Tình trạng dinh dưỡng và hiệu quả của một số biện pháp can thiệp giảm suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi vùng đồng bằng ven biển tỉnh Nghệ An

i



BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
*


CHU TRỌNG TRANG



TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ
BIỆN PHÁP CAN THIỆP GIẢM SUY DINH DƢỠNG
THẤP CÒI Ở TRẺ EM DƢỚI 5 TUỔI VÙNG ĐỒNG
BẰNG VEN BIỂN, TỈNH NGHỆ AN

LUẬN ÁN TIẾN SỸ
Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức Y tế
Mã số: 62 72 01 64




HÀ NỘI – 2015
ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG
*

CHU TRỌNG TRANG


TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ
BIỆN PHÁP CAN THIỆP GIẢM SUY DINH DƢỠNG
THẤP CÒI Ở TRẺ EM DƢỚI 5 TUỔI VÙNG ĐỒNG
BẰNG VEN BIỂN, TỈNH NGHỆ AN


LUẬN ÁN TIẾN SỸ
Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và Tổ chức Y tế
Mã số: 62 72 01 64

Hƣớng dẫn khoa học : 1. PGS.TS. Lê Bạch Mai
2. PGS.TS. Trần Nhƣ Dƣơng

HÀ NỘI – 2015

iii



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số

liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chƣa đƣợc ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Tác giả


Chu Trọng Trang

iv



LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám đốc Viện Vệ sinh Dịch tễ
Trung ƣơng, Khoa đào tạo và quản lý khoa học, các Thầy Cô giáo và các Khoa -Phòng
liên quan của Viện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Phó Giáo sƣ, Tiến sĩ
Lê Bạch Mai và Phó giáo sƣ, Tiến sĩ Trần Nhƣ Dƣơng, những ngƣời thầy tâm huyết đã
tận tình hƣớng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hƣớng
cho tôi trong quá trình thực hiện luận án.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới lãnh đạo Sở Y tế Nghệ An, Trung tâm
Y tế Dự phòng đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuân lợi cho tôi trong quả trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Trung tâm Y tế huyện Diễn Châu, trung
tâm Y tế huyện Quỳnh Lƣu, Uỷ ban nhân dân xã, Trạm Y tế xã, các cộng tác viên, các
bà mẹ và trẻ em 6 xã thuộc các huyện Diễn Châu, Quỳnh Lƣu- Tỉnh Nghệ An đã giúp
đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn cán bộ Trung tâm Y tế dự phòng Nghệ An, bạn bè,
đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận án.

Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng ân tình tới Bố, Mẹ và Gia đình thân yêu của tôi,
nơi mà tôi đã đƣợc nhận nguồn động viên và truyền nhiệt huyết để tôi hoàn thành luận
án!
Tác giả luận án

Chu Trọng Trang
v



MỤC LỤC
TT Nội dung Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………… 4
1.1. THỰC TRẠNG DINH DƢỠNG Ở TRẺ EM DƢỚI 5 TUỔI VÀ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN SUY DINH DƢỠNG THẤP CÒI ………………………… 4
1.1.1. Thực trạng suy dinh dƣỡng ở trẻ em dƣới 5 tuổi …………………………. . 4
1.1.2. Thực trạng thừa cân béo phì ở trẻ em …………………………………… 21
1.1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến tình trạng suy dinh dƣỡng thấp còi ở trẻ em dƣới 5
tuổi………………………………………………………………………………. 24
1.2. CÁC GIẢI PHÁP PHÒNG CHỐNG SUY DINH DƢỠNG THẤP CÒI Ở TRẺ
EM DƢỚI 5 TUỔI………………………………………………………………. 35
1.2.1. Chiến lƣợc chung 35
1.2.2. Các giải pháp cụ thể……………………………………………………… 36
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHÍNH VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU……………. 47
Chƣơng II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………… 49
2. 1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU : 49
2.2. ĐỐI TƢỢNG 49
2.3. ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 51

2.3.1. Địa điểm 51
2.3.2. Thời gian nghiên cứu 52
2.4. CỠ MẪU VÀ PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU 53
2.4.1. Cỡ mẫu 53
2.4.2. Quy trình chọn mẫu 55
2.5. VẬT LIỆU VÀ KỸ THUẬT SỬ DỤNG………………………………… 56
2.5.1. Vật liệu sử dụng đo nhân trắc và xác định yếu tố liên quan………………. 56
vi



2.5.2. Kỹ thuật xét nghiệm 58
2.6. CHỈ SỐ VÀ BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU…………………………………. 59
2.7. TỔ CHỨC NGHIÊN CỨU……………………………………………… 61
2.8. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU………………………………………. 64
2.9. CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ………………………………. 65
2.10. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU…………………………………… 66
2.11. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU………………………………………………… 67
2.11.1. Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 1…………………………………………… 67
2.11.2. Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu 2………………………………………… 68
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………… 69
3.1. TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN ĐẾN SUY DINH DƢỠNG THẤP CÒI Ở TRẺ DƢỚI 5 TUỔI TẠI VÙNG
ĐÔNG BẰNG VEN BIỂN NGHỆ AN NĂM 2011………………………… 69
3.1.1. Tình trạng dinh dƣỡng ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại vùng đồng bằng ven biển Nghệ
An năm 2011………………………………………………………………… 69
3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến suy dinh dƣỡng thấp còi của trẻ em dƣới 5 tuổi 76
3.2. HIỆU QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP NHẰM GIẢM SUY DINH
DƢỠNG THẤP CÒI………………………………………………………… 84
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu can thiệp…………………… 84

