Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ và phân tích sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân nhiễm độc thai nghén tại bệnh viện phụ sản hải phòng

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
***&***


HOÀNG PHÚ TIẾN

KHẢO SÁT MỘT SỐ ðẶC ðIỂM DỊCH TỄ VÀ
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ðIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I






HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC ðÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
***&***


HOÀNG PHÚ TIẾN

KHẢO SÁT MỘT SỐ ðẶC ðIỂM DỊCH TỄ VÀ
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ðIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN
NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN TẠI
BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG


LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 60.72.04.12


Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương
Nơi thực hiện: Trường ðH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 10/2013-5/2014


HÀ NỘI 2014
LỜI CẢM Ơ
Trong thời gian học tập lớp Dược sĩ chuyên khoa 1, ñược sự phân công của
Trường ðại học Dược Hà Nội và sự ñồng ý của cô giáo hướng dẫn Ts. Nguyễn Thị
Liên Hương, tôi thực hiện ñề tài “Phân tích sử dụng thuốc ñiều trị tăng huyết áp
trên bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén tại bệnh viện Phụ sản Hải Phòng”.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts. Nguyễn Thị Liên Hương, trưởng
bộ môn Dược lâm sàng – Trường ðại học Dược Hà Nội, ñã tận tình hướng dẫn
dạy dỗ tôi trong thời gian tôi học tập và chỉ bảo tận tình giúp ñỡ tôi hoàn thành
luận văn tốt nghiệp này. Tôi xin trân trọng cảm ơn:
ðảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau ñại học Trường ðH Dược Hà
Nội.Các thày cô giáo ở Trường ðại học Dược Hà Nội, là những người ñã dạy dỗ,
truyền ñạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường.
ðảng ủy, Ban giám ñốc, Trưởng Khoa Dược, Phòng Kế hoạch Tổng hợp
Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, các chị quản lý phòng Hồ sơ bệnh án ñã tạo ñiều

kiện giúp ñỡ tôi thu thập dữ liệu nghiên cứu và ñược học tập nâng cao kiến thức
chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tới bố mẹ, chị, em gái và những người thân yêu
trong gia ñình tôi, xin cảm ơn tới các anh chị và các bạn trong lớp Chuyên khoa 1
tại Hải Phòng, các bạn bè thân thiết ñã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc
sống, và giành cho tôi những tình cảm, sự ñộng viên quý báu trong suốt thời gian
qua. Mặc dù ñã có nhiều cố gắng ñể thực hiện ñề tài một cách hoàn chỉnh nhất.
Song do hạn chế về kiến thức và kinh nghiệm nên không tránh khỏi những thiếu sót
nhất ñịnh. Tôi rất mong ñược sự ñóng góp ý kiến của thầy cô giáo và các bạn ñồng
nghiệp ñể luận văn của tôi ñược hoàn chỉnh hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn.
Hà Nội, ngày 30 tháng 4 năm 2014.
Học viên
HOÀNG PHÚ TIẾN

DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
ALAT : Alanin amino transferase
ASAT : Aspartat amino transferase
HA : Huyết áp
HATTh : Huyết áp tâm thu
HATTr : Huyết áp tâm trương
HELLP : Hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzym, Low
Platelets)
IM : Intramuscular (Tiêm bắp)
IV : Intravenous (Tiêm tĩnh mạch)
LDH : Lactate dehydrogenase
NðTN : Nhiễm ñộc thai nghén
SG : Sản giật
THA : Tăng huyết áp
TM : Tĩnh mạch

TSG : Tiền sản giật

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ VÀ ðỒ THỊ
Bảng 1.1: Các dấu hiệu của tiền sản giật (Tăng huyết áp khởi phát sau tuần thứ
20 của thai kì)
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức ñộ tăng huyết áp
Bảng 1.3. Các thuốc ñiều trị tăng huyết áp tránh dùng ở phụ nữ ñang mang thai và
có dự ñịnh mang thai.
Bảng 1.4. Một số thuốc huyết áp và liều sử dụng trong thai kì
Hình 3.1. Biểu ñồ biểu diễn thời gian vào ñiều trị của bệnh nhân trong năm 2013
Hình 3.2. Biểu ñồ khảo sát nghề nghiệp của bệnh nhân NðTN
Bảng 3.3. ðặc ñiểm tuổi thai phụ và mức ñộ nặng của bệnh
Hình 3.4. Biểu ñồ tỷ lệ bệnh nhân mang thai con so/con dạ
Bảng 3.5. ðặc ñiểm số lần ñẻ của các thai phụ
Bảng 3.6. Tuổi thai ở các bệnh nhân bị nhiễm ñộc thai nghén
Bảng 3.7. ðặc ñiểm tiền sử sản khoa, nội khoa chính của bệnh nhân
Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân NðTN theo chỉ số huyết áp
Bảng 3.9. Khảo sát một số ñặc ñiểm lâm sàng chính của bệnh nhân NðTN
Bảng 3.10: Một số ñặc ñiểm cận lâm sàng chính của bệnh nhân
Bảng 3.11. Danh mục các thuốc huyết áp ñược sử dụng
Bảng 3.12. Lựa chọn thuốc huyết áp ñiều trị ban ñầu cho bệnh nhân NðTN
Bảng 3.13. Khảo sát việc thay ñổi liệu pháp sử dụng thuốc huyết áp trước sinh mổ
hoặc sinh ñẻ trên bệnh nhân NðTN
Bảng 3.14. Các liệu pháp ñiều trị tăng huyết áp tại phòng GMHS
Bảng 3.15.Lựa chọn thuốc huyết áp ñiều trị ở khoa hậu sản
Bảng 3.16. Khảo sát việc thay ñổi liệu pháp sử dụng thuốc huyết áp khi theo dõi ở
khoa hậu sản trên bệnh nhân NðTN
Bảng 3.17. Khảo sát mức ñộ giảm chỉ số huyết áp trước và sau ñiều trị
Bảng 3.18. Khảo sát thời gian nằm viện ñiều trị của bệnh nhân NðTN
1

