Những hiểu biết mới về cơ chế đông cầm máu

1

Chuyên đề 1: Những hiểu biết mới về cơ chế đông cầm máu
1. Đại cơng:
Cầm máu (Haemostasis) là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ những
phản ứng xảy ra sau một tổn thơng mạch máu. Dới những điều kiện sinh
lý bình thờng, những yếu tố quyết định cho cầm máu đợc điều hoà nghiêm
ngặt để đảm bảo cho máu luôn ở trạng thái lỏng, lu thông trong lòng mạch.
Khi có tổn thơng mạch máu, những yếu tố cầm máu đợc điều chỉnh để đáp
ứng một cách nhanh chóng và có hiệu lực, tạo nên một nút cầm máu tại nơi
mạch máu bị tổn thơng, bảo vệ ngăn ngừa bị mất máu. Nút cầm máu sau
một thời gian lại đợc tan đi, thành mạch đợc hàn gắn trả lại sự lu thông
của mạch máu. Những quá trình bệnh lý làm biến đổi cơ chế cầm máu bình
thờng, làm mất cân bằng giữa hệ thống đông máu và hệ thống kháng đông,
giữa quá trình đông máu và quá trình tiêu sợi huyết sẽ đa đến những hậu
quả rất trái ngợc nhau, hoặc là giảm đông gây chảy máu, hoặc là tăng đông
hình thành huyết khối gây tắc mạch. Đáp ứng cầm máu phụ thuộc vào các
phản ứng và sự tơng tác giữa các thành phần chủ yếu tham gia trong quá
trình cầm máu, đó là thành mạch, tiểu cầu và những yếu tố của huyết
tơng.[1],[2],[21]
Quá trình cầm máu diễn ra qua 3 giai đoạn chính:[2],[9],[16],[21]
Giai đoạn cầm máu ban đầu (primary haemostasis) là giai đoạn tạo thành
nút cầm máu ban đầu - nút tiểu cầu.
Giai đoạn cầm máu thứ phát hay giai đoạn đông máu (secondary
haemostasis or coagulation) là giai đoạn tạo thành cục fibrin.
Giai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis) là giai đoạn tan cục fibrin, phục
hồi sự lu thông của mạch máu.
ở tất cả các giai đoạn của quá trình cầm máu đều có những cơ chế điều
hoà nghiêm ngặt, có một vòng điều hoà ngợc phù hợp giữa khuyếch đại,
tăng cờng và ức chế. Quá trình cầm máu đợc tóm tắt trong sơ đồ dới đây:

2


Thành mạch tổn thơng

Bộc lộ collagen

Yếu tố tổ chức


Serotonin Phospholipid TC


Thromboxan A2, ADP



Giảm lu lợng Nút cầm máu ban đầu Thrombin
dòng máu


Fibrin


Sơ đồ 1: Cơ chế cầm máu
(Theo Hoffbrand A.V và Pettit J.E, essential haematology, 3
rd

edition, 1993)
[20]

2.
Giai đoạn cầm máu ban đầu:
Tham gia trong giai đoạn cầm máu ban đầu có vai trò của tiểu cầu, thành
mạch và một số yếu tố của huyết tơng (các protein kết dính), trong đó tiểu
cầu đóng vai trò trung tâm.[1],[9],[10]
2.1. Cấu trúc v chức năng của tiểu cầu:
Phản ứng giải phóng tiểu cầu

Dòng thác
đông máu
Ng
ng tập TC

Co mạch

Nút cầm máu
ổn định


3

Tiểu cầu (TC) là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, là những mảnh
nguyên sinh chất đợc tách ra từ mẫu tiểu cầu trong tuỷ xơng không theo cơ
chế phân bào [8]. Số lợng TC trung bình ở máu ngoại vi là 140 - 400 G/L và
đời sống trung bình là 7 10 ngày. TC là một tế bào hình đĩa không nhân, có
đờng kính trung bình 1 - 2 àm và có thể tích trung bình 5 - 6 fl. Tuy vậy,
dới kính hiển vi điện tử TC lại có một siêu cấu trúc khá phức tạp gồm hệ

thống màng, hệ thống ống và vi sợi, các hạt và hệ thống các kênh mở. Mỗi
cấu trúc của TC đều có liên quan chặt chẽ với chức năng của nó
[1],[2],[6],[20].

Sơ đồ 2: Siêu cấu trúc của tiểu cầu [26]

Dới kính hiển vi điện tử, TC đợc bao phủ bởi một lớp áo xù xì dày
14 - 20 nm, lớp áo này bao gồm màng glycoprotein (GP), glycolipid,
mucopolysaccharid và protein bám dính. TC chuyển động trong một điện
trờng và chúng mang một mạng lới điện tích âm trên bề mặt. Acid sialic
d gắn với protein và lipid là thành phần chính của phần mang điện tích âm
đó. Lực đẩy tĩnh điện học tạo nên bởi lớp điện tích âm bề mặt đó giúp cho
TC không bị dính vào nhau hoặc dính vào lớp tế bào nội mạc [14].

4

2.1.1. Cấu trúc của TC:
2.1.1.1. Màng tiểu cầu: Màng của TC cũng có cấu trúc tơng tự nh màng
của các tế bào khác, là lớp màng lipid kép rất giàu thành phần phospholipid,
gài cắm vào lớp lipid kép này là những phân tử cholesterol, glycolipid và
glycoprotein, nhng màng TC cũng có cấu trúc riêng phù hợp với chức năng
của nó [12]. Màng TC có bơm ATPase bơm muối và calci để kiểm soát nồng
độ ion. Có khoảng 57% phospholipid (PL) của TC nằm ở màng TC. Lớp PL
đợc tổ chức không đối xứng trên màng TC, những PL mang điện tích âm
hầu hết nằm ở lớp trong cùng trong khi các PL khác đợc phân bố đều nhau.
Lớp PL mang điện tích âm đặc biệt là phosphatidylserin có khả năng tham
gia vào rất nhiều bớc trong chuỗi phản ứng đông máu và hoạt hóa TC và vì
thế sự có mặt của chúng ở lớp trong cùng của những TC nghỉ ngơi có vai trò
điều hòa chống lại đáp ứng đông máu không thích hợp. Khi TC đợc hoạt
hoá nhờ các chất kích tập chọn lọc, lớp PL mang điện tích âm này có thể

đợc bộc lộ lên màng TC [14]. Phospholipid của TC là thành phần quan
trọng tham gia trong quá trình đông máu (tham gia trong hoạt hoá yếu tố X
thành Xa và chuyển prothrombin thành thrombin). Trên màng TC có những
phân tử glycoprotein (GP) có vai trò đặc biệt quan trọng trong trong phản
ứng kết dính và ngng tập TC, trong đó có những GP là những receptor phản
ứng với những chất gây ngng tập, những chất ức chế và những yếu tố đông
máu. Những GP màng TC đ đợc biết vào những năm cuối của thập kỷ 80,
chúng là những phân tử kết dính có trên bề mặt của màng TC và màng của
hạt . Chúng có vai trò rất quan trọng trong phản ứng kết dính và ngng tập
của TC. Cho đến nay, một số GP đ đợc nghiên cứu về cấu trúc và chức
năng [4].
GPIa và phức hợp GP Ia/IIa: là vị trí gắn với collagen. Chúng gắn kết với
sợi collagen của lớp dới nội mạc đợc bộc lộ ra khi nội mạc bị tổn
thơng làm cho TC có thể dính chặt vào nơi thành mạch bị tổn thơng.
GPIb và phức hợp GPIb/IX: là receptor cho yếu tố von-Willebrand (vWF)
tham gia kết dính TC vào tế bào nội mạc. Bình thờng vWF huyết tơng
gắn với GPIb khi có mặt của ristocetin (một loại kháng sinh) hoặc

