bài giảng điện tâm đồ của lớn nhĩ thất

Bs Traàn Kim Trang
Bỡnh thng
Daứy thaỏt traựi ủong taõm
A:Hình ảnh P / D
II
bình thường 1 đỉnh , tù đầu
B. Phần tô đen là thời gian hoạt hoá nhó (P)
C. Phần tô đen là thời gian hoạt hoá nhó (T)



Lôùn nhó (P) Lôùn nhó (T)
I. LỚN NHĨ(T)
Màu đỏ: khử cực nhó (P), màu xamh: khử cực nhó (T)
1. QS
1,L
hoặc qR
I,L
(Sodi – Pallares (T))
2. P
I,II
> 0,12 giây, 2 đỉnh ( khoảng liên đỉnh) cách xa nhau > 0,04 giây
3. P/PR segment >1,6 ( Macruz index: bình thường 1 – 1,6)
↑…P… ↑….PRs….↑
4. PTF
1
( P terminal force: pha âm của sóng P ở V
1 )
> 0,04 giây, pha âm do hoạt hoá trễ phần nhó (T)
dày, hướng ra sau sang (T).
5. Trục P: -30 -> 45

o
.
N(P)
N(P)
N(T)
N(T)
II. LỚN NHĨ(P)
1. P
II
pulmonal: trục P 60 -90
o
+ P cao nhọn
2. P
I, II, 1,2
tricuspidal: > 2,5mm, 2 khấc: khấc 1> khấc 2 / lớn 2 nhó.
3. Macruz index: P/ PR segment < 1.
4. qR
1
, T
1
(-), QS
1
(Sodi – Pallares (P)) với điều kiện không nhồi máu cơ tim.
Do nhó (P) lớn làm xoay tim, khiến vùng đáy của vách liên thất hướng về V
1
. R khấc. V
1
còn
có 3 dạng phức bộ QRS nữa: QR, Qr, qRs.
Lớn nhó (P)

V
1
┬ ┬ V
2
5. Biên độ QRS
2
> 3 lần QRS
1
: do lượng lớn máu nằm giữa thất & điện cực trước ngực( Dấu Tran
chesi).
6. P
1
(-): thường trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính làm cơ hoành hạ thấp, tim di chuyển xuống,
nên điện cực V
1,2
hướng về đáy tim.
- Nếu > 0,03 giây: lớn nhó (T) ( Morris index)
qR
1
, ST chênh xuống, T
1-4
(-): áp lực tâm thu thất (P) > (T) do tăng áp động
mạch phổi.
- Nếu < 0,03 giây: giả lớn nhó (T).
7. QRS
1
< 5 + biên độ QRS
2
/ QRS

1
> 6 ( nhạy cảm 50%, chuyên biệt 90%).
III. LỚN 2 NHĨ
1. Dấu hiệu lớn nhó (T) & (P) trên cùng 1 điện tâm đồ.
2. P
II
> 2,5mm + ≥ 0,12 giây.
3. P
1
> 1,5mm + PTF rõ.
4. Morris: P
1
(+) > 1,5mm , (-) > 1mm
2
.
IV. LỚN THẤT (P)
1. Dày đáy T(P):
- Trục vô đònh – RS vùng chuyển tiếp.
- S
I,II ,III
– trục vuông góc mặt phẳng trán, hướng ra sau.
- rS
1-6
( S precordial) ( nếu kèm trục lệch (P): thường gặp trong khí phế thủng).
- qR
R
.
- R
R
≥ 5mm ( Sokolov Lyon phải).

- S
1
≤ 2mm ( Sokolov Lyon phải).
- S
5,6
> 5mm ( hoặc 7mm tùy tác giả)
2. Dày thành tự do thất phải:
- R/S
1
≥ 1.
- R
1
S
5,6
≥ 10,5mm hoặc 11mm( Sokolov Lyon phải, dùng khi > 5 tuổi).
- R
1
≥ 7mm ( Sokolov Lyon phải).
- Trục ≥ 120
o
.
3. Dày vùng cạnh vách liên thất:
- R/S
6
≤ 1.
- VAT
1
≥ 0,035 giây .
- Dạng blốc nhánh (P) không hoàn toàn ( qR
1

).
- ST
II ,III, F
chênh xuống.
- P pulmonal P
III
> P
I
.
- P congenital P
I
> P
III
.
- Trục 90 – 120
o
.
- rsR’ với R’ > 10mm.
4. Những dấu hiệu khác:
- White – Bock index: QRS
I
– QRS
III
< -15( bình thường -15 -> 18).
- Dãn thất (P): + Dạng blốc nhánh (P) + trục lệch (P).
+ rsR’
1,2.
- Dày / dãn: U âm / II, III, F, V1-3.
- ST

chênh xuống, T (-) / V
1,2
: dày thất (P) nặng, có tăng áp phổi.
• TL : Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. In Heart Diseases ed by Zipes, Libby,
Bonow, Braunwald Elsevier Saunders, 7th ed 2005, p. 125
•
• TL : Mirvis DM, Goldberger AL. Electrocardiography. In Heart Diseases ed by Zipes, Libby,
Bonow, Braunwald Elsevier Saunders, 7th ed 2005, p. 123
V. LỚN THẤT TRÁI: mức độ phổ dụng của các tiêu chuẩn giảm dần theo thứ tự sau
1. Thang điểm Estes (1969):13 điểm
• R hay S ở bất kỳ chuyển đạo chi ≥ 20mm.
Hay S ở chuyển đạo V 1 – 2 – 3 ≥ 25mm. 3đ
Hay R ở chuyển đạo V 4 – 5 – 6 ≥ 25mm
• Thay đổi ST và T ( theo chiều ngược với phức bộ QRS )
- Không có sử dụng Digitalis. 3đ.
- Có sử dụng Digitalis 1đ.
• Pha âm của sóng P hai pha ở chuyển đạo V1 > 0.04
( Kể cả thời gian hoặc biên độ ) 3đ.
• Trục lệch T ≥ - 30
0
2đ.
• Thời gian QRS ≥ 0,09s. 1đ.
• Thời gian xuất hiện nhánh nội điện ≥ 0,05s. 1đ.
Lớn thất T khi ≥ 5 điểm.
Có khả năng lớn thất T khi ≥ 4 điểm.
2. Cornell( 1985) Nam : R / aVL + S/ V3 > 28mm.
Nữ : R / aVL + S / V3 > 20mm.
3. Sodi Pallares (1983): qR
5,6
4. Holt Spodick( 1962 ): R