ðẶT VẤN ðỀ
Nhiễm độc thai nghén là một trong những vấn đề quan trọng trong
sản khoa, đặc biệt là tiền sản giật và sản giật làm tăng các nguy cơ như
nhau bong non, suy thận, các biến chứng tim mạch hay mạch máu não và
thậm chí dẫn đến tử vong. Ngoài ra nhiễm độc thai nghén còn gây ảnh
hưởng đáng kể đến sự phát triển của thai nhi, tăng tỷ lệ bệnh suất và tử suất
[9]. Ngoài việc kiểm soát và ngăn ngừa cơn sản giật thì kiểm soát được
huyết áp trong thai kì bị tiền sản giật, sản giật là vô cùng quan trọng. Để xử
trí triệt để đối với tiền sản giật, sản giật đó là biện pháp sinh mổ hoặc sinh
đẻ nhưng rất hiếm khi có thể thực hiện chỉ định sinh mổ bởi thời điểm sinh
mổ còn phụ thuộc vào tuổi thai, tình trạng sức khỏe của thai nhi và mức độ
nặng của tiền sản giật, sản giật. Vì vậy điều trị tăng huyết áp ổn định trong
nhiễm độc thai nghén vẫn là vấn đề tiên quyết trong điều trị tăng huyết áp
thai kì nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai nhi[3],[5].
Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng là một bệnh viện chuyên khoa sản và
nhi của khu vực phía Bắc, nơi tiếp nhận rất nhiều sản phụ bị nhiễm độc thai
nghén, trung bình hàng năm khoảng 200 bệnh nhân đến và điều trị. Với
mong muốn tổng kết lại thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên
bệnh nhân nhiễm độc thai nghén, chúng tôi tiến hành đề tài :“Khảo sát
một số ñặc ñiểm dịch tễ và phân tích việc sử dụng thuốc ñiều trị tăng
huyết áp trên bệnh nhân nhiễm ñộc thai nghén tại bệnh viện phụ sản
Hải Phòng”. Nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số ñặc ñiểm và một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân
nhiễm ñộc thai nghén trong mẫu nghiên cứu.
2. Phân tích việc sử dụng thuốc ñiều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân
nhiễm ñộc thai nghén ở bệnh nhân nằm ñiều trị tại bệnh viện trong thời
gian nghiên cứu.

2

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN
1.1. ðỊNH NGHĨA
Nhiễm độc thai nghén là biến chứng nội khoa thường gặp nhất trong
thai kì, chiếm tỉ lệ đến 1% sản phụ, thường kết hợp với tăng tai biến nằm
viện và tử vong cho cả mẹ lẫn thai và là nguyên nhân hàng đầu gây sinh
non.[3]
hiễm độc thai nghén (còn gọi là rối loạn tăng huyết áp trong thời
kì có thai) là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kì và mất đi
chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc
cả hai. Tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén khi huyết áp tâm thu
>140mmHg và huyết áp tâm trương >90 mmHg. [1]
Thuật ngữ cổ điển “hiễm độc thai nghén” được sử dụng từ lâu
hàng thế kỷ trước đây để nêu lên một bệnh lý mắc phải trong khi mang thai
mà nguyên nhân chưa được sáng tỏ. Hiện nay, bệnh lý này đã được thay thế
bằng “Rối loạn tăng huyết áp trong thời kì có thai” hay “Tiền sản giật và
sản giật” và đã được sử dụng trong các y văn trên thế giới. Thuật ngữ mới
này nhấn mạnh triệu chứng tăng huyết áp của bệnh lý - một yếu tố nguy cơ
hay gặp và hàng đầu của bệnh, tuy nhiên chưa bao hàm hết được các thể
loại của bệnh lí này như: Bệnh lí xuất hiện ở thai kì thứ 1 (ba tháng đầu):
biểu hiện bằng triệu chứng nôn nặng và protein niệu; Bệnh lí xuất hiện ở
thai kì thứ 3 (ba tháng cuối): biểu hiện bằng một triệu chứng đơn độc là
phù hoặc protein niệu và không tăng huyết áp. Vì lý do trên một số tác giả
vẫn còn tiếp tục sử dụng thuật ngữ cổ điển “Nhiễm độc thai nghén”. Để mô
tả các thể loại của bệnh lý này nên trong bài sử dụng kết hợp cả hai thuật
ngữ nói trên [3], [4]

