quy trình ngoại khoa tiêu hóa phần 1 mổ mở

II/ Phẫu thuật nội soi
1. PT tắc ruột dính nội soi
I. ĐẠI CƯƠNG
Dính phúc mạc nói chung là những chỗ nối bệnh lý tạo thành giữa mạc nối, ruột non, ruột già,
thành bụng và các tạng khác trong ổ bụng. Các chỗ nối này có thể là một màng mô liên kết
mỏng, một cầu xơ dày chứa mạch máu và mô thần kinh hay là dính trực tiếp giữa bề mặt hai
tạng với nhau. Dính ruột là một loại dính trong phúc mạc mà trong đó ruột luôn là một thành
phần bị liên quan. Trước đây tắc ruột dính và tắc ruột sau mổ là chống chỉ định với phẫu thuật
nội soi, nhưng ngày nay do kỹ thuật và phương tiện tiến bộ, chỉ định phẫu thuật nội soi gỡ
dính ngày càng rộng rãi hơn.
II. CHỈ ĐỊNH
Tắc ruột do dính
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc do ruột tắc đã bị hoại tử hay thủng, vỡ
- Huyết động không ổn định hay đang trong tình trạng shock
- Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh
- Có bệnh tim phổi nặng không cho phép bơm hơi ổ bụng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ
thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).
2. Phương tiện:
- Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng
- Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO
2
- Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng
- Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm
- Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng
- Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)
3. Người bệnh
- Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu)
- Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)

- Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6 tiếng
4. Hồ sơ bệnh án
- Các thủ tục hành chính và chuyên môn được hoàn tất đầy đủ theo quy định (bệnh án
chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ bằng phẫu thuật nội soi …)
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản
2. Kỹ thuật:
- Tư thế: nằm ngửa
- Gây mê nội khí quản
- Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên phải, hoặc giữa hai chân nếu mổ qua đường âm
đạo. Người phụ camera đứng bên phải Người thực hiện. Màn hình để bên trái hoặc
ngang vai trái người bệnh. Dụng cụ viên và bàn dụng cụ ngang nơi gối trái người
bệnh.
Bước 1 Vào trocar 1:
Mở một lỗ nhỏ 1cm ở vị trí không có sẹo mổ, đối diện với sẹo, đặt troca 10mm
bơm hơi ổ bụng và đặt camera vào đánh giá tình trạng bụng, tình trạng dính (loại dính,
độ rộng của dính, độ chặt của dính và tiên đoán vị trí tắc). Nếu thấy dính nhiều, dính đại
tràng, tiên lượng mổ khó khăn hoặc có biến chứng như xoắn ruột hoại tử, thì
chuyển sang mổ hở. Nếu thấy thương tổn có thể xử trí qua nội soi được thì đặt
thêm các trocart tiếp theo.
Bước 2: Trocar thứ 2 - 3
Được đặt dưới sự quan sát trực tiếp của ống soi, với chức năng:
- Nếu vị trí trocar 1 quan sát chưa tốt thì chọn vị trí quan sát tốt để đặt
trocar thứ 2 và chuyển ống soi qua đó.
- Nếu vị trí trocar 1 đã quan sát tốt thì trocar 2 dùng để thao tác.
- Từ trocar thứ 3 trở đi ta có thể chủ động đặt tại các vị trí thích hợp nhất vì qua
trocar 2 ta đã có thể gỡ dính tại các vị trí định đặt.
- Trong suốt quá trình mổ ta có thể linh hoạt thay đổi vị trí ống soi sao cho có
được góc nhìn và không gian thao tác tốt nhất
Bước 3 : Tiến hành gỡ dính

- Gỡ ruột dính lên thành bụng, vết mổ
Phải tìm được đúng lớp để phẫu tích, nhƣ thế sẽ giúp hạn chế chảy máu và giảm thiểu
nguy cơ tổn thương ruột. Cũng nên hạn chế sử dụng đốt điện và dao siêu âm để tránh tổn
thương mô do nhiệt. Vị trí thường bị dính chặt và đặc biệt khó khăn khi gỡ là chỗ ruột dính
lên vết mổ cũ ở thành bụng trước, những trƣờng hợp này mặt phẳng dính giữa ruột và thành
bụng đôi khi không còn rõ mà hòa lẫn vào nhau, lúc này ta nên phẫu tích phạm vào lớp mỡ
tiền phúc mạc để tránh tổn thương cho ruột. Trong quá trình gỡ dính, nên sử dụng kỹ thuật
kéo căng nhẹ nhàng (traction-countertraction technique) quai ruột khỏi chỗ dính (với thành
bụng hay với nhau) để thấy rõ các màng dính và ranh giới thành ruột, từ đó làm giảm chảy
máu và giảm nguy cơ tổn thương thành ruột khi cắt gỡ dính.
- Tìm đoạn ruột xẹp
Để tìm ruột xẹp, phải tìm được manh tràng, đây là mốc giải phẫu hầu như cố định ở hố
chậu phải, nếu thấy manh tràng căng to, hồi tràng cũng dãn thì nguyên nhân tắc khả năng là ở
đại tràng, không phải tắc ruột non do dính; ngược lại, manh tràng xẹp, thì nguyên nhân gây
tắc là do ruột non.
- Tìm vị trí tắc, dính
Dùng panh cặp ruột grasper, cầm hồi tràng và bắt đầu kiểm tra ngược lên theo kỹ thuật tay
chuyền tay (hand by hand, “grasper over grasper” technique), đến khi tìm được chỗ tắc. Tránh
dùng grasper kẹp trực tiếp vào ruột mà chỉ nên cầm vào mạc treo hoặc đơn giản là đẩy ruột để
tránhgây ra những tổn thương không mong muốn lên ruột. Trong quá trình kiểm tra ruột xẹp
đi ngược lên, nếu thấy những chỗ dính mà không gây tắc thì chúng ta không nên vội gỡ dính
làm gì, vì nó sẽ kéo dài thời gian và có thể chảy máu. Chỉ gỡ dính nếu như nó cản trở việc
kiểm tra tiếp.
- Giải quyết tắc
Nên sử dụng kéo nội soi để phẫu tích, quan trọng nhất là phẫu tích đúng lớp để tránh tổn
thương cũng như chảy máu, đôi khi có những trường hợp dính quá chặt, mất gianh giới giữa
các tạng thì có thể sử dụng đốt đơn cực, lưỡng cực hay dao cắt siêu âm (thường là để cầm
máu) nhưng phải hết sức cẩn thận tránh làm phỏng ruột dẫn đến thủng ruột hay có thể gây
hoại tử muộn.
- Kiểm tra lại toàn bộ ruột non từ góc treitz đến góc hồi manh tràng, rửa

