tóm tắt luận án tiên sĩ phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép tại bệnh viện chợ rẫy

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



CHÂU QUÝ THUẬN


PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
CẮT THẬN ĐỂ GHÉP TRÊN NGƯỜI CHO SỐNG
TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY


Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu
Mã số: 62.72.07.15


TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2012

2
Công trình được hoàn thành tại:
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS.TS. TRẦN NGỌC SINH
2. TS. VŨ HỒNG THỊNH
Phản biện 1:
PGS.TS. LÊ NGỌC TỪ
Trường Đại học Y Hà Nội
Phản biện 2:
PGS.TS. ĐÀM VĂN CƯƠNG
Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Phản biện 3:
TS. NGUYỄN THÀNH ĐỨC
Bệnh viện 175

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
tổ chức tại: ĐẠI HỌC Y DƯC TP. HỒ CHÍ MINH.
Vào hồi 13 giờ 30 ngày 10 tháng 10 năm 2012

Có thể tìm luận án tại thư viện:
- Thư viện Quốc Gia Việt Nam.
- Thư viện Khoa học Tổng hợp thành phố Hồ Chí Minh.
- Thư viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
3
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1. Đặt vấn đề
Ghép thận là một trong những phương pháp điều trò suy thận mạn
giai đoạn cuối hiệu quả, mang lại chất lượng cuộc sống cao nhất cho
người bệnh. Qui trình ghép thận gồm: lấy thận (từ người cho sống,
chết não và tim ngừng đập), rửa và bảo quản thận và ghép thận.
Đối với những trường hợp lấy thận từ người cho sống, vấn đề lựa
chọn thận lấy, đánh giá sức khỏe người cho, mức độ an toàn của cuộc

mổ cũng như sự thành công của thận ghép là rất quan trọng.
Về kỹ thuật mổ, đường mổ qua ổ bụng hay đường hông lưng sau
phúc mạc được sử dụng trong khoảng thời gian dài, có một số hạn chế:
đường mổ dài, xâm lấn nhiều, đau sau mổ, tỷ lệ biến chứng, di chứng,
thẩm mỹ, thời gian nằm viện dài, và chi phí điều trò cao.Với sự tiến bộ
của khoa học phẫu thuật nội soi ra đời là một bước ngoặc lớn trong
lónh vực Ngoại khoa với những ưu điểm như: đường mổ nhỏ, ít xâm
lấn, ít đau, đặc biệt có tính thẩm mỹ cao…
Nội soi ổ bụng (NSOB) cắt thận thực nghiệm được thực hiện bởi
Clayman RV (1990), năm 1991 ông báo cáo trường hợp cắt thận đầu
tiên do bướu. Cắt thận để ghép qua NSOB được thực hiện bởi Ratner
LE và Kavoussi LR (1997). Kỹ thuật đã trở thành thường qui tại các
trung tâm ghép thận lớn trên thế giới.
Nội soi sau phúc mạc (NSSPM) cắt thận được Gaur DD thực hiện
(1993). NSSPM cắt thận để ghép được Tanabe K và Hoznek A tiến hành
(2001), và kết quả bước đầu đã cho thấy kỹ thuật khả thi, hiệu quả, ít xâm
lấn hơn mổ mở và chức năng thận ghép là tương đương với NSOB, nhưng
chưa có nhiều những công trình nghiên cứu trên thế giới về vấn đề này.
Tại Việt Nam ghép thận được thực hiện vào năm 1992 và cho đến
nay mới có trên 400 trường hợp đã được ghép. Nguồn thận ghép chủ
yếu vẫn là từ người cho sống, phẫu thuật lấy thận phần lớn vẫn áp
dụng kỹ thuật mổ mở, hoặc một số nơi sử dụng NSOB, chưa có nơi
nào thực hiện kỹ thuật NSSPM.
4
Như vậy, NSSPM cắt thận để ghép có thật sự an toàn đối với
người cho thận ? Chất lượng quả thận lấy qua nội soi ra sao ? Sự hồi
phục chức năng thận sau ghép như thế nào ? Đó thật sự là những vấn
đề đáng quan tâm trong điều kiện hiện tại của Việt Nam. Vì vậy, tôi
tiến hành nghiên cứu áp dụng phẫu thuật NSSPM cắt thận để ghép trên
người cho sống trong điều kiện tại nước ta với mục tiêu cụ thể sau:

- Xây dựng qui trình phẫu thuật NSSPM cắt thận để ghép trên
người cho sống.
- Đánh giá kết quả của phẫu thuật NSSPM cắt thận trên người
cho sống để ghép.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Ngành ghép thận hiện tại còn khá non trẻ, việc nghiên cứu ứng
dụng kỹ thuật mới phù hợp với sự phát triển của y học thế giới vào
điều kiện nước ta là cần thiết.
Trên thế giới chưa có nhiều những nghiên cứu về vấn đề này, tại
Việt Nam chưa có nơi nào áp dụng NSSPM lấy thận để ghép.
3. Những đóng góp mới của luận án
- Lần đầu tiên ứng dụng phẫu thuật NSSPM cắt thận trên người
cho sống để ghép.
- Xây dựng được qui trình phẫu thuật NSSPM cắt thận để ghép.
- Những cải tiến kỹ thuật phù hợp với điều kiện Việt Nam: đơn
giản, tiết kiệm, an toàn và hiệu quả cao.
4. Bố cục của luận án: Luận án có 125 trang. Ngoài phần đặt vấn đề,
kết luận và kiến nghò, có 4 chương: tổng quan tài liệu 36 trang, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả 23 trang, bàn luận
43 trang. Có 50 bảng, 9 biểu đồ, 37 hình và 126 tài liệu tham khảo (23
tiếng Việt, 97 tiếng Anh, 6 tiếng Pháp).
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tóm tắt lòch sử ghép thận
Thế giới: Ullman (1902) ghép thận thực nghiệm, Carrel báo cáo
kỹ thuật khâu nối mạch máu. Jaboulay (1906) ghép thận trên người sử
5
dụng thận heo. Murphy (1914) phát hiện khả năng miễn dòch đào thải
mô lạ. Voronoy (1933) thành công khi ghép thận cùng loài ở người.
Murray (1954) ghép thận thành công giữa anh em sinh đôi cùng trứng.