5

botrocetin (nọc rắn). Cơ chế ristocetin và bitrocetin làm cho vWF gắn lên
GPIb còn cha rõ nhng có khả năng là chúng có ảnh hởng làm biến
đổi về tích điện, tạo nên một vùng có nhiều vị trí mang điện tích âm ở bề
mặt TC. Ngoài vai trò là một receptor của vWF, GPIb còn hoạt động nh
một vị trí gắn với thrombin có ái lực cao. ý nghĩa về mặt chức năng sinh
lý của thrombin gắn lên GPIb còn cha đợc xác định rõ và còn đang
tiếp tục nghiên cứu.
Phức hợp GP IIb/IIIa: là receptor của fibrinogen, vWF, fibronectin,
theo một nguyên tắc là đ gắn với loại này thì loại trừ khả năng gắn với
loại khác. Tuy nhiên, GPIIb/IIIa thờng gắn với fibrinogen là chủ yếu vì

fibrinogen có nồng độ cao nhất trong huyết tơng và ái lực của
GPIIb/IIIa với fibrinogen là mạnh nhất, GPIIb/IIIa có vai trò hết sức quan
trọng trong hiện tợng ngng tập giữa các TC với nhau. Phức hợp này là
một receptor trội của TC với 40.000 80.000 receptor trên bề mặt của
một TC ở trạng thái nghỉ ngơi và có thêm khoảng 20.000 40.000
receptor nữa ở trong TC nhiều nhất là trên màng của các hạt và màng
của toàn bộ hệ thống ống mở. Phức hợp GPIIb/IIIa bao gồm 2 tiểu đơn
vị: GPIIb (tiểu đơn vị ) và GPIIIa (tiểu đơn vị ). Những gen m hoá
cho GPIIb và GPIIIa nằm rất gần nhau trên nhiễm sắc thể 17. Sau khi
đợc tổng hợp, chúng liên kết với nhau để tạo thành phức hợp không
đồng hoá trị trong lới nội nguyên sinh và tiếp tục đợc chế biến trong
bộ máy Golgi. Sau đó phức hợp này đợc chuyển đến màng bào tơng
hoặc màng của hạt . Nếu GPIIb và GPIIIa không tạo thành một phức
hợp thích hợp hoặc do bất thờng về cấu trúc hoặc do mất khả năng tổng
hợp một trong hai tiểu đơn vị thì những glycoprotein đợc tổng hợp sẽ
nhanh chóng bị thoái giáng và màng của TC sẽ không có các thành phần
của phức hợp này.
GPIc/IIa: là một laminin receptor, TC dính với laminin qua trung gian
của receptor này

6

GPIc*/IIa: là một fibronectin receptor của TC, có vai trò quan trọng
trong tơng tác của tế bào với vùng đệm ngoài tế bào qua trung gian
fibronectin
GP IV: là một receptor có khả năng gắn với những protein kết dính nh
collagen và thrombospondin.
GPV: là một glycoprotein tạo thành một phức hợp không đồng hoá trị với
GPIb/IX, có thể tham gia vào quá trình thể hiện, bộc lộ phức hợp
GPIb/IX trên màng TC, nhng giả định này vẫn còn đang tranh ci.

GPVI: gắn với collagen và có thể gắn với Fc của IgG (Fc).
Vitronectin receptor: có thể là vị trí kết dính của TC với vitronectin
nhng chỉ khi có mặt ion magie và mangan mà không cần có ion Canxi.
Nó cũng có thể gắn và tơng tác với fibrinogen, vWF và
thrombospondin. Vai trò của receptor này trong sinh lý TC cũng còn
cha rõ.
PECAM-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule-1): là phân tử kết
dính tế bào nội mạc TC 1, có khả năng gắn với những phân tử giống
heparin nên có thể có vai trò trong những tơng tác của heparin với TC.
Fc

RII: là một receptor cho Fc của IgG, nó tham gia chủ yếu vào việc
gắn những phức hợp miễn dịch đợc tạo nên trong một số bệnh lý đồng
và tự miễn.
ICAM-2 (intracellular adhesion molecule-2): là phân tử kết dính các tế
bào, đợc phân bố trên bề mặt màng và hệ thống ống mở, ICAM-2 có thể
tham gia trong những tơng tác giữa bạch cầu và TC.
C1q receptor: là một receptor cho thành phần C1q của bổ thể. C1q
multimer hỗ trợ cho dính TC và có thể gây nên ngng tập TC do chúng
có tác dụng hoạt hoá GPIIb/IIIa.
Màng TC cũng chứa những phân tử quan trọng khác trong hoạt động chức
năng của TC nh G-protein, phospholipase, [4]
G-Protein:
G-Protein là những protein gắn với guanine nucleotide và do
những tiểu đơn vị , và hợp thành. G-protein điều hoà tơng tác giữa

7

những receptor và agonist có trên màng TC. Khi agonist gắn với phần
nằm ngoài tế bào của receptor sẽ dẫn đến những biến đổi ở vùng bên

trong tế bào của receptor và hoạt hoá G-protein. Những tiểu đơn vị của
G-protein là những chất truyền tín hiệu giúp hoạt hoá các enzym trong
TC (phospholipase A2, , adenylate cyclase, ), điều hoà sự di chuyển của
ion Canxi, tham gia vào con đờng giải phóng arachidonate sau khi có
kích thích của cathecholamin.
Phospholipase C (PLC): PLC thuỷ phân phosphatidylinositol 4,5-
biphosphat (PIP2) và phosphatidylcholin (Pc) là những thành phần của
màng tế bào, tạo ra những sản phẩm trung gian có tác dụng huy động
Ca
++
từ những nơi dự trữ trong tế bào và hoạt hoá các men proteinkinase
khác. Thuỷ phân PIP2 tạo ra Inositol 1,4,5 triphosphat (IP3) có tác dụng
huy động Ca
++
từ những kho dự trữ trong tế bào và diacylglycerol (DAG)
có tác dụng hoạt hoá proteinkinase C (PKC) và cũng có thể tạo ra
arachidonate nhờ men lipase.
Phospholipase D (PLD): PLD tác động lên Pc để tạo thành PA
(phosphatidic acid) là một chất truyền tín hiệu thứ phát trong TC.
Phospholipase A2 (PLA2): PLA2 giải phóng acid arachidonic từ những
phospholipid của màng tế bào, trong đó đậm độ Ca
++
điều hoà hoạt hoá
PLA2.
Arachidonate: Arachidonate đợc giải phóng từ những phospholipid
màng TC. Prostaglandin H2 (PGH2) synthetase-1 chuyển arachidonate
thành PGH2, hầu hết những PGH2 có khả năng bị chuyển hoá tiếp tục
trong TC nhờ men thromboxan synthetase để tạo thành thromboxan A2
(TXA2). TXA2 là một chất hoạt hoá TC quan trọng.
2.1.1.2. Khung đỡ:[4],[8]

Khung đỡ màng: lớp sát màng TC có những mạng lới sợi đợc tạo thành
từ những protein có tính chất co rút nh actin, myosin, spectrin. Khung
đỡ này có thể có vai trò quan trọng trong thay đổi hình dáng của TC.
Hệ thống vi ống và vi sợi:
một mạng lới sợi nhỏ nằm ngay dới lớp
màng tạo nên một lớp khung tế bào có khả năng làm ổn định hình dạng