3

1.2. BỆNH HỌC

1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh nhiễm độc thai kì còn chưa rõ ràng, tuy nhiên
có một số giả thiết được nêu như sau:
- Giả thiết dị ứng: một số tác giả đã sử dụng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang để nghiên cứu các globin miễn dịch xuất hiện trên người phụ
nữ bị nhiễm độc thai nghén, nhưng chưa xác định được tính đặc hiệu của
kháng nguyên cụ thể.
- Giả thiết về chất ñộc: các rối loạn cao huyết áp trong khi có thai là
do các chất độc sản sinh trong khi có thai, ví dụ như chất Menotoxin trong
máu kinh và một số chất khác chưa xác định được.
- Giả thiết về nội tiết: sự phát triển của rau sẽ ngăn cản hoạt động nội
tiết và chuyển hóa các tuyến thượng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp, tuyến
yên làm ảnh hưởng đến toàn thân thai phụ.
-Giả thiết về phản xạ tử cung-thận: sự phát triển của thai nhi làm tử
cung căng giãn gây phản xạ tại chỗ ở vỏ thận, làm cho mạch máu co lại và
huyết áp tăng [3],[9]
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ
1.2.2.1. Yếu tố nguy cơ về dịch tễ học ảnh hưởng ñến phát sinh bệnh
Thời tiết: bệnh dễ phát sinh vào các mùa rét, ẩm ướt. Ở nước ta tỷ lệ
mắc bệnh vào mùa đông gần gấp đôi so với mùa thu. Tỷ lệ mắc bệnh về
mùa xuân và mùa hè gần như nhau, nhiều gấp rưỡi so với mùa thu.
Đời sống xã hội và trình độ văn hóa: hai yếu tố này thường kết hợp
với nhau, trình độ văn hóa kém khi đời sống xã hội thấp. Thai phụ có trình
độ văn hóa thấp có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn so với thai phụ có trình độ văn
hóa từ lớp 12 trở lên [2],[3], [4].

4

Chế độ làm việc: chế độ làm việc nặng, căng thẳng về tinh thần làm
tăng tỉ lệ bệnh và gây nhiều biến chứng.[9]

1.2.2.2. Yếu tố nguy cơ về tiền sử sản khoa của mẹ
- Phụ nữ lần đầu mang thai (con so) hoặc mang thai lần đầu với một
đối tác mới có nguy cơ bị tiền sản giật, nhiễm độc thai nghén cao hơn so
với phụ nữ đã từng mang thai (con dạ) [4], [8].
- Nguy cơ gặp tiền sản giật, nhiễm độc thai nghén ở phụ nữ mang
thai có tuổi <18 hoặc >35 tuổi [3], [15].
- Tiền sử đã từng bị tiền sản giật ở những lần mang thai trước, hoặc
tiền sử trong gia đình có người thân cũng bị tiền sản giật [15].
- Bệnh béo phì có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn (BMI ≥30)[16].
- Khoảng cách giữa hai lần mang thai nếu dưới 2 năm hoặc cách
nhau hơn 10 năm đều có nguy cơ cao bị tiền sản giật [9], [13]
1.2.2.3. Yếu tố nguy cơ về bệnh nội khoa của mẹ
- Tiền sử tăng huyết áp mạn tính, đặc biệt là tăng huyết áp thứ phát
do các bệnh về thận như hẹp động mạch thận.
- Tiền sử hoặc hiện tại đang bị đái tháo đường (Type 1 hoặc Type 2),
đặc biệt kèm bệnh rối loạn mao mạch, vi mạch.
- Tiền sử bệnh thận, lupus ban đỏ hệ thống
- Tiền sử mắc bệnh đau nửa đầu[9], [14], [20].
1.2.2.4. Yếu tố về thai nhi và nhau thai
- Song thai, đa thai
- Đa ối làm tăng tỷ lệ bệnh và gây nhiều biến chứng [9], [13]
1.3. DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tùy theo từng chủng tộc và từng nước.
Ở Pháp tỷ lệ mắc bệnh khoảng 5%.

5

Ở Mỹ tỷ lệ mắc bệnh vào khoảng 5-10% với người da trắng, 15-20%
đối với người da đen.
Ở Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh là 4-5% so với tổng số người có thai, nếu

lấy tiêu chuẩn cao huyết áp bắt đầu từ 140/90mmHg. Tỷ lệ tăng 10-11%
nếu lấy tiêu chuẩn cao huyết áp của Tổ chức y tế thế giới bắt đầu từ 135/85
mmHg[8], [9].
1.4. TRIỆU CHỨNG NHIỄM ðỘC THAI NGHÉN
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1. Huyết áp cao.
Tăng huyết áp là một triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán và tiên lượng
mức độ tiền sản giật – sản giật. Tài liệu của Bộ Y tế Hướng dẫn chuẩn
Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản đã định nghĩa tăng
huyết áp ở phụ nữ có thai là:
- Bốn tiêu chuẩn để xác định tăng huyết áp khi so sánh huyết áp đo
lúc khám với huyết áp ở thời điểm trước tuần lễ thứ 21 của thai nghén, nếu:
+ Huyết áp tâm thu tăng quá 30mmHg
+ Huyết áp tâm trương tăng quá 15mmHg
+ Huyết áp trung bình tăng quá 20mmHg
+ Trong trường hợp không xác định được huyết áp của thai phụ đo từ
trước thì sử dụng trị số huyết áp 140/90mmHg làm mốc giới hạn bình
thường và không bình thường. Nếu thai phụ có huyết áp tối đa =140mmHg
hoặc huyết áp tối thiểu =90mmHg, đều được coi là rối loạn tăng huyết áp
thai kì[1].
Định nghĩa này có sự thống nhất với định nghĩa về tăng huyết áp của
Hội sản Phụ khoa Hoa Kỳ đưa ra năm 1994 và nhiều tác giả khác. Ở người
có thai thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đầu
của ba tháng cuối, sau đó tăng lên. Do đó khi đo thấy tăng huyết áp tâm thu

