Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người lớn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH




ĐỖ MINH HÙNG




ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ
Ở NGƯỜI LỚN





LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



ĐỖ MINH HÙNG


ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
PHẪU THUẬT NỘI SOI
CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ
Ở NGƯỜI LỚN

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62720125


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ QUANG NGHĨA


Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015




LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi,

những số liệu cống bố trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả


ĐỖ MINH HÙNG



MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu một số từ chuyên môn Việt – Anh
Danh mục bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Dịch tễ học 4
1.2. Sơ lược giải phẫu đường mật ngoài gan 4
1.3. Mô học 10
1.4. Sinh bệnh học 11
1.5. Phân loại, dạng nang và kênh chung mật tụy 12
1.6. Hình ảnh học 18
1.7. Điều trị 19
1.8. Biến chứng phẫu thuật 29
1.9. Năng lượng sử dụng trong phẫu thuật 32
1.10. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu 42
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm bệnh 56
3.2. Phân loại và dạng nang 57

3.3. Mô bệnh học 58
3.4. Phẫu thuật cắt nang 59
3.5. Theo dõi hậu phẫu 68
3.6. Kết quả sau xuất viện 71
Chương 4: BÀN LUẬN 76
4.1. Đặc điểm bệnh 76
4.2. Phân loại nang 77
4.3. Mô bệnh học 78
4.4. Phẫu thuật cắt nang 79
4.5. Theo dõi hậu phẫu 101
4.6. Kết quả sau xuất viện 108
4.7. Hạn chế và ứng dụng của đề tài 114
KẾT LUẬN 116
KIẾN NGHỊ 117
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CHTMT : Cộng hưởng từ mật tụy
CLĐT : Cắt lớp điện toán

KCMT : Kênh chung mật tụy
OMC : Ống mật chủ
PTNS : Phẫu thuật nội soi

BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN
VIỆT – ANH


Tiếng Việt
Tiếng Anh
Cắt ngoài bao
Cắt trong bao
Cắt thành một khối
Chuyển sản tuyến giả môn vị
Móc tụy
Extracapsular excision
Intracapsular excision
En-bloc excision
Pseudopyloric gland metaplasia
Tongue of pancreas




DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1. Phân bố theo giới 57
Bảng 3.2. Phân loại nang 57
Bảng 3.3. Mô tả mô bệnh học 58
Bảng 3.4. Kích thước nang đo trong lúc phẫu thuật 60

Bảng 3.5. Liên quan giữa kiểu nối và vị trí miệng nối 63
Bảng 3.6. Thời gian phẫu tích ở từng thì phẫu thuật 64
Bảng 3.7. Tương quan giữa đường kính ngang với thời gian phẫu thuật 64
Bảng 3.8. Phân tích hồi quy tuyến tính giữa thời gian phẫu thuật với kính
thước ngang và viêm quanh nang 65
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với loại nang 65
Bảng 3.10. Các biến dạng giải phẫu 66
Bảng 3.11. Thời gian phục hồi lưu thông ruột và ăn qua miệng 68
Bảng 3.12. Biến chứng sớm sau mổ 69
Bảng 3.13. Biến chứng muộn 71
Bảng 3.14. Thời gian theo dõi sau mổ 74
Bảng 3.15. Phân bố kết quả sớm và trung hạng theo tiêu chuẩn Terblanche . 75
Bảng 4.1. Xuất độ nang OMC ở người lớn được mổ theo các tác giả 76
Bảng 4.2. Thời gian mổ của các tác giả thực hiện PTNS 94
Bảng 4.3. Tỉ lệ truyền máu trong mổ và chuyển mổ mở của một số tác giả 100
Bảng 4.4. Tỉ lệ BC sớm trong các nghiên cứu PTNS cắt nang 102
Bảng 4.5. Tỉ lệ rò mật của các tác giả 105
Bảng 4.6. Thời gian nằm viện sau mổ của các tác giả 107
Bảng 4.7. Thời gian theo dõi (tháng), tỉ lệ biến chứng muộn, mổ lại và tử
vong (%) của các tác giả thực hiện PTNS cắt nang OMC 114

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Mô tả phân bố tuổi 56
Biểu đồ 3.2. Phân loại nang 57
Biểu đồ 3.3. Dạng nang 58
Biểu đồ 3.4. Tình trạng viêm nhiễm quanh nang 59
Biểu đồ 3.5. Kiểu nối ống gan – hỗng tràng 62
Biểu đồ 3.6. Vị trí nối ống gan – hỗng tràng 62
Biểu đồ 3.7. Thời gian nằm viện sau mổ 71