8

màng có hình đĩa, lớp này liên kết với nhau tạo thành những cuộn vi ống.
Các vi ống nằm ngay sát màng của TC tạo thành một dải theo chu vi
màng, có tác dụng nh khung đỡ TC, tham gia vào sự co rút của TC. Các
vi sợi có quan hệ chặt chẽ với các vi ống và tham gia vào việc tạo giả túc
của TC khi TC hoạt động.
2.1.1.3. Những hệ thống màng khác:[4],[9]
Hệ thống ống mở: đợc nối liền với màng tế bào. Hệ thống ống mở có
một số chức năng nh: tạo điều kiện thuận lợi cho những thành phần bên
ngoài đi vào trong tế bào, tạo thành một con đờng để những chất chứa
trong các hạt của TC khi giải phóng ra ngoài mà không cần có sự hoà
màng của các hạt với màng TC, là một kho lớn dự trữ màng cho TC (sau
khi kết dính, TC phồng lên, tạo giả túc và trải rộng ra, lúc đó yêu cầu đòi
hỏi diện tích của màng tăng lên rất nhiều so với TC lúc nghỉ ngơi trong
một khoảng thời gian rất ngắn và không có khả năng tổng hợp màng mới.
Trong điều kiện nh vậy, hệ thống ống mở góp phần làm tăng diện tích
màng và là nơi dự trữ những GP quan trọng cung cấp cho màng TC.
Hệ thống ống đặc: là một mạng lới những ống đóng của lới nội
nguyên sinh, có hoạt tính peroxydase. Hệ thống này không lớn nh hệ
thống ống mở và có xu hớng tập trung thành đám gần hệ thống ống mở.
Hệ thống này có thể thu Ca
++

và giải phóng nó khi TC hoạt hoá. Cơ chế
bơm Ca
++
tại hệ thống ống đặc đợc tăng lên khi đậm độ cAMP tăng do
vậy đây cũng có thể là nơi xảy ra hoạt động ức chế hoạt hoá TC do
những tác nhân kích thích có tác dụng làm tăng cAMP. Màng của hệ
thống ống đặc cũng có thể là nơi tổng hợp prostaglandin chủ yếu của TC.
2.1.1.4. Những bào quan:[4],[8]
Peroxysome: là những bào quan rất nhỏ, có vai trò trong chuyển hoá
lipid.
Ty lạp thể (mitochondria): mỗi TC chỉ có khoảng 7 ty lạp thể, tham gia
trong chuyển hoá năng lợng.
Lysosome:
có chứa nhiều enzym thuỷ phân acid. Trong quá trình hoạt
hoá TC, những men chứa trong lysosome đợc giải phóng ra bên ngoài.

9

Elastase và collagenase có thể làm tổn thơng mạch máu tại những nơi
hình thành cục huyết khối TC, heparinase có thể phân huỷ những phân tử
giống heparin ở màng tế bào nội mạc và những phân tử mới đợc tạo ra
trong phản ứng này có tác dụng ức chế sự phát triển của tế bào cơ trơn.
Hạt đặc điện tử (electron dense granule): có chứa các nucleotid đặc biệt
nh serotonin, ATP, ADP, ion Ca
++
, các chất này sẽ đợc phóng thích khi
TC đợc hoạt hoá và là cơ chế feedback quan trọng đối với ngng tập
TC.
Hạt đặc hiệu

(specific - granule) là loại hạt chiếm u thế về dự trữ và
tiết, hạt này có chứa các protein hoà tan kết dính, tác nhân điều biến phát
triển và các protein đông máu:
+ Các protein kết dính: fibrinogen, vWF, thrombospondin, vitronectin.
+ Các chất điều biến phát triển: yếu tố phát triển nguồn gốc từ TC
(PGDF: platelet derived growth factor), peptid hoạt hoá tổ chức liên kết
(CTAP: connective tissue activating peptid), yếu tố chuyển dạng .
+ Các yếu tố đông máu: yếu tố V, kininogen trọng lợng phân tử cao
(HMWK), chất ức chế C1-esterase (C1-inhibitor), fibrinogen, yếu tố XI,
protein S, chất ức chế chất hoạt hoá plasminogen 1 (PAI-1).
2.1.2. Chức năng của TC:
2.1.2.1. Chức năng bảo vệ nội mô: TC đóng một vai trò quan trọng trong duy
trì tính bền vững của thành mạch, tạo mới những tế bào nội mạc nhờ tác
dụng của những yếu tố điều biến tăng trởng chứa trong các hạt của TC
nh yếu tố tăng trởng tế bào nội mạc, yếu tố tăng trởng chuyển dạng,
những peptid hoạt hoá tổ chức liên kết và những yếu tố tăng trởng khác. Do
vậy, ở những bệnh nhân giảm TC (nhất là giảm thấp dới 50G/L), đặc biệt là
những bệnh nhân bị bệnh rối loạn chức năng TC bẩm sinh (mất hạt ) độ bền
thành mạch giảm và bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết.[3],[8],[15],[19]

2.1.2.2. Tham gia vào quá trình cầm máu: nhờ có khả năng dính, ngng tập
và phóng thích các chất mà TC đ tham gia rất tích cực vào cả 3 giai đoạn
trong quá trình cầm máu.[4],[20],[25],[27]

10
Trong giai đoạn cầm máu ban đầu:
TC đóng vai trò trung tâm, ở giai
đoạn này chức năng chủ yếu của TC là tạo thành nút cầm máu cơ học nơi
mạch máu bị tổn thơng. Thực hiện chức năng này TC lần lợt trải qua
những phản ứng của nó bao gồm kết dính TC (platelet adhesion), hoạt

hoá TC (platelet activation), phản ứng giải phóng (release reaction) và
ngng tập TC (platelet aggregation) để tạo thành nút TC.
Trong giai đoạn đông máu huyết tơng: ngay khi tiếp xúc với collagen,
bên cạnh việc dính, ngng tập để tạo thành nút cầm máu thì đ có một
quá trình hoạt hoá ngay tại màng TC để chuyển yếu tố XI thành XIa. Sau
khi có hiện tợng thay hình đổi dạng thì TC phóng thích ra yếu tố 3 TC
là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong việc tạo phức hợp IXa, VIIIa và
Ca
++
trong thác đông máu.
Trong giai đoạn tiêu sợi huyết: TC có cả tác dụng tiêu sợi huyết (hoạt
hoá plasminogen do t-PA sẽ đợc tăng cờng nhờ TC, trong một số mô
hình thực nghiệm cục máu đông đợc tiêu nhanh khi có mặt TC) và
chống tiêu sợi huyết (TC giải phóng protein có hoạt tính kích thích các tế
bào giải phóng chất ức chế tiêu sợi huyết, TC làm co cục máu và nhờ vậy
làm giảm bớt tác dụng của tiêu sợi huyết).
2.2. Cơ chế hình thành nút TC - Giai đoạn cầm máu ban
đầu:[4],[18],[20],[26]
Trong giai đoạn cầm máu ban đầu, TC đóng vai trò trung tâm ngoài ra có
sự tham gia phối hợp của thành mạch máu và những protein kết dính có
trong huyết tơng. Trong giai đoạn này, chức năng chủ yếu của TC là tạo
thành nút cầm máu cơ học nơi mạch máu bị tổn thơng. Thực hiện chức
năng này, TC lần lợt trải qua những phản ứng của nó bao gồm: kết dính TC
(platelet adhesion), hoạt hoá TC (platelet activation), phản ứng giải phóng
(release reaction) và ngng tập TC (platelet aggregation) để tạo thành nút
TC.
2.2.1. Kết dính TC: Khi mạch máu bị tổn thơng, ngay lập tức có phản xạ
thần kinh gây co mạch, cùng với tác dụng co mạch của một số thành phần
của TC nh serotonin, thromboxan A2 và những fibrinopeptid làm chậm