3.2.2. Hiệu quả can thiệp thay đổi chiều cao và SDD thấp còi…………………. 89
3.2.3. Hiệu quả can thiệp đến nhiễm giun và thiếu máu……………………… 96
3.2.4. Hiệu quả can thiệp đến kiến thức thực hành nuôi con của bà mẹ và tình trạng
nhiễm khuẩn của trẻ…………………………………………………………… 99
Chƣơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………… 104
4.1. TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN
QUAN ĐẾN SUY DINH DƢỠNG THẤP CÒI Ở TRẺ DƢỚI 5 TUỔI TẠI VÙNG
ĐÔNG BẰNG VEN BIỂN NGHỆ AN NĂM 2011…………………………….104
vii



4.1.1. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng trẻ em dƣới 5 tuổi…… ………… 104
4.1.2.Một số yếu tố liên quan đến suy dinh dƣỡng thấp còi của trẻ em dƣới 5 tuổi 110
4.2. HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP……………………………………. ……118
4.2.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu can thiệp……………… ……118
4.2.2. Hiệu quả can thiệp đến thay đổi chiều cao và suy dinh dƣỡng thấp còi… 120
4.2.3. Hiệu quả can thiệp đến ý thức thái độ thực hành của mẹ………… ……126
4.2.4. Hiệu quả can thiệp đến tình trạng mắc bệnh tiêu chảy và VHH của trẻ……127
4.3. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP……………………………… ……129
4.4. NHỮNG ƢU ĐIỂM VÀ TÍNH MỚI CỦA NGHIÊN CỨU………… ……130
4.5. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU……………………… … 130
KẾT LUẬN……………………………………………………………….…….131
1. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng và các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh
dƣỡng thấp còi: ……………………………………………………………… 131
2. Hiệu quả một số biện pháp can thiệp giảm suy dinh dƣỡng thấp còi: …………132
KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………….133
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN ……………………………………………………………… 134
TÀI LIỆU THAM KHẢO ………………………………………………………135

viii



CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cân nặng cơ thể)
CBYT : Cán bộ y tế
CSHQ : Chỉ số hiệu quả
ĐVC : Đa vi chất
HFA : Chiều cao theo tuổi
HIV : Human Imuno Virus
HQCT : Hiệu quả can thiệp
KST : Ký sinh trùng
NCHS : National centre health statistic

(Quần thể tham khảo của Trung tâm quốc gia thống kê về sức khoẻ của Hoa Kỳ)
NCS : Nghiên cứu sinh
NKHHCT : Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
SD : Standar deviation (Độ lệch chuẩn)
SDD : Suy dinh dƣỡng
TG : Tẩy giun
UNICEF : United Nations’Children Fund
(Tổ chức quỹ nhi đồng liên hiệp quốc)
WFA : Weight for age (Cân nặng theo tuổi)
WFH : Weight for height (Cân nặng theo chiều cao)
VHH : Viêm hô hấp
WHO : World Health Organizaion (Tổ chức Y tế thế giới)

ix



DANH MỤC BẢNG

TT Nội dung Trang

Bảng 1.1 Phân loại Suy dinh dƣỡng đối với ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng ….9
Bảng 1.2 Thực trạng suy dinh dƣỡngcủa trẻ em dƣới 5 tuổi theo khu vực trên
thế giới……………………………………………………………………….13
Bảng 1.3 Suy dinh dƣỡng thể thấp còi ở trẻ dƣới 5 tuổi từ 1980 – 2005. 14
Bảng 1.4 Tỷ lệ SDD trẻ dƣới 5 tuổi vùng đồng bằng ven biển Nghệ An năm
2011 21
Bảng 3.1 Số lƣợng và giới tính của trẻ đƣợc điều tra. 69
Bảng 3.2 Phân loại theo nhóm tuổi và giới tính 70
Bảng 3.3 Mức độ suy dinh dƣỡng nhẹ cân theo giới tính 71
Bảng 3.4 Tình trạng suy dinh dƣỡng nhẹ cân theo mức độ và nhóm tuổi 72
Bảng 3.5 Mức độ suy dinh dƣỡng thể thấp còi theo giới tính 73
Bảng 3.6 Tình trạng suy dinh dƣỡng thể thấp còi theo mức độ và nhóm tuổi . 74
Bảng 3.7 Tình trạng suy dinh dƣỡng thể gầy còm 75
Bảng 3.8 Một số đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu. 77
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa trẻ SDD với số con của mẹ 78
Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thể trạng mẹ (BMI) với SDD thấp còi ở con . 79
Bảng 3.11 Liên quan đến bú mẹ và suy dinh dƣỡng thấp còi ở con 80
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa kiến thức của các bà mẹ về Vitamin A và viên sắt
với suy dinh dƣỡng thấp còi 80

Bảng 3.13 Mối liên quan về sử dụng Vitamin A , viên sắt các bà mẹ 81
Bảng 3.14 Mối liên quan về sử dụng Vitamin A của trẻ. 81
Bảng 3.15 Mối liên quan về kiến thức, thực hành của các bà mẹ 82
x



Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nhiễm giun đến suy dinh dƣỡng thấp còi ở trẻ
dƣới 5 tuối 83
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thiếu máu và tình trạng dinh dƣỡng. 84
Bảng 3.18 Đặc điểm tuổi và giới của trẻ tại thời điểm can thiệp To 85
Bảng 3.19 Chỉ số nhân trắc theo nhóm tuổi 86
Bảng 3.20 Tỷ lệ SDD thấp còi của đối tƣợng tham gia nghiên cứu can thiệp. 87
Bảng 3.21 Đặc điểm chỉ số Hb Và nhiễm giun của đối tƣợng trƣớc can thiệp 88
Bảng 3.22 Hiệu quả thay đổi chiều cao và chỉ số HAZ. 89
Bảng 3.23 Hiệu quả thay đổi đến chiều cao theo lứa tuổi. 90
Bảng 3.24 Hiệu quả thay đổi đến chỉ số HAZ theo lứa tuổi. 91
Bảng 3.25 Hiệu quả thay đổi đến chiều cao theo giới 92
Bảng 3.26 Hiệu quả thay đổi đến chỉ số HAZ theo giới. 93
Bảng 3.27 Hiệu quả can thiệp đến tỷ lệ SDD thấp còi. 94
Bảng 3.28 Hiệu quả can thiệp SDD thấp còi theo mức độ. 94
Bảng 3.29 Hiệu quả can thiệp SDD thấp còi theo giới tính. 95
Bảng 3.30 Hiệu quả can thiệp SDD thấp còi theo lứa tuổi 96
Bảng 3.31 Hiệu quả can thiệp đối với nhiễm giun của đối tƣợng trƣớc và sau can
thiệp. 97
Bảng 3.32 Hiệu quả can thiệp đối với chỉ số Hb và thiếu máu 98
Bảng 3.33 Hiệu quả về kiến thức và thực hành nuôi con của bà mẹ. 99
Bảng 3.34 Hiệu quả can thiệp đến số ngày và số đợt mắc bệnh tiêu chảy 100
Bảng 3.35 Hiệu quả can thiệp đến tần suất mắc bệnh tiêu chảy 101
Bảng 3.36 Hiệu quả can thiệp đến số ngày và số đợt mắc viêm hô hấp cấp… 102

Bảng 3.37 Hiệu quả can thiệp đến tần suất viêm hô hấp………………… .102


xi



DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
TT Nội dung Trang

Hình1.1 Tỷ lệ thấp còi ở trẻ em dƣới 5 tuổi năm 2005 15
Biểu đồ1.1 Thống kê về tình trạng dinh dƣỡng trẻ em dƣới 5 tuổi ở Việt Nam qua
các năm (2000-2013) [82] 17
Biểu đồ1.2 Tỷ lệ SDD theo vùng sinh thái năm 2012. 18
Biểu đồ 1.3 Mối liên quan giữa chỉ số BMI của mẹ và SDD thấp còi 34
Biểu đồ 3.1 Phân loại trẻ theo nhóm tuổi 70
Biểu đồ 3.2 Tình trạng suy dinh dƣỡng nhẹ cân theo giới tính 71
Biểu đồ 3.3 Tình trạng SDD thấp còi theo giới tính 73
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ trẻ thừa cân béo phì. 75
Biểu đồ 3.5 Tình trạng dinh dƣỡng trẻ em dƣới 5 tuổi tại khu vực nghiên cứu. . 76
Biểu đồ 3.6 So sánh tỷ lệ bà mẹ có tuổi trên và dƣới 40 giữa 2 nhóm 78
Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa trình độ văn hóa mẹ và thấp còi ở con 79
Biểu đồ 3. 8 Tỷ lệ SDD thấp còi của 2 nhóm CT và ĐC tại thời điểm T
0
87
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ nhiễm giun tại các thời điểm T0 và T12 97
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ trẻ mắc VHH trong 12 tháng can thiệp 103

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tình trạng dinh dƣỡng ở trẻ em luôn là vấn đề đƣợc quan tâm hàng đầu
ở tất cả các nƣớc trên thế giới. Đầu tƣ cho dinh dƣỡng chính là đầu tƣ cho
phát triển nguồn nhân lực có chất lƣợng. Phòng chống suy dinh dƣỡng là một
bộ phận không thể tách rời của chiến lƣợc phát triển kinh tế xã hội của mỗi
quốc gia, góp phần nâng cao tầm vóc, thể lực và trí tuệ của con ngƣời. Tính
phổ biến của suy dinh dƣỡng khác nhau giữa các vùng miền, thậm chí sự
khác biệt xảy ra giữa các vùng khác nhau trong cùng một địa phƣơng, nhƣng
nhìn chung suy dinh dƣỡng có sự liên quan và phối hợp giữa các yếu tố nhƣ:
tình trạng kinh tế xã hội, phong tục tập quán, môi trƣờng sống, thói quen ăn
uống, tình trạng sức khỏe, bệnh tật, thiếu kiến thức về dinh dƣỡng và cả vấn
đề chủng tộc.
Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới và Quỹ nhi đồng liên hợp quốc
cho thấy tình hình suy dinh dƣỡng ở trẻ em trên toàn cầu đã có sự thay đổi
theo hƣớng tích cực trong những năm qua. Suy dinh dƣỡng thể nhẹ cân đã
giảm nhanh từ mức 25% năm 1990 đã giảm xuống còn 15% năm 2012. Tuy
nhiên suy dinh dƣỡng thể thấp còi vẫn còn cao và rất đáng phải quan tâm,
trong giai đoạn từ năm 2000 đến 2012 tỷ lệ này chỉ giảm đƣợc từ 33% xuống
25% [143]. Tình trạng này dẫn tới nguy cơ cản trở việc đạt đƣợc mục tiêu
phát triển thiên niên kỷ về “giảm một nửa tỷ lệ suy dinh dƣỡng tại các nƣớc
đang phát triển từ 20% vào năm 1990 xuống còn 10% vào năm 2015”.
Tại Việt Nam, trong thập kỷ qua, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội và
chủ trƣơng đúng đắn của Đảng, Nhà nƣớc, sự nỗ lực của Ngành Y tế và sự
tham gia tích cực của toàn xã hội, chúng ta đã đạt đƣợc kết quả quan trọng
trong việc cải thiện tình trạng dinh dƣỡng và sức khỏe của nhân dân [78]. Tỷ
2