Biểu đồ 3.8. Tái khám sau mổ 73




DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan 4
Hình 1.2. Đường mật ngoài gan và 4 phần của OMC 5
Hình 1.3. Hạch Cattell 6
Hình 1.4. Liên quan của OMC với tụy 6
Hình 1.5. Chỗ nối đường mật tá tràng 7
Hình 1.6. Liên quan của OMC và ống tụy 7
Hình 1.7. Cấp máu đường mật ngoài gan 8
Hình 1.8. Liên quan OMC sau tá tràng 9
Hình 1.9. Đám rối động mạch trên OMC 9
Hình 1.10. Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan 10
Hình 1.11. Phân loại của Alonso-Lej 12
Hình 1.12. Phân loại sửa đổi của Todani 14
Hình 1.13. Phân loại III theo O’Neill 14
Hình 1.14. Xếp loại nang đường mật theo Bệnh viện Hoàng gia Anh 15
Hình 1.15. Dang nang OMC 16
Hình 1.16. Vị trí chỗ nối mật tụy 17
Hình 1.17. Kênh chung mật tụy 17
Hình 1.18. Mất chức năng của cơ vòng Oddi ở những bệnh có 18
Hình 1.19. Lột niêm mạc ở phần không cắt được vỏ bao 21
Hình 1.20. Kỹ thuật Lilly 22
Hình 1.21. (A) Kỹ thuật cắt ngoài vách. (B) Kỹ thuật cắt ngang nang 23
Hình 1.22. Đường cắt dưới đoạn trong tụy 23
Hình 1.23. Đường cắt trên ở rốn gan 24

Hình 1.24. Miệng nối ống gan-hỗng tràng ở dưới rốn gan (mũi tên màu trắng)
và ngay dưới chỗ hợp lưu 2 ống gan (mũi tên màu đen) 24
Hình 1.25. (A) Miệng nối ống gan-tá tràng; (B) Miệng nối chỗ hợp lưu 2 ống
gan với tá tràng 26
Hình 1.26. (a) Viêm phù nề niêm mạc hang vị với mật trào ngược lên dạ dày;
(b) Viêm loét trợt đoạn cuối thực quản 26
Hình 2.1. Đầu của dụng cụ móc đốt 44
Hình 2.2. Vị trí các trocar và phẫu thuật viên 45
Hình 2.3. Đường hầm phía sau nang 46
Hình 2.4. Kẹp, cắt đoạn cuối OMC 47
Hình 2.5. Phẫu tích túi mật khỏi giường và phẫu tích đầu trên nang 47
Hình 2.6. Phẫu tích cao lên rốn gan 48
Hình 2.7. Làm miệng nối hỗng-hỗng tràng ngoài ổ bụng 48
Hình 2.8. Cắt cao rốn gan ngay chỗ hợp lưu 49
Hình 2.9. Miệng nối ống gan-hỗng tràng tận-bên 49
Hình 3.1. Viêm dính nhiều quanh nang 59
Hình 3.2. Nang khổng lồ có kính thước ngang 150mm với tình trạng viêm
dính nặng quanh nặng 60
Hình 3.3. Đo kính thước ngang trong mổ 61
Hình 3.4. Sẹo mổ sau 2 tuần 61
Hình 3.5. Nang OMC được cắt thành một khối 63
Hình 3.6. Động mạch gan phải chạy trước ống gan chung 67
Hình 3.7. Cắt đứt ngang 2 ống gan phải và trái do hợp lưu thấp 68
Hình 3.8. CHTMT chụp kiểm tra của BN Nguyễn thị Duy L 72