khoang bụng
VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
- Bệnh nhân tiếp tục được lưu sonde dạ dày và nuôi dưỡng qua tĩnh mạch,
tiếp tục bồi hoàn nước và điện giải nếu cần thiết.
- Kháng sinh có thể ngưng nếu quá trình mổ không làm thủng ruột.
- Khuyến khích bệnh nhân vận động và đi lại sớm nhất có thể.
- Thuốc giảm đau nên được cho tối đa để bệnh nhân có thể vận động sớm.
- Có thể dùng thuốc tăng nhu động ruột để bệnh nhân mau có trung tiện trở
lại.
- Ngay khi ruột có nhu động ruột trở lại rút bỏ sonde dạ dày và cho ăn lại
đường miệng.
- Ăn uống bắt đầu từ loãng tới đặc cho hệ tiêu hóa thích nghi dần.
- Thông tiểu nên được rút ngay sau mổ nếu không có vấn đề cần theo dõi
nước tiểu.
- Xuất viện khi bệnh nhân đã rút hết các ống và ăn đường miệng.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Tai biến của bơm hơi ổ bụng
- Kích thích nhịp tim
- Tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi.
- Tắc mạch phổi do hơi
2. Tai biến do chọc trocar
- Tổn thương các tạng trong ổ bụng, hay gặp chọc trocart vào quai ruột dính lên thành
bụng ; chuyển mổ mở
- Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở
- Chẩy máu thành bụng: khâu cầm máu
- Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày.
3. Tai biến trong mổ
- Thủng, rách ruột non, tổn thương mạc nối, mạch máu khi phẫu tích, thao tác trên các
đoạn ruột . Chuyển mổ mở xử trí theo mức độ tổn thương.
4. Tai biến sau mổ

- Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng
- Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu áp xe
- Thoát vị qua lỗ trocar
- Tắc ruột sau mổ tái phát.
2. PT tăc ruột dây chằng nội soi
I. ĐẠI CƯƠNG
Dính phúc mạc nói chung là những chỗ nối bệnh lý tạo thành giữa mạc nối, ruột non, ruột già,
thành bụng và các tạng khác trong ổ bụng. Các chỗ nối này có thể là một màng mô liên kết
mỏng, một cầu xơ dày chứa mạch máu và mô thần kinh hay là dính trực tiếp giữa bề mặt hai
tạng với nhau, tạo nên các dây chằng gây tắc, thắt nghẽn các quai ruột. Trước đây tắc ruột
dính và tắc ruột dây chằng là chống chỉ định với phẫu thuật nội soi, nhưng ngày nay do kỹ
thuật và phương tiện tiến bộ, chỉ định phẫu thuật nội soi gỡ dính ngày càng rộng rãi hơn.
II. CHỈ ĐỊNH
Tắc ruột do dây chằng
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc do ruột tắc đã bị hoại tử hay thủng, vỡ
- Huyết động không ổn định hay đang trong tình trạng shock
- Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh
- Có bệnh tim phổi nặng không cho phép bơm hơi ổ bụng
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ
thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).
2. Phương tiện:
- Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng
- Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO
2
- Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng
- Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm
- Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng
- Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)

3. Người bệnh
- Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu)
- Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)
- Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6 tiếng
4. Hồ sơ bệnh án
- Các thủ tục hành chính và chuyên môn được hoàn tất đầy đủ theo quy định (bệnh án
chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ bằng phẫu thuật nội soi …)
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản
2. Kỹ thuật:
- Tư thế: nằm ngửa
- Gây mê nội khí quản
- Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên phải, hoặc giữa hai chân nếu mổ qua đường âm
đạo. Người phụ camera đứng bên phải Người thực hiện. Màn hình để bên trái hoặc
ngang vai trái người bệnh. Dụng cụ viên và bàn dụng cụ ngang nơi gối trái người
bệnh.
Bước 1 Vào trocar 1:
Mở một lỗ nhỏ 1cm ở vị trí không có sẹo mổ, đối diện với sẹo, đặt troca 10mm
bơm hơi ổ bụng và đặt camera vào đánh giá tình trạng bụng, tình trạng dính (loại dính,
độ rộng của dính, độ chặt của dính và tiên đoán vị trí tắc). Nếu thấy dính nhiều, dính đại
tràng, tiên lượng mổ khó khăn hoặc có biến chứng như xoắn ruột hoại tử, thì
chuyển sang mổ hở. Nếu thấy thương tổn có thể xử trí qua nội soi được thì đặt
thêm các trocart tiếp theo.
Bước 2: Trocar thứ 2 - 3
Được đặt dưới sự quan sát trực tiếp của ống soi, với chức năng:
- Nếu vị trí trocar 1 quan sát chưa tốt thì chọn vị trí quan sát tốt để đặt
trocar thứ 2 và chuyển ống soi qua đó.
- Nếu vị trí trocar 1 đã quan sát tốt thì trocar 2 dùng để thao tác.
- Từ trocar thứ 3 trở đi ta có thể chủ động đặt tại các vị trí thích hợp nhất vì qua
trocar 2 ta đã có thể gỡ dính tại các vị trí định đặt.