Murray (1962) sử dụng Azathioprin kết hợp Prednisolone điều trò sau
ghép có kết quả khả quan. Năm 1972 Borel tìm ra Cyclosporin giúp cải
thiện tuổi thọ thận ghép. Ngành ghép thận phát triển mạnh mẽ nhờ phát
minh nhiều thế hệ thuốc ức chế miễn dòch điều trò sau ghép hiệu quả.
Việt Nam: Những trường hợp đầu tiên thực hiện vào tháng 6/1992
tại Học viện Quân Y 103. Tháng 12/1992 bệnh viện Chợ Rẫy ghép
thành công 2 trường hợp tiếp theo. Tháng 5/2004 Viện Nhi Trung
Ương ghép thận trên trẻ em. Đến nay có 11 trung tâm ghép trong cả
nước với hơn 400 trường hợp ghép thận được thực hiện.
1.2. Tóm tắt lòch sử phẫu thuật nội soi
Thế giới: Clayman (1991) cắt thận tận gốc qua NSOB. Gaur
(1992) NSSPM cắt thận. Clayman (1992) nội soi cắt thận- niệu quản.
Morgan (1992) nội soi cắt chỏm nang thận. Schuessler (1993) nội soi
tạo hình khúc nối niệu quản- bể thận. Winfield (1993) cắt thận bán
phần qua NSOB. Kavoussi (1995) NSOB cắt thận để ghép. Năm 2001
Tanake (Nhật bản) và Hoznek (Pháp) NSSPM cắt thận để ghép.
Việt Nam: Năm 2003 Nguyễn Hoàng Bắc (ĐHYD) và Vũ Lê
Chuyên (BVBD) cắt thận qua NSOB. Trần Ngọc Sinh (2004) cắt thận
bán phần qua NSOB. Ngày 28/05/2004 Christophe Vaessen và Trần
Ngọc Sinh NSOB cắt thận để ghép đầu tiên. Ngày 09/08/2005 Trần
Ngọc Sinh NSSPM cắt thận trên người cho sống để ghép đầu tiên.
1.3. Nhắc lại giải phẫu học ứng dụng thận và niệu quản
1.3.1. Giải phẫu học thận:
Thận là cơ quan nằm sau phúc mạc, mỗi người có 2 quả thận hình
hạt đậu, bề mặt trơn láng, có 2 mặt trước sau, 2 bờ trong ngoài (bờ
trong phần giữa lõm sâu là rốn thận có động mạch đi vào, tónh mạch
và niệu quản đi ra) và 2 đầu trên dưới. Cao khoảng 12cm, rộng 6cm,
dầy 3cm. Cân nặng khoảng 150g. Thận nằm trong góc hợp bởi xương
sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay trước cơ thắt lưng. Thận phải thấp
hơn thận trái gần 2cm.

6
Liên quan:
+ Phía trước: Thận phải nằm gần hết trong tầng trên mạc treo kết
tràng ngang sau phúc mạc, đầu trên và phần trên bờ trong liên quan
tuyến thượng thận, bờ trong và cuống thận liên quan tá tràng và tónh
mạch chủ dưới, phần lớn mặt trước liên quan với vùng gan ngoài phúc
mạc và phần còn lại liên quan góc kết tràng phải và ruột non. Thận
trái nằm một nửa ở tầng trên, một nửa nằm ở tầng dưới mạc treo kết
tràng ngang, đầu trên và phần trên bờ trong cũng liên quan đến tuyến
thượng thận, dưới đó lần lượt liên quan với mặt sau dạ dày qua túi
mạc nối, với thân tụy và lách, với góc kết tràng trái, phần trên kết
tràng xuống và ruột non.
+ Phía sau: mặt sau là mặt phẫu thuật của thận. Xương sườn XII nằm
chắn ngang thận ở phía sau chia thận làm 2 tầng: tầng ngực ở trên (liên
quan xương sườn XI, XII, cơ hoành và màng phổi), tầng thắt lưng ở dưới
(liên quan với cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng).
+ Phía trong: Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với cơ thắt lưng,
bó mạch thận, bể thận và phần trên niệu quản, bó mạch tinh hoàn hay
buồng trứng, tónh mạch chủ dưới (thận phải) và động mạch chủ bụng
(thận trái).
- Động mạch thận: Xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch
thận phải dài hơn và hơi thấp hơn động mạch thận trái. Mỗi động mạch
nằm sau tónh mạch tương ứng. Ở người Việt Nam, vò trí đối chiếu
nguyên ủy của động mạch thận thay đổi từ đốt sống thắt lưng I đến
đốt sống thắt lưng III và nhiều nhất là ở đốt sống thắt lưng II. Động
mạch thận phải dài 55mm, động mạch thận trái 48,36mm và đường
kính của mỗi động mạch từ 4,2-4,34mm. Động mạch bất thường,
thường xuất hiện ở cực trên thận nhiều hơn là cực dưới. Có 25-40%
bất thường về số lượng động mạch và tónh mạch thận (từ 1-5 động
mạch), xuất phát từ động mạch chủ, thường gặp bên trái nhiều hơn

bên phải, có thể vào rốn thận hoặc và thẳng trực tiếp chủ mô thận.
- Tónh mạch thận (TM): bắt nguồn từ vỏ và tủy thận. Các TM ở cả 2
vùng thận sau đó đều đổ vào các TM cung, rồi tập trung về TM gian
thùy, TM thận và cuối cùng đổ về TM chủ dưới.
7
1.3.2. Giải phẫu học niệu quản:
- Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,
nằm dọc 2 bên cột sống sát vào thành bụng sau. Chiều dài của NQ
thay đổi theo chiều cao cơ thể, giới tính. Trung bình từ 25-28cm và
chia làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng
12.5-14cm. Bên trái dài hơn bên phải vì thận trái cao hơn. Niệu quản
ở nam dài hơn ở nữ.
- Động mạch: nhánh động mạch thận cấp máu bể thận và phần
trên niệu quản, nhánh động mạch sinh dục cấp máu phần trên niệu
quản bụng, nhánh của động mạch chậu chung nuôi phần dưới niệu
quản bụng, nhánh động mạch bàng quang dưới hoặc trực tràng giữa
nuôi phần niệu quản đoạn chậu.
- Tónh mạch: máu từ niệu quản đổ vào các tónh mạch tương ứng đi
kèm động mạch.
1.4. Tổng quan về các phương pháp mổ cắt thận để ghép
1.4.1. Phẫu thuật mở cắt thận từ người cho sống
1.4.1.1. Kỹ thuật mổ với đường mổ thắt lưng sau phúc mạc
Được xem là kỹ thuật cắt thận tiêu chuẩn để so sánh với những kỹ
thuật mới khác, tránh được những biến chứng và di chứng do không đi
qua phúc mạc. Nhưng đường mổ dài 15cm, dài hơn đường rạch da cần
thiết để lấy thận ra trong phẫu thuật nội soi, đau sau mổ nhiều hơn,
nằm viện kéo dài, chi phí điều trò cao… cắt nhiều cơ vùng hông lưng
nên có thể gây biến chứng tê bì kéo dài do cắt dây thần kinh dưới
sườn hoặc thần kinh sinh dục đùi.
1.4.1.2. Mổ mở qua phúc mạc cắt thận