11
tốc độ dòng máu chảy ở khu vực có tổn thơng, tạo điều kiện cho TC kết
dính vào lới sợi fibrin và collagen của tổ chức liên kết dới nội mạc đ đợc
bộc lộ thông qua các GP tơng ứng của màng TC. Sự dính bám này của TC
làm hoạt hoá TC và đồng thời hoạt hoá các yếu tố đông máu huyết tơng
bằng cơ chế tiếp xúc. Quá trình kết dính TC xảy ra thuận lợi nhờ sự có mặt
của các protein kết dính nh vWF, fibronectin, thrombospondin và những GP
có trên bề mặt TC, đặc biệt vWF là một protein kết dính quan trọng, nó là
cầu nối để TC có thể kết dính với lớp dới nội mạc thành mạch thông qua
GPIb và GPIb/IX. Các TC kết dính với nhau qua trung gian cầu nối
fibrinogen hoặc vWF nhờ GPIIb/IIIa.
2.2.2. Hoạt hóa TC: Sau khi kết dính, TC đợc hoạt hoá gây nên một loạt
các phản ứng chuyển hoá trong TC và đó là bớc khởi đầu cho phản ứng giải
phóng. Quá trình hoạt hoá TC bắt đầu bằng việc một hoặc nhiều receptor có
trên TC gắn với những agonist hoà tan ngoài tế bào hoặc agonist không hoà
tan nh collagen mà điển hình là sự kết hợp của thrombin với receptor đặc
hiệu trên bề mặt TC (PARs) và nh thế dòng thác tín hiệu đợc dẫn truyền.
Hoạt hoá TC đợc kiểm soát chặt chẽ để tạo nên những đáp ứng thích hợp
khu trú tại nơi thành mạch bị tổn thơng. Mức độ hoạt hoá TC phụ thuộc vào
tác dụng của những agonist khác nhau, phụ thuộc vào liều tác dụng, tác dụng
hiệp đồng của các agonist. :[13],[14],[20],[25],[28],[29]
ADP (Adenosin diphosphat):
ADP có trong hạt đặc điện tử của TC và đợc
giải phóng sau khi TC bị kích hoạt. ADP có thể gây nên thay đổi hình dạng,
ngng tập TC và giải phóng ra các chất chứa trong các hạt đặc điện tử, ADP
có thể tơng tác với một G-protein và hoạt hoá G-protein ở màng TC. ADP
ức chế sự hình thành cAMP (một chất ức chế ngng tập TC) gây nên ngng
tập TC.
Collagen: tơng tác của collagen với bề mặt TC thông qua GPIa/IIa kích
thích G-protein, giải phóng những chất chuyển hoá của phosphoinossitol

(PI), huy động Ca
++
, hoạt hoá PKC và tích tụ phosphatidic acid.
Thromboxan A2
: TXA2 là một chất hoạt hoá TC quan trọng, chúng gây
nên những biến đổi hình dạng TC, ngng tập, giải phóng và thuỷ phân PIP,

12
huy động Ca
++
. Chúng ức chế adenylate cyclase và nh vậy có thể ngăn
ngừa tăng cAMP.
Thrombin: là yếu tố đông máu duy nhất hoạt hoá TC, gây nên ngng tập
TC mạnh và giải phóng những chất chứa trong cả hạt và hạt đặc điện tử.
Thrombin gây nên nhiều tác dụng khác nhau, nó là một chất ức chế tổng
hợp cAMP mạnh, thrombin cũng kết hợp và dẫn đến giải phóng các
receptor đợc hoạt hoá nhờ protease (PARs). PARs biểu hiện nh một dới
nhóm của họ receptor gắn G-protein, enzyme protease tác động lên receptor
cắt các PARs tại một vị trí đặc hiệu nhất định ở đoạn tận cùng NH2 phía
ngoài tế bào sẽ làm cho các receptor này đợc hoạt hóa. Sự hoạt hoá và giải
phóng PARs dẫn đến hoạt hoá TC do gây kích thích thuỷ phân PIP, tăng
Ca
++
, tạo thành PGH2, TXA2 và phosphoryl các protein. Cho đến nay đ có
4 loại PAR của các tế bào khác nhau đợc phát hiện trong đó PAR1, PAR2
và PAR4 có thể đợc hoạt hoá bởi thrombin. [29]
Epinephrin: gây ngng tập TC do có tác dụng mở kênh Ca
++
nên gây tăng
Ca

++
trong tế bào, là chất ức chế men adenylcyclase do vậy ngăn cản hình
thành cAMP, tác dụng này thông qua G-protein ức chế (Gi).
Serotonin: chứa trong các hạt đặc. Serotonin với một đậm độ thích hợp sẽ
làm tăng Ca
++
nội bào, hoạt hoá PLC, phosphoryl hoá protein và gây nên
ngng tập TC, serotonin còn có tác dụng co mạch tại vị trí tổn thơng, thúc
đẩy sự hình thành huyết khối.
Yếu tố hoạt hoá TC (PAF): trên TC có khoảng 50 100 vị trí receptor gắn
PAF ái lực cao. PAF gây tăng đậm độ Ca
++
trong bào tơng, thuỷ phân PIP,
phosphoryl hoá protein, biến đổi hình dáng, ngng tập và giải phóng hạt.
Những G-protein nối với PAF receptor chịu trách nhiệm cho những đáp ứng
này
Vasopressin: tơng tác với TC gây nên tăng đậm độ Ca
++
huyết tơng và
hoạt hoá PLC làm TC biến đổi hình dạng và giải phóng các hạt đặc.
Receptor của nó gắn trực tiếp với PLC.
2.2.3. Phản ứng giải phóng của TC: sau khi đợc hoạt hóa, TC tổng hợp và giải
phóng một số chất truyền tin bản chất lipid có trong cấu trúc màng TC để trực

