bài giảng hội chứng kích thích sớm

HOI CHệNG
KCH THCH SễM
(PREEXCITATION)
PGS. TS Trửụng Quang Bỡnh
Trửụỷng khoa tim maùch BV ẹHYD
Quá trình khử cực và hồi cực cơ tim, sự tạo ra
sóng ECG
Kích thích không sớm
Đònh nghóa
•
Kích thích sớm xảy ra khi xung động khử cực nhó đạt
Kích thích sớm xảy ra khi xung động khử cực nhó đạt
đến 1 phần nào đó của cơ thất sớm hơn chờ đợi khi
đến 1 phần nào đó của cơ thất sớm hơn chờ đợi khi
sóng đi qua nút AV.
sóng đi qua nút AV.
•
Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử
Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử
cực tâm thất, cầu nối bất thường của kích thích sớm
cực tâm thất, cầu nối bất thường của kích thích sớm
còn là tiền tố để gây các rối loạn nhòp.
còn là tiền tố để gây các rối loạn nhòp.
Nhaùnh phaûi
Bộ nối nhó thất: đường độc đạo
•
Về lọan nhòp học, có thể quan niệm trái tim chỉ có 2
Về lọan nhòp học, có thể quan niệm trái tim chỉ có 2
buồng: buồng nhó gồm 2 tâm nhó và buồng thất gồm 2
buồng: buồng nhó gồm 2 tâm nhó và buồng thất gồm 2
tâm thất. Mỗi buồng chỉ có thể đập theo một chủ nhòp

tâm thất. Mỗi buồng chỉ có thể đập theo một chủ nhòp
hoặc theo cùng một lọai lọan nhòp như cùng rung,
hoặc theo cùng một lọai lọan nhòp như cùng rung,
cùng cuồng động …
cùng cuồng động …
•
Hai buồng được ngăn các với nhau triệt để bằng một
Hai buồng được ngăn các với nhau triệt để bằng một
vành đai trắng, đó là vòng xơ nhó - thất. Chỉ có một
vành đai trắng, đó là vòng xơ nhó - thất. Chỉ có một


con đường để đi qua vành đai là bó His, do đó, vai trò
con đường để đi qua vành đai là bó His, do đó, vai trò
rất quan trọng của bộ nối trong dẫn truyền nhó thất.
rất quan trọng của bộ nối trong dẫn truyền nhó thất.
ủửụứng ủoọc ủaùo
Đường dẫn truyền phụ
•
Ở một số người, còn có thêm một đường phụ đi
Ở một số người, còn có thêm một đường phụ đi
qua vùng xơ: đó là bó Kent, có khi ở bên phải, có
qua vùng xơ: đó là bó Kent, có khi ở bên phải, có
khi ở bên trái. Ngøi ta còn mô tả những sợi
khi ở bên trái. Ngøi ta còn mô tả những sợi
James nối trực tiếp các bó liên nút với bó His
James nối trực tiếp các bó liên nút với bó His
không qua nút Tawara, và những sợi Mahaims, đó
không qua nút Tawara, và những sợi Mahaims, đó
là những sợi nối tắt.

là những sợi nối tắt.
Các cầu nối nhó thất bất thường
•
Kent K : (accessory atrioventricular pathway):
Kent K : (accessory atrioventricular pathway):
nối nhó với thất
nối nhó với thất
•
MahaimM1: (Nodoventricular pathway) : nối
MahaimM1: (Nodoventricular pathway) : nối
nút AV với thất
nút AV với thất
•
Mahaim M2: (Fasciculoventricular pathway) :
Mahaim M2: (Fasciculoventricular pathway) :
nối bó His hoặc bó nhánh với thất
nối bó His hoặc bó nhánh với thất
•
Atrio-Hissian A: (Atriofascicular bypass tract):
Atrio-Hissian A: (Atriofascicular bypass tract):
nối nhó với bó His
nối nhó với bó His
•
James J: (Intranodal bypass tract) : nối nhó với
James J: (Intranodal bypass tract) : nối nhó với
nút AV.
nút AV.
Hội chứng WPW
•

Kent: là bất thường thường gặp nhất của hc WPW
Kent: là bất thường thường gặp nhất của hc WPW
chiếm khoảng 0.09-0.3%, trung bình khoảng 1,5%.
chiếm khoảng 0.09-0.3%, trung bình khoảng 1,5%.
Nếu tính cả các kích thích sớm từng lúc (intermittent),
Nếu tính cả các kích thích sớm từng lúc (intermittent),
những dạng không điển hình (kích thích sớm rất ít)
những dạng không điển hình (kích thích sớm rất ít)
hoặc các dạng cầu Kent ẩn, thì tỷ lệ càng cao hơn nữa.
hoặc các dạng cầu Kent ẩn, thì tỷ lệ càng cao hơn nữa.
•
60-80% trường hợp phát hiện có tim bình thường. Đôi
60-80% trường hợp phát hiện có tim bình thường. Đôi
khi có bệnh tim mắc phải, hoặc bẩm sinh như bệnh
khi có bệnh tim mắc phải, hoặc bẩm sinh như bệnh
Ebstein.
Ebstein.
•
Hội chứng WPW:
Hội chứng WPW:
được đònh nghóa là có hội chứng
được đònh nghóa là có hội chứng
kích thích sớm trên ECG
kích thích sớm trên ECG
va
va
ø có nhòp nhanh trên lâm
ø có nhòp nhanh trên lâm
sàng.
sàng.