Được sử dụng trong thập niên 80-90 thế kỹ trước, đường mổ giữa hay
dưới sườn, hiện nay ít thực hiện trên người cho sống, nhưng còn chỉ
đònh trong những trường hợp người cho chết não hoặc tình huống
chuyển mổ mở khi NSOB thất bại.
1.4.1.3. Mổ mở cắt thận với đường mổ nhỏ sau phúc mạc
Đường mổ ngắn 8cm xâm lấn tối thiểu, giúp ít đau sau mổ, nhưng
phải dùng kính phóng đại và dụng cụ đặc biệt Bookwalter, không trình
8
bày toàn bộ phẫu trường, không gian thao tác hẹp, thận bò lôi kéo nhiều,
thì cột cuống thận phải dùng dụng cụ đẩy chỉ, dễ tổn thương màng phổi,
rách phúc mạc và khó quan sát được hết các nhánh bên TM.
1.4.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận để ghép
Trường hợp đầu tiên thực hiện bởi Ratner (1995), NSOB trở thành
kỹ thuật tiêu chuẩn tại nhiều trung tâm ghép trên thế giới với nhiều ưu
điểm: ít xâm lấn, dùng thuốc giảm đau ít, thời gian nằm viện và trở lại
làm việc ngắn hơn. Nhưng có khuyết điểm dễ chạm thương các tạng
trong ổ bụng, di chứng lâu dài (dính ruột, bán tắc ruột…).
1.4.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
Phát triển nhờ phát minh tạo khoang sau phúc mạc của Gaur và
cắt thận qua NSSPM (1992). Cắt thận để ghép thực hiện đầu tiên bởi
Tanake (Nhật) và Hoznek (Pháp) vào năm 2001, sau đó được triển
khai tại một số nước ở Châu Á. Những báo cáo so sánh đầu tiên giữa
NSOB và NSSPM cho thấy sự hồi phục chức năng thận ghép không có
sự khác biệt, lợi thế ít xâm hại hơn chưa được khẳng đònh. Vò trí lấy
thận ra chưa thống nhất giữa các tác giả. Phẫu trường hẹp khó thao tác
cho phẫu thuật viên cũng như nhận dạng cấu trúc sau phúc mạc hạn
chế nếu chưa có nhiều kinh nghiệm và kỹ năng NSSPM.
1.4.4. Phẫu thuật nội soi với bàn tay hỗ trợ
Duy trì được cảm giác xúc giác, thuận lợi khi bóc tách nếu có
viêm dính, xử lý nhanh khi có biến chứng chảy máu, thời gian thiếu

máu nóng ngắn. Nhược điểm là phải sử dụng Handport, đường mổ lấy
thận bất đònh tùy thuộc kích thước bàn tay phẫu thuật viên và những di
chứng giống như NSOB.
Chương 2. ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả những người tự nguyện hiến 1 quả
thận cho người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối. Đáp ứng đúng tiêu
chuẩn chọn lựa các cặp cho – nhận thận của Bộ Y tế.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Tất cả những trường hợp áp dụng kỹ thuật
lấy thận khác như: mổ mở, nội soi qua ổ bụng có hay không có bàn
9
tay hỗ trợ. Có chống chỉ đònh nội soi sau phúc mạc như: không thể gây
mê toàn thân (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim…) hay có vết mổ
cũ vùng hông lưng bên lấy thận.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca.
2.3. Các biến số trong nghiên cứu: Tuổi người cho, quan hệ giữa
người cho và người nhận, BMI, GFR, đối chiếu chụp động mạch thận
trước và trong lúc mổ, thời gian thiếu máu nóng, thời gian thiếu máu
lạnh, thời gian thiếu máu ấm, đánh giá chất lượng quả thận lấy để
ghép sau khi rửa (bao thận, chủ mô, mạch máu, bể thận, niệu quản),
đo kích thước mạch máu thận, biến chứng trong mổ, biến chứng sau mổ,
đánh giá chức năng thận người cho sau mổ và thời gian hồi phục chức
năng thận ghép, thời gian nằm viện, thời gian trở lại làm việc, biến
chứng xa, biến chứng sau ghép liên quan đến phẫu thuật lấy thận.
2.4. Nội dung nghiên cứu:
2.4.1. Qui trình mổ nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép
- Chọn người cho thận (đặc điểm của mẫu nghiên cứu):
* Tiêu chuẩn chung: Người cho thận hoàn toàn tự nguyện, khỏe
mạnh, tuổi từ 18-60, phù hợp 57 tiêu chuẩn chọn lựa của Bộ Y Tế, có

thể không cùng huyết thống, hòa hợp miễn dòch ghép (ABO, HLA,
phản ứng chéo, tiền mẫn cảm), đánh giá vai trò và vò trí của người cho
trong gia đình và xã hội, không có cao huyết áp, BMI < 35, tổng GFR
của 2 thận >80 mL/phút.
* Tiêu chuẩn chọn bên thận lấy để ghép: chọn một trong 2 thận
có chức năng tốt qua khảo sát: sinh hóa, siêu âm, UIV, xạ hình xạ ký
thận, chẩn đoán hình ảnh… Chọn theo quan điểm để lại thận tốt hơn cho
người hiến thận, lấy thận có chức năng kém hơn qua GFR hoặc lấy thận
có chức năng tương đương nhau (UIV, GFR) nhưng có yếu điểm như: sỏi
nhỏ, nang thận lành tính… Chọn theo tiêu chuẩn về chức năng là chính,
không tùy thuộc vào bên phải hay trái, không tùy thuộc vào tình trạng
thuận lợi của mạch máu (bất thường về mạch máu không phải chống chỉ
đònh).
10
* Tiêu chuẩn xuất viện của người cho thận: Sinh hiệu ổn đònh.
Vết mổ lành tốt. Rút hết các ống dẫn lưu. Người cho thận đi lại và tự
sinh hoạt bình thường. Xét nghiệm kiểm tra sau mổ: công thức máu và
chức năng thận bình thường (creatinine-HT≤ 1.5mg/dL).
* Tiêu chuẩn xuất viện của người nhận thận: Lâm sàng ổn
đònh: vết mổ lành tốt, rút hết các ống dẫn lưu. Bệnh nhân đi lại và tự
sinh hoạt bình thường. Lượng nước tiểu/ 24 giờ bình thường. Xét
nghiệm chức năng thận ghép trở về bình thường (creatinine-HT≤
1.5mg/dL).
- Chuẩn bò bệnh nhân trước mổ: Như một trường hợp phẫu
thuật cắt thận thường qui: Thụt tháo đại tràng. Vệ sinh, sát trùng bằng
bétadin 10% vùng mổ, băng vô khuẩn. Vệ sinh răng miệng trước khi đi
ngủ, thuốc an thần (Diazepam, Bromazepan), uống 1 viên seduxen 5mg.
- Dụng cụ và trang thiết bò mổ nội soi: Dàn máy nội soi ổ bụng
của Karl-Storz, máy cắt đốt siêu âm và dụng cụ thường quy của
NSOB.