13
tiếp hoặc gián tiếp gây nên những biến đổi chức năng TC. Con đờng chủ yếu
dẫn đến sự hình thành những chất trung gian lipid này bao gồm quá trình hoạt
hoá những G-protein nằm giữa những receptor và những cấu trúc chức năng có
hiệu lực. Hầu hết cấu trúc phân tử của những receptor đặc hiệu cho những
agonist trên TC có gắn với G-protein và mỗi receptor có thể tơng tác với nhiều

loại G-protein. G-protein có thể liên kết và hoạt hoá PLC ở màng TC, PLC thuỷ
phân thành phần PIP2 của bề mặt màng TC tạo ra DAG và IP3 là những chất
truyền tin thứ phát. IP3 gắn với receptor trên hệ thống ống dày đặc và gây ra sự
huy động Ca
++
trong tế bào trong lúc DAG hoạt hoá PKC. Huy động Ca
++
và
hoạt hoá PKC là điều kiện cần thiết để dẫn truyền đầy đủ những quá trình hoá
sinh trong tế bào có liên quan tới ngng tập TC và giải phóng những chất có
trong các hạt TC. Khi đ đợc khởi đầu, hoạt hoá TC tiếp tục đợc khuếch đại,
Ca
++
tiếp tục đợc giải phóng dẫn đến hoạt hoá PLA2, PLA2 sẽ thuỷ phân
màng phospholipid để giải phóng acid arachidonic, sự giải phóng acid
arachidonic sẽ làm tăng sự tổng hợp và giải phóng TXA2 là chất gây co mạch
mạnh và gây ngng tập TC bằng cách gắn với receptor thông qua con đờng
PLC.
Một enzym hoạt hoá khác làm giải phóng Ca
++
là kinase chuỗi nhẹ của myosin
(MLCK), MLCK hoạt hoá sẽ phosphoryl hóa chuỗi nhẹ của myosin và sau đó
phản ứng với sợi actin dẫn đến kết quả là làm thay đổi hình dạng và cấu trúc
của TC.
Một trong những ảnh hởng của PKC là sự phosphoryl hoá và sự hoạt hoá
một protein đặc hiệu của TC có trọng lợng phân tử 47.000 Dalton. Sự hoạt hoá
protein này gây nên giải phóng các chất chứa trong các hạt của TC trong đó có
ADP, ADP có tác dụng kích thích làm khuếch đại dòng thác hoạt hoá TC.
Thêm nữa, màng của hạt hoà với màng của bào tơng trong lúc hoạt hoá, giải
phóng những protein kết dính và cung cấp những receptor mới cho màng bào

tơng.[4],[23],[26]
2.2.4. Ngng tập TC: Tiếp theo phản ứng giải phóng là hiện tợng ngng tập
TC. ADP và TXA2 đợc giải phóng ra tác động làm cho TC tiếp tục tập trung
vào vị trí thành mạch bị tổn thơng. ADP làm cho TC thay đổi hình dạng, căng

14
phồng lên, đa ra những giả túc dài, thúc đẩy tơng tác kết dính với những TC
kề cận nhờ GPIIb/IIIa thông qua cầu nối fibrinogen hoặc vWF. Cứ nh vậy, TC
lại tiếp tục đợc hoạt hoá, giải phóng thêm ADP và TXA2 cũng nh những chất
có hoạt tính sinh học khác gây nên ngng tập TC thứ phát. Cơ chế feedback
dơng tính này sẽ tạo thành một khối TC đủ lớn để nút vết thơng mạch. Dới
tác động phối hợp của đậm độ cao ADP, thrombin, những men đợc giải phóng
ra trong phản ứng giải phóng và những protein co rút màng TC bị biến đổi tạo
nên sự hoà màng không hồi phục của các TC trong nút TC làm cho nút cầm
máu bền chắc hơn. Từ vai trò quan trọng của ADP trong hoạt hoá TC ngời ta
đ sản xuất ra những thuốc (ví dụ nh plavix) có tác dụng kháng lại receptor
của ADP và sử dụng để phòng ngừa huyết khối.
3. Giai đoạn đông máu huyết tơng
:[1],[3],[8],[11],[26]
Là giai đoạn máu chuyển từ thể lỏng sang thể đặc do sự chuyển fibrinogen
thành fibrin không hoà tan và các sợi fibrin này sẽ tạo ra mạng lới giữ các
thành phần của máu tạo nên cục đông [5],[7],[11]. Cục máu đông hình thành có
tác dụng bịt kín chỗ tổn thơng một cách vững chắc. Cơ chế đông máu thực sự
có tính chất khoa học đ đợc Alexander Schmidt đề xuất đầu tiên năm 1896,
sau đó Moravitz dựa vào đó đ đa ra một sơ đồ đông máu tóm tắt. Sơ đồ này
ngày nay về cơ bản vẫn còn giá trị nhng đ đợc phức tạp hoá và bổ sung
thêm nhiều nhờ những hiểu biết đặc biệt là trong lĩnh vực sinh học phân tử. Cấu
trúc phân tử của những yếu tố tham gia trong quá trình đông máu cũng nh
tng tác của chúng đ đợc hiểu rõ và chính xác hơn ở mức phân tử học. Tham
gia trong giai đoạn này chủ yếu là các yếu tố đông máu của huyết

tơng.[3],[26]
3.1.Các yếu tố đông máu huyết tơng:
Đa số những yếu tố đông máu có mặt trong huyết tơng dới dạng zymogen
cha hoạt động, chúng sẽ đợc hoạt hoá và chuyển thành dạng hoạt động dới
kích thích gây đông máu[1],[20],[21],[24]. Những yếu tố đông máu và một số
tính chất sinh học của chúng đợc liệt kê trong bảng sau:[7],[8]



15


Bảng1: Những yếu tố đông máu
Yếu tố TLPT
(KD)
Nửa đời
sống
Nơi tổng
hợp
Dạng hoạt
động
Yếu tố I
(Fibrinogen)
340.000 90 giờ Gan Fibrinsubunit
Yếu tố II
(Prothrombin)
72.000 60 giờ Gan Serine
protease
Yếu tố V
(Proacelerin)

330.000 1236giờ Gan, Mẫu
TC
Đồng yếu tố
Yếu tố VII
(Proconvectin)
48.000 4 6 giờ Gan Serine
Protease
Yếu tố VIII (anti
Hemophilia A
factor)
70
240.000
12 giờ Gan, lách Đồng yếu tố
Yếu tố IX (anti
Hemophilia B
factor)
57.000 20 giờ Gan Serine
protease
Yếu tố X (Stuart
factor)
58.000 24 giờ Gan Serine
protease
Yếu tố XI (PTA) 160.000 40 giờ Gan Serine
protease
Yếu tố XII
(Hageman factor)
80.000 4852 giờ Gan Serine
protease
Yếu tố XIII (fibrin
stabilizing factor)

320.000 3 5ngày Gan Transglutami
nase
Prekallikrein 80.000 4852 giờ Gan Serine
protease
Kininogen trọng
lợng phân tử cao
(HMWK)
120.000 6,5 ngày Gan Đồng yếu tố

Một số yếu tố đông máu trên có đặc điểm tơng tự nhau, vì thế chúng đợc
chia thành 3 nhóm:[3]
Nhóm 1: gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có những đặc điểm chung là
chịu tác động của thrombin, mất hoạt tính trong quá trình đông máu nên
không có mặt trong huyết thanh (trừ yếu tố XIII); yếu tố V và VIII mất
hoạt tính trong huyết tơng lu trữ.

16
Nhóm 2:
(nhóm prothrombin) gồm các yếu tố II, VII, IX, X có đặc điểm
chung là đòi hỏi vitamin K để tổng hợp, đòi hỏi Ca
++
trong hoạt hoá,
không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu vì vậy chúng có mặt trong
huyết thanh (trừ yếu tố II), bền vững và tồn tại trong huyết tơng lu trữ.
Nhóm 3: (nhóm tiếp xúc) gồm yếu tố XI, XII, prekallikrein có đặc điểm
chung là không cần vitamin K trong quá trình tổng hợp; không đòi hỏi
Ca
++
trong quá trình hoạt hoá; bền vững và tồn tại trong huyết tơng lu
trữ.

