Bài giảng ĐIỆN TÂM ĐỒ

ĐIỆN TÂM ĐỒ

Từ giữa thế kỷ 19 người ta đã biết có những hiện tượng điện đi kèm theo những
hoạt động của các cơ nói chung cũng như của cơ tim nói riêng. Waller (1867) trong
thực nghiệm đã thu được sức điện động của tim ở vùng lồng ngực. Nhưng dòng điện
đó rất nhỏ, phải tính bằng milivon (mV) nên khi đó không có máy ghi lại được.
Cho mãi đến 1903 Einthoven sử dụng một điện kế có dây rất nhạy cảm và ghi được
dòng điện đó lên giấy, mở đầu cho sự phát triển khoa điện tim học.
Bình thường, cũng như mọi tế bào sống, màng của sợi cơ tim có hiện tượng phân
cực, tức là khi nghỉ mặt ngoài có điện tích (+) so với bên trong, hiệu điện thế ở mặt
ngoài so với mặt trong vào khoảng 80 đến 90 mV, gọi là điện thế màng. Khi hoạt
động, ở mỗi sợi cơ tim xuất hiện một dao động của điện thế màng gọi là dòng điện
hoạt động. Tổng hợp những dòng điện hoạt động của các sợi cơ tim gọi là dòng điện
hoạt động của tim. Cơ thể con người là một môi trường dẫn điện tương đối đồng
nhất, cho nên dòng điện do tim phát ra có thể truyền đi khắp cơ thể, ra tới da. Ta có
thể ghi được dòng điện tim bằng cách nối hai cực của máy ghi điện tim với hai điểm
khác nhau của cơ thể.
Cách mắc điện cực để ghi dòng điện hoạt động của tim gọi là chuyển đạo. Đồ thị ghi
lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra trong khi hoạt động gọi là điện tâm đồ
(ECG: electrocardiogram).
I. CÁC CHUYỂN ĐẠO TIM
Có hai loại chuyển đạo (đạo trình) là: Chuyển đạo trực tiếp và chuyển đạo gián
tiếp.
- Chuyển đạo trực tiếp: là chuyển đạo khi đặt điện cực chạm vào cơ tim. Chỉ dùng
chuyển đạo trực tiếp trên những người mở lồng ngực trong phẫu thuật, hoặc trên
các động vật thí nghiệm.
Trên người bình thường thì dùng chuyển đạo gián tiếp, ngoài lồng ngực.
- Chuyển đạo gián tiếp: Có 3 loại chuyển đạo gián tiếp là:
+ Chuyển đạo song cực chi (chuyển đạo mẫu).
+ Chuyển đạo đơn cực chi.
+ Chuyển đạo trước tim.

Trong mục chuyển đạo này, chỉ nói 3 chuyển đạo gián tiếp vì thường dùng trong
thực hành y học lâm sàng.
1.1. Chuyển đạo song cực chi (chuyển đạo mẫu):
Einthoven dùng 3 điểm là tay phải, tay trái và chân trái tạo thành một tam giác để
đặt chuyển đạo gián tiếp ghi điện hoạt động của tim.
Trục giải phẫu của tim đi từ trên xuống dưới, từ phải sang trái. Trục điện của tim
gần như trùng với trục giải phẫu, tượng trưng bằng một vectơ đi từ trên trên xuống
dưới, từ phải sang trái.
Khi đặt 2 trong 3 điểm ở cổ tay và cổ chân ta sẽ có 3 chuyển đạo:
- D
1
: tay phải - tay trái
- D
2
: tay phải - chân trái
- D
3
: tay trái - chân trái
1.2. Chuyển đạo đơn cực chi:
Chuyển đạo này thực ra vẫn dùng 2 điện cực: một điện cực thăm dò và một điện
cực trung tính. Điện cực trung tính được tạo ra bằng cách nối 2 trong 3 điểm (tay
phải, tay trái và chân trái) vào một điện trở 5000 Ω. Vì điện trở lớn như vậy nên điện
thế ở cực này không đáng kể, biến đổi điện ta ghi được là biến đổi điện ở cực thăm
dò.
Có 3 chuyển đạo đơn cực chi:
- aVR: chuyển đạo đơn cực chi tay phải
- aVL: chuyển đạo đơn cực chi tay trái
- aVF: Chuyển đạo đơn cực chi chân trái.
1.3. Chuyển đạo đơn cực trước tim:
Cực thăm dò đặt gần tim, trên da ngực. Cực trung tính đặt như trên. Có 6 chuyển

