẫu thuật.
+ Khâu kín lỗ thủng bảo đảm
không để dịch vị xì rò vào ổ
bụng.
+ Rửa, lau sạch ổ bụng.
+ Nên dẫn lưu ổ bụng.
• 1.3. Kỹ thuật.
+ Chuẩn bị trước mổ:
- Hút dịch dạ dày bằng ống thông luồn vào dạ dày
qua mũi (không được rửa dạ dày).
- Hồi sức cho bệnh nhân, đặc biệt nếu có choáng
(shock) thì cần phải hồi sức thật tốt.
+ Tư thế bệnh nhân:
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi thấp.
- Phẫu thuật viên đứng bên phải của bệnh nhân,
một trợ thủ đứng bên đối diện và một đứng bên
trái phẫu thuật viên.
+ Gây mê: gây mê nội khí quản là tốt nhất
+ Trình tự các thì mổ:
- Mở bụng: Rạch da theo đường trắng giữa

trên rốn.
- Thăm khám dạ dày và tìm các lỗ thủng:
. Có thể thấy ngay lỗ thủng qua đó dịch và
hơi phì ra.
. Có trường hợp lỗ thủng bé không tìm thấy,
mà thấy tơ huyết trắng che phủ lỗ thủng,
lau sạch màng đó đi sẽ thấy lỗ thủng nhỏ
ở dưới.
- Khâu lỗ thủng: cần phải dùng ngón tay đánh
giá mức độ cứng của chỗ có ổ loét.
Nếu ổ loét non, mép mềm mại, lỗ thủng nhỏ
thì có thể khâu kiểu chữ X rồi khâu vùi.
. Nếu lỗ thủng to, mép xơ cứng ở gần môn vị:
nên khâu bằng mối rời hai lớp. Nếu thấy
chưa chắc thì đắp thêm mạc nối lớn lên chỗ
khâu.
. Nếu lỗ thủng ở vùng ống môn vị hoặc sát môn vị thì
khi khâu phải chú ý không làm chít hẹp môn vị. Nếu
không đảm bảo lưu thông thì nên làm thêm phẫu
thuật nối vị tràng.
. Nếu lỗ thủng quá to, bờ mủn nát không khâu được
thi làm dẫn lưu kiểu Newmann.
- Kiểm tra lại dạ dày và lau rửa ổ bụng để tránh những
ổ dịch tồn dư gây nhiễm khuẩn, áp xe trong ổ bụng.
- Đóng thành bụng: Nếu mổ sớm chưa có viêm phúc
mạc lan toả thì có thể đóng kín bụng hai lớp. Nếu
mổ muộn đã có viêm phúc mạc lan toả thì chỉ đóng
một lớp, da để hở.
Phẫu thuật Newmann.

2. Mở thông dạ dày. (Gastrostomia)
Mở thông dạ dày là một thủ thuật tạo một lỗ thông
từ trong lòng dạ dày ra ngoài qua thành dạ dày và
qua thành bụng.
2.1. Chỉ định.
+ Để nuôi dưỡng: khi cần nuôi dưỡng bệnh nhân
nhưng đặt ống thông dạ dày qua mũibệnh nhân
không thể thực hiện được hoặc gây nguy hiểm. Ví
dụ: bệnh nhân bị bỏng thực quản, bị chít hẹp thực
quản do bệnh lý hoặc do vết thương…
+ Để dẫn lưu dịch dạ dày, tá tràng trong một thời
gian ngắn sau phẫu thuật nếu không thể đưa ống
thông vào dạ dày qua đường mũi - thực quản.
• 2.2. Nguyên tắc phẫu thuật.
• Những bệnh nhân được chỉ định mổ thường là
những người đói lả, gầy, dạ dày thường co lại, lên
cao dưới mạng sườn trái nên khi phẫu thuật phải
nắm vững hai nguyên tắc:
+ Phẫu thuật phải hết sức đơn giản, nhẹ nhàng để
bệnh nhân chịu đựng được.
+ Muốn đạt được yêu cầu nuôi dưỡng, phải bảo đảm
không để thức ăn trào ra ngoài. Muốn vậy miệng
mở thông dạ dày phải bé, càng ở trên cao càng tốt.
Từ chỗ mở thông trên thành dạ dày đến thành
bụng càng dài, càng gián tiếp, càng có nhiều van
càng tốt.
• 2.3. Chuẩn bị trước mổ.
+ Hồi sức bệnh nhân: truyền dịch thể các
loại theo đường tĩnh mạch vì bệnh nhân
bị mất nước và suy kiệt nặng.