Quá trình hoạt hoá các yếu tố đông máu xảy ra liên tiếp nhau nh một
dòng thác của một hệ thống khuếch đại sinh học trong đó từ một lợng rất
nhỏ chất khởi đầu hoạt hoá, khuếch đại những yếu tố tiếp theo, khi đ đợc
hoạt hoá yếu tố sau lại hoạt hoá tiếp yếu tố tiếp sau nữa để cuối cùng tạo nên
một mạng lới fibrin lớn, bền vững củng cố cho nút cầm máu ban đầu nút
TC không bền vững. Các yếu tố đông máu đợc hoạt hoá bằng phản ứng
thuỷ phân protein, đa số dạng hoạt động khi đ đợc hoạt hoá của các yếu tố
đông máu là men serine protease [1],[2],[20],[24]
Quá trình đông máu có thể xảy ra theo 2 con đờng nội sinh và ngoại sinh,
hai con đờng này chỉ khác nhau ở giai đoạn hình thành yếu tố X hoạt
hoá[1],[2],[20],[22]. Quá trình đông máu đợc tóm tắt trong sơ đồ dới đây

17

PF3: platelet phospholipid
Sơ đồ 3: Quá trình đông máu
[theo WWW.diaglab.vet.cornell.edu]

3.2. Con đờng nội sinh (intrinsic pathway): [3],[20],[26]
Quá trình đông máu đợc khởi đầu bằng hoạt hoá tiếp xúc. Máu đợc tiếp
xúc với những cấu trúc dới nội mạc nh collagen hoặc những thành phần
khác của màng cơ bản. Trong quá trình tiếp xúc này, 3 yếu tố đông máu
huyết tơng là XII, HMWK và prekallikrein gắn với nhau tạo thành một
phức hợp trên sợi collagen của lớp dới nội mạc. Sau khi gắn với HMWK,
yếu tố XII đợc hoạt hoá trở thành men serine protease hoạt động (XIIa).
Tiếp đó XIIa tác động lên prekallikrein thành kallikrein đồng thời tác động
lên yếu tố XI, hoạt hoá để chuyển nó thành dạng hoạt động (XIa) và dẫn đến
giải phóng bradykinin là một chất gin mạch mạnh có nguồn gốc từ

18

HMWK. Kallikrein đợc hình thành làm tăng tốc độ chuyển XII thành XIIa,
còn XIa hoạt hoá yếu tố IX thành IXa. Sự hoạt hoá yếu tố X để tạo thành Xa
cần phức hợp bộ tứ gồm Ca++, yếu tố VIIIa, IXa và X (gọi là tenase) trên bề
mặt của TC đ đợc hoạt hoá. Một trong những đáp ứng của TC đ đợc hoạt
hoá là bộc lộ phosphatidylserin và phosphatidylinositol lên bề mặt TC và tạo
điều kiện thuận lợi để phức hợp tenase hình thành. Yếu tố VIII trong quá
trình này đóng vai trò nh một receptor cho phức hợp tenase, yếu tố VIII
đợc giới hạn nh một đồng yếu tố trong dòng thác đông máu. Sự hoạt hoá
yếu tố VIII thành VIIIa xảy ra khi có một lợng nhỏ thrombin, nếu đậm độ
thrombin tăng lên thì yếu tố VIII sẽ bị phân hủy bởi thrombin và bị bất hoạt.
Nhờ tác dụng kép này của thrombin mà yếu tố VIII sẽ hạn chế sự mở rộng
phức hợp tenase và kiểm soát đợc dòng thác đông máu.
3.3 Con đờng ngoại sinh (extrinsic pathway): còn gọi là con đờng phụ
thuộc yếu tố tổ chức (tissue factor dependent pathway) [3],[20],[26]
Yếu tố tổ chức (TF) là một lipoprotein màng tế bào đợc bộc lộ sau khi tế
bào bị tổn thơng tạo thành một phức hợp với yếu tố VII và Ca
++
. Trong phức
hợp đó yếu tố VII đợc chuyển thành dạng hoạt động (VIIa) dới tác dụng
của thrombin hoặc của yếu tố Xa, tác dụng hoạt hoá yếu tố VII của yếu tố
Xa tạo ra một mắt xích giữa con đờng đông máu nội sinh và ngoại sinh.
Phức hợp của yếu tố tổ chức và yếu tố VIIa lại xúc tác cho sự hoạt hoá yếu tố
X để chuyển thành yếu tố Xa. Phức hợp này chính là một bớc chính trong
dòng thác đông máu vì ngoài ra nó còn có tác dụng hoạt hoá trực tiếp IX
thành IXa, tạo nên một cầu nối quan trọng giữa con đờng đông máu nội
sinh và ngoại sinh. Vì vậy, một cơ chế chính của các chất ức chế con đờng
ngoại sinh là ức chế phức hợp gồm yếu tố tổ chức-VIIa-Ca
++
-Xa.
3.4. Giai đoạn chung cho cả hai con đờng:[1],[20],[26],[29]

Kết quả của hoạt hóa dòng thác đông máu theo hai con đờng đều dẫn
đến hình thành yếu tố X hoạt hóa (Xa). Xa sẽ chuyển prothrombin (yếu tố II)
ở dạng không hoạt động thành thrombin (IIa) hoạt động. Sự hoạt hoá
prothrombin diễn ra trên bề mặt TC hoạt hoá với sự có mặt của của phức hợp
prothrombinase. Phức hợp này bao gồm: phospholipid màng TC,

19
phosphatidylinositol và phosphattidylserine, Ca
++
, yếu tố Va, Xa và
prothrombin. Yếu tố Va là đồng yếu tố cho phức hợp này và đóng vai trò
tơng tự nh vai trò của yếu tố VIII với phức hợp tenase, yếu tố V đợc hoạt
hoá thành Va khi có đậm độ thấp thrombin và bị bất hoạt khi nồng độ
thrombin tăng lên. Yếu tố Va kết hợp với những receptor đặc hiệu trên bề
mặt những TC đ hoạt hoá ở dạng phức hợp với prothrombin và yếu tố Xa.
Thrombin đợc tạo ra có nhiều chức năng trong cầm máu, vai trò cơ bản của
nó là:
- Chuyển fibrinogen thành fibrin
- Hoạt hoá yếu tố V, VIII và XIII
- Thrombin kết hợp và dẫn đến giải phóng PAR 1, 3 và 4. Sự giải phóng
các protein này dẫn đến sự hoạt hoá nhiều tín hiệu của dòng thác đông máu
từ đó làm tăng giải phóng các interleukin (IL1, IL6, ), tăng tiết các phân tử
kết dính trong tế bào (ICAM-1) và thành mạch (VCAM-1). Thrombin còn
làm tăng hoạt hoá TC và kết dính bạch cầu. Thrombin cũng hoạt hoá chất ức
chế tiêu sợi huyết có khả năng hoạt hoá bởi thrombin (TAFI). TAFI đợc
biết nh là một carboxypeptidase U (CPU) mà hoạt tính của nó dẫn đến loại
bỏ lysin tại đầu C từ sản phẩm của fibrin đợc thoái giáng một phần. Điều
này dẫn đến giảm sự hoạt hoá plasminogen từ đó làm giảm mức độ tiêu sợi
huyết.
Thrombin tác động thuỷ phân fibrinogen tách fibropeptid A và

fibropeptid B ra khỏi chuỗi A và B của fibrinogen. Phần phân tử
fibrinogen còn lại bao gồm một phần chuỗi A, một phần chuỗi B và chuỗi
tạo thành fibrin monomer. Các fibrin monomer đợc trùng hợp tạo thành
một gel không hoà tan đó là fibrin polymer. Dới tác dụng của yếu tố XIIIa
(có hoạt tính men transglutaminase) fibrin polymer đợc làm bền vững và ổn
định.
4. Giai đoạn tiêu sợi huyết:
Tiêu sợi huyết xảy ra ngay khi hệ thống đông máu đợc hoạt hóa. Đây
cũng là một phản ứng sinh lý của cơ thể làm tan cục máu đông để trả lại sự
lu thông của mạch máu sau một đáp ứng cầm máu ở nơi thành mạch bị tổn