- Trong suốt quá trình mổ ta có thể linh hoạt thay đổi vị trí ống soi sao cho có
được góc nhìn và không gian thao tác tốt nhất
Bước 3 : Tìm và giải quyết nguyên nhân
Để tìm ruột xẹp, phải tìm được manh tràng, đây là mốc giải phẫu hầu như cố định ở hố
chậu phải, nếu thấy manh tràng căng to, hồi tràng cũng dãn thì nguyên nhân tắc khả năng là ở
đại tràng, không phải tắc ruột non do dính; ngược lại, manh tràng xẹp, thì nguyên nhân gây
tắc là do ruột non.
Dùng panh cặp ruột grasper, cầm hồi tràng và bắt đầu kiểm tra ngược lên theo kỹ thuật tay
chuyền tay (hand by hand, “grasper over grasper” technique), đến khi tìm được chỗ tắc. Tránh
dùng grasper kẹp trực tiếp vào ruột mà chỉ nên cầm vào mạc treo hoặc đơn giản là đẩy ruột để
tránhgây ra những tổn thương không mong muốn lên ruột.
Đánh giá mức độ tắc ruột do dây chằng, mức độ tổn thương của quai ruột. Nếu quai ruột
hoại tử hoặc dây chằng gây thắt nghẽn, dính phức tạp thì chuyển mổ mở. Nếu có thể giải
quyết qua nội soi, thì sử dụng kéo cắt dây chằng, nếu chảy máu thì cầm máu bằng bipolair.
- Kiểm tra lại toàn bộ ruột non từ góc treitz đến góc hồi manh tràng. Lau
rửa ổ bụng nếu cần. Đóng các lỗ trocart.
VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Tai biến của bơm hơi ổ bụng
- Kích thích nhịp tim
- Tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi.
- Tắc mạch phổi do hơi
2. Tai biến do chọc trocar
- Tổn thương các tạng trong ổ bụng, hay gặp chọc trocart vào quai ruột dính lên thành
bụng ; chuyển mổ mở
- Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở
- Chẩy máu thành bụng: khâu cầm máu
- Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày.
3. Tai biến trong mổ
- Thủng, rách ruột non, tổn thương mạc nối, mạch máu khi phẫu tích, thao tác trên các

đoạn ruột . Chuyển mổ mở xử trí theo mức độ tổn thương.
4. Tai biến sau mổ
- Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng
- Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu áp xe
- Thoát vị qua lỗ trocar
- Tắc ruột sau mổ tái phát.
1. PT nội soi đẩy bã thức ăn xuống đại tràng điều trị tắc ruột do bã thức
ăn
I.
ĐẠICƯƠNG
Phẫu thuật nội soi hoặc nội soi hỗ trợ đẩy bã thức ăn được thực hiện
để điều trị tắc ruột do bã thức ăn nhằm tìm ra tất cả các bã thức ăn trong
ống tiêu hóa và chủ động đưa hết các khối bã di chuyển xuống đại tràng
mà không cần phải mở ống tiêu hóa.
II. CHỈ ĐỊNH
Người bệnh bị bán tắc ruột hoặc tắc ruột cơ học hoàn toàn do bã thức
ăn đang di chuyển trong ruột non.
III. CHUẨN BỊ
1. Người bệnh: phải nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi mổ
- Đặt thông dạ dày
- Vệ sinh
- Thông tiểu
- Xét nghiệm cơ bản, chụp phổi, điện tim.
- Nếu có rối loạn cân bằng nước và điện giải cần điều chỉnh sớm.
2. Phương tiện: Thiết bị mổ nội soi cơ bản, bộ trocar mổ nội soi một lỗ
hoặc dụng cụ mổ nội soi phối hợp bàn tay (gel platform).
3.
Người thực hiện:
Là phẫu thuật viên ngoại khoa có trình độ mổ nội soi cơ bản.
Bác sĩ gây mê: gây mê nội khí quản

IV.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Gây mê nội khí quản
- Tư thế nằm ngửa
- Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên phải, người phụ camera đứng
bên phải Người thực hiện. Màn hình để bên trái hoặc ngang vai trái
người bệnh. Dụng cụ viên và bàn dụng cụ ngang nơi gối trái người bệnh.
- Bước 1 đặt các trocar, một trocar cho camera, hai trocar cho dụng
cụ hoặc một trocar cho cả ba gồm ống soi , hai dụng cụ. Có thể sử dụng một
đường rạch nhỏ để đặt chung cho các trocar trên một platform hoặc thêm
một đường rạch nhỏ cho một gel platform luồn bàn tay hỗ trợ khi cần dùng
tay đẩy khối bã thức ăn. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 15 - 12 mmHg.
- Bước 2: dùng camera quan sát ổ bụng kiểm tra chẩn đoán đúng là có
tắc ruột khi thấy các quai ruột giãn trên và xẹp dưới chỗ tắc là khối bã
thức ăn bị nghẹt trong lòng ruột
- Bước 3: Dùng hai kẹp ruột loại không chấn thương loại lớn, cặp thứ
nhất nhấc quai ruột bên trên cặp thứ hai bóp nhẹ vào khối bã làm thay đổi
hình dạng thuôn dài khối và tác động đẩy xuống đoạn ruột tiếp theo bên
dưới, hai cặp ruột luân phiên liên tiếp đến khi khối đi qua van xuống đại
tràng, chú ý thao tác cần nhẹ vừa đủ tác động nhưng không gây thương tổn
thanh mạc ruột và không làm tụ máu mạc treo ruột non. Trường hợp khối bã
nghẹt chắc trong quai ruột có thể rạch mở 3 cm trên thành bụng tại hố chậu
phải gần góc hồi manh tràng để đưa quai ruột và khối ra ngoài dùng tay
nắn xuống, các quai ruột cũng luân chuyển lên xuống cho đến khi tới góc
manh tràng. Một cách khác là rạch 4 cm theo chiều ngang trên xương mu,
đặt một gel platform rồi luồn một bàn tay vào trong ổ bụng phối hợp với
một cặp ruột không chấn thương loại to như nói trên nắn cho khối bã đi
xuống đại tràng.
- Bước 4: Kiểm tra toàn bộ ống tiêu hóa từ dạ dày, tá tràng trở xuống
để chắc chắn không còn các khối bã khác vẫn đang di chuyển trong đương
tiêu hoá.

