Hướng dẫn đọc điện tim đồ

điện tâm đồ bình th-ờng
và một số bệnh lý trên điện tâm đồ
TS. Trơng Thanh Hơng
Bộ môn Tim mạch


1.

Nguyên lý ĐTĐ
1.1
Định nghĩa

ĐTĐ là một đờng cong ghi lại các biến thiên của
dòng điện do tim phát ra trong khi hoạt động co bóp.
1.2
Điện sinh lý học cơ tim

Hai yếu tố quan trọng tham gia vào quá trình hình
thành dòng điện tạo ra trong khi tim co bóp là sự chênh
lệch nồng độ ion Na, K, Ca, Mg trong và ngoài tế bào và
tính thấm có chọn lọc của màng tế bào cơ tim. Quá trình
này diễn ra qua các giai đoạn sau:
Lúc tế bào nghỉ ngơi
- Màng tế bào cơ tim chỉ có tính thấm chọn lọc với
ion K. Bình thờng K ở trong tế bào lớn hơn ngoài tế
bào 30 lần (khoảng 150 mmol/l ). Nếu ta đặt hai điện
cực ở mặt trong và ở mặt ngoài tế bào cơ tim ta sẽ thu
đợc 1 hiệu điện thế qua màng lúc nghỉ là - 90 mV. Lúc
này mặt ngoài tế bào dơng tính tơng đối hơn mặt
trong.

Khi tế bào hoạt động
: tức lúc bị kích thích do xung
động từ nút xoang đến.
- Trong thời điểm này màng tế bào cơ tim trở nên
thẩm thấu chọn lọc với Na. Bình thờng nồng độ Na ở
ngoài tế bào lớn gấp 10 lần bên trong ( khoảng 142
mmol/l ), nên phần lớn Na ồ ạt, nhanh chóng vào trong
tế bào, làm cho điện thế qua màng tăng vọt lên + 20
mV và đợc gọi là điện thế hoạt động. Do Na vào trong
tế bào, làm thay đổi nồng độ ion, nên mặt ngoài trở nên
âm tính hơn mặt trong.


H.1: Các kênh
Na+, Ca
2+
, K
+
,
thẩm thấu qua
màng tế bào

- Hiện tợng mất cực dơng bên ngoài còn gọi là
hiện tợng khử cực, tơng ứng với giai đoạn 0 trên sơ đồ
đờng cong điện thế sinh lý tế bào cơ tim. Tiếp theo giai
đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực chậm
( giai đoạn 1,2 ) và tái cực nhanh (giai đoạn 3). Trong
giai đoạn này Na vào chậm dần và ngừng hẳn, K bắt
đầu ra ngoài, sau đó đạt tối đa cho đến thăng bằng điện
thế qua màng. Do K ra ngoài nhiều, mặt ngoài tế bào trở
nên dơng tính hơn mặt trong
Khử cực chậm tâm trơng (giai đoạn 4)
- Khi tế bào bớc vào trạng thái nghỉ ngơi, nhờ một
bơm tự động vận chuyển K vào trong tế bào (sau khi ra
ngoài) và Na trở ra ngoài (sau khi đi vào trong tế bào).
Quá trình này xảy ra tơng đối hằng định và kéo dài đạt
đến điện thế ngỡng - 60 mV, sẽ bớc vào giai đoạn
khử cực mới và tạo nên điện thế hoạt động mới. Quá
trình này là 1 đặc trng cơ bản của tim, còn gọi là tính tự
động tim. Trên hệ thống thần kinh tim tính tự động ở nút
xoang, nút nhĩ thất cao hơn ở cơ nhĩ và thất.



Sau khi hình thành, dòng điện tim đợc lan truyền
từ tế bào cơ tim này đến tế bào cơ tim khác và ra cơ, bề
mặt cơ thể. Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở trên bề
mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của
máy điện tim sẽ ghi các sóng điện tâm đồ, còn gọi là

chuyển đạo tim.














H.2: Điện thế hoạt động và các kênh Na
+
, Ca
2+
, K
+

H.4: Các thời kỳ trơ của tế bào
2. Ghi điện tâm đồ
2.1
Máy ĐTĐ 1 cần
2.2
Các bớc tiến hành
:
2.2.1
Kiểm tra máy ghi điện tim
: điện áp, dây đất
chống nhiễu
2.2.2
Chuẩn bị bệnh nhân:
BN nằm ngửa, thẳng
ngời trên mặt giờng, thoải mái.
2.2.3
Mắc đặt các bản cực
sau khi đợc bôi kem

chống nhiễu ở các chuyển đạo cần ghi
2.2.3.1
Mắc các chuyển đạo ngoại biên
(
hình 1
):














Hình 1: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo lỡng cực
ngoại biên.