lệ suy dinh dƣỡng nhẹ cân ở trẻ em dƣới 5 tuổi ở nƣớc ta đã giảm tƣơng đối
nhanh và liên tục, hiện ở mức 16,2% năm 2012. Tuy nhiên tỷ lệ suy dinh
dƣỡng còn có nhiều khác biệt giữa các vùng miền, giữa thành thị và nông
thôn, đặc biệt suy dinh dƣỡng thể thấp còi của trẻ em dƣới 5 tuổi vẫn còn ở
mức cao tới 26,7% [81].
Nghệ An là một tỉnh rất rộng thuộc vùng Bắc Trung Bộ của Việt Nam
với diện tích 16.487 km², dân số trên 3 triệu ngƣời, có nhiều dân tộc cùng sinh
sống nhƣ ngƣời Kinh, ngƣời Thái, ngƣời Mƣờng, ngƣời Mông, ngƣời Đan
Lai v.v Nghệ An cũng có địa hình rất đa dạng với đầy đủ các vùng địa lý từ
núi cao, trung du, đồng bằng và ven biển. Theo số liệu điều tra của Viện dinh
dƣỡng, Nghệ An luôn là tỉnh có tỷ lệ suy dinh dƣỡng cao ở trẻ dƣới 5 tuổi.
Năm 2005, tỷ lệ suy dinh dƣỡng nhẹ cân ở trẻ dƣới 5 tuối là 28,9%, thấp còi
là 34,6% và gầy còm 6,3%, đến năm 2010 tỷ lệ này lần lƣợt là 21,7%, 32,9%,
8,2%. Nếu so sánh với phân loại mức độ suy dinh dƣỡng đối với ý nghĩa sức
khoẻ cộng đồng thì tỷ lệ này vẫn ở mức độ cao. Từ trƣớc đến nay Nghệ An
chỉ đƣợc thụ hƣởng chƣơng trình phòng chống suy dinh dƣỡng chung của
Quốc gia, ngoài ra chƣa có chƣơng trình can thiệp cũng nhƣ những nghiên
cứu sâu nào về tình trạng dinh dƣỡng cho các vùng đặc thù của địa phƣơng.
Khu vực đồng bằng ven biển Nghệ An gắn với kinh tế biển, là một địa
bàn chiến lƣợc của tỉnh, với 4 huyện, thị dân số chiếm khoảng 25% toàn tỉnh
có đặc thù: đất chật, ngƣời đông, vệ sinh môi trƣờng chƣa tốt, thu nhập ngƣời
dân đa phần phụ thuộc vào nghề đi biển xa nhà vì vậy cha mẹ ít có điều kiện
để trực tiếp chăm sóc con cái. Những đặc điểm này có thể ảnh hƣởng lớn đến
tình trạng dinh dƣỡng của trẻ em nói chung và trẻ em dƣới 5 tuổi nói riêng.
Chính vì vậy câu hỏi đặt ra là: tình trạng dinh dƣỡng ở trẻ em dƣới 5 tuổi ở
khu vực này nhƣ thế nào? yếu tố gì liên quan đến suy dinh dƣỡng, đặc biệt là
3


suy dinh dƣỡng thấp còi và biện pháp nào tốt nhất để làm giảm suy dinh

dƣỡng? Câu trả lời cho những vấn đề này sẽ góp phần quan trọng giúp các
nhà quản lý cũng nhƣ các nhà chuyên môn trong việc nâng cao sức khỏe cho
cộng đồng dân cƣ vùng ven biển nói chung và nâng cao thể trạng cho trẻ em
dƣới 5 tuổi nói riêng. Đặc biệt trong giai đoạn Nghệ An đang tích cực thực
hiện chỉ thị số 20-CT/TW ngày 22/9/1997 của Bộ Chính trị cũng nhƣ chủ
trƣơng của tỉnh Đảng bộ về việc đẩy mạnh phát triển kinh tế biển theo hƣớng
công nghiệp hoá, hiện đại hóa [1] mà trong đó rất chú trọng đến vấn đề nâng
cao sức khỏe cho ngƣời dân. Chính vì những lý do nêu trên chúng tôi tiến
hành đề tài nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và hiệu quả của một số
biện pháp can thiệp giảm suy dinh dưỡng thấp còi ở trẻ em dưới 5 tuổi
vùng đồng bằng ven biển tỉnh Nghệ An” với các mục tiêu:
1. Mô tả tình trạng dinh dƣỡng và xác định một số yếu tố liên quan đến
suy dinh dƣỡng thấp còi ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại vùng đồng bằng ven biển
Nghệ An năm 2011.
2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp nhằm giảm suy dinh
dƣỡng thấp còi từ tháng 09/2011- 09/2012.
4


Chƣơng I.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.THỰC TRẠNG DINH DƢỠNG Ở TRẺ EM DƢỚI 5 TUỔI VÀ YẾU
TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SUY DINH DƢỠNG THẤP CÒI.
1.1.1 Thực trạng suy dinh dƣỡng ở trẻ em dƣới 5 tuổi.
1.1.1.1 Khái niệm và phương pháp đánh giá SDD
 Khái niệm
Dinh dưỡng: Dinh dƣỡng là tình trạng cơ thể đƣợc cung cấp đầy đủ,
cân đối các thành phần các chất dinh dƣỡng, đảm bảo sự phát triển toàn vẹn,
tăng trƣởng của cơ thể để đảm bảo chức năng sinh lý và tham gia tích cực vào
các hoạt động xã hội [20].