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang đường mật là tình trạng đường mật ngoài gan, trong gan hoặc cả

trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh hiếm gặp, căn nguyên
của bệnh còn chưa rõ ràng, tỉ lệ mắc bệnh tại các nước châu Á cao hơn các
nước phương Tây mà hầu hết được báo cáo ở Nhật [40], [134], [138]. Nang
đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em. Tuy nhiên, khoảng 20 – 25%
bệnh được phát hiện ở người lớn [138]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao hơn nam.
Bệnh ít gặp hơn ở người lớn, nhưng gần đây tỉ suất bệnh của nhóm này tăng
và thường nhập viện trong bệnh cảnh có biến chứng. Xếp loại bệnh thường
được áp dụng nhất hiện nay là của Todani T cải biên 1997 từ xếp loại của
Alonso-Lej 1959 [15], [121].
Trước đây, những nước ít có phương tiện chẩn đoán như nước ta thì
việc chẩn đoán nang đường mật chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy vậy, triệu
chứng lâm sàng của nang đường mật ở người lớn thường không điển hình nên
xuất độ bệnh được ghi nhận thấp. Với sự phát triển của các phương tiện chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mật tụy ngược dòng, chụp điện toán cắt lớp,
chụp cộng hưởng từ mật tụy… việc phát hiện và chẩn đoán nang đường mật
nhanh hơn, chính xác hơn nên tỉ lệ nang đường mật được phẫu thuật ở người
lớn cũng tăng lên.
Bệnh lý nang đường mật tuy hiếm gặp, nhưng một khi đã chẩn đoán
xác định thì cần phải điều trị càng sớm càng tốt vì nguy cơ biến chứng và tử
vong do viêm đường mật tái phát, viêm tụy, nhiễm trùng, áp xe gan và ung
thư đường mật. Điều trị toàn diện bao gồm xử trí nội khoa các biến chứng,
phẫu thuật và theo dõi lâu dài.
Xử trí phẫu thuật nang đường mật chủ yếu dựa vào loại nang, độ tuổi,
2

triệu chứng và biến chứng, bệnh lý mật tụy đi kèm, quá trình phẫu thuật liên
quan đến nang trước đó và những nguy cơ ác tính. Nói chung, nang nên được
cắt đi và lập lại lưu thông đường mật bằng miệng nối mật – ruột niêm – niêm.
Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật điều trị nang đường mật đã có
nhiều thay đổi. Hiện nay, với mục tiêu tái lập tốt lưu thông đường mật và loại

bỏ nguy cơ hóa ác, cắt nang đường mật ngoài gan cùng với túi mật và nối ống
gan-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y là phẫu thuật được lựa chọn. Trước đây, phẫu
thuật này chỉ được thực hiện qua ngã mổ mở kinh điển.
Với những tiến bộ về kỹ thuật, thời điểm can thiệp phẫu thuật, tỉ lệ tử
vong do phẫu thuật gần như bằng không. Tỉ lệ biến chứng sớm và muộn sau
phẫu thuật cũng giảm đáng kể. Những biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt
nang nối ống gan-đường tiêu hóa có thể gặp như chảy máu, nhiễm trùng vết
mổ, rò miệng nối mật-ruột, rò tụy, tắc ruột, tụ dịch hoặc áp xe ổ bụng. Biến
chứng muộn bao gồm hẹp miệng nối mật – ruột, viêm loét dạ dày tá tràng,
viêm đường mật ngược dòng, sỏi mật, viêm tụy, suy gan và ung thư [106].
Với nhiều ưu điểm đã được chứng minh, PTNS ngày càng phát triển cả
về chiều rộng lẫn chiều sâu. Nhờ những tiến bộ về kỹ năng và trang thiết bị
dụng cụ, ngày nay bác sĩ phẫu thuật có thể thực hiện PTNS ở mức độ phức
tạp cao với kết quả không thua kém mổ mở. Farello G.A là người đầu tiên báo
cáo PTNS cắt nang OMC loại I, nối ống gan – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y
vào năm 1995 cho một bé gái 6 tuổi [34]. Tiếp theo đó, Shimura H đã báo cáo
thực hiện PTNS cắt nang ống chủ cho một bệnh nhân nam 19 tuổi vào năm
1998 [102]. Sau đó, có nhiều báo cáo tổng kết PTNS cắt nang đường mật
nhưng hầu hết ở trẻ em, rất ít báo cáo ở người lớn. Đa số các tác giả thích
thực hiện nối quai hỗng – hỗng tràng qua đường mổ nhỏ ở lỗ trocar rốn so với
nối quai hỗng – hỗng tràng trong ổ bụng bằng máy nối vì tiết kiệm được thời
gian và chi phí. PTNS chủ yếu được thực hiện cho nang đường mật ngoài gan
3