đạo trước tim:
- V
1
: điện cực thăm dò đặt ở khe liên sườn IV, sát bờ phải xương ức.
- V
2
: điện cực thăm dò đặt ở khe liên sườn IV, sát bờ trái xương ức.
- V
3
: điện cực thăm dò đặt ở giữa V2 và V4.
- V
4
: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường giữa xương
đòn trái.
- V
5
: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường nách trước
bên trái.
- V
6
: điện cực thăm dò đặt ở giao điểm của khe liên sườn V với đường nách bên trái.
Chuyển đạo V
1
, V
2
có điện cực thăm dò đặt trúng lên vùng thành ngực ở sát ngay
trên mặt thất phải và gần khối tâm nhĩ, do đó V
1
, V
2

được gọi là các chuyển đạo
trước tim phải, chúng phản ánh các biến đổi điện thế của thất phải và khối tâm nhĩ.
Chuyển đạo V
5
, V
6
ở thành ngực sát trên thất trái, được gọi là các chuyển đạo
trước tim trái. Chúng phản ánh các biến đổi điện thế của thất trái.
II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH GHI ĐIỆN TIM
2.1. Chuẩn bị dụng cụ, máy và bệnh nhân:
Dòng điện tim có điện thế rất nhỏ, nên trong khi ghi nó rất dễ bị ảnh hưởng bởi các
dòng điện tạp, muốn loại bỏ các dòng điện đó cần làm các việc sau đây:
- Đặt dây “đất” nối giường bệnh nhân nằm với đất, dây điện của máy phải cách điện.
- Bảo bệnh nhân nằm thật yên lặng, thoải mái, các bắp cơ mềm mại, mắt nhắm. Bỏ
các vật bằng kim loại trong người bệnh nhân ra.
- Với trẻ em giãy giụa hoặc bệnh nhân mà tâm thần quá kích động, run tay chân, thì
phải cho bệnh nhân dùng thuốc an thần để ngủ yên.
+ Phòng ghi điện tim phải có nhiệt độ khoảng 20°C, nếu nóng quá bệnh nhân ra
mồ hôi sẽ làm biến đổi tính dẫn điện của da, nếu lạnh quá thì bệnh nhân bị rét run sẽ
ảnh hưởng đến đường ghi điện tim.
+ Trước khi đặt điện cực lên một vùng nào, phải tẩy các chất bẩn hay mỡ nhờn
trên da vùng đó (bằng ête hay cồn), nhưng nhớ đừng làm xây xát da. Sau đó bôi lên
da một chất dẫn điện như nước muối. Có thể làm tăng thêm sự tiếp xúc giữa điện
cực và da bằng cách đệm một miếng gạc có thấm nước muối vào giữa da và điện
cực.
+ Đặt điện cực: chọn chỗ thật mềm để đặt điện cực, đừng đặt lên xương.
Điện cực là những mảnh kim loại tráng bạc hay thiếc, rộng 2cm đến 4cm, loại nhỏ
đặt ở vùng trước tim (vì cần vị trí chính xác), loại lớn đặt ở các chi.
+ Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, theo quy ước quốc tế, các điện cực hoặc
dây nối vào các điện cực có màu khác nhau:

. Màu đỏ đặt ở cổ tay phải.
. Màu vàng đặt ở cổ tay trái.
. Màu xanh lá cây đặt ở cổ chân trái.
. Màu đen cho điện cực trung tính, đặt ở cổ chân phải.
2.2. Định chuẩn điện thế và thời gian:
Trước khi ghi điện tim phải xác định tiêu chuẩn cho điện thế và thời gian.
- Điện thế: Trước khi cho dòng điện tim chạy vào máy, ta phải phóng một dòng điện
1mV vào máy làm cần máy lên độ cao 1 cm, gọi đó là định chuẩn (calibration).
Khi muốn cho các làn sóng cao lên để nghiên cứu kỹ hơn, người ta điều chỉnh cho
1mV làm cần máy lên độ cao 2 cm và ký hiệu là 2N vào giấy ghi điện tim.
Khi sóng điện tim có biên độ quá cao, vượt ra ngoài khổ giấy, thì điều chỉnh cho
0,5 cm tương ứng với 1mV và ký hiệu là N/2.
Do đó, muốn cho người đọc biết một bản điện tâm đồ ghi theo định chuẩn nào thì
phải làm định chuẩn một đoạn ở đầu bản điện tâm đồ và ghi cạnh đó 2N hay N/2 tùy
theo mức định chuẩn đã chọn.
- Thời gian: Khi vặn cho giấy chạy theo tốc độ 25 mm/s thì mỗi ô dài 1 mm tương
ứng với 1s/25 = 0,04s.
Khi vặn cho giấy chạy theo tốc độ 50 mm/s thì mỗi ô dài 1 mm tương ứng với
1s/50 = 0,02s.
Các máy hiện đại có khả năng chạy nhiều tốc độ: 2,5; 10; 25; 50; 100 mm/s nên cứ
theo cách tính trên mà tính ra giá trị thời gian của 1 ô.
Bình thương, người ta hay sử dụng tốc độ 25 mm/s tức là giá trị thời gian của 1 ô 1
mm là 0,04s.
2.3. Ghi các chuyển đạo:
Bật nút điều chỉnh cho máy ghi lần lượt các chuyển đạo sau (nếu máy một cần).
- D
1
, D
2
, D