6

lên 30mmHg và huyết áp tâm trương lên 15mmHg trong điều kiện chuẩn là
điều bất thường. Nhiều tác giả ủng hộ việc lấy con số huyết áp tâm trương
dùng làm tiêu chuẩn của tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén vì huyết

áp tâm trương thể hiện sức cản ngoại vi và huyết áp tâm thu phản ánh cung
lượng tim. Tình trạng tăng huyết áp ở nửa sau của thai kỳ có nguyên nhân
co mạch chứ không phải do thay đổi cung lượng tim [14]
- Đặc điểm tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén:
+ Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tăng giảm không cùng
lúc, có thể huyết áp tâm thu tăng, huyết áp tâm trương bình thường hay
ngược lại, có trường hợp cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều
tăng. Nếu huyết áp tâm trương tăng nhanh hơn dẫn đến kẹt huyết áp, trong
trường hợp này sẽ có tiên lượng nặng hơn.
+ Huyết áp dao động theo từng ngày hoặc theo từng giờ trong ngày
và huyết áp thường tăng vào ban đêm và buổi sáng sớm.
+ Huyết áp tăng bắt đầu từ tuần lễ 21 của thời kì thai nghén, nếu tăng
sớm thì tiên lượng nặng hơn và huyết áp thường trở lại bình thường khi hết
thời kỳ hậu sản. Nếu sau 6 tuần sau đẻ, huyết áp vẫn còn cao, đó là tăng
huyết áp mạn tính [3], [9].
1.4.1.2.Protein nước tiểu
Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai sau dấu hiệu tăng huyết
áp. Protein niệu đôi khi xuất hiện trước khi xuất hiện tiền sản giật trong
trường hợp đó thai phụ thường có triệu chứng của bệnh thận tiềm tàng. Nếu
chỉ có Protein niệu mà không có kèm theo tăng huyết áp thì phải coi đó là
biến chứng thận của thai nghén. Protein nước tiểu được xác định khi:
- Lượng Protein niệu >3g/l, nước tiểu lấy trong 24 giờ.
- Lượng Protein niệu >0,5g/l, nước tiểu lấy ngẫu nhiên [3], [9]
Do sự bài tiết protein niệu trong ngày không đều nên các tác giả
khuyên xác định protein niệu qua mẫu nước tiểu 24h. Protein niệu phối hợp

7

với tăng huyết áp trong nhiễm độc thai nghén được coi là yếu tố tiên lượng
có giá trị [18].

4.1.3. Phù
Phù là dấu hiệu kém đặc trưng nhất trong bộ ba triệu chứng. Sự xuất
hiện và mức độ phù đôi khi rất khó đánh giá. Cả hai loại phù khu trú và phù
toàn thân đều có thể xảy ra ở các thai sản bình thường. Hơn nữa không thể
phân biệt chính xác được bằng lâm sàng giữa phù sinh lý và phù bệnh lý ở
người có thai. Tuy nhiên nó có ý nghĩa khi kết hợp với rối loạn tăng huyết
áp. Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là chính xác. Trong quá trình thai
nghén, trọng lượng cơ thể người phụ nữ tăng trung bình 10kg. Sự tăng
trọng này diễn ra không đều. Ba tháng đầu tăng ít do nghén, tăng khoảng
1,5kg. Ba tháng giữa tăng nhiều nhất khoảng 6kg. Ba tháng cuối tăng ít
hơn, khoảng 4-5kg. Thai phụ được xác định là phù khi tăng cân quá nhanh,
trọng lượng cơ thể tăng quá 500g/1tuần hay trên 2250g/1tháng. Đặc điểm
là phù mềm và trắng, phù không giảm khi nằm nghỉ [3] , [15], [18]. Phù
trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén chia làm 3 mức độ:
- Không phù.
- Phù nhẹ: Phù hai chi dưới.
- Phù nặng: phù toàn thân có khi tràn dịch đa màng.
4.1.4. Các triệu chứng khác
- Nhức đầu do phù não, đau đầu kéo dài, tăng kích thích và tăng phản
xạ
- Rối loạn thị giác do mờ mắt, phù võng mạc
- Nôn, buồn nôn (do phù não)
- Đau vùng thượng vị (do bao gan căng ra hoặc chảy máu dưới bao
gan). [1], [3]

8

1.4.2. Các dấu hiệu cận lâm sàng
- Xét nghiệm về chức năng thận: ngoài protein nước tiểu có thể có
hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, phụ thuộc vào mức độ trầm trọng của tổn

thương thận.
- Ure huyết, creatinin tăng, acid uric tăng cao trong trường hợp nặng
biểu hiện suy giảm chức năng thận
- Xét nghiệm chức năng gan: men gan tăng cao là sự thể hiện của sự
hủy hoại tế bào gan, đặc biệt trong hội chứng HELLP. Định lượng ASAT
và ALAT tăng trong trường hợp nặng, có dấu hiệu tổn thương gan.
- Dự trữ kiềm giảm, có dấu hiệu toan huyết trong trường hợp nặng.
- Áp suất chất keo giảm, protein máu giảm, hồng cầu và tiểu cầu
giảm.
- Soi đáy mắt: tổn thương giai đoạn 2 có dấu hiệu Gunn, phù gai thị,
xuất huyết võng mạc…Động mạch mắt xơ hóa thường gặp trong tăng huyết
áp mạn tính.[3], [8].
Bảng 1.1: Các dấu hiệu của tiền sản giật (Tăng huyết áp khởi phát sau
tuần thứ 20 của thai kì) [13]
Cơ quan Dấu hiệu chính
Thận
- Protein niệu tăng đáng kể
- Creatinin trong huyết tương >90 µmol/l (hoặc suy
thận)
- Thiểu niệu
Huyết học
- Đông máu nội mạch lan tỏa
- Giảm tiểu cầu