loại I, II, IV.
PTNS cắt nang OMC ở người lớn vẫn còn là một thách thức về mặt kỹ
thuật. Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước về PTNS cắt nang
OMC ở người lớn đều sử dụng đốt điện lưỡng cực hoặc dao siêu âm để hổ trợ
cho quá trình phẫu tích được dễ dàng hơn, đảm bảo an toàn về cầm máu cũng
như hạn chế tổn thương cấu trúc lân cận. Trong những trường hợp nang viêm

dính nhiều, kích thước nang lớn các kỹ thuật thường áp dụng là cắt nang trong
bao (kỹ thuật Lilly) hoặc cắt nang ngoài bao có cắt ngang mặt trước nang
giảm áp. Như vậy, liệu chỉ với dụng cụ cắt đốt đơn cực được trang bị ở hầu
hết các cơ sở y tế có thể PTNS cắt nang OMC ở bệnh nhân lớn tuổi có tình
trạng viêm dính nhiều mà vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả không? Liệu có
thể cắt nang ngoài bao thành một khối trong mọi trường hợp mà không làm
tăng tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ không?
Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với những
mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Đánh giá tính an toàn của kỹ thuật cắt nội soi nang ống mật chủ
thành một khối ở người lớn bằng dụng cụ đốt điện đơn cực.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật.


4

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC
Nang đường mật là bệnh lý mà đường mật ngoài gan, trong gan, hoặc
cả trong và ngoài gan giãn dạng nang. Đây là một bệnh lý hiếm gặp mà căn
nguyên của bệnh vẫn còn chưa rõ ràng với tỉ lệ mắc bệnh 1/100000 –
1/150000 ở các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc. Tỉ lệ mắc
bệnh cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở Nhật
[15], [47]. Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên 20 –
25% bệnh được phát hiện ở người lớn [15], [138]. Tỉ lệ bệnh ở nữ: nam là 3: 1
đến 4 : 1 [15], [47].
1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN
Đường mật ngoài gan bao gồm phần ngoài gan của ống gan phải và
trái, hai ống này hợp lại thành ống gan chung khi chạy đến bờ trên tá tràng thì

hợp với ống túi mật tạo thành OMC.



Hình 1.1. Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan. A: kết hợp trong gan, B: kết
hợp ngoài gan (bình thường), C: kết hợp ở thấp làm không có ống gan chung.
“Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
5

Chỗ kết hợp 2 ống gan nằm cách mặt gan 0,25 – 2,5 cm [109]. Trong
một số trường hợp, chỗ kết hợp 2 ống gan nằm trong gan (chiếm 5%). Ống
gan trái (trung bình 1,7 cm) dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9 cm) [109].
Chiều dài ống gan chung 1,5 – 3,5 cm [109]. Đường mật ngoài gan nằm trong
dây chằng gan – tá tràng.
Ống gan chung nằm hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa.
Trong hầu hết trường hợp, toàn bộ ống gan chung nằm ngoài gan và có nhiều
kiểu kết hợp của 2 ống này. Đường kính OMC khoảng 6 – 8 mm, dài khoảng
5 – 16 cm phụ thuộc vào vị trí thật sự chỗ hợp lưu của ống gan chung và ống
túi mật [108]. Ống mật chủ chia làm 4 đoạn là đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá
tràng, đoạn tụy và đoạn trong thành tá tràng.
Đoạn trên tá tràng dài khoảng 2 – 5 cm [108].

Hình 1.2. Đường mật ngoài gan và 4 đoạn OMC.
“Nguồn: Skandalakis, 2009” [109]
Đoạn sau tá tràng dài 1 – 3,5 cm, nằm giữa bờ trên của tá tràng D1 và
bờ trên của đầu tụy. Động mạch vị tá tràng nằm ở bên trái OMC. Động mạch
tá tụy sau trên nằm phía trước OMC [108]. Thường có một hạch lớn ở bờ trên
6

tụy, sau tá tràng, ở mặt dưới sau của mạc nối vị gan và OMC, đó là hạch

Cattell, là 1 chỉ điểm chính xác cho đoạn xa OMC trong lúc mổ.
Đoạn trong tụy: Có nhiều biến thể ở đoạn này với nhu mô tụy và móc
tụy (tongue of pancreas).

Hình 1.3. Hạch Cattell. “Nguồn: Kune G.A, 1972” [60]


Hình 1.4. Liên quan của OMC với tụy (mặt sau). A và B: OMC có thể được bao
phủ 1 phần bởi móc tụy (44%); C: OMC hoàn toàn nằm trong mô tụy (30%);
D: OMC không được che phủ trên bề mặt tụy (16,5%); E: OMC nằm trong máng
của móc tụy (9%). “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
7

Đoạn trong thành tá tràng dài khoảng 1,5 cm chạy chéo vào thành tá
tràng cùng với ống tụy chính [108].