Nhận biết
Hội chứng kích thích sớm trên ECG gồm:
Hội chứng kích thích sớm trên ECG gồm:


•
khoảng PR ngắn (≤ 0.12sec),
khoảng PR ngắn (≤ 0.12sec),
•


sóng delta
sóng delta
•
và QRS rộng (≤ 0.12sec).
và QRS rộng (≤ 0.12sec).
•


Phần cuối QRS thường là ngược chiều với sóng
Phần cuối QRS thường là ngược chiều với sóng
delta. Các rối loạn hồi cực thường theo kiểu thứ
delta. Các rối loạn hồi cực thường theo kiểu thứ
phát (nghóa là ngược chiều với QRS, nhất là T sẽ
phát (nghóa là ngược chiều với QRS, nhất là T sẽ
(-) ở các chuyển đạo gần nới có đường phụ).
(-) ở các chuyển đạo gần nới có đường phụ).
Nhận biết
•
Có thể hình dung phức bộ thất giống như 1 fusion

Có thể hình dung phức bộ thất giống như 1 fusion
beat với 1 xung động từ tâm nhó đi xuống thất để khử
beat với 1 xung động từ tâm nhó đi xuống thất để khử
cực thất bằng 2 đường : đường phụ và nút AV.
cực thất bằng 2 đường : đường phụ và nút AV.
•
Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tuỳ thuộc: tốc
Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tuỳ thuộc: tốc
độ dẫn truyền của đường phụ và nút AV; vò trí đường
độ dẫn truyền của đường phụ và nút AV; vò trí đường
phụ và vận tốc dẫn truyền trong nhó.
phụ và vận tốc dẫn truyền trong nhó.
Nhận biết
•
Nếu đường phụ dẫn kém hơn nút nhó thất thì phức
Nếu đường phụ dẫn kém hơn nút nhó thất thì phức
bộ QRS chỉ bò kích thích sớm rất ít (minor
bộ QRS chỉ bò kích thích sớm rất ít (minor
preexcitation) với QRS chỉ hơi rộng hoặc thậm chí
preexcitation) với QRS chỉ hơi rộng hoặc thậm chí
phức bộ QRS bình thường.
phức bộ QRS bình thường.
•
Nếu đường phụ dẫn tốt hơn nhiều so với nút AV
Nếu đường phụ dẫn tốt hơn nhiều so với nút AV
thì phức bộ thất gần như chỉ còn được khử cực qua
thì phức bộ thất gần như chỉ còn được khử cực qua
đường phụ
đường phụ



hình ảnh kích thích sớm maximal và
hình ảnh kích thích sớm maximal và
QRS rộng nhất.
QRS rộng nhất.
Rối loạn nhòp của WPW
Các rối loạn nhòp có thể gặp trong hội chứng WPW
Các rối loạn nhòp có thể gặp trong hội chứng WPW
là: nhòp nhanh do vòng vào lại (65%), rung nhó
là: nhòp nhanh do vòng vào lại (65%), rung nhó
(20%) và cả 2 (15%).
(20%) và cả 2 (15%).
•


AVRT (atrio-ventricular reciprocating tachycardia)
AVRT (atrio-ventricular reciprocating tachycardia)
: Nhòp nhanh do vào lại qua nút AV và đường phụ
: Nhòp nhanh do vào lại qua nút AV và đường phụ
•
- orthodromic: dẫn truyền nhó xuống thất thuận qua
- orthodromic: dẫn truyền nhó xuống thất thuận qua
nút AV và dẫn truyền ngược thất nhó qua đường
nút AV và dẫn truyền ngược thất nhó qua đường
phụ.
phụ.

•
- antidromic: dẫn truyền thuận nhó xuống thất qua
- antidromic: dẫn truyền thuận nhó xuống thất qua
đường phụ và dẫn truyền ngược thất nhó qua nút
đường phụ và dẫn truyền ngược thất nhó qua nút
AV.
AV.
•
Các đường phụ ẩn (concealed) nghóa là chỉ có dẫn
Các đường phụ ẩn (concealed) nghóa là chỉ có dẫn
truyền ngược thất-nhó mà không có dẫn truyền
truyền ngược thất-nhó mà không có dẫn truyền
xuôi nhó-thất. Như vậy sẽ có thể có các cơn nhòp
xuôi nhó-thất. Như vậy sẽ có thể có các cơn nhòp
nhanh orthodromic mà không có kích thích sớm
nhanh orthodromic mà không có kích thích sớm
lúc nhòp xoang. Có 2 dạng đường phụ ẩn: thông
lúc nhòp xoang. Có 2 dạng đường phụ ẩn: thông
thường nhất là loại dẫn truyền nhanh và gây ra
thường nhất là loại dẫn truyền nhanh và gây ra
khoảng RP ngắn trong cơn nhòp nhanh; hiếm gặp
khoảng RP ngắn trong cơn nhòp nhanh; hiếm gặp
hơn là loại dẫn truyền chậm và gây ra RP > PR
hơn là loại dẫn truyền chậm và gây ra RP > PR
trong cơn nhòp nhanh (incessant tachycardia,
trong cơn nhòp nhanh (incessant tachycardia,
usually septal).

usually septal).
ĐỊNH VỊ ĐƯỜNG PHỤ
•
Có thể chia thành 4 vùng:
Có thể chia thành 4 vùng:


(1) thành tự do bên trái : 50%
(1) thành tự do bên trái : 50%
(2) vùng sau vách : 30%
(2) vùng sau vách : 30%
(3) thành tự do bên phải : 15%
(3) thành tự do bên phải : 15%
(4) vùng trước vách: 5%
(4) vùng trước vách: 5%


(Gallagher JJ 1978)
(Gallagher JJ 1978)