9

- Tán huyết
Gan
- Tăng transaminase huyết thanh
- Đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải

Thần kinh
- Cơn co giật
- Tăng phản xạ với hiện tượng rung giật
- Nhức đầu
- Rối loạn thị giác kéo dài
- Đột quỵ
Dấu hiệu khác
- Phù phổi
- Thai chậm phát triển trong tử cung.
- Nhau bong non.
1.4.3. Biến chứng cho mẹ và con
1.4.3.1. Biến chứng cho mẹ
- Tử vong mẹ: theo báo cáo mới nhất thì các rối loạn tăng huyết áp
thai kỳ là nguyên nhân xếp thứ 2 gây ra tử vong ở phụ nữ có thai. Tiền sản
giật, sản giật gây ra 50.000 ca tử vong mỗi năm trên toàn thế giới do các
biến chứng: rau bong non, chảy máu bất thường, suy tim, suy gan, suy thận.
Trong báo cáo mới nhất về tử vong mẹ, trong 15 ca tử vong do tiền sản
giật, sản giật thì phần lớn nguyên nhân xuất huyết não[4],[5].
- Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu: đông máu rải rác
trong lòng mạch là một biến chứng nặng nề của tiền sản giật, sản giật và là
một nguyên nhân gây tử vong mẹ do điều trị khó khăn và kém hiệu quả.
HELLP là một thể lâm sàng nặng trong bệnh lý nhiễm độc thai nghén với
các tiêu chuẩn chẩn đoán được Sibai biểu thị cụ thể bằng các dấu hiệu: H

10
(Hemolys=tan huyết). Bilirubin toàn phần>1,2mg/dL; EL(Elevated Liver
enzym= men gan tăng): ASAT và ALAT tăng cao; Lactic dehydrogenase
tăng >600U/L; LP (Low Platelets=tiểu cầu giảm)<100.000/mm
3
[1], [21].

Đây là hội chứng nặng cần đình chỉ thai nghén ngay.
- Rau bong non: Có thể gặp ở cả những thai phụ không có tiền sản
giật, sản giật nhưng nhiều tác giả nhận thấy tỷ lệ rau bong non nhiều nhất ở
những bệnh nhân bị tiền sản giật có hội chứng HELLP [3].
- Suy tim và phù phổi: sản phụ bị tiền sản giật, sản giật thường hay
kèm theo rối loạn chức năng thất trái và biến chứng phù phổi do tăng hậu
gánh. Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do giảm áp lực keo trong máu.
Suy tim thường là nguyên nhân gây tử vong mẹ, biểu hiện bằng suy tim
mạch, xảy ra trong hoặc sau khi đẻ.
- Sản giật: là biến chứng hay gặp nhất của tiền sản giật, khoảng 75%
xảy ra ở ba tháng cuối thai kỳ, 20% trong chuyển dạ và 1-5% trong kỳ hậu
sản. Sản giật có thể xuất hiện như là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
- Suy thận: là biến chứng thường gặp trên các phụ nữ có bệnh thận
tiềm tàng từ trước không được phát hiện hoặc trong cả trường hợp nhiễm
độc thai nghén nặng, đặc biệt là trong hội chứng HELLP. Biểu hiện cận
lâm sàng của suy thận được đánh giá qua sự tăng các chỉ số ure máu,
creatinin máu, acid uric, có hồng cầu, trụ niệu trong nước tiểu[3], [8], [9].
1.4.3.2. Biến chứng cho con
- Tử vong sơ sinh sau khi đẻ: sơ sinh tử vong trong vòng một tuần
sau đẻ.
- Thai chết lưu.
- Sơ sinh non tháng: tuổi thai khi đẻ dưới 37 tuần.
- Sơ sinh nhẹ cân: khi trọng lượng khi đẻ <2,5kg.

11
1.5. PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP THAI KÌ
Các thể tăng huyết áp do thai kì được phân loại theo Chương trình
giáo dục tăng huyết áp quốc gia (Nation High Blood Pressure Education
Program) của Mỹ như sau:
- Tăng huyết áp thai kì (trước đây gọi là tăng huyết áp thai kì thoáng

qua): là tăng huyết áp xuất hiện sau giữa thai kỳ, không kèm theo Protein
niệu và khỏi sau khi sinh.
- Tăng huyết áp mạn tính: tăng huyết áp mạn tính được định nghĩa
khi huyết áp trước thai kì >140/90mmHg hay khi tăng huyết áp xảy ra
trước 20 tuần của thai kì.
- Tiền sản giật và sản giật: Tiền sản giật được định nghĩa là có tăng
huyết áp và protein niệu dương tính ở phụ nữ có thai lần đầu mà trước đó
huyết áp bình thường, và xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kì và khỏi sau khi
sinh. Sản giật được định nghĩa như là có co giật ở sản phụ có tiền sản giật.
- Tiền sản giật trên bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính: Trường hợp
này tăng huyết áp thai kì tiến triển thành tiền sản giật trên bệnh nhân có
tiền sử và được chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính.
Tần suất các rối loạn này hoàn toàn không biết rõ, nhưng tiền sản
giật ảnh hưởng tới 5-8% thai kì. Tăng huyết áp mạn tính chiếm khoảng
20% các trường hợp tăng huyết áp trong thai kì [13], [14], [22], [18]
Phân loại theo mức ñộ tăng huyết áp: dựa vào chỉ số huyết áp
Tháng 03 năm 2003, Ủy ban Liên hợp quốc gia Hoa Kỳ đã công bố
Báo cáo lần thứ 7 (JNC VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị
THA.