Hình 1.5. Chỗ nối đường mật tá tràng. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
OMC và ống tụy cùng đổ vào nhú Vater ở thành sau giữa của tá tràng
D2. Cơ vòng Oddi lan vào trong thành tá tràng và một đoạn ngắn dọc theo
ống tụy. Bóng là KCMT ngay dưới chỗ nối của OMC với ống tụy chính trong
nhú (H.1.6A). Nếu vách giữa 2 ống kéo dài tới lỗ của nhú thì sẽ không có
bóng (H.1.6B) [108], [121].

Hình 1.6. Liên quan của OMC và ống tụy. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
Kênh chung mật – tụy dài từ 1 mm đến vài cen-ti-mét (tỉ lệ 75%),
KCMT ngắn (20 - 25%), ống mật và ống tụy đổ vào tá tràng rời nhau trong
5% [2]. Theo Nguyễn Hoàng Vũ [11], độ dài trung bình của KCMT là 6,2 ±
1,8 mm.
8

Bộ 3 ngoài gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống gan.
Tam giác gan mật được hình thành bởi phần đầu của túi mật và ống
túi mật ở bên phải, ống gan chung ở bên trái và bờ của thùy gan phải ở trên.
Tam giác Calot tương tự nhưng phía trên là động mạch túi mật. Tam
giác gan mật chứa động mạch gan phải (và đôi khi là động mạch gan phải bất
thường), động mạch túi mật và đôi khi là ống mật bất thường (ống mật phụ)
[108], [109]. Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải hoặc động
mạch gan phải bất thường trong tam giác gan mật [108], [109]. Chú ý thường
có 1 hạch bạch huyết ở cổ túi mật gọi là hạch Mascagni.

Hình 1.7. Cấp máu đường mật ngoài gan. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
Các mạch lớn ở vùng đường mật ngoài gan thường đi phía sau đường
mật, nhưng trong một số trường hợp có thể đi phía trước. Các ống mật được
cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá tụy sau trên, động mạch sau tá
tràng, động mạch gan phải và trái. Cấp máu cho đoạn OMC trên tá tràng và
rốn gan chủ yếu từ 2 mạng mạch máu quanh trục chạy ở vị trí 3 và 9 giờ. Cấp
máu chính đến từ phía dưới (60% từ động mạch sau tá tràng) và 38% đến từ
phía trên (từ động mạch gan phải). Các ống mật ở vùng rốn và ống mật sau tá
9

tràng được cung cấp máu rất dồi dào. Thiếu máu cục bộ của ống mật có thể
tránh được với đường cắt cao hoặc thấp nhưng chảy máu ở các bờ (vị trí 3 và
9 giờ) nên được kiểm tra trước khi nối [108], [109].
Động mạch vị tá nằm ở bên trái OMC, động mạch tá tụy sau trên nằm
phía trước OMC cho nên phải hết sức cẩn thận khi phẫu tích đoạn cuối OMC
ở phần sau tá tràng trên tụy để tránh làm tổn thương các mạch máu này.

Hình 1.8. Liên quan OMC sau tá tràng. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [107]
Đám rối động mạch trên OMC có nguồn gốc từ động mạch sau tá tràng
và động mạch tá tụy sau trên. Vòng tuần hoàn phụ được tăng cường bởi 2

đám rối nội thành, có thể bị chèn ép giữa niêm mạc phù nề và lớp xơ cứng
bên ngoài trong viêm đường mật, tắc OMC do sỏi [50], [108].