Tình trạng dinh dưỡng: Tình trạng dinh dƣỡng (TTDD) là tập hợp các
đặc điểm về chức phận, cấu trúc và hóa sinh, phản ánh mức đáp ứng nhu cầu
dinh dƣỡng của cơ thể. TTDD là kết quả tác động của một hay nhiều yếu tố
nhƣ tình trạng an ninh thực phẩm hộ gia đình, thu nhập, điều kiện vệ sinh môi
trƣờng, công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em, gánh nặng công việc lao động của
bà mẹ TTDD của trẻ em từ 0 đến 5 tuổi thƣờng đƣợc coi là đại diện cho tình
hình dinh dƣỡng và thực phẩm của toàn cộng đồng [66].
Suy dinh dưỡng: Ngày nay nhiều chuyên gia dinh dƣỡng đã dùng danh
từ "suy dinh dƣỡng protein - năng lƣợng" gọi tắt là SDD để chỉ tình trạng trẻ
em dƣới 5 tuổi bị chậm phát triển do khẩu phần đói protein- năng lƣợng và có
thể kèm theo nhiễm trùng. Suy dinh dƣỡng là tình trạng bệnh lý do "nhu cầu
dinh dƣỡng bình thƣờng của cơ thể không đáp ứng". SDD là tình trạng cơ thể
5


không đƣợc cung cấp đầy đủ năng lƣợng, chất đạm cũng nhƣ các yếu tố vi
lƣợng khác để cơ thể phát triển.
Suy dinh dưỡng thấp còi: Thấp còi là biểu hiện của sự thiếu dinh dƣỡng
kéo dài và suy dinh dƣỡng mạn tính dẫn đến chiều cao thấp so với tuổi ở trẻ
em, do thiếu các chất dinh dƣỡng cần thiết phối hợp với điều kiện vệ sinh
nghèo nàn, mắc các bệnh nhiễm trùng nhiều lần và thiếu sự chăm sóc cần
thiết.
 Phân loại suy dinh dưỡng
* Phân loại theo biểu hiện lâm sàng:
Suy dinh dƣỡng là một quá trình, từ khi đứa trẻ bắt đầu chậm lớn cho
đến khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt là SDD thể gầy đét hay phù. Ở các thể
nhẹ biểu hiện lâm sàng thƣờng nghèo nàn, chẩn đoán chủ yếu dựa vào các chỉ
số nhân trắc.
Suy dinh dƣỡng nặng thể gầy đét (Marasmus): Do chế độ ăn thiếu cả
năng lƣợng và protein, cai sữa quá sớm, thức ăn bổ sung không hợp lý.

Suy dinh dƣỡng thể phù (kawashiorkor) ít gặp hơn thể teo đét, thƣờng
là do chế độ ăn quá nghèo protein mà lƣợng glucid tạm đủ.
Ngoài ra còn có thể phối hợp Marasmus – kawashiorkor khi trẻ có biểu
hiện gầy đét nhƣng có phù. Những dấu hiệu trẻ suy dinh dƣỡng: Không lên
cân hoặc giảm cân; Teo mỡ ở cánh tay, thịt nhão; Mất hết lớp mỡ dƣới da
bụng; Da xanh, tóc thƣa, rụng, dễ gẫy, đổi màu; Ăn kém, hay bị rối loạn tiêu
hoá ỉa sống phân, ỉa chảy hay gặp; Thể nặng có phù hoặc teo đét có thể biểu
hiện thiếu vitaminA gây hiện tƣợng quáng gà, loét giác mạc. Hiện nay thể
nặng rất hiếm gặp [72].

6


* Phân loại theo các chỉ tiêu nhân trắc:
Từng số đo riêng lẻ về chiều cao hay cân nặng sẽ không nói lên đƣợc
điều gì; chúng chỉ có ý nghĩa khi kết hợp với tuổi, giới hoặc kết hợp giữa các
số đo của đứa trẻ với nhau và phải đƣợc so sánh với với giá trị quần thể tham
khảo. Đối với trẻ em, đánh giá TTDD, ngƣời ta thƣờng dùng các chỉ số sau
[72],[18].
- Cân nặng theo tuổi (WFA): Là chỉ số cho phép xếp lớp SDD, xác định
tỷ lệ hiện mắc SDD trong quần thể. Trọng lƣợng là hình ảnh về TTDD đứa trẻ
tại thời điểm cân, trẻ thiếu cân là bị SDD, nhƣng không phân biệt đƣợc cấp
hay mãn. Chỉ số này tỏ ra không đủ nhạy, nhất là khi sử dụng độc lập, nó bị
thay đổi khi bị tiêu chảy hoặc phù. Biến thiên về trọng lƣợng xảy ra nhanh,
nhiều và liên quan đến nhiều yếu tố, cho nên phải theo dõi sự biến thiên đó
đều đặn theo thời gian và vẽ đƣờng cong sự biến thiên đó.
- Chiều cao theo tuổi (HFA): Chiều cao là thƣớc đo rất trung thành sự
phát triển của trẻ. Khi thiếu ăn nhất là thiếu năng lƣợng, sự thiếu hụt đó
thƣờng xuyên thì tình trạng chậm phát triển chiều cao là rất rõ. Chiều cao theo
tuổi là chỉ số rất quan trọng trong việc đánh giá TTDD của quần thể cƣ dân

thiếu ăn kéo dài, gây nên SDD mãn tính, nó đánh giá sự chậm phát triển (còi).
- Cân nặng theo chiều cao (WFH): Đây là chỉ tiêu thích hợp nhất để
đánh giá TTDD cấp tính, do đó nên sử dụng trong các đánh giá nhanh sau
thiên tai, sau can thiệp ngắn hạn.
Ba chỉ số nêu trên có các giá trị khác nhau trong việc đánh giá TTDD của trẻ.
Cho nên, muốn đánh giá TTDD của trẻ, cần phải phối hợp các chỉ số nêu trên
và nên trình bày các số liệu theo kiểu “động”, thành các đƣờng cong biểu diễn
đƣợc vẽ trong “ phiếu theo dõi sức khoẻ trẻ em” [70].
7