- Bước 5: Rút các dụng cụ và đóng các lỗ mở trên thành bụng.
V.TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ
- Tai biến rách thanh mạc ruột khi thao tác: thanh mạc hay thậm chí
ruột bị thủng rách do thao tác quá mạnh. Cần phải lấy kim chỉ cỡ 4/0 khâu
lại thành ruột bằng các mũi rời. Cần làm sạch ổ bụng nếu thủng ruột làm các
chất bẩn tràn ra.
- Tai biến chảy máu, tụ máu do rách mạc treo ruột non. Hút sạch
máu chảy, nhanh chóng cặp mạch máu và cầm máu bằng chỉ khâu, buộc
hay các dụng cụ khác.
VI. THEO DÕI SAU MỔ
- Theo dõi diễn biến sau mổ như các ca thông thường.
- Chú ý rút thông tiểu ngay sau mổ, lưu thông dạ dày hút dịch đọng
trong khoảng 3 ngày, khi thấy dấu hiệu nhu động bình thường hoặc người
bệnh trung tiện đại tiện được thì rút thông dạ dày.
- Theo dõi hoạt động của hệ thống tiêu hóa, nếu người bệnh không
không chướng bụng, có thể cho ăn sớm.
- Hướng dẫn người bệnh khi ra viện thực hiện chế độ ăn uống hợp
lý, tránh tái phát.
6. PT Viêm phúc mạc do thủng dạ dày – tá tràng nội soi
I. ĐẠI CƯƠNG
Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của
bệnh loét dạ dày – tá tràng. Thủng ổ loét là một biến chứng cần điều trị cấp cứu.
Trước đây, năm 1944 Taylor đã đề xướng phương pháp hút liên tục để điều
trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng và phương pháp này đã từng được áp dụng
trong những năm 1970 - 1980. Nay phương pháp này đã không còn được áp
dụng do tỷ lệ thất bại và biến chứng cao, mà chỉ là sự chuẩn bị trước mổ.
Ngày nay, phẫu thuật là phương pháp chủ yếu nhất để điều trị biến chứng này
được hầu hết các tác giả trong nước và trên thế giới sử dụng. Có hai thái độ xử
trí đối với thủng ổ loét trong cấp cứu là:
- Khâu lỗ thủng đơn thuần: Mục đích chính là xử trí biến chứng thủng.

Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần đầu tiên
năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100 năm
qua khâu lỗ thủng là một biện pháp điều trị chính của biến chứng thủng ổ loét dạ
dày- tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện nhưng
nhược điểm là ổ loét vẫn còn, bệnh vẫn tiếp tục tiếp diễn vẫn còn nguy cơ biến
chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị.
- Phẫu thuật triệt căn ngay thì đầu: xử trí biến chứng thủng và điều trị loét.
- Phương pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phối hợp với cắt dây
thần kinh X nhằm mục đích điều trị triệt căn bệnh loét nhưng kết quả vẫn chưa
được tốt như lý thuyết.
Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu
tiên năm 1987, các Người thực hiện đã nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật này trong
việc điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Năm 1989, P.Mouret đã thông báo
trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ


đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại một số trung
tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới.
II. CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh có chẩn đoán thủng ổ loét hành tá tràng đơn thuần.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chống chỉ đinh của phẫu thuật nội soi
- Thể trạng người bệnh quá yếu và có nhiều bệnh phối hợp
- Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
- Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.
- Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.
- Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng.
- Bệnh lý rối loạn đông máu.
2. Chống chỉ định bơm hơi ổ bụng:
- Bệnh mạch vành.