20
thơng [1],[9],[20],[26]. Cũng nh các yếu tố đông máu huyết tơng, các
yếu tố tham gia trong giai đoạn tiêu sợi huyết có sẵn trong huyết tơng
nhng ở dạng không hoạt động. Giai đoạn tiêu sợi huyết là giai đoạn trong
đó chất tiền tiêu sợi huyết của huyết tơng (plassminogen) đợc chuyển
thành dạng hoạt động (plassmin). Plassmin có tác dụng phân hủy làm tiêu
lới sợi fibrin và làm tan cục máu đông.
4.1. Các chất tham gia trong quá trình tiêu sợi huyết:[8]
4.1.1. Plasminogen: là một protein có trọng lợng phân tử 92KD, đợc tổng
hợp ở gan, có mặt trong huyết tơng, bề mặt tế bào nội mạc, là tiền tố bất
hoạt của plasmin. Bình thờng chúng tồn tại dới dạng glu-plasminogen
(acid amin ngoài cùng là glutamic), đó là plasminogen nguyên vẹn. Khi có
sự tác động của plasmin tự do thì glu-plasminogen có thể bị tách ra một
peptid nhỏ và tạo thành lys-plasminogen (là plasminogen đ bị cắt một
phần). Dạng này dễ bị hoạt hóa bởi các chất kích hoạt plasminogen và có ái
tính với fibrin mạnh hơn glu-plasminogen.
4.1.2. Plasmin: là một serin protease của plasminogen. Phổ tác dụng của
plasmin rất rộng, nó không chỉ phân huỷ fibrinogen và fibrin mà còn phân
huỷ đợc cả các yếu tố V, VIII, XIIIa, vWF, một số thành phần bổ thể, hệ

liên võng nội bào,
4.1.3. Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức (t-PA):
t-PA là một serin
protease, có trọng lợng phân tử 68KD. t-PA đợc sản xuất chủ yếu từ tế bào
nội mạc (tĩnh mạch, mao mạch, động mạch phổi) ngoài ra có thể thấy t-
PA trong tiểu thể của các tế bào biểu mô, mẫu TC, bạch cầu mono Bình
thờng t-PA có nồng độ rất thấp trong huyết tơng và có 80% liên kết với
chất ức chế đặc hiệu là PAI-1. t-PA hoạt hoá plasminogen bằng cách phân
cắt liên kết giữa arginin 561 và lysin 562 để tạo thành plasmin. Với nồng độ
t-PA bình thờng trong máu, nếu không có fibrin thì tác dụng hoạt hoá
chuyển plasminogen thành plasmin không xảy ra. Khi có mặt fibrin, ái lực
của t-PA đối với plasminogen sẽ tăng lên khoảng 100 lần và xảy ra quá trình
hoạt hoá.

21
4.1.4. urokinase: có trọng lợng phân tử 54KD, đợc sản xuất từ tế bào thận
dới dạng tiền chất là pro-urokinase và đợc chuyển thành urokinase với sự
tác động của plasmin, kallikrein và yếu tố XIIa. urokinase có tác dụng hoạt
hoá plasminogen cũng qua cơ chế cắt liên kết giữa arginin 561 và lysin 562
để tạo thành plasmin, tác dụng này xảy ra dù có hay không có mặt của fibrin.
Khi sử dụng in-vtro cho thấy urokinase có tác dụng tiêu fibrinogen nhiều hơn
tiêu fibrin. t-PA và urokinase có sự phối hợp rất chặt chẽ (sơ đồ)

Sơ đồ 4: Sự phối hợp của tPA với urokinase [8]

Qua sơ đồ trên cho thấy, trong quá trình tiêu fibrin trớc hết là nhờ vai
trò của tPA xúc tác trực tiếp để tạo ra một lợng nhỏ plasmin (dạng vết). Các
vết plasmin này mới xúc tác để chuyển pro-urokinase thành urokinase, tiếp
theo chính urokinase mới tạo thành này sẽ hoạt hoá plasminogen thành
plasmin. Nhờ vậy, tác dụng của urokinase tuy chậm nhng bền và theo quy
luật diễn tiến mở rộng chặt chẽ.
4.1.5. Streptokinase (SK): có hoạt tính chuyển plasminogen thành plasmin,
vì vậy có tác dụng gián tiếp tiêu fibrin. SK còn có thể kết hợp với
plasminogen, plasmin, thậm chí cả với các sản phẩm thoái hoá của fibrin
(mảnh D, E) để hoạt hoá plasminogen thành plasmin, nhờ khả năng này mà
hiệu lực xúc tác của SK đợc mở rộng hơn nhiều.
Pro.urokinase

Urokinase

Plasminogen

Plasmin

Fibrin
(cục đông)

t
-
PA

Sản phẩm thoái giáng

(FDPs)


22
4.1.6. Hệ thống hoạt hoá phụ thuộc yếu tố XII: Khi có mặt HMWK thì
prekallikrein đợc chuyển thành kallikrein; chất này có thể hoạt hoá pro-
urokinase thành urokinase. Mặt khác, yếu tố XIIa cũng có chức năng đó.
4.2. Sơ lợc quá trình tiêu fibrin:[2],[8],[9],[20],[26]



Sơ đồ 5: Quá trình tiêu sợi huyết
[theo www.answers.com/topic/fibrinolysis]

Bình thờng trong máu lu thông, plasmin không đợc tạo ra, pro-
urokinase không hoạt động, t-PA cũng có rất ít tác dụng với plasminogen vì
không có fibrin. Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tợng
kích hoạt plasminogen, sự hình thành plasmin đợc kiểm soát rất kỹ càng và
lúc đầu chỉ khu trú ngay tại cục đông là nơi có fibrin. Nh vậy, chính fibrin
là chất kích thích chủ yếu và quan trọng nhất để khởi phát sự hoạt hoá
plasminogen và dẫn đến quá trình tiêu fibrin.
Urokinase và t-PA là những chất có tác dụng hoạt hoá plasminogen thành
plasmin. t-PA đợc giải phóng rất chậm từ tế bào nội mạc của vùng thành

23
mạch bị tổn thơng, nh vậy plasminogen đợc hoạt hoá từ từ để tiêu cục
fibrin sau nhiều ngày.
Tất cả các chất hoạt hoá plasminogen (t-PA, urokinase, streptokinase,)
đều thực hiện việc hoạt hoá theo cơ chế là cắt cấu trúc phân tử của
plasminogen tại liên kết arginin (acid amin số 561) và lysin (acid amin số