 Phương pháp đánh giá.
Để đánh giá suy dinh dƣỡng cần sử dụng phƣơng pháp nhân trắc học,
cụ thể là chỉ số cân nặng, chiều cao theo tuổi. Các thông tin thu thập để đánh
giá là cân nặng, chiều cao, tuổi và giới đứa trẻ.
Muốn tính tuổi của trẻ cần dựa vào ngày, tháng, năm sinh và cách tính
tuổi này đang đƣợc áp dụng tại nƣớc ta dựa theo tài liệu hƣớng dẫn của tổ
chức Y tế thế giới, cách tính nhƣ sau:
Từ sơ sinh đến 29 ngày : 0 tháng tuổi (dƣới 1 tháng)
Từ 30 -59 ngày : 1tháng tuổi (dƣới 2 tháng)
Từ sơ sinh đến 11 tháng 29 ngày (năm thứ nhất): trẻ dƣới 1 tuổi
Từ 1 năm – 1 năm 11 tháng 29 ngày (năm thứ 2): 1 tuổi…
Từ 0 - <60 tháng tuổi: là trẻ dƣới 5 tuổi
Ở một số địa phƣơng ngƣời mẹ không nhớ ngày sinh của con hoặc chỉ
nhớ ngày sinh âm lịch, trong những trƣờng hợp đó chúng ta cần phải chuyển
ngày sinh âm lịch sang dƣơng lịch để tính hoặc chúng ta có thể tra sổ theo dõi
sinh tại trạm Y tế xã.
Cân nặng của trẻ đƣợc tính bằng kg với 1 số lẻ ở sau dấu phẩy (ví dụ
8,1kg). Chiều cao trẻ đƣợc thu thập bằng cách đo chiều dài nằm đối với trẻ
dƣới 24 tháng tuổi và đo chiều cao đứng đối với trẻ trên 24 tháng tuổi. Kết

quả đƣợc tính bằng cm với 1 số lẻ (ví dụ : 83,2 cm). Kết quả đo đƣợc sẽ đƣợc
đối chiếu với bảng quần thể tham chiếu để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của
trẻ. Hiện nay để tính suy dinh dƣỡng có thể sử dụng phần mềm ENA do
WHO xây dựng.
Đánh giá trên cá thể: Để đánh giá tình trạng dinh dƣỡng, Tổ chức Y tế
thế giới khuyến cáo sử dụng các điểm ngƣỡng nhƣ sau:
8


a) Đánh giá suy dinh dƣỡng dựa vào tiêu chuẩn Cân nặng theo tuổi (WFA).
- Những trẻ có cân nặng ở mức từ - 2SD trở lên là bình thƣờng.
- Suy dinh dƣỡng độ I: Cân nặng dƣới - 2SD đến - 3SD.
- Suy dinh dƣỡng độ II: Cân nặng dƣới - 3SD đến - 4SD.
- Suy dinh dƣỡng độ III: Cân nặng dƣới -4SD.
b) Đánh giá suy dinh dƣỡng dựa vào tiêu chuẩn chiều cao theo tuổi (HFA)
- Chiều cao theo tuổi từ -2SD trở lên: là bình thƣờng
- Chiều cao theo tuổi dƣới - 2SD đến - 3SD: Suy dinh dƣỡng độ I
- Chiều cao theo tuổi dƣới -3SD: Suy dinh dƣỡng độ II
Nhƣ vậy trẻ đƣợc coi là suy dinh dƣỡng thể thấp còi khi chiều cao thấp
so với tuổi ở điểm ngƣỡng là ở dƣới -2SD của quần thể tham khảo
c) Đánh giá suy dinh dƣỡng cân nặng trên chiều cao.
- Từ dƣới -2SD: Suy dinh dƣỡng
- Từ -2SD đến dƣới +2SD: Trẻ bình thƣờng
- Từ +2SD trở lên : Thừa cân béo phì [16].
Từ năm 1986 Tổ chức Y tế thế giới khuyến nghị sử dụng quần thể
NCHS của Hoa Kỳ để nhận định tình trang dinh dƣỡng của trẻ em, sau 2 thập
kỷ áp dụng một số nhƣợc điểm của quần thể bị bộc lộ: Vì tiêu chuẩn NCHS
của hoa Kỳ đƣợc xây dựng trên quần thể trẻ em Hoa Kỳ, đa số không đƣợc
nuôi dƣỡng bằng sữa mẹ mà đƣợc nuôi bằng sữa công thức, do vậy cân nặng
có phần cao hơn, chiều cao lại giảm hơn so với trẻ bú mẹ [140]. Năm 2005 -

2006, Tổ chức Y tế thế giới, đƣa ra một quần thể chuẩn mới thay cho NCHS
của Hoa Kỳ, quần thể mới này đƣợc xây dựng dựa trên kết quả của một số
quần thể đại diện trên thế giới, đƣợc theo dõi dọc, đƣợc nuôi dƣỡng bằng sữa
mẹ, do vậy một số khác biệt với quần thể trƣớc đây: Chiều cao quần thể mới
cao hơn, cân nặng giảm hơn [151].
9


 Đánh giá trên quần thể:
Tổ chức Y tế thế giới cũng đã đƣa ra các mức phân loại để nhận định ý
nghĩa sức khỏe cộng đồng.
Bảng 1.1: Phân loại mức độ Suy dinh dưỡng đối với ý nghĩa sức khoẻ cộng
đồng.
Mức độ
Phân mức SDD
Cân/ tuổi
Cao/ tuổi
Cân/ cao
Thấp
<10%
< 20%
< 5%
Trung bình
10- 19,9%
20- 29,9%
5 -9,9%
Cao
20- 29,9%
30- 39,9%
10 – 14,9%