- Kỹ thuật mổ được áp dụng: Sử dụng một kỹ thuật NSSPM qua
8 bước cho tất cả những trường hợp mổ cắt 1 thận để ghép trên người
cho sống trong loạt nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn chỉ đònh chuyển mổ mở: Qua đường thắt lưng hay
đường giữa trên dưới rốn nếu có biến chứng xảy ra (chảy máu không
cầm được, tổn thương tạng trong ổ bụng hay sau phúc mạc).
2.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM cắt thận để ghép
- Đánh giá tính an toàn đối với người cho thận: Thời gian mổ.
Biến chứng trong lúc mổ phải chuyển mổ mở. Biến chứng sau mổ.
Công thức máu và chức năng thận sau mổ. Thời gian có trung tiện, rút
ống dẫn lưu, dùng thuốc giảm đau hậu phẫu. Thời gian nằm viện.
Thời gian trở lại công việc bình thường sau khi xuất viện. Di chứng sau
mổ: đau vết mổ, bán tắc ruột, tắc ruột, thoát vò thành bụng. Theo dõi sức
khỏe đònh kỳ đánh giá tình trạng sức khỏe chung và chức năng thận
còn lại.
11
- Đánh giá chất lượng thận khi thận được lấy để ghép: Thời
gian thiếu máu nóng. Sự nguyên vẹn về giải phẫu thận sau khi rửa
(bao thận, chủ mô thận, mạch máu cuống thận, niệu quản). Đo kích
thước mạch máu thận tiên lượng thuận lợi hay khó khăn cho kỹ thuật
ghép vào cơ thể người nhận.
- Đánh giá chức năng thận và biến chứng sau ghép về phương
diện phẫu thuật cắt thận: Tình trạng thận ngay sau khi mở kềm
mạch máu, diễn tiến hồi phục chức năng thận sau ghép.Thận ghép
chậm chức năng do tổn thương mạch máu, hay rò niệu quản sau mổ…
- Đánh giá kết quả phẫu thuật NSSPM qua đường cong học
tập: dựa vào 2 biến số thời gian thiếu máu nóng và thời gian mổ.
2.5. Xử lý và phân tích số liệu: Bằng phần mềm thống kê Excel,
SPSS 16.0. So sánh trung bình của các biến với các nghiên cứu khác
dùng phép kiểm t và chi bình phương (

2
). Khác biệt được xem là có ý
nghóa thống kê khi giá trò p<0,05.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm người cho thận
3.1.1. Tổng số người cho thận: 106 TH được chỉ đònh mổ từ tháng
8/2005 đến tháng 5/2011, phân bố theo từng năm, nhiều nhất vào năm
2009 và 2010 (biểu đồ 3.1)
3.1.2. Tuổi, giới tính của người cho thận:Tuổi người cho thận lúc
mổ: nhỏ nhất 29 tuổi, lớn nhất 60 tuổi, trung bình 44,27 ± 9,25 tuổi.
Giới tính: Nam 46/106 TH (43,40%), nữ 60/106 TH (56,60%). Người
cho thận nữ nhiều hơn nam (biểu đồ 3.2).
3.1.3. Nghề nghiệp: Buôn bán 36/106 TH (33,96%), công nhân viên
20/106 TH (18,87%)và nội trợ 21/106 TH (19,81%), nông dân 16/106
TH (15,09%), công nhân 11/106 TH (10,38%), tu só 2/106 TH (1,89%)
(biểu đồ 3.3).
3.1.4. Đòa phương cư trú: Miền Tây Nam bộ 39/106 (36,79%), thành
phố Hồ Chí Minh 25/106 (23,58%), Miền Đông Nam bộ 17/106
12
(16,04%), Miền Trung 11/106 (10,38%), Tây Nguyên 8/106 (7,55%)
và Miền Bắc 6/106 TH (5,66%) (biểu đồ 3.4).
3.1.5. Quan hệ giữa người cho và người nhận: Chiếm đa số là mối
quan hệ ruột thòt có cùng huyết thống: 103/106 TH (97,17%). Các TH
không cùng huyết thống có 3 TH (2,82%) gồm: cha nuôi cho con trai,
vợ cho chồng và tu só cho phật tử (bảng 3.1).
3.2. Các yếu tố liên quan đến tiêu chuẩn chọn bệnh
3.2.1. Siêu âm thận: đo kích thước thận 3 chiều, kết quả minh họa
trong bảng 3.4.

3.2.2. BMI (chỉ số cơ thể): BMI trung bình là: 22,23 ± 3,0 kg/m
2

Bảng 3.5: Chỉ số BMI người cho thận
Chỉ số BMI
Số trường hợp (n=106)
Tỷ lệ (%)
Nhỏ hơn 23
70
65,09
Lớn hơn 23
36
34,91
Tổng cộng
106
100,00
3.2.3. Độ thanh lọc cầu thận và vò trí thận chọn lấy
Bảng 3.7: Độ thanh lọc cầu thận và vò trí thận lấy để ghép
GFR ml/phút
Thấp nhất
Cao nhất
Trung bình
Số TH
Thận P
37,9
63,079
50,41 ± 6,23
38
Thận T
34,4

71,8
48,62 ±7,37
68
p


p>0,05

3.2.4. Vò trí thận chọn để lấy và lý do chọn
- Vò trí thận được chọn lấy: theo tiêu chuẩn của qui trình lựa chọn
thận lấy để ghép. Bên phải 38 TH (35,85%) chiếm khoảng 1/3 số
trường hợp, bên trái 68 TH (64,15%) (biểu đồ 3.5).
- Kết quả chọn lựa thận lấy để ghép
13
Bảng 3.8: Lý do chọn bên lấy thận ở người cho
Lý do chọn
Thận P
Thận T
Số TH
Tỷ lệ (%)
GFR đồng vò phóng
xạ thấp hơn
32
44
76
71,70
GFR tương đương
2
21
23

21,70
Thận có sỏi
4
1
5
4,72
Thận có nang
0
2
2
1,88
Tổng cộng
38
68
106
100,00
Tỷ lệ (%)
35,85
64,15
106
100,00
3.2.5. Khảo sát mạch máu thận qua chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)
Bảng 3.9: Đối chiếu CĐHA khảo sát mạch máu thận
CĐHA
Số TH
Đúng
Không đúng
DSA
30
28

2
MRA
27
21
6
MSCT 64
49
40
9
Tổng cộng
106
89
17
Tỷ lệ %
100
83,96
16,04
3.2.6. Những bất thường mạch máu thận đối chiếu CĐHA và
trong lúc mổ
Bảng 3.10: Bất thường động mạch thận
Động mạch
1
2
3
Phân nhánh sớm
Số trường hợp
64
23
1
18

Tỷ lệ %
60,38
21,69
0,94
16,98
Bảng 3.11. Bất thường tónh mạch thận
Tónh mạch
1
2
Chia đôi sớm
Số trường hợp
100
3
3
Tỷ lệ %
94,34
2,83
2,83
3.3. Kết quả phẫu thuật
14
3.3.1. Các biến số của cuộc mổ lấy thận qua nội soi
Bảng 3.13: Thời gian mổ
Đặc điểm trong mổ
Thời gian mổ (phút)
Ngắn nhất (phút)
90
Dài nhất (phút)
245
Thời gian mổ trung bình (phút)
167,54 ± 44,42

Bảng 3.14: Lượng máu mất trong mổ
Đặc điểm trong mổ
Lượng máu mất trong mổ (ml)
Ít nhất (ml)
10
Nhiều nhất (ml)
150
Lượng máu mất trung bình (ml)
63,30 ± 35,52
Bảng 3.15: Thời gian thiếu máu nóng
Đặc điểm trong mổ
Thời gian thiếu máu nóng (giây)
Ngắn nhất (giây)
150
Dài nhất (giây)
540
Thời gian thiếu máu nóng trung bình
273,90 ± 84,81
3.3.2. Các hình thức xử lý cuống thận qua nội soi (kẹp cắt cuống thận)
Bảng 3.16: Kẹp cắt động mạch thận
Đặc điểm/mổ
Động mạch chính
Động mạch phụ
n
%
n
%
2 weck +1clip
83