12
Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ tăng huyết áp[12]
Phân loại THA Huyết áp tâm
thu (mmHg)
Huyết áp tâm trương
(mmHg)
Huyết áp bình thường
(*)
Tiền tăng huyết áp
(*)

Tăng Huyết Áp giai đoạn I
(**)
Tăng Huyết Áp giai đoạn II
(**)
<120
120-139
140-159
≥160
<80
80-89
90-99
≥100

(*) Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương
(**) Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương
1.6. ðIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THAI KÌ
1.6.1. Mục tiêu ñiều trị
- Đối với người mẹ: ngăn cản sự tiến triển của bệnh, tránh các biến
chứng xảy ra, cải thiện tình trạng người mẹ.
- Đối với con: đảm bảo sự phát triển bình thường của thai trong tử
cung, tránh biến chứng, thai kém phát triển, đẻ non hoặc chết lưu.
Hai mục tiêu này có liên quan chặt chẽ với nhau. Cải thiện được tình
trạng của người mẹ sẽ giúp sự phát triển của thai trong tử cung. Trái lại,
nếu tình trạng người mẹ nặng lên, thai càng kém phát triển, có thể thai suy
hoặc chết lưu. Vì vậy, trong điều trị, người thày thuốc cần phải cân nhắc kĩ
việc sử dụng thuốc, phương pháp và thời điểm đình chỉ thai nghén để đảm
bảo cho cả mẹ và con [8].

13
1.6.2. Các biện pháp ñiều trị

1.6.2.1. Các biện pháp không dùng thuốc
- Nghỉ ngơi, nằm tại giường bệnh, tránh các yếu tố kích thích làm
phát triển bệnh như lạnh, ánh sáng mạnh, ồn ào, rung động hoặc những tác
động tâm thần[8], [19].
-Chế độ ăn nói chung: chế độ ăn bình thường, ở những thể nặng cần
hạn chế muối [5].
1.6.2.2. Biện pháp dự phòng bệnh nhiễm ñộc thai nghén
- Sử dụng chế độ ăn hợp lý: bổ sung calcium, bổ sung dầu gan cá
(fish oil supplementation).
- Sử dụng các thuốc chống oxy hóa: Vitamin C, và vitamin E (α-
tocopherol).
- Thuốc chống đông máu: aspirin liều thấp, aspirin + diyridamole,
aspirin + heparin, aspirin + ketanserin[3], [8].
1.6.2.3. Các biện pháp dùng thuốc ñiều trị
Việc sử dụng thuốc cần hết sức thận trọng vì các loại thuốc sử dụng
điều trị cho mẹ đều có ảnh hưởng đến con nếu dùng liều cao và kéo dài.
a) Thuốc hạ huyết áp
Duy trì huyết áp ở mức độ trung bình là cần thiết, không nên hạ
huyết áp xuống dưới mức bình thường vì sẽ ảnh hưởng đến tuần hoàn tử
cung và nhau thai. Thuốc hạ huyết áp có thể ảnh hưởng bất lợi trên cả mẹ
và thai nhi. Ảnh hưởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do là giảm lưu lượng
tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc
giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ huyết áp [3], [8]. Điều trị cao
huyết áp nặng, cấp tính trong tiền sản giật là chủ chốt trong ngăn ngừa các
tai biến tim mạch, mạch máu não cũng như tử vong mẹ. Điều trị hạ áp nên

14
được chỉ định ở thai phụ có huyết áp tâm thu từ 160 -180 mmHg hoặc cao
hơn và huyết áp tâm trương từ 105-110 mmHg hoặc cao hơn [25]
Các thuốc huyết áp thường được sử dụng trong điều trị nhiễm độc

thai nghén:
-Hydralazin
Hydralazin là thuốc giãn mạch ngoại vi chọn lọc trên động mạch
được sử dụng để hạ áp trong cao huyết áp nặng và thai phụ tiền sản giật.
Liều dùng: 5-10 mg IV hoặc IM mỗi 15 phút cho đến liều tối đa là 20 mg
IV hoặc 30mg IM. Khởi phát tác dụng từ 10 đến 20 phút. Ghi nhận chỉ số
huyết áp mỗi 15 phút trong suốt quá trình trị liệu và các giá trị mong muốn
đạt được mỗi giờ một lần. Nếu Hydralazin không hạ áp tương ứng hoặc tác
dụng phụ trên mẹ như nhịp tim nhanh hoặc đau đầu tiến triển, nên cân nhắc
một thuốc hạ áp khác [6], [11], [17].
-Labetalol
Labetalol là đại diện cho loại thuốc có tác dụng đối kháng cạnh tranh
ở cả các thụ thể adrenergic alpha-1 và beta. Cơ chế tác dụng của Labetalol
làm giảm sức cản ngoại biên mà không ảnh hưởng đến lưu lượng máu đến
não và ngoại biên hay thận. Liều khuyến cáo là truyền TM 20 mg (mỗi 2
phút) cho đến liều tối đa là 300 mg. Lợi ích tiềm năng của Labetalol so với
Hydralazin bao gồm khởi phát tác dụng nhanh hơn và ít nguy cơ bị nhịp
tim nhanh hơn. Tuy nhiên, cần tránh dùng Labetalol ở những bệnh nhân
hen suyễn trung bình đến nặng, nhịp tim chậm (< 60 nhịp/phút) hoặc suy
tim sung huyết.[20], [23].
-Nifedipin
Nifedipin là thuốc dạng uống, ức chế kênh Canxi loại 2 tức là ức chế
chọn lọc dòng ion Canxi đi vào trong tế bào. Nifedipin làm giảm huyết áp
mà không ảnh hưởng đến lưu lượng máu qua nhau thai. So sánh với
Hydralazin, Nifedipin khởi phát tác dụng nhanh hơn và có những lợi thế