+ Vô cảm: gây tê cục bộ hoặc gây mê.
+ Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao, phẫu
thuật viên đứng bên phải, trợ thủ đứng
đối diện với phẫu thuật viên.
• 2.4. Kỹ thuật.
• Có nhiều kỹ thuật, trong bài này chỉ giới thiệu
hai kỹ thuật thường làm:
• 2.4.1. Mở thông dạ dày kiểu Witzel (1891).
+ Mở bụng:
- Rạch da thành bụng dọc theo bờ ngoài cơ thẳng
to bên trái, dài khoảng 8 - 10cm, đầu trên
đường rạch sát bờ sườn trái.
- Cũng có thể mổ theo đường trắng giữa trên rốn.
+ Đặt ống thông vào dạ dày:
- Tìm dạ dày, kéo dạ dày ra, khâu ba mối chỉ căng
tạo hình tam giác (hoặc cặp bằng ba kìm
Chaput) ở mặt trước phình vị lớn, mối nọ cách
mối kia khoảng 1 - 1,5cm. Khâu mối túi thanh
mạc - cơ bằng chỉ không tiêu xung quanh ba
mối chỉ căng, che phủ bảo vệ cẩn thận và chọc
một lỗ thủng nhỏ giữa vòng khâu đó bằng dao
nhọn, kẹp giữ mép niêm mạc, hút bớt dịch dạ
dày (không để trào vào ổ bụng).
- Đưa đầu ống thông vào lỗ thủng dạ dày (dùng
ống thông Nelaton cỡ 20 - 22, đầu ống thông có
cắt mở thêm một lỗ nữa ở phía đối diện với lỗ
đã có, buộc một sợi chỉ catgut vào ống thông ở
nơi cách đầu ống thông khoảng 3 - 4cm).
+ Cố định ống thông cao su:

- Khâu buộc cố định ống thông vào mép lỗ thủng
dạ dày bằng sợi chỉ catgut nói trên.
- Thắt mối túi: chú ý đẩy ống thông để niêm mạc
lộn vào trong.
+ Khâu tạo một đường hầm thanh mạc cơ ở thành dạ
dày, xung quanh ống thông (đường hầm Witzel):
ép sát ống thông vào mặt trước dạ dày, khâu thanh
mạc cơ hai bên ống thông sao cho phủ kín lên ống
thông, bằng chỉ không tiêu, mũi rời hoặc vắt,
đường hầm dài 6 - 8cm. Chú ý khâu đủ kín để dịch
dạ dày không rò ra ngoài.
+ Cố định dạ dày vào thành bụng, đóng thành bụng:
- Đưa đầu ngoài của ống thông ra ngoài ổ bụng qua
lỗ đối chiếu.
- Khâu đính dạ dày vào thành bụng: dùng chỉ không
tiêu, khâu đính thành dạ dày quanh chân ống
thông vào phúc mạc thành và mạc ngang ở chỗ ống
thông chui ra ngoài
- Đóng thành bụng theo nguyên tắc chung.
- Khâu buộc cố định ống thông vào da.
- Thời gian để ống thông tùy theo yêu cầu
nuôi dưỡng. Nhưng chỉ nên để trong vòng
20 ngày. Khi rút ống thông (hoặc khi ống
thông bị tuột), đường hầm Witzel sẽ bịt kín
lỗ thông dạ dày lại. Lần bơm dịch dinh
dưỡng sau sẽ đặt lại ống thông, sau khi
bơm xong lại rút ống thông ra.
• 2.4.2. Mở thông dạ dày kiểu Kader (1896) (còn

gọi là kiểu Stamm hoặc Fontan)
• Là thủ thuật cũng thường được áp dụng trong
thực tế lâm sàng vì dễ làm mà tạo được một
miệng mở thông trực tiếp ra ngoài, ở cao và có
một đường hầm thẳng đứng.
+ Mở bụng: như kỹ thuật Witzel.
+ Đặt ống thông vào dạ dày như kỹ thuật Witzel
dến khi vùi xong mối túi.
- Khâu buộc tiếp 1 - 2 mối túi thanh mạc cơ như
trên, các mối cách nhau 1,2 - 1,5cm, mỗi lần
thắt mối túi phải đẩy ống thông vào trong.
• Chú ý: khi mở dạ dày phải đảm
bảo mở qua lớp niêm mạc. Vì
như vậy ống thông không vào
trong lòng dạ dày mà vào giữa
lớp niêm mạc và lớp cơ. Khi nghi
ngờ, phải bơm nước muối sinh lý
qua ống thông để kiểm tra.