562). Do tác dụng của xúc tác này mà phân tử plasminogen bị cắt thành 2
chuỗi (chuỗi A- chuỗi nặng với trọng lợng phân tử 6000 dalton và chuỗi B-
chuỗi nhẹ có trọng lợng phân tử 2600 dalton). Hai chuỗi A và B đợc nối
với nhau bằng cầu nối disulfua. Phản ứng hoạt hoá plasminogen thành
plasmin xảy ra ngay tại chỗ để thực hiện việc tiêu sợi fibrin của cục đông,
phần d kết hợp ngay với những chất kháng plasmin thành phức hợp không
hoạt động và vì vậy không có plasmin tự do lu hành.
Quá trình tiêu fibrin xảy ra do tác dụng của plasmin làm phân huỷ fibrin
không hoà tan và tạo ra các vật phẩm thoái hoá có trọng lợng phân tử thấp,
hoà tan. Plasmin có tác dụng với cả fibrin và fibrinogen qua một loạt phản
ứng phân huỷ protein để tạo nên những sản phẩm thoái giáng của fibrinogen
và fibrin bao gồm những mẩu X, Y, D, E và D-dimer.
Plasmin có thể phân huỷ cả fibrin và fibrinogen nhng phản ứng tiêu sợi
huyết sinh lý chỉ kh trú tại nơi có nút cầm máu do:
t-PA hoạt hoá plasminogen có hiệu lực lớn khi plasminogen đ đợc hấp
thụ lên lới sợi fibrin.
Tế bào nội mạc giải phóng ra chất ức chế hoạt hóa plasminogen PAI-1 và
PAI-2 (plasminogen activator inhibitor-1 and 2) - chất này làm mất tác
dụng của t-PA và urokinase.
2-antiplasmin và 2-macroglobulin đều có tác dụng bất hoạt plasmin.
Tác dụng hoạt hoá của plasmin cũng bị giảm đi bởi chất ức chế tiêu sợi
huyết có khả năng đợc hoạt hoá bởi thrombin (TAFI: thrombin-
activatable fibrinolysis inhibitor).
5. Điều hoà đông máu:
Quá trình đông máu đợc điều hoà một cách hết
sức chặt chẽ và chính xác sao cho chỉ có một lợng rất nhỏ những zymogen
tiền men đông máu cha hoạt động đợc chuyển thành dạng hoạt động làm

24
cho nút cầm máu không lan toả khỏi vị trí tổn thơng. Tính chất lỏng của

máu đợc duy trì bằng chính dòng máu chảy, nó có tác dụng làm giảm đậm
độ các chất tham gia vào quá trình đông máu bởi sự hấp thụ các yếu tố đông
máu lên các bề mặt và bởi sự có mặt của các chất ức chế đông máu trong
huyết tơng.[2],[3]. Các chất kháng đông sinh lý là hệ thống tự vệ nhằm
ngăn chặn những hiện tợng đông máu không cần thiết xảy ra trong cơ thể
có thể gây ra tắc mạch. Các chất ức chế đông máu sinh lý gồm các loại sau:
[8],[9],[17],[20],[26]:
5.1.Họ các chất ức chế của serine protease hay serpin: họ này bao gồm 40
loại protein khác nhau. Về cấu trúc thờng có một chuỗi polypeptid với
khoảng 400 acid amin và giống nhau ở các vị trí quan trọng. Phần lớn các
serpin có hoạt tính ức chế các serine protease nhờ tác dụng của một trung
tâm hoạt động nằm trong chuỗi polypeptid của chúng.
5.1.1.Antithrombin III (ATIII): là một glycoprotein đợc sản xuất tại gan, có
432 acid amin, nồng độ trung bình trong máu khoảng 0,12mg/ml, thời gian
bán huỷ khoảng 3 ngày. AT III có vai trò ức chế rất to lớn, có khả năng ức
chế hầu hết các serine protease ( là các yếu tố đông máu đ đợc hoạt hoá) trừ
yếu tố VII. Tác dụng ức chế này đặc biệt mạnh với thrombin (IIa). Cơ chế tác
động của AT III là: trên bề mặt của AT III có vị trí gắn kết với vị trí hoạt động
của serine protease, AT III sẽ tạo ra với từng chất đó một phức hợp đẳng phân
bền vững, không hồi phục, do vậy sẽ làm ảnh hởng đến các hoạt động của
các serin protease đó, sau đó các yếu tố đ bị bất hoạt này sẽ bị loại bỏ ra
khỏi tuần hoàn. Tác dụng bất hoạt của AT III diễn ra chậm, tuy nhiên, hiệu
lực ức chế sẽ đợc tăng lên gấp rất nhiều lần ( có thể tới 2000 3000 lần) khi
có mặt của heparin nhờ tạo ra đợc phức hợp thrombin-AT III-heparin tức là
AT III đ tạo điều kiện để heparin gắn với các serin protease, vì vậy ATIII
còn đợc coi nh một đồng yếu tố của heparin. AT III giữ một vai trò sinh lý
rất quan trọng, trong một số bệnh lý thiếu hụt AT III thờng rất hay gặp các
tai biến huyết khối hoặc nghẽn mạch.
5.1.2.Một số chất khác trong họ serpin:

25
Chất đồng yếu tố thứ hai của heparin (HC II):
có tác dụng ức chế thrombin,
tác dụng này xảy ra chậm, sẽ đợc gia tốc thêm khi có mặt heparin.
Nexin protease I: là chất do TC phóng thích ra khi hoạt hoá rồi đợc gắn lên
trên mặt ngoài của TC. Có tác dụng ức chế thrombin, kallikrein, urokinase và
plasmin. Tác dụng của nexin protease với thrombin cũng đợc tăng lên
khoảng 200 lần khi có mặt của heparin.


1-antitrypsin: có tác dụng ức chế hoạt động của thrombin, kallikrein và yếu
tố XIa nhng rất chậm, heparin không có khả năng gia tăng các tác dụng này
của 1-antitrypsin.
Chất ức chế C1: có tác dụng ức chế các enzym protease nguồn gốc từ bổ thể
C1, kallikrein, XIIa, XIa. Heparin cũng không có tác dụng làm tăng tác dụng
ức chế này.
Các chất trên cũng có khả năng bất hoạt các serin protease theo cơ chế tơng
tự nh AT III để tạo ra các đồng phân không hồi phục với enzym mà nó bất
hoạt. Tuy nhiên các serpin này không quan trọng vì phổ hoạt động không
rộng bằng AT III, bởi vậy nếu thiếu một trong các yếu tố này cũng không
gây ra nguy cơ tắc mạch huyết khối.
5.2. Protein C(PC) và protein S (PS):
PC và PS đợc tổng hợp từ tế bào gan và là những yếu tố phụ thuộc vitamin K.
PC và PS có tác dụng bất hoạt Va và VIIIa, nhờ vậy mà gián tiếp kiểm soát
đợc sự tạo ra Xa và thrombin.
Bình thờng PC lu hành trong máu dới dạng tiền chất bất hoạt, chỉ khi
thrombin đợc sản xuất dù ở mức độ rất ít thì sự hoạt hoá tiền chất mới xảy
ra. Quá trình hoạt hoá PC diễn ra nh sau: đầu tiên thrombin liên kết với
thrombomodulin để tạo ra một phức hợp đẳng phân thuận nghịch, sau đó
chính phức hợp đẳng phân này mới hoạt hoá PC qua việc cắt một peptid trên

chuỗi này để phóng thích ra một phân tử PC hoạt hoá. PC đợc hoạt hoá sẽ
bất hoạt Va và VIIIa qua tác dụng tiêu các protein của chúng. Phản ứng giữa
PC hoạt hoá và Va hay VIIIa phải đợc xảy ra trên bề mặt TC đ đợc hoạt
hoá, nơi có các phospholipid màng mang điện tích âm, đồng thời phải có mặt
của PS và Ca
++
. Vì PC làm tiêu mất protein nên Va bị mất khả năng tơng