Rất cao
>= 30%
>= 40%
>=15%
1.1.1.2. Hậu quả của suy dinh dưỡng.
Khuynh hƣớng gia tăng về chiều cao ở ngƣời trƣởng thành bắt nguồn
từ 2 năm đầu tiên của cuộc đời chủ yếu thông qua tăng chiều dài chân, thời kỳ
này là thời kỳ tăng trƣởng cao nhất sau khi sinh và do đó rất nhạy cảm với các
yếu tố bất lợi. Trẻ thấp còi ở thời kỳ này ít có cơ hội đạt chiều cao bình
thƣờng khi trƣởng thành [97].
Tăng trƣởng đặc biệt là tăng trƣởng chiều cao là tấm gƣơng phản chiếu
điều kiện sống. Tăng trƣởng kém là biểu hiện của nghèo đói, thiếu dinh
dƣỡng và kém phát triển. Nhiều yếu tố kinh tế xã hội có ảnh hƣởng đến tăng
trƣởng nhƣ tầng lớp xã hội , vùng đô thị và vùng nông thôn, địa lý, dịch vụ y
tế, điều kiện sống, tập quán sống [97],[122].
10


 Suy dinh dưỡng gây ra các tác động tiêu cực lâu dài đến sức khỏe.
Các nguy cơ về sức khỏe gắn liền với tình trạng SDD bắt đầu từ khi lọt
lòng và kéo dài trong suốt cuộc đời của trẻ và thƣờng di truyền sang thế hệ
tiếp theo. Bằng cách này, suy dinh dƣỡng đƣợc truyền từ thế hệ này sang thế
hệ khác nhƣ một thừa kế không mong muốn [25],[142]. Tình trạng thấp còi ở
mẹ có thể làm hạn chế sự lƣu thông máu trong tử cung và sự tăng trƣởng phát
triển của tử cung, rau thai cũng nhƣ bào thai. Suy dinh dƣỡng (SDD) bào thai
thƣờng đi kèm với nhiều tác động tiêu cực lên bào thai và ảnh hƣởng đến kết
quả của thai nghén [88].
 Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến sức khỏe của bà mẹ và con.
Nhƣ đã đề cập ở trên, bà mẹ càng thấp thì càng có sự bất cân xứng về
kích thƣớc giữa đầu của trẻ và khung chậu của bà mẹ. Do có sự bất cân xứng

này mà những bà mẹ có chiều cao thấp thƣờng ít có khả năng tự đẻ thƣờng, vì
vậy tăng nguy cơ tử vong bà mẹ và tăng các biến chứng tức thời và lâu dài.
Trong những năm qua, có nhiều nghiên cứu, đặc biệt là nghiên cứu của
Barker, Hale và cộng sự đã chỉ ra mối liên quan giữa kích thƣớc nhân trắc học
lúc mới sinh và lúc 1 tuổi (đặc biệt nhấn mạnh vai trò của dinh dƣỡng trong
thời kỳ sớm) với bệnh tim và đó nhƣ là một yếu tố nguy cơ. Cân nặng thấp,
chu vi vòng đầu lúc sinh và cân nặng thấp lúc 1 tuổi có mối liên quan với việc
tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch khi trƣởng thành. Phát hiện quan trọng này
nhƣ là một giả thuyết về dinh dƣỡng thời kỳ bào thai, dinh dƣỡng bà mẹ
nghèo nàn có mối liên quan với bệnh tim mạch, cao huyết áp và đái tháo
đƣờng. Đây cũng là một gợi ý quan trọng cho việc cần quan tâm cải thiện
dinh dƣỡng thời kỳ bào thai [31].
11




Ảnh hưởng đến khi trưởng thành.

Chiều cao có thể bị ảnh hƣởng bởi yếu tố gen và môi trƣờng thông qua
các giai đoạn tăng trƣởng. Chiều cao của mẹ và chế độ dinh dƣỡng nghèo nàn
trong thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ chậm phát triển bào thai. Một số
nghiên cứu triển khai ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình cho thấy
chiều cao của ngƣời trƣởng thành có mối quan hệ thuận chiều với cân nặng và
chiều dài sơ sinh. Mỗi centimet chiều cao sơ sinh có sự kết hợp với sự tăng
0,7-1centimet chiều cao khi trƣởng thành [94].
Một nghiên cứu dọc về tình hình phát triển thể lực của những trẻ bị suy
dinh dƣỡng còi cọc trong 2 năm đầu của cuộc sống của Lê Thị Hợp tiến hành
tại Hà Nội, Việt Nam cho thấy tỷ lệ suy dinh dƣỡng thấp còi đặc biệt cao ở
năm thứ hai của cuộc đời và những trẻ bị thấp còi ở năm thứ hai có chiều cao

thấp hơn một cách có ý nghĩa so với những trẻ không bị suy dinh dƣỡng trong
cả giai đoạn sơ sinh cho đến 17 tuổi [31].
Suy dinh dưỡng hạn chế khả năng học tập và lao động: Suy dinh
dƣỡng có liên quan chặt chẽ với khả năng học hỏi và đóng góp xây dựng, phát
triển nền kinh tế quốc dân. SDD ảnh hƣởng rõ rệt đến phát triển trí tuệ, hành
vi khả năng học hành của trẻ, khả năng lao động đến tuổi trƣởng thành.
Những trẻ thấp còi và nhẹ cân thƣờng sẽ trở thành những ngƣời trƣởng thành
có tầm vóc nhỏ bé, năng lực sản xuất kém hơn so với ngƣời bình thƣờng [25].
Ảnh hưởng thu nhập khi trưởng thành: Có mối liên quan giữa Z-score
chiều cao theo tuổi và thu nhập: cứ 1 Z-score có liên quan đến tăng 8% thu
nhập ở Brazil (p<0,0001) và ở Guatemala (p=0,07), cũng nhƣ tăng khoảng
0,27% giá trị tài sản hộ gia đình ở Ấn Độ (p<0,0001) [128].
12