Hình 2: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo đơn cực
ngoại biên.
- Bản cực nối với dây đỏ đặt tại vị trí cổ tay phải


- Bản cực nối với dây vàng đặt tại vị trí cổ tay trái
- Bản cực nối với dây xanh đật tại vị trí cổ chân trái
- Bản cực nối với dây đen ( dây đất chống nhiễu )
đặt tại vị trí cổ chân phải
Với cách mắc này ta thu đợc 6 chuyển đạo, bao
gồm 3 chuyển đạo lỡng cực DI, DII, DIII và 3
chuyển đạo đơn cực aVR, aVL, aVF (hình 1 và hình
2)
2.2.3.2
Mắc 6 chuyển đạo trớc tim
: Điện cực đặt ở
các vị trí (
hình 3
)

Hình 3: Sơ đồ cách mắc 6 chuyển đạo trớc tim.
- V1: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức phải
- V2: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức trái
- V3: Nằm giữa V2 và V4
- V4: Khoang liên sờn V, đờng giữa đòn trái

- V5: Khoang liên sờn V, đờng nách trớc
- V6: Khoang liên sờn V, đờng nách giữa
2.2.4
Cách ghi
- Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tơng ứng
dòng điện 1 mV
- Tốc độ giấy chạy bình thờng 25 mm/s
- Ghi lần lợt các chuyển đạo DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6. Mỗi chuyển
đạo ghi 4-5 phức bộ, trong trờng rối loạn nhịp ghi
dài hơn
3.

Cách đọc điện tâm đồ

Hình 4: Điện tâm đồ bình thờng




3.1
Phân tích hình ảnh các sóng ở ĐTĐ ngời bình
thờng
(
hình 4
)
Mỗi nhát bóp của tim trên ĐTĐ bình thờng thể hiện
bởi 5 sóng chính của nhĩ đồ và thất đồ, đó là sóng P, Q,
R, S, T, ngoài ra có U thấp tiếp theo sóng T. Các nhát
bóp nối tiếp nhau bằng đờng đẳng điện. Các sóng nằm
trên đờng đẳng điện là sóng dơng: P, R, T và nằm
dới: sóng Q, S. Ngoài các sóng trên còn có các đoạn:
PQ, QRS, ST và QT
3.1.1
Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng 6
chuyển đạo ngoại biên
3.1.1.1

Sóng P
- Là hình ảnh của nhĩ đồ, biểu hiện khử cực hai nhĩ
phải và trái
- Hình dáng kiểu hình vòm
- Chiều cao từ 0,5 đến 2,5 mm
- Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08
giây

- P (+) ở DI, DII, aVF, P (-) aVR và P có thể ( +/- ) ở
DIII, aVL
3.1.1.2

Đoạn PQ ( hoặc PR )
- Là thời gian dẫn truyền xung động thần kinh từ nhĩ
xuống thất
- Đo bắt đầu chân sóng P cho đến bắt đầu chân
xuống sóng Q (hoặc chân lên sóng R)
- Thời gian bình thờng từ 0,12 đến 0,20 giây
3.1.1.3

Phức bộ QRS
- Bao gồm 3 sóng q, R, s, thể hiện quá trình khử cực
của 2 thất
- Thời gian QRS đo bắt đầu sóng Q ( hoặc R ) đến
chân lên sóng S, tức ở điểm J, bình thờng từ 0,05 đến
0,10 giây, trung bình 0,07giây
- Q bình thờng chiều sâu 1-2 mm, rộng <0,03 giây
- R cao không vợt quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh,
đối xứng,
- S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm
3.1.1.4

Đoạn ST
- Bắt đầu điểm J cho đến bắt đầu chân lên sóng T
- Là quá trình tái cực chậm của thất
- Bình thờng ST nằm trùng đờng đẳng điện, một
số trờng hợp chênh lên 1 mm và chênh xuống 0,5
mm