- Bệnh van tim.
- Bệnh tâm phế mãn.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và nội soi và gây
mê hồi sức có kinh nghiệm.
2. Phương tiện: bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ.
3. Người bệnh:
- Các xét nghiệm cơ bản.
- Xquang bụng không chẩn bị.
- Kháng sinh dự phòng trước mổ.
V. CÁC BƯỚC TIỀN HÀNH
1. Tư thế: Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15 - 30 độ (tư
thế Trendenburg), hai chân dạng một góc 90 độ. Màn hình chính và các thiết bị
được đặt ngang vị trí vai phải người bệnh, Người thực hiện đứng giữa 2 chân
người bệnh, hoặc đứng phía bên trái người bệnh.
2. Vô cảm: Người bệnh gây mê nội khí quản
3. Kỹ thuật:
Kỹ thuật bơm hơi mở kiểu Hasson với áp lực 12mm Hg, lưu lượng 2,5 l/h.
Qua đường rạch dưới rốn hoặc trên rốn (chiều dài đường rạch phụ thuộc vào
đường kính của trocar định dùng) dùng kim Veress bơm khí CO2 vào màng
bụng với áp lực từ 9 tới 12mmHg). Canule Hasson là một cách thay thế cho kim
Verres. Thông thường dùng 4 trocar, 3 trocar 10mm và 1 trocar 5mm. Trocar đầu
tiên 10mm dùng cho ống soi đặt ở cạnh rốn, ống soi 10mm nghiêng 30 độ được
sử dụng. Sau khi đặt trocar đầu tiên, tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng, bản thân
việc soi ổ bụng là một công cụ chẩn đoán có giá trị, vì vậy cần khảo sát kỹ
lưỡng toàn bộ ổ bụng. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi,
bao gồm một trocar 10mm ở vùng thượng vị dùng que gạt vén gan và dây chằng
tròn để bộc lộ mặt trước dạ dày, môn vị và hành tá tràng. Đánh giá tình trạng lố
thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởng đến các cơ quan xung
quanh, với lỗ thủng dạ dày đánh giá xem có biểu hiện ác tính không. Đánh giá

tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc.
Trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú trái, dưới bờ sườn 5cm.
Trocar trợ giúp đặt ở đường nách trước phải ngang rốn.
- Thì I: Hút sạch thức ăn, chất bẩn, giả mạc trong ổ bụng.
- Thì II: Với lỗ thủng dạ dày, cần xén mép lỗ thủng để làm sinh thiết hệ
thống. Nhiều phương pháp mổ nội soi đã được mô tả. Một là phương pháp
Walsh và cs. Sau khi đã xác nhận đóng kín lỗ thủng, nó được để nguyên; tiến
hành rửa và dẫn lưu phúc mạc. Trong trường hợp lỗ thủng chưa được mạc nối
lấp kín, người bệnh được chuyển sang mổ mở, và tiến hành đóng mạc nối đơn
giản. Phương pháp này sau đó đã được các Người thực hiện khác chấp nhận.
Khi tiến hành khâu kèm tăng cường bằng miếng vá mạc nối, khâu 3 mũi qua
phần tá tràng nhìn thấy ở 2 bên lỗ thủng và thắt chặt để đóng kín lỗ thủng. Khâu
qua nội soi cuống mạc nối vắt qua lỗ thủng sẽ hoàn tất việc đóng. Khi mạc nối
nhỏ, có thể dùng dây chằng liềm thay thế .
Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 hoặc
3.0 dài khoảng 18 - 20cm là vừa. Dùng vén gan nâng mặt dưới gan bộc lộ lỗ
thủng, tiến hành khâu thủng. Nếu lỗ thủng < 0,5 cm khâu một mũi chữ X, hướng
khâu đi theo trục của ống tiêu hoá, sau đó thắt chỉ khép kín lỗ thủng. Nếu lỗ
thủng lớn hơn thường phải khâu 2 – 3 mũi rời, khâu theo chiều của ống tiêu hoá
để khi thắt chỉ đường khâu nằm ngang không gây hẹp tá tràng. Sau khi khâu phủ
mạc nối lớn lên đường khâu và dùng chỉ cố định vào đường khâu.
- Thì III: Rửa ổ bụng
Rửa khoang phúc mạc là một trong những phần quan trọng nhất của phẫu thuật,
chiếm một phần đáng kể của phẫu thuật. Rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn
và giả mạc trong bụng. Rửa từng khoang trong ổ bụng kết hợp với thay đổi tư
thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Cần chú ý đặc biệt đến việc rửa khoang
trên gan và dưới gan, rãnh bên, khoang dưới cơ hoành trái và hố chậu phải. Nếu
ổ bụng sạch không cần đặt dẫn lưu, nếu bị viêm phúc mạc muộn, đặt dẫn lưu
dưới gan phải. Khoang phúc mạc thường được dẫn lưu. Mặc khác, một số tác
giả không chủ trương dẫn lưu khoang phúc mạc.

- Thì IV: Rút trocar, tháo hơi, đóng các lỗ trocart.
VI. THEO DÕI
Chăm sóc sau mổ: Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có
nhu động ruột, thời gian đặt xông dạ dày ít nhất là 48 giờ. Cho ăn trở lại sau khi
rút ống thông dạ dày. Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy
dịch, thường sau 24 giờ. Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, được
dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt. Dùng các thuốc giảm tiết dịch dạ dày. Chất
ức chế bơm proton hoặc chất chẹn thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ. Người
bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ.
VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN
- Chảy máu: phải mổ lại ngay cầm máu.
- Bục chỗ khâu: khâu lại chỗ bụng hoặc dẫn lưu.
- Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoăc điều trị kháng sinh, hoăc chọc hút.
7. PT nội soi xử trí VPM tiểu khung, VPP, ứ mủ vòi tử cung
I.
ĐẠICƯƠNG
Viêm vùng chậu là nguyên nhân phổ biến gây đau vùng chậu và vô
sinh, các biến chứng cấp tính gồm áp xe vòi tử cung, buồng trứng và viêm
phúc mạc tiểu khung. Phần lớn nguyên nhân viêm vùng chậu là do viêm
nhiễm đường sinh dục dưới.
II. CHỈĐỊNH
- Viêm cấp phần phụ đã được điều trịnội khoa từ 48 đến 72 giờ.
- Áp xe phần phụ cần dẫn lưu hoặc cắtbỏkhối áp-xe phần phụ.
- Viêm dính gây đau vùng chậu mạn tính.
- Vỡ khối áp xe phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung.
III. CHỐNGCHỈĐỊNH
- Có tiền sử phẫu thuật ổ phúc mạc như phẫu thuật ruột, sửa chữa thoát vị
rốn, viêm ruột thừa vỡ, tiền sửxạ trị… gây tình trạng dính nặng ổ phúc
mạc hoặc làm thay đổi các cấu trúc giải phẫu trong hố chậu.
- Rối loạn huyết động,rối loạn đông chảy máu.