15
của đường uống. Nifedipin chỉ nên được chỉ định ở dạng thuốc uống tác
dụng ngắn với liều khởi đầu 10-20 mg mỗi 30 phút đến liều tối đa là 50
mg. Tác dụng không mong muốn chung bao gồm tim đập nhanh, nhức đầu

và hồi hợp. Tác dụng hạ huyết áp cộng hưởng với Magnesulphat đã được
báo cáo, do đó cần tránh sử dụng 2 thuốc này đồng thời [15], [22].

-Nicardipin.
Nicardipin hydrochlorid là thuốc chẹn kênh Canxi, có thể là một thay
thế cho các thuốc nói trên. Ít gây nhịp tim nhanh hơn khi so với Nifedipin
và có tác dụng hạ áp trung bình 15 phút sau khi dùng đường tĩnh mạch.
Nicardipin khởi đầu bằng truyền tĩnh mạch với tốc độ 5mg/h và tăng dần
2,5 mg/h mỗi 5 phút cho đến liều tối đa là 10 mg/h hoặc cho đến khi chỉ số
huyết áp động mạch giảm đi 15%[17],[23].
-Natri nitroprussid.
Khi các thuốc kể trên thất bại trong việc hạ áp trong tiền sản giật
nặng, có thể chỉ định Nitroprussid. Thuốc này hoạt động thông qua cơ chế
phóng thích oxyd nitơ, làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh. Khởi phát tác
dụng rất nhanh và có thể gây cao huyết áp dội ngược. Thêm vào đó, bệnh
nhân có thể bị đau đầu, hồi hợp và ngộ độc Cyanid. Nếu cao huyết áp nặng,
khẩn cấp cần thiết phải dùng Natri nitroprussid, liều khởi đầu truyền tĩnh
mạch tốc độ 0,20 mcg/kg/ph và điều chỉnh mỗi 5 phút, không vượt quá
4mcg/kg/ph [14], [22]
-Methyldopa
Cơ chế tác dụng: α-methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyển thành
α-methyldopa noradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hóa các thụ
thể giao cảm α
2
trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại
vi và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ huyết áp. Do vậy, α-methyldopa
được coi là thuốc làm liệt giao cảm trung ương[6], [24], [26].

16
Methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ có thai

do làm giảm nguy cơ với người mẹ và an toàn với thai nhi: methyldopa duy
trì sự ổn định dòng máu tử cung-nhau thai và huyết động của thai nhi, và
không gây tác hại lâu dài trên sự phát triển của trẻ.
Một số lưu ý khi sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở phụ nữ có thai
được trình bày ở hai bảng dưới đây:

17
Bảng 1.3. Các thuốc ñiều trị tăng huyết áp tránh dùng ở phụ nữ ñang
mang thai và có dự ñịnh mang thai. [13]
Thuốc chống Tăng huyết
áp
Khuyến cáo Tác dụng có hại
Thuốc ức chế men chuyển
Chống chỉ
định
Dị tật trong 3 tháng đầu thai
kì. Rối loạn chức năng thận
bào thai, thiểu ối và giảm
sản xương sọ trong 3 tháng
giữa và 3 tháng cuối thai
kỳ.
Thuốc ức chế thụ thể
Angiotensin
Chống chỉ
định
Dị tật trong 3 tháng đầu của
thai kỳ. Rối loạn chức năng
thận bào thai và thiểu ối
trong 3 tháng giữa và 3
tháng cuối của thai kỳ.

Thuốc lợi tiểu Tránh dùng
Rối loạn điện giải ở thai
nhi, giảm thể tích máu ở
mẹ.
Thuốc ức chế thụ thể β
adrenergic (trừ Labetalol và
oxprenolol)
Tránh dùng
Chậm nhịp tim thai nhi. Sử
dụng Atenolol lâu dài có
liên quan với thai nhi chậm
tăng trưởng trong tử cung.
Thuốc ức chế kênh Calci (trừ
Nifedipin, Nicardipin)
Tránh dùng
Hạ huyết áp ở mẹ và tình
trạng thiếu oxy ở thai nhi.