6
> R
5.
5.Du- Shane : dày phần đáy vách liên thất( dùng khi không có nhồi máu cơ tim):
Q
5,6
> 4mm.
6.Sokolov Lyon (1949): S
1
R
5,6
≥ 35mm.
R
5,6
> 26mm.
R
F
> 20mm.
R
L
> 11mm.
S
1
> 24mm.
7. Scott (1959): (> 25 tuổi) R
I
S
I I I
> 25mm.
S

R
> 14mm.
S
R
> 35mm.
8. Mac – Fee: chuyển đạo cao nhất (T) + chuyển đạo sâu nhất (P) > 40mm.
9. Blondeau – Heller: S
2
R
6
> 35mm.
10. Lewis: R
I
S
III
–R
III
S
I
> 17mm.
11. Chỉ số White – Bock: > 18mm.
12. Ungerleider – Gubner: R
I
S
III
≥ 25mm( horizontal position).
13. Piccolo – Roberts(1985): tổng QRS / 12 chuyển đạo > 175 – 255mm.
14. Những dấu hiệu khác:
• Sớm nhất của dãn thất (T): U
5,6

đảo( Bình thường cùng chiều sóng T).
• Phân biệt với bệnh mạch vành: Theo Braunwald: T
6
(-) > 3mm, T
6
âm hơn T
4
: xác đònh
lớn T(T).
• Lớn T(T) tăng gánh tâm thu(dày):
- Mất q
5,6
do tăng áp lên vách liên thất.
- Dạng blốc nhánh (T) không hoàn toàn.
- ST chênh xuống - T âm – VAT tăng / I, L, V
5,6
.
• Lớn T(T) tăng gánh tâm trương (dãn):
- T
5,6
cao, cân nhọn.
- ST chênh lên nhẹ.
- q≥ 2mm, ≤ 0,025 giây/ I, L, V
5,6
.

VI. LỚN 2 THẤT
1. Cân bằng điện thế giữa 2 thất có thể làm mất đi các dấu hiệu chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn
biên độ.
2. Murphy( 1984): trục QRS > 100

0
.
3. Shallow S wave syndrom: s
1
S
2
.
4. Scott: S
2
> 3 S
1
.
5. Katz Watchtel: phức bộ đồng điện / > 2 chuyển đạo chi.
phức bộ đồng điện / chuyển đạo ngực trung gian.
Có R + S > 50mm.
6. Dấu dày (T) trên chuyển đạo ngực + P pulmonal / chuyển đạo chi.
+ Trục (P) / chuyển đạo chi.
+ Loperfido: R
1,2
cao, R ≤ S / V
1

+ Tim đứng: trục (P), S
1
sâu
+ Trục xoay chiều kim đồng hồ(Rs
1-5).

+ Lớn nhó (P).
7. Dấu dày thất (P) + trục (T), ngược chiều kim đồng hồ(qrS

3-6
)
+ Lớn nhó (T).
8. R cao, VAT tăng, ST chênh xuống, T đảo / các chuyển đạo tương ứng.
VII. LỚN THẤT & BLỐC NHÁNH
1. Chẩn đoán xác đònh lớn T(T) khi có blốc nhánh (T):
- Lớn nhó (T) có thể là yếu tố duy nhất để chẩn đoán.
- Có quan điểm cho là không thể chẩn đoán được.
2. Chẩn đoán xác đònh lớn T(T) khi có blốc nhánh (P):
- S sâu giữa R & R’/V
1,2
.
R’
S
- R
5,6
cao.
- S
1
R
6
đạt tiêu chuẩn điện thế.
3. Chẩn đoán xác đònh lớn T(T) khi có blốc nhánh (P) & blốc phân nhánh (T) trước: Robert F.
Coyne(1996)
- R
I
R
L
> 13mm.
- R

L
> 7mm.
- R
I
> 7mm.
4. Chẩn đoán xác đònh lớn T(P) khi có blốc nhánh (P): R’ > 10 – 15mm.

R’
5. Chẩn đoán phân biệt lớn thất & blốc nhánh
Lớn T(T) Blốc nhánh (T)
V
5,6
không có R 2 đỉnh, R khấc
QRS/ V
5,6
< 0,12 giây
3 dấu hiệu sau có 75% độ nhạy cảm & chuyên biệt :
- R
5
> 25mm
-S
3
> 25mm
- PTF
1
(+)
Không có q/ I, V
5,6
Lớn T(P) Blốc nhánh (P)
QRS

1
< 0,12 giây
V
1
: R , qR
VAT
1
: 0,03 – 0,05 giây
QRS
1
> 0,12 giây
V
1
: rSR’
VAT
1
> 0,06 giây
Khấc đầu của Rr < 0,02 giây.
Bài tập
1
2
3.
4.
5.
.6.

7.
8.
9.

10.
11.
12.