3.1.1.5

Sóng T
- Là phần tái cực nhanh của thất, trừ ở aVR sóng T
âm, các chuyển đạo còn lại sóng T dơng. Hình dáng
sóng T cao hơn P, đứng sau sóng R, không đối xứng,
sờn lên thoai thoải, sờn xuống dốc hơn
- Chiều cao sóng T thờng dới 1/3 chiều cao sóng
R đứng trớc nó
3.1.1.6

Đoạn QT
- Đợc tính từ bắt đầu sóng Q cho đến hết sóng T
- Đây là thời gian tâm thu điện học của thất, bao
gồm quá trình khử cực và tái cực thất
- Thời gian bình thờng từ 0,36 đến 0,40 giây
3.1.2
Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng ở 6
chuyển đạo trớc tim
3.1.2.1

Sóng P
- Phần lớn sóng P dơng ở tất cả các chuyển đạo
trớc tim
- Về hình dáng, chiều cao và rộng giống sóng P ở
các chuyển đạo ngoại biên
3.1.2.2

Đoạn PQ
- Thời gian từ 0,12 đến 0,20 giây

3.1.2.3

Phức bộ QRS
- Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Có dạng
rS, tỉ lệ R/S < 1, sóng r cao < 7 mm và sóng S sâu
< 25 mm
- Các chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4: Có dạng RS,
tỉ lệ R/S = 1
- Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Có dạng Rs,
tỉ lệ R/S > 1, sóng R cao < 25 mm và sóng s sâu <
7 mm. Xuất hiện sóng q có chiều sâu 1-2 mm,
rộng < 0,03 giây
- Thời gian phức bộ QRS từ 0,05 đến 0,10 giây,
trung bình 0,07 giây
3.1.2.4

Đoạn ST
- Thờng nằm trùng đờng đẳng điện. Riêng ở V3,
V4 có thể chênh lên 2 mm và chênh xuống dới 1
mm
3.1.2.5

Sóng T
- Phần lớn sóng T dơng ở tất cả các chuyển đạo
trớc tim
- Về hình dáng, chiều cao, rộng giống các chuyển
đạo ngoại biên
3.1.2.6

Đoạn QT

- Thời gian QT từ 0.36 đến 0,40 giây

3.2
Một số dạng bất thờng của các sóng, các đoạn
3.2.1
Sóng P
- Sóng P âm, P đẳng điện, P 2 đĩnh, P có móc, P 2
pha, P rộng, P cao nhọn
- Sóng P cao nhọn > 2,5 mm, đối xứng: thờng do
dày nhĩ phải
- Sóng P rộng > 0,11 giây, 2 đĩnh hoặc 2 pha với
pha âm sâu: dày nhĩ trái
3.2.2
Đoạn PQ
- Kéo dài > 0,20 giây: Blốc nhĩ thất cấp 1
- Ngắn lại < 0,12 giây: Hội chứng tiền kích thích
Wolff-Parkinson-White
3.2.3
Phức bộ QRS
- Sóng Q bất thờng khi rộng 0,04 giây và sâu 4mm
trở lên: NMCT hoại tử, sẹo
- Dạng QS: Gặp trong NMCT
- Sóng R cao > 25 mm ở V5: Dày thất trái, hay R >
7 mm với R/S > 1 ở V1: Dày thất phải
- Sóng R dãn, có móc, đầu tù hoặc dạng chử M:
Blốc nhánh
- Sóng S dãn, có móc: Blốc nhánh
- Thời gian QRS kéo dài > 0,10 giây: Blốc nhánh,
dày cơ thất, NTT thất
3.2.4

Đoạn ST
- Chênh vòm lên trên ở các chuyển đạo trực tiếp ổ
nhồi máu và chênh lõm xuống dới ở chuyển đạo
gián tiếp: NMCT tối cấp, cấp dới thợng tâm mạc,
xuyên thành
- Chênh lõm xuống dới, không có sóng Q bất
thờng hay QS ở các chuyển đạo trực tiếp: NMCT
dới nội tâm mạc
- Chênh xuống, đi ngang, kéo dài > 0,08 giây ở V5,
V6: Suy mạch vành
- Chênh xuống kèm sóng T âm: Thiếu máu cơ tim,
dày cơ thất
- Chênh xuống lõm hình đấy chén: nhiễm độc
Digitalis
3.2.5
Sóng T
- Cao nhọn, đối xứng, hẹp lại: Tăng K máu, cờng
thần kinh giao cảm, NMCT
- Dẹt hay âm: Thiếu máu cơ tim, dày cơ thất, hạ K
máu, viêm màng ngoài tim mãn
3.2.6
Đoạn QT
- Kéo dài > 0,40 giây: Hạ K nhiều, hạ Ca, mhiễm
độc Quinidine
3.3
Xác định nhịp xoang
3.3.1