18
Bảng 1.4. Một số thuốc huyết áp và liều sử dụng trong thai kì [13]
Thuốc chống
tăng huyết áp

Nhóm Liều khởi ñầu Liều tối ña
Phản ứng có
hại
Labetalol Ức chế thụ thể
β- adrenergic
100-200mg x 2
lần/ngày

(uống)
400mg x 3
lần/ngày (uống)
Nhịp tim
chậm, co thắt
phế quản
Oxprenolol Ức chế thụ thể
β-adrenergic
40-80mg x 2
lần/ngày
(uống)
80-160mg x
lần/ngày (uống)
Nhịp tim
chậm, co thắt
phế quản
Nifedipin Ức chế kênh Ca

10mg x 2
lần/ngày (uống)
30mg/ngày dạng
phóng thích có
kiểm soát.
20-40 mg x 2
lần/ngày (uống)
120mg/ngày
dạng phóng
thích có kiểm
soát.
Nhức đầu

nặng, phù
ngoại biên.
Methyldopa Tác động lên
thần kinh trung
ương
250mg x 2
lần/ngày (uống)
500mg x 4
lần/ngày (uống)
Ngầy ngật,
nhức đầu, khô
miệng, sung
huyết mũi,
thiếu máu tán
huyết, trầm
cảm.
Hydralazin Thuốc giãn
mạch
25mg x 2
lần/ngày (uống)
50-200mg/ngày
(uống)
Đỏ bừng mặt,
nhức đầu, hội
chứng giống
lupus
Prazosin Ức chế thụ thể
α-adrenergic
0,5 mg x 2
lần/ngày (uống)

3mg/ngày
(uống)
Hạ huyết áp tư
thế

19
b)Thuốc khác
*) Magnesulfat
Magnesulfat hiện đang là thuốc lựa chọn đầu tay cho những phụ nữ
bị nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật hay sản giật. Magnesium sulfat đã
được liệt kê trong danh sách thuốc thiết yếu của Tổ chức Y tế thế giới và
trong danh sách thuốc thiết yếu của rất nhiều quốc gia. Magnesulfat đã
được chứng minh giúp làm giảm tử vong mẹ có ý nghĩa lâm sàng, thuốc
không đắt và cách sử dụng cũng như theo dõi tương đối dễ. Thuốc có thể
sử dụng đường tiêm bắp nếu nhân viên y tế không có kinh nghiệm tiêm tĩnh
mạch và truyền tĩnh mạch[21], [22].
Cơ chế tác dụng của Magnesulfat là kích hoạt giãn mạch máu não,
làm giảm thiếu máu cục bộ bởi sự co thắt mạch máu não trong cơn sản giật.
Magnesulfat là một thuốc ức chế Canxi nên cũng thay đổi truyền thần kinh
cơ. Phác đồ khuyến cáo Magnesulfat như sau: liều tấn công từ 4 đến 6g
trong vòng 15 đến 20 phút, sau đó liều duy trì là 2g/h bằng cách truyền tĩnh
mạch liên tục.

Magnesulfat được chỉ định lúc khởi đầu giai đoạn quan sát,
sau đó tiếp tục trong suốt quá trình chuyển dạ và ít nhất 24 giờ sau sinh.
Những sản phụ có chức năng thận không bình thường (thiểu niệu hoặc
Creatinin ≥ 1,2 mg/dl), phải giảm liều Magnesulfat, thậm chí ngưng sử
dụng. Dấu hiệu ngộ độc bắt đầu bằng mất phản xạ gân xương bánh chè, suy
nhược, hoa mắt, loạn vận ngôn. [21], [22].
*)Thuốc hướng thần

- Seduxen 5-10mg uống sáng và chiều, có tác dụng chống co giật,
nhưng thuốc qua nhau thai nên dễ gây ảnh hưởng đến thai nhi.
- Phenobarbital, aminobarbital, tiêm tĩnh mạch, có tác dụng tốt đối
với mẹ nhưng không tốt cho thai nhi [5], [8],
*) Thuốc chống bội nhiễm

20
- Dùng kháng sinh trong trường hợp bệnh nhân nặng, nằm lâu, có thể
có những biến chứng viêm nhiễm đường hô hấp, tiết niệu, hoặc trường hợp
bệnh nhân cắn vào lưỡi gây nhiễm trùng[8]
*) Chống thiếu oxy
Cho bệnh nhân thở oxy ẩm qua đường mũi.
Thái độ xử trí:
- Theo dõi điều trị nội khoa ngoại trú tại cơ sở đối với rối loạn cao
huyết áp thể nhẹ.
- Theo dõi điều trị nội khoa nội trú đối với:
+ Rối loạn tăng huyết áp thể trung bình: điều trị nhằm phòng bệnh
tiến triển lên thể nặng.
+ Rối loạn tăng huyết áp thể nặng, tiền sản giật, sản giật: điều trị
nhằm phòng cơn giật, phòng tai biến cho người mẹ, phòng thai kém phát
triển và chết trong tử cung.
- Chấm dứt thai kì: không phụ thuộc vào tuổi thai khi có rối loạn cao huyết
áp nặng mà điều trị 7 ngày không có kết quả, khi có biến chứng đe dọa tính
mạng người mẹ[3], [4],[15]
1.7. CÁC PHÁC ðỒ ðIỀU TRỊ
1.7.1. Tiền sản giật nhẹ
• Điều trị nội khoa:
- Cho thai phụ nghỉ ngơi. Dặn chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau cải và trái cây
tươi.
- Khám thai mỗi 3-4 ngày/lần.

- Theo dõi tình trạng sức khỏe của mẹ.
- Theo dõi tình trạng thai nhi: siêu âm thai mỗi 3-4 tuần,
- Dặn dò bệnh nhân về các triệu chứng của tiền sản giật nặng. Hướng dẫn
theo dõi cử động thai.