Cách làm bệnh án Nội Khoa potx

Cách làm bệnh án Nội Khoa

I. Phần hành chính
- Họ và tên: tuổi: giới tính:
- Nghề nghiệp: dân tộc.
- Địa chỉ:
- Địa chỉ báo tin:
- V/v ngày giờ
II. Phần chuyên môn.
1. Lý do vào viện.
vd: nôn ra máu, đau vùng thượng vị, hoặc bv huyện chuyển lên với chẩn đoán:
2. Bệnh sử:
Từ khi khởi phát -> lúc thăm khám hiện tại.
Lúc ở nhà + lúc vào viện huyện + lúc vào đây.
kiểm tra triệu chứng, tiến triển, điều trị
Chú ý: Nếu BN hiện tại có nhiều triệu chứng giống lúc mới vào thì tốt nhất đưa
triệu chứng này vào phần thăm khám.
Phần cận lâm sàng: có 2 vị trí có thể là : Bệnh sử hoặc Sau chẩn đoán sơ bộ.
3. Tiền sử.
bản thân
gia đình
xung quanh.
4. Thăm khám hiện tại.
a. Triệu chứng toàn thân.
xem tổng trạng, da niêm, hệ thống lông tóc, móng, hạch, phù, nốt xuất huyết . +
Dấu hiệu sinh tồn.
b. Thăm khám cơ quan.
Có 2 cách
cách 1: Phân ra triệu chứng cơ năng tổng hợp riêng và triệu chứng thực thể của
từng bộ phận riêng.
Cách 2: Từng cơ quan có 2 phần cơ năng+ thực thể.

5. Tóm tắt bệnh án.
Họ tên +BN + giới tính + tuổi + nghề nghiệp + vào viện với lý do + hiện tại là
ngày ? bệnh và là ngày ? của điều trị.
Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ em ghi nhận được các hội chứng và triệu chứng
sau.
+
6. Chẩn đoán sơ bộ.
7. Cận lâm sàng
+ Đã có
+ Yêu cầu
8. Biện luận chẩn đoán.
9. Chẩn đoán cuối cùng
có thể là chẩn đoán xác định hoặc không xác định
10. Điều trị
+ thuốc
+ chế độ dinh dưỡng.
11. tiên lượng.
+ Gần
+ xa