- Viêm phúc mạc toànthể, nhiễm trùng thành bụng.
- Bệnh lý tim mạch, phổi, gan cấp tính.
- Lao phúcmạc.
- Tắc hoặc liệt ruột.
- Chống chỉ định tương đối trong béo phì, thai nghén.
IV. CHUẨN BỊ
1.
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa Phụ Sản đã được đào tạo.
2.
Phương tiện
Dụng cụ nội soi ổ bụng chẩn đoán và phẫu thuật.
3.
Người bệnh
- Người bệnh được giải thích đầy đủ các lợi ích, nguy cơ có thể xảy ra
trong phẫu thuật và có thể chuyển sang phẫu thuật mở bụng.
- Chuẩn bị xét nghiệm, khám phụ khoa, cấy dịch âm đạo.
- Vệ sinh, thụt tháo.
- Kháng sinh đã đượcsử dụng theo đúng phác đồ.
- Đặt thông Foley bàng quang.
- Tư thế người bệnh: người bệnh được đặt tư thế phụ khoa, hai đùi dạng
rộng cho phép tiếp cận tới âm đạo, đặt tư thế Trendeleburg sau khi đã
chọc trocar mang kính soi.
4. Hồ sơ bệnh án:
Hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo qui định.
5. Nơi thực hiện thủ thuật: Phòng mổ.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Thì 1: Chọc trocar và bơm khí
Vị trí chọc có thể, ngay dưới mép rốn hoặc có thể trên rốn gần mũi ức
trong ca khối u lớn. Trường hợp dính nhiều, chọc kim Veress và bơm CO2

trước khi đưa Trocar vào hoặc áp dụng kỹ thuật Hasson (nội soi mở).
2. Thì 2: Quan sát ổ phúcmạc
- Quan sát toàn bộ ổ phúc mạc.
- Đặt người bệnh ở tư thế Trendelenburg chọc thêm 2–3 trocar ở2 hố
chậu, trên vệ.
- Đánh giá tổn thương, lấy dịch ổ phúc mạc làm xét nghiệm.
- Giải phóng các dải dính.
3. Thì 3: Xử trí nguyên nhân
- Nếu viêm phúc mạc do áp xe phần phụ, ứ mủ vòi tử cung:
- Người bệnh dưới 40 tuổi, còn có nguyên vọng sinh đẻ, có thể thực hiện:
+ Bọc lộ khối áp xe.
+ Dùng dao điện đơn cực mở ổ áp xe ở bờ tự do vòi tử cung, dẫn lưu
mủ, đốt cầm máu diện rạch. Trong quá trình thao tác hạn chế phát tán
thêm mủ, dịch viêm vào ổ phú mạc.
+ Rửa ổ phúcmạc.
+ Đặt dẫn lưu
- Người bệnh trên 40 tuổi, đủ con: cắt phần phụ bị tổn thương.
- Nếu những trường hợp nội soi khó khăn, chuyển mổ mở.
4. Thì 4: Làm sạch khoang bụng
- Lấy bỏ các giả mạc.
- Rửa bằng dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch muối sinh lý làm ấm.
5. Thì5:Đặt dẫn lưu
- Dùng ống dẫn lưu mềm đặt túi cùng sau trong trường hợp cần thiết
- Kết thúc phẫu thuật, lấy bệnh phẩm, tháo CO2, đóng bụng
- Có thể chụp ảnh, ghi hình để thông báo cho người bệnh, lưu thông tin
đểtheo dõi điều trị.
VI. THEO DÕI
- Điều trị nội khoa sau mổ dựa vào kháng sinh đồ (nếu có).
- Theo dõi cải thiện cáctriệu chứng lâm sàng
- Nuôi dưỡng.

- Chăm sóc tại chỗ ống dẫn lưu (nếu có).
- Vận động sớm.
- Phát hiện biến chứng
VII. TAI BIẾN
- Tổn thương các tạng rỗng và mạch máu khi chọctrocar.
- Tổn thương đường tiếtniệu, tiêuhóa.
8. PT nội soi điều trị chửa ngoài tử cung
I.
ĐẠI CƯƠNG
Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử
cung.
Các vị trí của chửa ngoài tử cung: vòi tử cung (chiếm95–98%),buồng
trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng.
Phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung là một phương pháp dùng để chẩn
đoán sớm và điều trị có hiệu quả các trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc
chửa ngoài tử cung vỡ với lượng máu trong ổ bụng chưa nhiều, chưa ảnh hưởng
đến toàn trạng của người bệnh.
II. CHỈ ĐỊNH
- Chửa ngoài tử cung với huyết động ổn định.
- Chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ chửa ngoàitử cung
- Các yếu tố nguy cơ của Bruhat:
STT Yếu tố nguy cơ Số điểm
1 Tiền sử chửa ngoài tử cung 2
2 Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm 1
3 Tiền sử gỡ dính qua nộisoi 1
4 Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung 2
5 Chỉ có1vòi tử cung 2
6 Tiền sử viêm vòi tử cung 1
7 Có dính cùng bên 1
8 Có dính bên đối diện 1

Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:
• Từ 0-3 điểm: Nội soi bảo tồn vòi tử cung, nếu người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ
• 4 điểm : Nội soi cắt vòi tử cung
• ≥5 điểm : Nội soi cắt vòi tử cung và triệt sản bên đối diện.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng
- Chửa ngoài tử cung vỡ gây trụy mạch.
Không bảo tồn vòi tử cung trong trường hợp huyết tụ thành nang hoặc đã có
hoạt động tim thai.
IV. CHUẨN BỊ
1.
Người thực hiện
BS chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về
phẫu thuật nội soi
2.
Phương tiện
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi
3.
Người bệnh
- Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá toàn trạng bệnh nhân có
chỉ định mổ nội soi không
- Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật,
tương lai sinh sản sau này, các biện pháp tránh thai có thể được áp dụng và
nguy cơ chửa ngoài tử cung tái phát
- Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật
- Thụt tháo
- Vệ sinh vùng bụng và âm hộ,thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ
- Gây mê nội khí quản
4. Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ phẫu thuật theo quy định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thì 1: Bơm CO
2
- Điểm chọc kim bơm CO2 thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc
trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ
đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọckim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi
mở.
- Có thể chọc trocart ở mép dưới rốn sau đó bơm CO2.
- Bơm CO2 đến áp lực mong muốn (khoảng 15mmHg)
Thì 2: ChọcTrocart
- Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn và trocart phẫu thuật ở trên
vệ
Thì 3: Đánh giá ổ bụng và tiểu khung
- Hút hết máu, rửa ổ bụng, đánh giá toàn bộ ổ bụng và tiểu khung đặc biệt là vị trí,
tình trạng khối chửa và vòi tử cung bên đối diện.
Thì4:Phẫu thuật: tuỳ thuộc tổn thương
- Cắt vòi tử cung triệt để
+ Cắt vòi tử cung từ eo đến loa hoặc ngược lại
+ Kẹp vòi tử cung chỗ tiếp giáp giữa eo và bóng để bộc lộ đoạn eo
+ Đưa dao điện2 cực vào trocart bên đối diện với khối chửa, cầm máu từ eo vòi
tử cung, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo hoặc dao điện 1 cực dọc theo bờ mạc treo
vòi tử cung về phía loa, cần chú ý nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động
mạch tử cung.
+ Lấy bệnh phẩm: phần vòi tử cung cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy ra
ngoài qua thành bụng, có thểlấy từng phần qua trocar to nhưng không nên vì đề
phòng sót nguyên bào nuôi trong ổ bụng sẽ dẫn đến biến chứng nguyên bào nuôi
tồn tại sau mổ.
+ Rửa ổ bụng và kiểm tra lần cuối
- Bảo tồn VTC
+ Mở VTC

Rạch bờ tự do của VTC khoảng 1–2 cm ở chỗ phồng nhất bằng dao điện 1
cực, có thể rạch rộng hơn để có thể lấy hết khối chửa một cách dễ dàng
+ Lấy khối thai ra khỏi VTC
Đưa ống hút qua vết rạch vào long VTC để hút máu cục và nguyên bào nuôi.
Đưa đèn soi lại gần để xác định đã lấy hết nguyên bào nuôi chưa và có chảy máu
không?
+ Kiểm tra tình trạng chảy máu và cầm máu
Thông thường máu hay chảy ở mép vết rạch VTC hay ở vị trí rau bám. Nếu
có chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu nhẹ nhàng tránh làm tổn thương
vùng xung quanh, có thể ngâm toàn bộ VTC trong nước ấm cũng có tác dụng
cầm máu và tránh làm khô VTC
+ Lấy bệnh phẩm
Tổ chức rau thai sau đó được cho vào túi nội soi và lấy ra ngoài ổ bụng. Cần
chú ý lấy hết tổ chức vì nếu để sót có thể dẫn đến hậu quả nguyên bào nuôi tiếp
tục làm tổ và phát triển trong ổ phúc mạc
+ Kết thúc cuộc mổ
• Kiểm tra lại VTC
• Rửa vùng tiểu khung
• Đánh giá lại VTC đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung
• Không cần thiết đặt dẫn lưu
+ Một số kỹ thuật kết hợp
• Gỡ dính
• Tạo hình loa vòi
• Mở thông VTC
• Lộn loa vòi
• Cắt VTC
VI. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
1. Tai biến của phẫu thuật nội soi nói chung
- Tổn thương đường tiêu hoá
- Tổn thương hệ tiết niệu