78.3
4
16,7%
2weck
9
8.5
12
50%
1weck+ 2cip
14
13.2
8
33,3%
Tổng cộng
106
100.0
24
100,0


15
Bảng 3.17: Kẹp cắt tónh mạch thận
2 weck + 1 clip
2 weck
1 weck + 2 clip
GIA
67/109
20/109
17/109
5/109*

61,46%
18,34%
15,62%
4,58%
3.3.3. Diễn tiến cuộc mổ lấy thận
Bảng 3.18: Diễn tiến trong lúc mổ
Đặc điểm/ mổ
Số trường hợp
Tỷ lệ %
Truyền máu trong mổ
0
0%
Tổn thương các tạng
0
0%
Chuyển mổ mở
0
0%
Tổng cộng
0
0%
3.3.4. Diễn tiến rửa thận và tình trạng thận sau khi rửa
Bảng 3.20: Tình trạng bao thận (vỏ bọc thận) và chủ mô thận
Bao thận sau rửa
Số trường hợp
Tỷ lệ %
Bong bao thận
7
6,60
Rách bao thận

1
0,94
Tụ máu dưới bao thận
14
13,20
Tổng cộng
22
19,74
3.3.5. Khảo sát và xử lý mạch máu thận sau khi rửa
Bảng 3.21: Đường kính mạch máu thận
Đường kính (mm)
Nhỏ nhất
Lớn nhất
Trung bình
Đường kính động mạch
2
8
5,16 ± 0,95
Đường kính tónh mạch
4
30
12,20 ± 4,55
Bảng 3.22: Chiều dài mạch máu thận
Chiều dài (mm)
Ngắn nhất
Dài nhất
Trung bình
Chiều dài động mạch
18
50

30,32 ± 5,85
Chiều dài TM trước khi nhổ gốc
10
30
19,87 ± 4,03
Chiều dài TM sau khi nhổ gốc
18
30
22,57 ± 2,89
16
3.3.6. Diễn tiến hậu phẫu người cho thận: Xét nghiệm sau mổ:
Hồng cầu (triệu/mm
3
) 4.38 ± 0.48, Hct 38.08 ± 4.08%, BUN 12.83 ±
4.22 mg/dL, Creatinine 1.10 ± 0.22 mg/dL. Các biến số về thời gian
minh họa trong bảng 3.25.
Bảng 3.25: Các biến số về thời gian/ diễn tiến hậu phẫu
Thời gian (ngày)
Ngắn nhất
Dài nhất
Trung bình
Có trung tiện
1
3
1,78 ± 0,47
Rút thông tiểu
1
2
1,43 ± 0,49
Rút ống dẫn lưu hốc thận

1
3
2,46 ± 0,51
Dùng thuốc giảm đau
2
4
3,32 ± 0,57
Thời gian nằm viện
3
7
4,81 ± 1,17

3.3.7. Diễn tiến ghép và tình trạng thận ngay sau khi ghép: Thời
gian thiếu máu lạnh: 97,23 ± 48,64 phút. Thời gian thiếu máu ấm:
44,5 ± 14,80 phút. Tình trạng thận ghép ngay sau mở kẹp mạch máu:
Thận căng, hồng đều 94,33%, Có nước tiểu tại bàn 84,90%.
3.3.8. Diễn tiến hồi phục chức năng thận ghép: Thời gian phục hồi
chức năng thận ghép trung bình là: 5.28 ± 6.50 ngày (Nhanh nhất là 1
ngày chậm nhất 54 ngày).
3.3.9. Tình trạng bệnh nhân ghép thận lúc xuất viện: Tất cả các
TH bệnh nhân ghép thận lúc xuất viện chức năng thận trở về bình
thường với creatinine-huyết thanh trung bình= 1,18 ± 0,21 mg/dL
chiếm tỷ lệ 100%%.
3.4. Kết quả theo dõi người cho thận sau khi xuất viện: Thời gian
trở lại lao động 2,47 ± 1,11 tuần, thời gian theo dõi 29,57 ± 19,79
tháng, Hématocrit 41,48 ± 4,33 %, Creatinine-huyết thanh 1,16 ± 0,17
mg/dL, Độ thanh lọc cầu thận (GFR): 64,69 ± 16,20 ml/phút.

17
Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm người cho thận liên quan đến tiêu chuẩn chọn lựa
người cho
4.1.1. Tuổi người cho thận: Các tác giả trên thế giới đều chọn người
ở lứa tuổi trưởng thành. Nên cân nhắc khi buộc phải lấy thận ở người
lớn tuổi vì những nguy cơ phẫu thuật trong lúc mổ và sau mổ. Tác giả
Minnee RC và Idu MM (2010) nhận thấy những người cho thận lớn
tuổi sẽ tăng nguy cơ cao huyết áp, tiểu đường, đạm niệu, suy giảm
chức năng thận còn lại và tuổi thọ thận ghép ngắn.
4.1.2. Quan hệ giữa người cho và người nhận thận: Các tác giả đều
đồng thuận rằng mối quan hệ ghép cho kết quả tốt giảm dần theo
trình tự: anh em sinh đôi cùng trứng, anh em ruột, cha mẹ cho con, bà
con họ hàng gần…, người cho không cùng huyết thống và cuối cùng là
người cho chết não. Cùng huyết thống vẫn tốt hơn không cùng huyết
thống. Theo tác giả Cecka J và Tersaki TI (1992) thận lấy từ người
sống không cùng huyết thống vẫn tốt hơn người cho chết não có thời gian
sống trung bình sau ghép là 12,6 năm. Tỷ lệ sống còn của thận ghép từ
người cho không cùng huyết thống khá cao lên đến 92%.
4.1.3. Chỉ đònh chọn lựa thận sẽ lấy để ghép: dựa vào các tiêu
chuẩn trên siêu âm thận 3 chiều, UIV, độ thanh lọc cầu thận qua đồng
vò phóng xạ, khảo sát mạch máu thận qua CĐHA (DSA, MRA,
MSCT). Tiêu chuẩn về chức năng là quan trọng nhất, lấy thận có chức
năng kém hơn hoặc thận có yếu điểm như có nang hay có sỏi nhỏ.
Không dựa vào vò trí thận hay mạch máu thận đơn giản, thuận lợi về
kỹ thuật lấy thận và kỹ thuật ghép chỉ là thứ yếu.
4.1.4. Chỉ số khối cơ thể (BMI): Thời gian thiếu máu nóng sự khác
biệt không có ý nghóa thống kê, nhưng thời gian mổ có khác biệt rất
có ý nghóa. Bởi vì, NSSPM không gian thao tác hẹp nên những người
cho có BMI cao thường khối lượng mỡ nhiều sẽ gặp khó khăn trong
nhận dạng các thành phần giải phẫu sau phúc mạc, nhất là cuống thận

và các mạch máu lớn. Kết quả so sánh minh họa trong bảng 4.3.
18
Bảng 4.3: So sánh chỉ số BMI, thời gian mổ và thời gian thiếu
máu nóng
Chỉ số BMI
Thời gian mổ (phút)
Thời gian thiếu máu nóng (giây)
Dưới 23
162.72 ± 44.39
270.26 ± 82.51
Trên 23
199.29 ± 29.93
297.86 ± 98.66
p
p<0,005
p>0,05
4.1.5. Bất thường về cấu trúc mạch máu thận:
Bảng 4.4: Liên quan giữa kết quả mổ và bất thường động mạch thận
Đặc điểm trong mổ lấy thận
Có 1 động mạch
Có >1 động mạch
p
Thời gian thiếu máu nóng
272.55 ± 87.37
278.54 ±76.96
p>0,05
Thời gian mổ
165.98 ± 44.05
172.92 ± 46.23
p>0,05