Hình 1.9. Đám rối động mạch trên OMC. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
10


Hình 1.10. Phân bố thần kinh đường mật ngoài gan. “Nguồn: Pitt H.A, 2002” [91]
Túi mật và đường mật nhận các nhánh giao cảm và phó giao cảm từ
đám rối tạng chạy dọc theo động mạch gan. Thân X trái (trước) cho các nhánh
đi vào gan và dạ dày. Nhánh gan cho các sợi tới túi mật, ống gan và gan. Các
sợi giao cảm xuất phát từ đoạn ngực 5 – 9 đi qua các thần kinh nội tạng tới
hạch tạng. Các sợi giao cảm hậu hạch đi dọc theo động mạch gan để phân bố
cho túi mật, ống mật và gan. Các sợi thần kinh cảm giác nội tạng từ gan, túi
mật và ống mật đi cùng với các sợi giao cảm hướng tâm qua các nhánh thần
kinh nội tạng đi vào rễ lưng của đoạn ngực 5 – 9. Các sợi cảm giác từ thần
kinh hoành phải cũng phân bố cho túi mật, có lẽ liên lạc qua đám rối hoành và
đám rối tạng. Sự phân bố này có thể giải thích hiện tượng đau lan vai ở những
bệnh nhân có bệnh lý túi mật.
1.3. MÔ HỌC
Đường mật ngoài gan có cấu trúc khá giống nhau. Niêm mạc có biểu
mô gần giống biểu mô ruột non, lớp đệm có một số tuyến nhầy. Tầng xơ cơ
nằm ngoài tầng niêm mạc, ống gan hoàn toàn không có cơ, OMC có hai lớp
cơ: cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài, túi mật có những bó cơ không có hướng
nhất định. Bên ngoài là mô liên kết của mạc nối vị gan và phúc mạc [108].
11

Thành của nang đường mật bao gồm mô xơ dày với phản ứng viêm,
một số sợi cơ trơn có thể hiện diện. Niêm mạc thì không có hoặc chỉ bao gồm
những mảng biểu mô trụ rải rác trên các mô hạt ở giữa và loét [2], [45], [54].

Túi mật thường có hiện tượng viêm mạn tính.
Theo các tác giả Nhật [47], trào ngược dịch tụy gây kích thích và viêm
nhiễm niêm mạc đường mật, dẫn đến sự ăn mòn và tái tạo biểu mô sau đó. Từ
đó, tốc độ thay thế chu kỳ tế bào tăng lên do sự viêm nhiễm và tái tạo liên tục
gây ra loạn sản cuối cùng là ung thư. Trong thành của ống mật bị giãn có sự
gia tăng của các sợi collagen, thành dày, thấm nhập tế bào viêm, chuyển sản
tuyến giả môn vị (pseudopyloric gland metaplasia) của tuyến nhầy ống mật.
Loạn sản hoặc ung thư có thể phát triển trong lớp biểu mô. Tại túi mật, sự trào
ngược của dịch tụy trộn lẫn dịch mật có thể gây ra tăng sản niêm mạc, nghịch
sản hoặc ung thư biểu mô. Hơn nữa, có sự biến đổi gen K-ras và p53.
1.4. SINH BỆNH HỌC
Căn nguyên chính xác của nang đường mật vẫn còn tranh cãi cả về giả
thuyết bẩm sinh lẫn mắc phải. Những thuyết này có thể được chia thành 3
nhóm chính:
(1) KCMT bất thường bẩm sinh với KCMT dài;
(2) Một khuyết tật bẩm sinh trong quá trình phát triển làm cho thành
ống mật bị biến dạng;
(3) Một khuyết tật mắc phải của đường mật hình thành sau khi sinh để
đáp ứng với những tác động tại chỗ và/hoặc tình trạng viêm nhiễm [72].
Trong các thuyết, giả thuyết “KCMT dài” của Babbitt được ủng hộ
nhất [15], [78], [85]. Theo giả thuyết này, chiều dài từ chỗ hợp nhất của ống
mật và ống tụy đến cơ vòng Oddi nằm ngoài thành tá tràng từ 10 – 20 mm. Vì
thế, chức năng của cơ vòng là ngăn chặn sự hòa trộn dịch mật với dịch tụy
không hiệu quả. Chiều dài kênh chung này thay đổi từ 10 – 45 mm tùy theo
12

từng tác giả [15]. KCMT dài gây trào ngược dịch tụy vào trong hệ thống
đường mật và ngược lại, gây tăng áp lực trong lòng OMC làm viêm nhiễm và
giãn ống mật [15], [78], [85], [125].
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật về chỗ nối mật tụy bất

thường [47], hai giả thuyết được xem là hợp lý: (1) liên quan đến loạn sản của
mầm tụy bụng được hình thành trong quá trình phát triển phôi thai vào tuần
thứ 4, (2) giãn đường mật liên quan đến sự hình thành trong lòng ống ở ruột
nguyên thủy.
1.5. PHÂN LOẠI, DẠNG NANG VÀ KÊNH CHUNG MẬT TỤY
1.5.1. Phân loại
Alonso-Lej và cộng sự đã đưa ra phân loại nang đường mật thành 3 loại
vào năm 1959 [2], [82]. Loại I là bản thân OMC giãn thành nang hình cầu
hoặc hình thoi. Loại II là túi thừa OMC. Loại III là sa OMC.

Hình 1.11. Phân loại của Alonso-Lej. “Nguồn: Mesleh M, 2008” [82]
Todani T và cộng sự, năm 1977, đưa ra cách phân loại nang thành 5
loại. Loại I là nang OMC chia thành nang Ic có dạng hình cầu và If có dạng
hình thoi. Loại II là dạng túi thừa OMC. Loại III là sa ống mật chủ. Loại IV
chia thành IV-A với nhiều nang đường mật trong và ngoài gan, IV-B nhiều
nang đường mật ngoài gan. Loại V là nang đường mật trong gan (bệnh Caroli)
[2], [41], [52], [82], [108].
13

Tuy nhiên, phân loại này không bao gồm khái niệm về KCMT bất
thường nên tác giả đã cải biên lại phân loại của mình. Ông thấy rằng loại Ia,
Ic và IV-A thường gặp và thường kết hợp với chỗ nối mật tụy bất thường.
Loại Ib, II, III, IV-B và V ít gặp hơn và hiếm khi quan sát thấy có bất thường
về KCMT [121]. Vì thế, Todani đưa ra phân loại có sửa đổi sau này dựa vào
hình thái đường mật trên X quang, vị trí nang, số nang đường mật trong và
ngoài gan [64], [77].
Phân loại của Todani T [121] dù hiện nay vẫn còn tranh cãi [132]
nhưng vẫn được áp dụng rộng rãi. Theo đó, nang được chia làm năm loại,
trong đó nang loại I chia ra thành 3 loại nhỏ, loại IV chia thành 2 loại nhỏ.
- Loại I: Chiếm tỉ lệ 50 – 80% [15]. Giãn OMC đơn thuần và phần đầu

của ống gan chung tới nang thường bình thường. Loại này chia ra 3 loại nhỏ
với Ia giãn gần hết hoặc toàn bộ OMC, túi mật và ống túi mật đổ vào nang,
kèm chỗ nối ống mật tụy bất thường; Ib giãn một đoạn mà không có bất
thường chỗ nối mật tụy ; Ic là giãn lan tỏa gần hết hoặc toàn bộ OMC kèm với
chỗ nối ống mật tụy bất thường.
- Loại II: Chiếm tỉ lệ 2% [15]. Nang giãn dạng túi thừa, không có bất
thường về chỗ nối mật tụy. Những nang tương tự thỉnh thoảng thấy được ở
bất kỳ đoạn nào của đường mật ngoài gan.
- Loại III: Chiếm tỉ lệ 4 – 4,5% [15]. OMC sa nằm trong thành tá tràng
và không có kết hợp bất thường về chỗ nối ống mật tụy.
- Loại IV: Chiếm tỉ lệ 15 – 35% [15]. Loại IV-A là nhiều nang đường
mật trong và ngoài gan thường kết hợp với bất thường về chỗ nối mật tụy.
Loại IV-B là giãn đường mật nhiều nơi ở ngoài gan, sự kết hợp bất thường về
ống mật tụy còn chưa chắc chắn.
- Loại V (bệnh Caroli): Chiếm 20% [15]. Giãn một hay nhiều nang
đường mật trong gan, thường không bất thường về chỗ nối mật tụy.
14

Theo Mesleh M [82] loại I chiếm 75 – 85%, loại II và III chiếm chỉ 3 –
4% cho mỗi trường hợp, loại IV chiếm 10 – 40% mặc dù loại IV-B không
thường gặp, và loại V ít hơn 1%.

Hình 1.12. Phân loại sửa đổi của Todani. “Nguồn: Woon C.Y, 2006” [138]
O’Neill JA Jr còn phân chia loại III thành 2 loại thường được tìm thấy
ở tá tràng nhưng đôi khi thấy ở đầu tụy [108].

Hình 1.13. Phân loại III theo O’Neill. “Nguồn: Skandalakis, 2004” [108]
Theo xếp loại của bệnh viện Hoàng gia Anh nang được chia thành 5
loại. Nang loại I là giãn đường mật ngoài gan chiếm khoảng 85% chia thành