Theo tính toán của Ngân hàng Thế giới, đối với nƣớc ta, các bệnh SDD
đã làm giảm khoảng 2,4% mức gia tăng GDP hàng năm nếu chỉ đơn thuần
tính đến lý do làm giảm năng suất lao động. Nếu tính cả đến giảm sút về trí
thức do thiếu dinh dƣỡng trong thời kỳ thơ ấu hoặc do chi phí cho chăm sóc
nuôi dƣỡng, thì riêng SDD thể thấp còi đã làm giảm 5% GDP hàng năm
[133]. Những thiệt hại về kinh tế do SDD chủ yếu là vì năng suất lao động
kém ở ngƣời trƣởng thành do đã bị SDD.
1.1.1.3. Thực trạng suy dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi trên thế giới.
a) Thế giới.
Theo ƣớc tính của Tổ chức Y tế thế giới và Quỹ nhi đồng liên hợp quốc
cho thấy tình hình suy dinh dƣỡng ở trẻ em trên toàn cầu đã có sự thay đổi
theo hƣớng tích cực trong những năm qua. Suy dinh dƣỡng thể nhẹ cân đã
giảm nhanh từ mức 25% năm 1990 đã giảm xuống còn 15% năm 2012. Tuy
nhiên suy dinh dƣỡng thể thấp còi vẫn còn cao và rất đáng phải quan tâm,
trong giai đoạn từ năm 2000 đến 2012 tỷ lệ này chỉ giảm đƣợc từ 33% xuống

25% [143]. Tình trạng này dẫn tới nguy cơ cản trở việc đạt đƣợc mục tiêu
phát triển thiên niên kỷ về “giảm một nửa tỷ lệ suy dinh dƣỡng tại các nƣớc
đang phát triển từ 20% vào năm 1990 xuống còn 10% vào năm 2015”. Trong
khi 98% nạn đói trên thế giới tập trung ở các nƣớc đang phát triển và chiếm
đến 16% dân số thế giới thì tại từng khu vực cho thấy châu Á Thái Bình
Dƣơng là nơi tập trung chủ yếu của tình trạng SDD (bảng 1.2), đã tạo nên
gánh nặng lớn về kinh tế khi cải thiện tình trạng SDD tại khu vực này [104].

13


Bảng 1.2. Thực trạng suy dinh dưỡngcủa trẻ em dưới 5 tuổi theo khu vực
trên thế giới
Năm

Châu Á
Thái
Bình
Dƣơng
Cận
Sahara
Mỹ
Latinh
và
Caribe
Đông-
Bắc
Phi
Nƣớc
phát

triển
Tổng
(triệu)
2009
[103]
642
265
53
42
15
1,020
2010
[104]
578
239
53
37
19
925
Theo Lutter CK, Daelmans BM và cộng sự (2011): Ƣớc tính toàn cầu,
trong năm 2010, 27 % (171 triệu) trẻ em dƣới 5 tuổi bị SDD thấp còi, 16%
(104 triệu) bị nhẹ cân. Tỷ lệ thấp còi cao hơn đáng kể so với tỷ lệ thiếu cân ở
tất cả các vùng [87].
Theo dõi diễn biến tỷ lệ SDD thể thấp còi và các vùng lãnh thổ khác
nhau trên thế giới từ năm 1980 đến 2005 cho thấy tỷ lệ SDD thể thấp còi đều
giảm, tuy nhiên Châu Phi và Châu Á vẫn là những vùng có tỷ lệ cao theo
đánh giá của WHO, Châu Phi 33,8% và Châu Á 29,9% vào năm 2005. Tỷ lệ
thấp còi thấp nhất thuộc vùng Châu Mỹ La Tinh và caribe, chỉ có khoảng gần
10% trẻ em dƣới 5 tuổi bị SDD thấp còi. Bảng dƣới đây trình bày về số lƣợng
và tỷ lệ suy dinh dƣỡng thấp còi theo vùng lãnh thổ trên thế giới.

14


Bảng 1.3 Suy dinh dưỡng thể thấp còi ở trẻ dưới 5 tuổi từ 1980 – 2005 [114].
Các vùng
lãnh thổ
Tỷ lệ % thấp còi ( CI 95%)
1985
1990
1995
2000
2005
Châu Phi
39,2
(34,2-39,3)
37,8
(32,8-40,2)
36,5
(31,1-39,30)
35,2
(29,1-38,5)
33,8
(36,2-44,8)
a
Châu Á
47,7
(38,8-47,7)
43,4
(34,4-43,3)

38,8
(29,8-39,00
34,4
(25,2-34,7)
29,9
(47,6-56,8)
Châu Mỹ La
tinh&Caribê
22,3
(18,4-26,3)
19,1
(10,6-32,8)
15,8
(11,6-20,1)
12,6
(7,9-17,3)
9,3
(4,1-14,6)
Các nƣớc
đang phát
triển
43,4
(35,6-44,1)
39,8
(31,7-40,3)
36,0
(28,0-37,0)
32,5
(24,2-33,7)
29,0

(42,7-51,6)
a
Con số trong ngoặc đơn là khoảng tin cậy 95%.
Tạp chí Lancet, tháng 1 năm 2008, đã cho thấy khoảng 40% quốc gia có
tỷ lệ thấp còi trên 40%, trong đó 23 quốc gia thuộc Châu Phi, 16 quốc gia
Châu Á và 1quốc gia ở Châu Mỹ Latinh. Trong các nƣớc này tỷ lệ thấp còi
cao nhất ở nhóm nghèo nhất [133].