Không có sự khác biệt trong 2 nhóm (p>0,05). Nghóa là bất
thường về cấu trúc mạch máu không ảnh hưởng đến kết quả mổ, điều
này càng chứng minh cho quan điểm của tôi mạch máu bất thường
không là trở ngại trong chỉ đònh NSSPM cắt thận để ghép trên người cho
sống.
4.1.6. Vò trí thận được chọn lấy để ghép:
Bảng 4.5: Mối liên quan giữa vò trí thận lấy và kết quả mổ.
Đặc điểm/mổ
Thận phải
Thận trái
p
Thời gian thiếu máu nóng
295.92 ± 99.18
261.60 ± 73.56
p<0.05
Thời gian mổ
168.55 ± 48.89
166.98 ± 42.09
p>0,05
Thời gian mổ không có sự khác biệt nghóa là vò trí thận lấy không
ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ và kết quả mổ, trong khi thời gian thiếu
máu nóng khác biệt có ý nghóa thống kê (lấy thận phải thời gian thiếu
máu nóng dài hơn lấy thận trái).
19
4.2. Đánh giá kết quả của kỹ thuật mổ nội soi sau phúc mạc cắt
thận để ghép
4.2.1. Vò trí, số lượng trocar và phương pháp lấy thận ra khỏi cơ thể
- Sử dụng 3 trocar là số lượng tối thiểu trong phẫu thuật nội soi,
do khoang sau phúc mạc hẹp và tư thế bệnh nhân nằm nghiêng nên
theo kinh nghiệm của tôi trocar thứ 4 là không cần thiết. Vũ Lê

Chuyên 2007 sử dụng từ 3 đến 5 trocar NSSPM cắt thận mất chức
năng tùy tình huống và độ khó của phẫu thuật. Hoznek và nhóm
Abbou trong 3 TH đầu tiên (2001) sử dụng đến 5 trocar. Gaur, Abbou,
Naoki Kohei thực hiện với 4 trocar.
- Các trocar tạo thành hình tam giác giúp thuận lợi trong thao tác,
chọn vò trí giữa 2 trocar và đo khoảng cách 8cm qua tính toán dựa vào
kích thước thận là đường rạch da để lấy thận ra khỏi cơ thể sẽ tiết
kiệm đường mổ.
- Choàng gạc nội soi hoặc kẹp bờm mỡ cực dưới thận để lấy thận
ra, không cần sử dụng vợt lấy thận và handport giúp tiết kiệm chi phí
cũng như an toàn do thận nằm ngay dưới tay trong khoang sau phúc
mạc không lẫn vào ruột khi NSOB.
4.2.2. Các phương pháp xử lý mạch máu cuống thận
Hiện nay trên thế giới, người ta có xu hướng ưa chuộng kẹp mạch
máu thận bằng clip Hem-O-Lok (Weck Closure System) vì có độ an toàn
cao. Do những thông tin ngoài y văn có 2 trường hợp nghi bung weck clip
vì sử dụng 1 weck clip đơn độc, nên tôi chủ trương tăng cường thêm 2 clip
Titanium 400 với 1 Weck hoặc 1 clip và 2 weck, mặc dù sẽ làm ngắn đi
mạch máu thận nhưng đảm bảo an toàn tuyệt đối đối với người cho thận.
Anant Kumar (Ấn Độ) báo cáo 1.200 TH sử dụng weck kẹp cả động
mạch và tónh mạch 1.110 TH có biến chứng tử vong ngay sau mổ 1
TH do bung Hem-O-Lok clip.
Thông tin của FDA (Mỹ) trong thời gian từ 2001-2005 có 15 báo
cáo ghi nhận 12 trường hợp tổn thương mạch máu và 3 TH tử vong khi
sử dụng Hem-O-Lok (weck) kẹp động mạch thận trong nội soi cắt
thận từ người cho sống. Năm 2006 tổ chức này cấm sử dụng những
20
weck clip có số serie cụ thể và khuyến cáo nên cẩn thận khi chỉ đònh
dùng weck kẹp động mạch thận trong nội soi lấy thận để ghép.
Theo kinh nghiệm thực hành sử dụng Hem-O-Lok tôi nhận thấy khá là

an toàn nếu tôn trọng những điểm sau đây: Nên phẫu tích trọn hết chu vi
và chiều dài mạch máu đủ rộng. Loại bỏ những mô liên kết, mô xơ
quanh mạch máu. Khi đặt weck vào phải ôm trọn khẩu kính mạch
máu và thấy rõ khóa móc của weck trước khi kẹp. Điều chỉnh mạch
máu và weck clip vào vò trí vuông góc nhau. Phải nghe được tiếng kêu
“cụp” khi kẹp. Không nên kẹp đơn độc 1weck đối với mạch máu lớn.
Đối với TM thận có thể sử dụng stapler (Endo-GIA) nhưng tỷ lệ
không hoạt động trên y văn là 1,7%, tôi cũng gặp 2TH (1,88%) nên
sau đó chuyển sang dùng kết hợp weck và clip giống như động mạch
nhận thấy vẫn an toàn. Tác giả Bollens (Bỉ) cải tiến tháo bớt 1 hàng clip
về phía TM thận giúp tiết kiệm chiều dài TM, tôi chưa áp dụng kỹ thuật
này. Các tác giả Izaki (2006), Casale (2007), Liu (2008) đều sử dụng
weck thay thế stapler cũng nhận thấy an toàn đối với người cho.
4.2.3. Thời gian thiếu máu nóng (WIT)
Khảo sát mối liên quan giữa vò trí thận lấy và thời gian thiếu máu
nóng có thể kết luận rằng: Thời gian thiếu máu nóng khi lấy thận trái
ngắn hơn thận phải có ý nghóa thống kê (bảng 4.7). Bởi vì mạch máu
thận trái dài hơn nên thời gian xử lý nhanh hơn. Nhược điểm này có
thể cải thiện nếu kẹp và cắt động mạch thận phải trước, sau đó xử lý
TM thận sau sẽ rút ngắn thời gian thiếu máu nóng và làm dài thêm
tónh mạch thận.
Bảng 4.7: Liên quan giữa vò trí thận và thời gian thiếu máu nóng
Đặc điểm/mổ
Thận phải
Thận trái
p
WIT (giây)
295,92 ± 99,18
261,60 ± 73,56
p<0,05

Khảo sát đường cong học tập khi xét mối liên quan giữa thời gian
thiếu máu nóng và số trường hợp mổ sắp xếp theo nhóm, mỗi nhóm
có 30 TH. Kết quả đường cong học tập đạt được sau 30

TH (biểu đồ
4.1).
21
Srivastava và Gupta (2008) báo cáo 342 TH mổ NSOB có WIT là
270 giây sự khác biệt không có ý nghóa. Simforoosh (2006) mổ NSOB
341 TH ghi nhận WIT= 490 giây (p<0,05). Yuzawa (2006) thực hiện
441 TH có WIT= 318 giây (p<0,05).
Naoki Kohei (2009) báo cáo 425 NSSPM cho thấy WIT= 288 ±
96 giây (4,8 ± 1,6 phút), sự khác biệt không có ý nghóa (p>0,05). Trần
Ngọc Sinh (2010) báo cáo 78 TH cắt thận NSSPM có WIT= 307 ± 124
giây, sự khác biệt có ý nghóa (p<0,05).
Kitada (2010) NSSPM với bàn tay hỗ trợ 40 TH có WIT= 306 ±
162 phút, so với kết quả của tôi có sự khác biệt với p<0,05.
4.2.4. Thời gian mổ
Khảo sát về thời gian mổ và vò trí thận lấy cho thấy sự khác biệt
không có ý nghóa.
Bảng 4.8: Liên quan giữa thời gian mổ và vò trí thận chọn lấy
Đặc điểm/mổ
Thận phải
Thận trái
p
Thời gian mổ
168,55 48,89
166,98 42,09
p>0,05
Theo đường biểu diễn của đồ thò (biểu đồ 4.2) cho thấy sự khác biệt

có ý nghóa thống kê, sau 30 trường hợp thời gian mổ giảm nhanh với
p<0,05. Nghóa là đường cong học tập trong nghiên cứu đạt được sau
trường hợp thứ 30.
Bảng 4.9 so sánh kết quả nghiên cứu với các tác giả trong và ngoài
nước ghi nhận: Thời gian mổ của tôi tương đương hoặc dài hơn mổ mở,
nhưng cũng ngắn hơn một vài tác giả như: Yuzawa, Lee… có ý nghóa.
Nếu so sánh với NSOB (Yuzawa, Kokkinos, Simforoosh), nội soi với
bàn tay hỗ trợ (Kokkinos, Lee, Yuzawa) sự khác biệt có ý nghóa thống
kê (p<0,05).
4.2.5. Sự nguyên vẹn về giải phẫu học của thận được lấy qua
NSSPM
Quả thận được lấy qua nội soi sau khi rửa nguyên vẹn về mặt giải
phẫu phản ảnh trung thực kỹ thuật mổ lấy thận an toàn, thuận lợi khi
ghép và sự hồi phục chức năng thận sau ghép. Trong 106 TH quan sát
22
sau khi rửa ghi nhận có: Bong bao thận 7/106 TH (6,60%). Rách bao
thận 1/106 TH (1,88%). Tụ máu dưới bao thận 14/106 TH (13,20%).
Tổn thương chủ mô, mạch máu thận, bể thận và niệu quản: 0/106 TH.
Những thương tổn này không ảnh hưởng đến chức năng thận sau
ghép, nhưng cần chú ý 2 vấn đề trong mổ: Khi phẫu tích giải phóng
thận nên đệm giữa thận và dụng cụ nội soi 1 gạc nhỏ có cột sợi chỉ
soie. Khi rửa nên nhận đònh có bong bao thận và tụ máu dưới bao:
xuất hiện nước máu phập phều dưới bao thận, dễ nhầm khi cho rằng
thận rửa chưa trắng đều, sẽ kéo dài thời gian rửa và thể tích dòch rửa
không cần thiết. Xử trí trong TH này là ngưng rửa, rạch hạn chế bao
thận cho dòch máu thoát ra ngoài.
4.2.6. Kích thước mạch máu thận
Trong phẫu thuật nội soi lấy thận để ghép do phải xử lý mạch
máu một cách an toàn nên thường chiều dài mạch máu ngắn hơn mổ
mở. Đối với động mạch thận chiều dài không quan trọng bởi vì trong

tất cả các TH tôi nối tận-tận với động mạch chậu trong của người
nhận. Tôi quan tâm đến chiều dài TM thận vì tiêu chuẩn chọn lựa
không dựa vào vò trí thận mà dựa vào chức năng là chính nên có đến
38/106TH lấy thận phải. Liên quan giữa chiều dài mạch máu thận và
vò trí thận lấy được mô tả trong bảng 4.10.
Liên quan giữa chiều dài TM thận và vò trí thận chọn lấy để ghép
được minh họa trong bảng 4.11. Những TH tónh mạch ngắn <15mm
được áp dụng kỹ thuật nhổ gốc và chuyển vò mạch máu thận hay mạch
máu vùng chậu của người nhận.
Bảng 4.11: Chiều dài tónh mạch thận và vò trí thận lấy để ghép
Đặc điểm trong mổ
Thận phải
Thận trái
Tổng cộng
n
%
n
%
n
%
Tónh mạch thận ngắn
17
44,7
7
10,3
24
22,6
Không ngắn
21
55,3

61
89,7
82
77,4
Tổng cộng
38
100,0
68
100,0
106
100,0
23
Naoki Kohei tác giả sử dụng Stapler GIA cắt động mạch và TM
thận nhưng có kẹp 1 clip Titanium động mạch trước khi cắt đề phòng
Stapler không hoạt động, kết quả: Chiều dài động mạch thận: 37 ±
8mm (15- 60mm). Chiều dài tónh mạch thận: 39 ± 9mm (10- 65mm).
4.2.7. Thời gian nằm viện người cho thận
Với kỹ thuật mổ nội soi lấy thận để ghép, thời gian nằm viện của
loạt nghiên cứu chưa phải là lý tưởng (4,81 ± 1,17 ngày) bởi vì có
nhiều lý do khách quan sau đây: Chủ trương muốn giữ người cho lại
theo dõi thật an toàn (7 ngày). Chủ trương để lại hậu phẫu (ICU) theo
dõi 24 giờ đề phòng biến chứng chảy máu. Quan hệ giữa người cho và
người nhận có cùng huyết thống nhiều nhất 86/106 TH (79,24%), nên
họ cũng muốn ở lại bệnh viện để rõi theo sự hồi phục của người thân
của mình sau ghép. Những người cho cư ngụ ở miền Bắc, miền Trung,
miền Tây hay Tây nguyên họ cũng không yên tâm khi được cho ra
viện sớm. Nhiều TH mổ rơi vào ngày giữa và cuối tuần làm tăng thêm
2 ngày nằm viện (thứ bảy và chủ nhật).
Trên thực tế lâm sàng, các biến số theo dõi hậu phẫu chứng minh
người cho hoàn toàn có thể xuất viện sớm hơn (trên dưới 3 ngày) đó