3
.
- aVR, aVL, aVF.
- V
1
, V
2
, V
3
, V
4
, V
5
, V
6
.
III. PHÂN TÍCH MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ
Trước hết cần kiểm tra kỹ thuật ghi xem có bị nhiễu không? tránh những sai sót
như mắc điện cực sai vị trí, vặn nút hay đánh dấu nhầm chuyển đạo, dán nhầm điện
tâm đồ … Sau khi chắc chắn không có sai lầm kỹ thuật, ta tiến hành phân tích điện
tâm đồ, có hai phần là nhận xét đại cương và phân tích các sóng.
3.1. Nhận xét đại cương ECG trên toàn bộ các chuyển đạo:
Ta sẽ lần lượt nhận xét: nhịp tim, trục điện tim và tư thế tim.
- Nhịp tim: Nhịp xoang hay không xoang, nhanh hay chậm, đều hay không đều, với
tần số trung bình bao nhiêu nhịp trong 1 phút, có ngoại tâm thu hay không (các ngoại
tâm thu nhĩ thường hay bị bỏ sót). Nếu có blốc nhĩ - thất hay flutter thì phải tính riêng
tần số nhĩ (PP) và ghi lại mức độ bốc 2/1, 3/1 …
Cách tính tần số tim: có nhiều cách tính tần số tim, ở đây chỉ trình bày 2 cách tính:
- Đo lấy một khoảng RR tính ra giây (RR
s

) rồi lấy 60 chia cho nó, sẽ được tần số F.
F = 60 / RR
s
Thí dụ: ta đo được một khoảng RR = 0,80s, thì tần số tim là:
F = 60 / 0,80 = 75 ck/min.
- Dùng thước đo:
* Xác định trục điện tim: để tính trục điện tim ta tính góc α của trục so với đường nằm
ngang (còn gọi là trục 0°).
Quá trình khử cực thất luôn luôn đổi hướng, tạo ra nhiều vectơ biểu hiện dòng điện
khử cực và điện trường tim ở các điểm khác nhau, được gọi là vectơ khử cực tức
thời. Tổng hợp các trục điện tức thời sẽ được trục điện tim trung bình. Bình thường
góc α ≈ 58°.
Xác định góc α: Có nhiều cách xác định góc α, ở đây chỉ nêu hai cách là dùng tam
giác Einthoven và dùng tam trục kép Bayley.
+ Sử dụng tam giác Einthoven: Phải dùng chuyển đạo D
1
và D
3
. Các bước tiến hành
như sau:
. Đo biên độ của các làn sóng Q, R, S ở D
1
và D
3
với đơn vị milimet (1/10 mV). Trị số
của các sóng dương (R, R’ …) được mang dấu (+), trị số các sóng âm (Q, S, S’ …)
được mang dấu (-).
Thí dụ:
D
1

: R
1
(R ở D
1
) = + 4; S
1
(S ở D
1
) = - 1,5
D
3
: Q
3
(Q ở D
3
) = - 2; R
3
(R ở D
3
) = + 4,1
. Tính tổng đại số của biên độ các sóng của mỗi chuyển đạo. Theo thí dụ trên ta có:
D
1
: R
1
+ S
1
= (+4) + (-1,5) = + 2,5
D
3

: Q
3
+ R
3
= (-2) + (+4,1) = + 2,1
. Thể hiện các con số tính được thành những vectơ, đặt chúng trên nửa trục (+) hay
nửa trục (-) của mỗi chuyển đạo tùy theo chúng có dấu (+) hay (-). Về độ dài của
vectơ thì cứ mỗi đơn vị điện thế 1/10 mV tương đương với mỗi đơn vị của trục đã
chia, ở đây là ½ cm.