Nhịp xoang
là nhịp ở ngời bình thờng, xung

động phát ra từ nút xoang
3.3.2 Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán nhịp xoang
- Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo
- Sóng P đứng trớc mỗi phức bộ QRS
- Khoảng PQ trong giới hạn bình thờng
- Sóng P dơng ở D1, D2, aVF, V5, V6 và âm ở
aVR
- Khoảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng
cách giữa QRS đều
- Tần số từ 60 - < 100 lần/phút
Chú ý: Khi nhịp xoang có tần số < 60 lần/phút:
nhịp xoang chậm, khi > 100 lần/phút: nhịp nhanh
xoang
3.4 Xác định tần số tim
- Đo bằng thớc đo điện tim
- Hoặc tính theo: Tần số tim = 60 : khoảng thời gian
RR ( giây )

3.5

Xác định trục điện tim và tính góc

3.5.1

Trục điện tim (hình 5 và hình 6)
- Khi xung động từ nút xoang phát ra đợc dẫn
truyền đến cơ nhĩ, thất kích thích cơ tim khử cực và
tạo nên nhiều véc tơ hớng ra bề mặt cơ thể. Tổng
hợp các véc tơ thành một véc tơ trung bình, đó
cũng chính là trục điện tim. Thờng trục điện tim
trùng với trục giải phẫu của tim hớng từ phải sang
trái và từ trên xuống dơí. Khi cơ tim dày lên trục


Hình 5: Quy ớc hớng của
các chuyển đạo ngoại biên
Hình 6: Quy ớc trục điện
timvà cách xác định nhanh
trục điện tim

điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thờng. Vì thế
ngời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày cơ tim
3.5.2

Tính góc

- Thờng dựa 2 chuyển đạo ngoại biên D1 và D3
- Góc đợc xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và
cạnh khác là trục điện tim
- Góc ở ngời bình thờng khoảng + 58
* Dựa góc và hớng trục điện tim mà ngời ta
chia ra 6 loại trục điện tim:
- Trục trung gian ( trục điện tim bình thờng ): khi
góc nằm từ - 30 đến + 110
- Trục trái, dày thất trái: khi góc nằm giữa - 30
và - 90
- Trục phải, dày thất phải: khi góc nằm giữa +
110 và + 180
- Trục vô định: khi góc nằm từ - 90 đến - 180
- Trục xu hớng phải: khi góc nằm từ + 75 đến +
110
- Truc xu hớng trái: khi góc nằm từ + 15 đến -
30
* Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các
thầy thuốc thờng dựa hình dạng R, S ở D1 và D3:
- Trục trung gian: R D1 và R D3, trục phải: R D1 và
S D3, trục trái: R D1 và S D3, trục vô định: S D1
và S D3, trục xu hớng phải: sóng r, s nhỏ, bằng
nhau ở D1 và R D3, trục xu hớng trái: S D1 và
sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở D3
3.6

Xác định t thế tim
Tim có thể xoay quanh trục, làm buồng thất quay
theo nhiều hớng khác nhau so với thành ngực và

các chi, chính điều đó làm điện trờng tim thành
nhiều hình thái.
3.6.1

Các loại t thế tim nh sau:
- T thế tim bình thờng không xoay, còn gọi là t
thế tim trung gian
- T thế tim thẳng đứng: tim xoay theo chiều đồng
quanh trục, mỏm tim quay xuống dới và sang
phải
- T thế tim nằm ngang: tim xoay ngợc kim đồng
hồ quanh trục, mỏm tim quay sang trái
- T thế tim nửa đứng: là t thế chuyển tiếp giữa t
thế tim trung gian và thẳng đứng
- T thế tim nửa nằm: là t thế chuyển tiếp giữa t
thế tim trung và nằm ngang
- T thế tim vô định không xác định t thế thẳng
đứng hay nằm ngang
3.6.2