là: 100% TH diễn tiến thuận lợi, người cho thận có thể đi lại thoải mái
và tự sinh hoạt 48-72 giờ sau mổ. Thời gian có trung tiện: 1,78 ± 0,47
ngày (1-3). Thời gian sử dụng thuốc giảm đau: 3,32 ± 0,57 ngày (2-4).
Thời gian rút thông tiểu: 1,43 ± 0,49 ngày (1-2). Thời gian rút ống dẫn
lưu hốc thận: 2,46 ± 0,51 ngày (1-3). Chức năng thận kiểm tra sau mổ
BUN 12,83 ± 4,22mg/dL, Creatinine- huyết thanh 1,10 ± 0,22mg/dL.
Lượng nước tiểu/24 giờ: 2725,47 ± 1106,87ml.
So sánh kết quả nghiên cứu với các tác giả khác thể hiện trong
bảng 4.14: Thời gian nằm viện trong loạt của tôi dài hơn tác giả Naoki,
Simforoosh và 342 TH mổ nội soi của Srivastava có ý nghóa. Còn lại
những tác giả khác đều dài hơn thời gian của loạt này với p<0,05.
4.2.8. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật lấy thận
Trong loạt nghiên cứu này tôi tiến hành khảo sát những biến
chứng liên quan đến phẫu thuật bao gồm: Biến chứng đối với người
cho thận. Biến chứng trên quả thận được lấy để ghép. Biến chứng trên
người nhận thận liên quan đến kỹ thuật mổ.
24
Không có biến chứng đối với người cho thận trong mổ và sau mổ.
Có 23/106 TH (21,68%) tổn thương bao thận: bong bao thận (7
TH), rách bao thận (1TH) và tụ máu dưới bao thận (14 TH). Các TH
tổn thương bao thận có diện tích nhỏ từ 2-3cm
2
khu trú ở một cực thận,
thường là mặt trước cực trên, được xử trí nhẹ nhàng sau khi rửa và
hoàn toàn không ảnh hưởng đến sự hồi phục chức năng thận ghép.
Có 2/106 TH rò niệu quản thận ghép theo nhận đònh là lỗi của kỹ
thuật dùng đốt đơn cực, phải mổ lại khâu chỗ rò (độ 2b theo Clavien),
diễn tiến sau đó ổn đònh, bệnh nhân xuất viện trong tình trạng chức
năng thận ghép bình thường. Như vậy, có thể cho rằng biến chứng thật
sự của loạt nghiên cứu này là 2/106 TH chiếm tỷ lệ 1,88%.

Tỷ lệ biến chứng của Naoki Kohei là 4,9% (21/425 TH). Nanidis
báo cáo 3751TH (NSOB) có 13,7% và 2843 TH (Mổ mở) có 16,4%
(p<0,05 khác biệt có ý nghóa). Antcliffe với 216TH (NSOB) và 822TH
(Mổ mở) tỷ lệ biến chứng lần lượt là: 24,3% và 18,6% (p<0,05 khác
biệt có ý nghóa). Bachmann NSSPM 65 TH và mổ mở 69 TH có tỷ lệ
khá cao 26,1% và 24,6% (p<0,05 khác biệt có ý nghóa). Ichiro
Koyama mổ với bàn tay hỗ trợ 800 TH báo cáo biến chứng sau mổ 23
TH (2,9%). Tác giả Anant Kumar thực hiện 1200 TH: 46 TH có bàn
tay hỗ trợ và 1154 TH (NSOB, NSSPM) ghi nhận biến chứng trong và
sau mổ: máu mất 220± 180ml, biến chứng nặng (chảy máu; tổn
thương ruột, lách, tụy) 15 TH phải chuyển mổ mở, tử vong 1 TH ngay
sau mổ do bung Weck, biến chứng nhẹ 54 TH.
4.3. Đường cong học tập (learning curve):
Khảo sát dựa vào thời gian thiếu máu nóng và thời gian mổ trung bình
cho thấy đường cong học tập hay tiến trình thích ứng kỹ thuật của nghiên cứu
đạt được sau 30 TH. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với tác giả Bergman S
và Martin GL khi thực hiện NSOB lấy thận giảm tỷ lệ trì hoãn chức năng
thận ghép (DGF) và rút ngắn thời gian mổ được quan sát sau 30 TH.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu thực hiện 106 TH nội soi sau phúc mạc cắt thận
để ghép trên người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 8/20005 đến
5/2011, tôi rút ra một số kết luận sau:
25
Về qui trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
Qui trình mổ nội soi sau phúc mạc lấy thận ghép trên người cho
sống có thể thực hiện trong điều kiện mà tình hình kinh tế đất nước
chưa phát triển, tôi đã cải tiến đơn giản hóa một số khâu trong qui
trình như: chỉ sử dụng 3 trocar, không dùng vợt lấy thận và handport,

cách xử lý cuống thận, đường rạch da lấy thận ra nối giữa 2 trocar…
Qui trình khá đơn giản, an toàn ít tốn kém, nhưng hiệu quả có thể áp
dụng cho các phẫu thuật viên Tiết niệu đã có một số kinh nghiệm
trong lónh vực nội soi…
Đường vào với 3 trocar (5mm, 10mm và 10mm) là đủ cho thao tác mổ
cắt thận NSSPM trên người Việt Nam (BMI trung bình = 22,33 ± 3,0).
Chọn đường rạch da giữa 2 trocar để lấy thận hạn chế số vết mổ.
Người cho thận chỉ có một vết mổ dài 8 cm và một lỗ trocar 5mm dẫn lưu
sau phúc mạc giúp giảm đau hậu phẫu.
Cách lấy thận đơn giản không cần vợt lấy thận (thận nằm ngay dưới
tay sau phúc mạc và không di động như lấy thận qua nội soi ổ bụng), không
cần bàn tay hỗ trợ (hand- assisted): tiết kiệm chi phí (bag retrieval,
handport) và hạn chế vết mổ.
Phương pháp xử lý cuống mạch máu thận cải tiến thay đổi, không
dùng stapler (Endo-GIA) nhưng vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả đối
với người cho.
Nội soi kiểm tra hốc thận sau lấy thận (không có TH nào chảy
máu sau mổ phải can thiệp lại). Hồi sức 24 giờ đầu tại ICU là an toàn
và cần thiết đề phòng biến chứng chảy máu.
Thời gian nằm viện có thể ngắn hơn: có thể xuất viện sau rút các
ống dẫn lưu và chức năng thận người cho sau mổ bình thường, nhưng
để thật sự an toàn nên theo dõi tại viện 5 ngày.
Về đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
Kết quả đạt được cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi
là 100%, không có trường hợp nào chuyển mổ mở, không cần truyền
máu, không can thiệp lại, không có tổn thương thận, mạch máu thận
lấy và các tạng lân cận. Thời gian mổ nhanh (167,54± 44,42 phút),
thời gian thiếu máu nóng ngắn (273,90 ± 84,81 giây). Thời gian hồi