- Tổn thương vòi tử cung
- Bỏng do điện
- Chảy máu trong mổ
2. Tai biến của nội soi điều trịchửa ngoài tử cung
- Ngoài các tai biến, biến chứng chung của soi ổ bụng can thiệp, soi ổ bụng điều trị
chửa ngoài tử cung có một số tai biến đặc trưng như:
- Điều trị bảo tồn VTC
+ Chảy máu: chủ yếu là chảy máu ở diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn tới
phải cắt vòi tử cung
+ Chấn thươngvòi tử cung: thường do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm
+ Nguyên bào nuôi tồn tại
- Điều trị triệt để cắt VTC
+ Chảy máu: trong lúcgỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo vòi tử
cung, cácnhánh nối giữađộng mạchbuồng trứng và động mạch tử cung
+ Chấn thương các cơ quan khác: do khối chửa dính với ruột, thành chậu hông
+ Tổn thương ruột: do dính nhiều và chảy máu nhiều
+ Tồn tại nguyên bào nuôi: do lấy bệnhphẩm không hết để các nguyên bào nuôi
rơi vào trong bụng và tiếp tụcpháttriển
9. PT nội soi cắt u buồng trứng hoặc phần phụ
I.
ĐẠICƯƠNG
Hiện nay nội soi đang dần chiếm ưu thế trong phẫu thuật cắt u buồng trứng
hoặc phần phụ, tuy nhiên không phải tất cả vẫn các ca đều mổ nội soi được mà bắt
buộc phải phải mở bụng để thực hiện các phẫu thuật trên vì dính hoặc mổ cũ nhiều
lần hoặc có những chống chỉ định cho nội soi.
II. CHỈ ĐỊNH
- U buồng trứng không nghi ngờ ác tính và không quá to, không quá dính.
- Nang nước cạnh vòi trứng.
- Viêm ứ mủ vòi trứng.
- Ung thư vú có chỉ định cắt buồng trứng.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong chu kỳ kinh hoặc ra huyết bất thường mà chưa điều trị khỏi.
- Đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc các bệnh về máu.
- Các bệnh nội khoa và các trường hợp có chống chỉ định mổ nộisoi.
- Khối u dính nhiều, phẫu thuật ổ bụng nhiều lần.
- Ung thư buồng trứng.
IV. CHUẨN BỊ
1.
Người thực hiện
- Bác sĩ chuyên ngành sản phụ khoa được đào tạo về phẫu thuật nội soi.
- Kíp phẫu thuật rửa tay, mặc áo, đội mũ, đeo găng vô khuẩn.
2.
Phương tiện
- Bộ phẫu thuật nội soi.
- Dàn máy và phương tiện nội soi ổ bụng.
3.
Người bệnh
- Khám toàn thân và chuyên khoa để đánh giá tổng thể sức khỏe và phát hiện những
chống chỉ đinh.
- Được tư vấn kỹ về bệnh và kỹ thuật cũng như những tai biến có thể xảyra.
- Nên mổ sau sạch kinh khoảng 1 tuần
- Vệ sinh tại chỗ, thụt tháo.
- Sát khuẩn vùng bụng, trải khăn vô khuẩn
- Gây mê nội khí quản
4. Hồ sơ bệnh án:
- Hồ sơ bệnh án được chuẩn bị theo qui định
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
-Bơm hơi ổ phúc mạc (qua kim hoặc qua trocart);
-Đưa đèn soi vào ổ bụng;
1. Cắt khối u buồng trứng qua nội soi

- Thăm khám đánh giá tình trạng khối u buồng trứng xem mức độ di động và
dính với các tạng xung quanh.
- Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để khối u bị vỡ.
- Nếu dính nhiều tiên lượng khó khăn khi cắt bằng nội soi thì phải chuyển sang
mổ mở.
*Bóc u nang buồng trứng
- Dùng dao một cực rạch trên mặt khối u dài khoảng 2cm sát với buồng trứng
lành
- Dùng forcep nhỏ cặp một bên mép của vết rạch khối u và kéo lên cao
- Dùng que gẩy, bóc tách dần khối u khỏi vỏ u
- Khi đã đến đáy (cuống) khối u, tùy thuộc vào tình trạng của khối u:
+ Nếu u nhỏ, tiên lượng không chảy máu thì bóc lấy hết khối u.
+ Nếu nguy cơ chảy máu ở cuống khối u thì dùng dao điện 2 cực đốt tổ chức
dưới đáy khối u, dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống khối u.
- Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
- Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng
*Cắt khối u
- Dùng dao 2 cực cặp và đốt cuống khối u từ dây chằng thắt lưng - buồng trứng
- Dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống khối u
- Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
- Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Kiểm tra buồng trứng bên đối diện. Nếu nghi nghờ khối u vừa cắt bị ung thư
thì cắt miếng nhỏ (sinh thiết) buồng trứng đối diện để xét nghiệm mô bệnh học
- Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng
Ghi chú: Nếu khối u to, chọc hút bớt dịch rồi tiến hành như trên
2. Cắt phần phụ
- Thăm khám đánh giá tình trạng phần phụ xem có bị dính với các tạng xung quanh.
- Nếu dính thì phải gỡ dính, trong khi gỡ dính tránh để vỡ dịch (trong ứ mủ VTC)
- Dùng dao 2 cực cặp và đốt cuống khối u bao gồm dây chằng rộng và mạc treo vòi -

buồng trứng
- Dùng kéo hoặc dao một cực cắt cuống dây chằng thắt lưng buồng trứng và dây
chằng rộng
- Lấy bệnh phẩm qua túi và gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý.
- Kiểm tra xem có chảy máu không, nếu cần thì cầm máu bằng dao hai cực.
- Rút các trocart, khâu lại chỗ rạch bụng
VI. THEO DÕI
- Theo dõi xem băng có bị thấm máu không
- Vết mổ có bị bầm tím do máu
- Sưng đỏ do viêm nhiễm
- Theo dõi tình trạng nước tiểu: có máu không và số lượng trong 24 giờ
- Cắt chỉ sau mổ 5 ngày
- Bình thường ra viện sau 24 hoặc 48 giờ
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Tai biến và xử trí nói chung giống như nội soi ổ bụng thông thường
- Nếu chảy máu không cầm được thì phải chuyển mổ mở
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
I. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phúc mạc ruột thừa là biến chứng muộn của viêm ruột thừa cấp hoặc áp xe ruột
thừa vỡ. Trước đây, viêm phúc mạc ruột thừa thường được điều trị bằng mổ mở qua
đường trắng giữa dưới rốn. Ngày nay, khi kỹ thuật mổ nội soi phát triển hơn, chỉ định mổ
nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ngày càng rộng rãi.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Viêm phúc mạc ruột thừa
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng
2. Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạch vành và lao phổi)
IV. CHUẨN BỊ:
1. Người thực hiện: Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ thuật
mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).

2. Phương tiện:
- Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng
- Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO
2
- Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng
- Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm
- Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng
- Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)
3. Người bệnh
- Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu)
- Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)
- Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6 tiếng