Có thể dựa vào hình ảnh sóng R, S ở chuyển
đạo aVL và aVF xác định t thế tim:
- T thế tim trung gian: dạng R aVL và R aVF, t thế
tim thẳng đứng: dạng S aVL và R aVF, t thế tim
nằm ngang: dạng R aVL và S aVF, t thế tim nửa
đứng: dạng r, s bằng nhau ở aVL và R aVF, còn t
thế tim nửa nằm: dạng R aVL và dạng r, s bằng
nhau ở aVF

3.7

Một số hội chứng bệnh lý thờng gặp về ĐTĐ
3.7.1 Dày cơ nhĩ:
- Tất cả bệnh lý làm ứ máu ở nhĩ, làm tăng áp lực
buồng nhĩ, sau đó gây dãn và dày cơ nhĩ từ đó gây
biến đổi quá trình khử cực nhĩ. Trên ĐTĐ chủ yếu
thay đổi hình dạng, thời gian và biên độ sóng P
3.7.1.1 Dày nhĩ trái (hình 7).















Hình 7: Dày nhĩ trái
* Thờng gặp trong các bệnh van 2 lá: hẹp van 2 lá,
hẹp hở van 2lá, hở van 2 lá. Các bệnh gây suy tim
trái: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, THA
Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ trái
Sóng P rộng > 0,11 giây, P 2 đỉnh hoăc P có móc
ở D2, D1, D3, aVF, V5, V6

- Sóng P 2 pha với pha âm sâu, rộng ở V1, V2
3.7.1.2 Dày nhĩ phải (hình 8)


















Hình 8: Dày nhĩ phải, dày thất phải
* Thờng gặp trong bệnh tâm phế mãn, tâm phế
cấp, các bệnh van: hẹp van ĐMP, hở van ĐMP, hở
van 3 lá
* Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ phải:
Sóng P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng ở D2, aVF hoặc P
2 pha với pha dơng cao nhọn ở V1
3.8

Dày cơ thất

- Tất cả nguyên nhân làm tăng gánh nặng thất, tăng
áp lực buồng thất đa đến hậu quả dãn và sau đó

dày cơ thất. Khi cơ thất dày lên thờng gây ra
những biến đổi quá trình khử cực và tái cực thất.
Hậu quả:
- Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái
- Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng
cao hơn bình thờng
- Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS
dãn rộng
- Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T
thờng âm
3.8.1
Dày thất phải (hình 8 và hình 9).













Hình 9: Dày thất phải.

* Thờng thấy trong bệnh hẹp van 2 lá, hở van 3 lá,
hẹp van ĐMP, tâm phế mãn, bệnh Fallot, hội chứng
Eisenmenger
* Trục phải với S D1 và R D3
* Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2:
- Dạng qR, R, Rs hoặc RS
- Tỉ lệ R/S 1 và R 7 mm
- Thời gian nhánh nội điện từ 0,03 đến 0,05 giây
- Chỉ số R V1 + S V5 10,5 mm
- Sóng T âm từ V1 đến V3
* Chuyển đạo trớc tim trái V5
- Dạng r S hoặc RS
- Tỉ lệ R/S < 1 và sóng S 7 mm
3.8.2
Dày thất trái (hình 10 và hình 19).

Hình 10: Dày thất trái.
* Thờng gặp trong bệnh hẹp van ĐMC, hở van
ĐMC, hở van 2 lá, tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC,
thông liên thất, còn ống ĐM, dò chủ phế
* Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6:
- R V5 25 mm
- Chỉ số Sokolow - Lyon: S V2 + R V5 35 mm
- Chỉ số Scott: S V1 + R V5 hoặc V6 35 mm
- Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây

- Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm
thu, còn sóng T dơng trong dày thất trái kiểu tăng
gánh tâm trơng
*Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 (
Dấu hiệu muộn )
3.9 Blốc ( tắc nghẽn )
- là sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn
toàn, do tổn trên đờng dẫn truyền của thần kinh tự động
tim. Bao gồm:
- Blốc xoang nhĩ

- Blốc nhĩ thất
- Blốc nhánh
3.9.1 Blốc nhĩ thất
Là tắc nghẽn dẫn truyền từ nhĩ đến thất. Bao gồm
blốc nhĩ thất không hoàn toàn và hoàn toàn. Nguyên
nhân chủ yếu ở bệnh van tim do thấp, nhồi máu cơ
tim, bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ,
bẩm sinh, ngộ độc các thuốc Digitalis, Quinidine
3.9.1.1 Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp I (hình
11):

Khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây