Đánh giá việc sử dụng phác đồ TDF+3TC+EFV NVP trên bệnh nhân HIV/AIDS tại bệnh viện 09 hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



ĐOÀN THỊ MINH XUÂN


ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ
TDF + 3TC + EFV/NVP TRÊN BỆNH NHÂN
HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN 09 HÀ NỘI



LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC






HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




ĐOÀN THỊ MINH XUÂN

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG PHÁC ĐỒ
TDF + 3TC + EFV/NVP TRÊN BỆNH NHÂN
HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN 09 HÀ NỘI


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Xuân Trường
PGS.TS. Đào Thị Vui



HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp, anh chị
và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm
ơn chân thành tới:
PGS.TS. Đào Thị Vui: Chủ nhiệm bộ môn Dược lý - Trường Đại học
Dược Hà Nội.
TS. Nguyễn Xuân Trường: nguyên giảng viên Bộ môn Dược lý -
Trường Đại học Dược Hà Nội.
Những người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập, hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau

đại học, các thầy, cô giáo trường
đã giảng dạy và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu
tại trường.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, các Khoa
phòng Bệnh viện 09 đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập, làm việc
và hoàn thành luận văn
.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới
,
những người đã luôn quan tâm, động viên và là chỗ dựa tinh thần vững chắc
để tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ của mình trong 2 năm học qua.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2014

Đoàn Thị Minh Xuân





MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS 3

1.1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam 4
1.2. Điều trị ARV trên thế giới và tại Việt Nam 5
1.2.1. Điều trị ARV trên thế giới. 5
1.2.2. Điều trị ARV tại Việt Nam 6
1.3. Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV 7
1.3.1. Mục đích điều trị 7
1.3.2. Nguyên tắc điều trị 8
1.3.3. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV 8
1.4. Thuốc ARV và phản ứng có hại của thuốc ARV 9
1.4.1. Các nhóm thuốc ARV và cơ chế tác dụng 9
1.4.2. Các phản ứng có hại của thuốc ARV 15
1.4.3. Các phác đồ điều trị ARV tại Việt Nam 17
1.4.4. Đặc điểm của thuốc trong phác đồ TDF+3TC+NVP/EFV. 18
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 24

2.2.2. Thời gian nghiên cứu 24
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
2.4. Các xét nghiệm và thời điểm đánh giá 24
2.5. Các chỉ số nghiên cứu 25
2.6. Phương pháp xử lý số liệu 27
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân và thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.1. Tỷ lệ về giới tính và tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28
3.1.2. Đường lây nhiễm HIV 29
3.1.3. Nhiễm trùng cơ hội 29
3.1.4. Tình trạng đồng nhiễm HBV, HCV 30
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân và thời gian sử dụng phác đồ nghiên cứu 31
3.1.6. Các thuốc dùng đồng thời 31
3.1.7. Các thuốc ARV được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 32
3.1.8. Tỷ lệ bệnh nhân đổi phác đồ và lý do đổi phác đồ của bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu 34

3.2. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ TDF + 3TC + NVP/EFV 35
3.2.1. Kết quả điều trị về mặt lâm sàng. 35
3.2.2. Kết quả điều trị về miễn dịch học 36
3.2.3. Kết quả điều trị về virus học 38
3.3. Xác định các AE của phác đồ TDF + 3TC + EFV/NVP trên các bệnh nhân
trong mẫu nghiên cứu. 39

3.3.1. Đặc điểm AE trong mẫu nghiên cứu 39
3.3.2 Xác suất gặp AE tích lũy theo thời gian điều trị 42
3.3.3. Mức độ nghiêm trọng và cách xử trí của AE tới điều trị ARV 44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 47
hân và thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu 47

4.1.1 T 47
4.1.2. Đường lây nhiễm nhiễm HIV 48
4.1.3. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các thuốc dùng kèm 48
, HCV 48
4.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân và thời gian sử dụng phác đồ nghiên cứu 49
4.1.6. Các thuốc ARV gặp trong mẫu nghiên cứu 49
4.1.7. Tỷ lệ bệnh nhân đổi phác đồ và lý do đổi phác đồ 50

4.2. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ TDF + 3TC + NVP/EFV 51
4.2.1. Kết quả điều trị về mặt lâm sàng. 51
4.2.2. Kết quả điều trị về miễn dịch học 53
4.2.3. Kết quả điều trị về virus học 54
4.3. Xác định các AE của phác đồ TDF + 3TC + EFV/NVP trên bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu 55

4.3.1. Đặc điểm của AE trong mẫu nghiên cứu 55
4.3.2 Xác suất gặp AE tích lũy theo thời gian điều trị 57
4.3.3. Mức độ nghiêm trọng và cách xử trí của AE tới điều trị ARV 58
60
. 60
2. Kết quả điều trị HIV/AIDS bằng phác của phác đồ TDF+3TC+EFV/NVP 60
+ 3TC+ EFV/NVP trên các bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu
61
KIẾN NGHỊ 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC






DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Giải thích
3TC Lamivudin
ABC Abacavir

ADE/AE
Adverse Drug Event/ Adverse Event
Biến cố bất lợi của thuốc

AIDS
Acquired immune deficiency syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

BN Bệnh nhân
DNA Acid desoxyribonucleic
ALT (SGPT) Alanin aminotransferase
AST (SGOT) Aspartat aminotransferase
ARV Antiretroviral - Thuốc kháng retrovirut
AZT Zidovudin
CD4 Tế bào lympho T mang thụ thể CD4
CTM Công thức máu
D4T Stavudin
EFV Efavirenz
GĐLS Giai đoạn lâm sàng
HAART
Highly Active Anti Retroviral Therapy
Điều trị kháng retrovirus hoạt tính cao

HBV Hepatitis B virus - Virus viêm gan B
HCV Hepatitis C virus - Virus viêm gan C
HIV
Human immunodeficiency virus
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

NsRTIs

Nucleoside reverse transcriptase inhibitors
Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid
NtRTIs
Nucleotide reverse transcriptase inhibitors
Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleotid


Chữ viết tắt Giải thích
NRTIs
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid

NNRTIs
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
Thuốc ức chế enzym sao chép ngược non -
nucleosid
NTCH Nhiễm trùng cơ hội
NVP Nevirapine
PIs Protease inhibitor - Thuốc ức chế enzym protease
Phác đồ 1e Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc TDF/3TC/NVP
Phác đồ 1f Phác đồ điều trị kết hợp 3 thuốc TDF/3TC/EFV
TCMT Tiêm chích ma túy
TDF Tenofovir
TMP - SMX Trimethoprim - sulfamethoxazol
UNAIDS
The Joint United Nations on HIV/AIDS
Cơ quan Liên hợp quốc về HIV/AIDS

WHO
World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Một số thuốc ARV đã được FDA phê duyệt. 13
Bảng 1.2. Phản ứng có hại của các thuốc ARV sử dụng trong chương trình phòng,
chống HIV/AIDS tại Việt Nam 15
Bảng 1.3. Phác đồ điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam 18
Bảng 1.4. Tác dụng phụ của EFV và cách xử trí 20
Bảng 1.5. ADR thường gặp của thuốc NVP và cách xử trí 21
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn 26
Bảng 3.1. Tỷ lệ về giới tính và tuổi của nhóm nghiên cứu 28
Bảng 3.2. Đường lây nhiễm HIV 29
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng cơ hội 29
Bảng 3.4. Tình trạng đồng nhiễm HBV, HCV 30
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân và thời gian sử dụng phác đồ nghiên cứu 31
Bảng 3.6. Các thuốc dùng đồng thời 32
Bảng 3.7. Danh mục các thuốc ARV sử dụng trong mẫu nghiên cứu 33
Bảng 3.8. Tình hình theo dõi điều trị 34
Bảng 3.9. Lý do đổi phác đồ 34
Bảng 3.10. Thay đổi cân nặng trung bình tại các thời điểm đánh giá 35
Bảng 3.11. Đáp ứng miễn dịch theo gian điều trị 337
Bảng 3.12. Tải lượng virus HIV của bệnh nhân theo thời gian điều trị 38
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân gặp AE 39
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân gặp AE theo hệ cơ quan 41
Bảng 3.15. Mức độ nghiêm trọng của các AE 45
Bảng 3.16. Xử trí và hậu quả các AE 46

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Vòng đời của HIV và đích tác dụng của thuốc ARV 10
Hình 1.2. Quá trình xâm nhập vào tế bào CD4 của HIV và đích tác dụng của
thuốc 13
Hình 3.1. Thay đổi giai đoạn lâm sàng theo thời gian điều trị 36
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân gặp AE trên các hệ cơ quan 40
Hình 3.3. Đồ thị xác suất gặp AE trên hệ cơ quan tích lũy theo thời gian 43












1

ĐẶT VẤN ĐỀ

HIV/AIDS là một đại dịch nguy hiểm, là mối hiểm họa đối với tính
mạng, sức khỏe con người và tương lai nòi giống của các quốc gia, các dân
tộc trên toàn cầu, tác động trực tiếp đến sự phát triển kinh tế, văn hóa, trật tự
và an toàn xã hội, đe dọa sự phát triển bền vững của đất nước [13].
Trong những năm qua, Việt Nam đã nỗ lực thực hiện các giải pháp
nhằm đẩy lùi sự gia tăng của HIV/AIDS. Bên cạnh các giải pháp truyền

thông, giảm tác hại, vấn đề điều trị bằng thuốc kháng retrovirus (ARV) nhằm
ức chế sự nhân lên của virus, kéo dài sự sống cho người có HIV/AIDS ngày
càng được quan tâm. Từ 2005, với sự nỗ lực của chính phủ và sự giúp đỡ của
các tổ chức quốc tế, các chương trình điều trị thuốc ARV miễn phí bắt đầu
được triển khai và liên tục được mở rộng trên toàn quốc. Tính đến tháng
10/2013 theo báo cáo của cục phòng chống HIV/AIDS - Bộ Y tế, trên toàn
quốc có 80.702 bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị thuốc ARV[5]. Chiến
lược Quốc gia phòng, chống HIV/AIDS đến năm 2020, tầm nhìn 2030 đề ra
tăng tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS đủ tiêu chuẩn điều trị được điều trị bằng
thuốc kháng virus (ARV) lên đến 70% vào năm 2015 và 80% vào năm 2020
[13]. Nhờ đó mà nhiều bệnh nhân sẽ có cơ hội được kéo dài tuổi thọ, nâng cao
chất lượng sống, góp phần giảm kì thị và phân biệt đối xử, giúp người bệnh
tái hòa nhập với cộng đồng và xã hội. Tuy nhiên, điều trị thuốc ARV cũng
đặt ra một thách thức mới - nguy cơ kháng thuốc và thất bại điều trị. Mục đích
của điều trị ARV là duy trì sự sống của người bệnh nhưng thất bại điều trị do
HIV kháng lại thuốc có khi phải trả giá bằng sinh mạng người bệnh. Theo
hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định 4139/QĐ-BYT, phác đồ chính điều trị
cho tất cả bệnh nhân HIV/AIDS bắt đầu điều trị ARV là TDF + 3TC +
EFV/NVP [2].

2

Nhằm góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh
HIV/AIDS, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá việc sử dụng phác đồ TDF
+ 3TC + EFV/NVP trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Bệnh viện 09 Hà Nội”
với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm chung của bệnh nhân và thuốc sử dụng trong mẫu
nghiên cứu.
2. Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ TDF + 3TC + EFV/NVP.
3. Phân tích các biến cố bất lợi (AE) của phác đồ TDF + 3TC +

EFV/NVP ghi nhận được trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.

















3

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS
1.1.1. Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên thế giới
Kể từ khi phát hiện trường hợp đầu tiên nhiễm HIV/AIDS vào năm
1981 ở Los Angeles (Mỹ), số người nhiễm được phát hiện trên toàn cầu tính
đến cuối năm 2013 là hơn 78 triệu người trong đó có 39 triệu người đã chết
[38].
Theo Báo cáo của UNAIDS, trong năm 2013, năm thứ 33 của cuộc
chiến chống HIV/AIDS nhân loại vẫn phải “nhận” thêm 2,1 triệu người mới

nhiễm HIV (dao động từ 1,9 triệu - 2,4 triệu) giảm 38% so với năm 2001 và
1,5 triệu người (dao động từ 1,4 triệu - 1,7 triệu) tử vong do các bệnh liên
quan đến AIDS giảm 35% so với năm 2005 . Số người nhiễm HIV/AIDS hiện
đang còn sống trên toàn cầu là 35 triệu (dao động từ 33,1 triệu - 37,2
triệu)[49].
Khu vực cận Saharan của Châu Phi có tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS cao nhất
trên toàn cầu, chiếm gần 71% (24,7 triệu người) chủ yếu tập trung ở Nigeria,
Nam Phi. Phụ nữ chiếm tỷ lệ 58% so với nam giới, có 2,9 triệu trẻ em (độ tuổi
0-14), 2,9 triệu người (độ tuổi 15-24) và hơn 2,5 triệu người (> 50 tuổi). Tuy
nhiên các ca nhiễm mới đang có xu hướng giảm dần, năm 2013 ghi nhận có
1,5 triệu người nhiễm giảm 33% so với năm 2005 [38].
Sau cận Sahara của châu Phi, khu vực có số lượng lớn nhất của người
dân sống chung với HIV là Châu Á và Thái Bình Dương. Tính đến cuối năm
2013, có khoảng 4,8 triệu người sống chung với HIV, trong đó 90% tập trung
ở 6 nước: Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia, Myanmar, Thái Lan và Việt Nam.
[38].


4

1.1.2. Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam [5]
Tại Việt Nam, kể từ khi ca nhiễm HIV/AIDS đầu tiên được phát hiện
vào tháng 12/1990. Theo báo cáo tổng kết của Cục phòng chống HIV/AIDS,
tính đến 30/11/2013, số trường hợp báo cáo hiện nhiễm HIV là 216.254
trường hợp, số bệnh nhân AIDS là 66.533 và đã có 68.977 trường hợp tử
vong do AIDS. Riêng 11 tháng đầu năm 2013, cả nước xét nghiệm phát hiện
mới 11.567 trường hợp nhiễm HIV, trong đó 5.493 bệnh nhân AIDS và
2.097 người tử vong do AIDS. Tỉnh có số trường hợp xét nghiệm mới phát
hiện dương tính lớn nhất trong 11 tháng đầu năm 2013, bao gồm Thành phố
Hồ Chí Minh 1.736 trường hợp, Hà Nội 738 trường hợp

So sánh 11 tháng đầu năm 2012 và năm 2013: số trường hợp nhiễm
HIV giảm 15% (2.062 trường hợp), số bệnh nhân AIDS giảm 16% (1.064
trường hợp), tử vong do AIDS giảm 2% (40 trường hợp).
Về địa bàn phân bố dịch: tính đến 30/11/2013, toàn quốc đã phát hiện
người nhiễm HIV tại 78% xã/phường, gần 98% quận/huyện và 63/63
tỉnh/thành phố. Trong năm 2013 tăng thêm 3 huyện và 47 số xã/phường mới
phát hiện có người nhiễm HIV.
Phân bố người nhiễm HIV theo giới: phân bố người nhiễm HIV phát
hiện trong năm 2013 ở nam giới chiếm 67,5%, nữ giới chiếm 32,5%.
Phân bố người nhiễm HIV phát hiện trong năm 2013 vẫn chủ yếu tập
trung ở nhóm tuổi từ 20 - 39 tuổi chiếm 79% số người nhiễm HIV, trong đó
nhóm tuổi 30-39 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 45,1%, nhóm tuổi 20-29 tuổi
chiếm 32,9%, nhóm tuổi 40-49 tuổi chiếm 13,7%.
* Tình hình nhiễm HIV tại Thành phố Hà Nội [11]
Tình hình nhiễm HIV/AIDS trên địa bàn Thành phố Hà Nội tính đến
ngày 31/05/2013 như sau:
- Tổng số trường hợp nhiễm HIV/AIDS hiện đang còn sống: 20.476
- Tổng số bệnh nhân AIDS hiện đang còn sống: 5.272
5

- Tổng số bệnh nhân nhiễm HIV đã tử vong do AIDS: 3.800
- Tổng số trường hợp nhiễm HIV lũy tích đến cuối kỳ báo cáo: 24.276
- Tổng số bệnh nhân AIDS lũy tích đến cuối kỳ báo cáo: 9.072
- Về địa bàn phân bố dịch: 100% quận/huyện trên địa bàn thành phố Hà
Nội có người nhiễm HIV, 92,8% (536/577) xã/phường có người nhiễm HIV.
So với năm 2012, số các trường hợp nhiễm mới HIV trong 5 tháng đầu
năm 2013 (240 trường hợp) giảm 53,3 %, nhưng Hà Nội là một trong 5 tỉnh
có số người nhiễm HIV luỹ tích cao nhất nước.
1.2. Điều trị ARV trên thế giới và tại Việt Nam
1.2.1. Điều trị ARV trên thế giới.

Tháng 7 năm 1987, FDA chấp nhận AZT là thuốc ARV đầu tiên được
sử dụng trong điều trị cho bệnh nhân AIDS [48]. Sau đó lần lượt các thuốc
ARV tiếp theo được tìm ra và được FDA chấp nhận. Khởi đầu người ta dùng
phác đồ một thuốc để điều trị cho bệnh nhân, sau đó nhận thấy hiệu quả kém
nên chuyển sang dùng phác đồ phối hợp hai ARV và nhận thấy rằng điều trị
phối hợp hai thuốc có lợi ích hơn đơn trị [22],[24]. Kể từ năm 1996 đến nay,
Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra hướng dẫn liệu pháp điều trị kháng retrovirus
hoạt tính cao - HAART, sử dụng ít nhất là ba thuốc ARV trong một phác đồ
và nhận thấy rằng hiệu quả hơn hẳn so với phác đồ một hay hai thuốc [29]
[26] [19]. HAART không những kéo dài cuộc sống cho người nhiễm HIV mà
còn giảm khả năng lây truyền HIV từ người nhiễm HIV sang người khác, đặc
biệt lây truyền qua quan hệ tình dục [20].
Tổ chức Y tế thế giới lần đầu tiên ban hành hướng dẫn về việc sử dụng
ARV trong điều trị nhiễm HIV ở người trưởng thành và trẻ vị thành niên vào
năm 2002 [40]. Tới năm 2006, hướng dẫn này được cập nhật bổ sung, đưa
vào khái niệm phương pháp tiếp cận sức khỏe cộng đồng, cân bằng và đơn
giản hóa các cơ chế điều trị ARV. Gần đây nhất, năm 2010 đã đưa ra hướng
dẫn quan trọng cho các nước nơi ngày càng có thêm nhiều chương trình ARV
6

quốc gia trong suốt thập kỷ vừa qua [41]. Năm 2013, lần đầu tiên tổ chức Y tế
thế giới sửa lại và kết hợp những nội dung này cùng các tài liệu hướng dẫn
khác về ARV vào một bộ tài liệu tổng hợp, hoàn chỉnh tập trung chủ yếu vào
hướng dẫn phương pháp sử dụng các loại thuốc ARV trong công tác dự
phòng và điều trị HIV cho mọi nhóm tuổi và nhóm dân số, nhờ đó nhân rộng
chương trình chăm sóc liên tục dành cho người nhiễm HIV [44].
- Theo hướng dẫn của WHO tháng 06 năm 2013, bắt đầu điều trị ARV
khi:
+ Người nhiễm HIV không có triệu chứng với CD4 ≤ 500TB/mm
3

+ Người nhiễm HIV có triệu chứng ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4
không phụ thuộc số lượng tế bào CD4.
Phác đồ bậc một được ưu tiên hàng đầu:
TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (liều phối hợp)
Theo báo cáo của WHO, tính đến cuối năm 2012, hiện đã có khoảng 9,5
triệu người đang được điều trị HIV so với 300.000 người năm 2002.
Mục tiêu
đến năm 2015 là 15 triệu người được điều trị ARV.
Tuy nhiên, theo hướng dẫn
của WHO 2013 thì ước tính sẽ có 25,9 triệu người đủ điều kiện điều trị ARV (so
với hướng dẫn 2010 tăng 9,2 triệu người) [45], [44].

1.2.2. Điều trị ARV tại Việt Nam
Tại Việt Nam, điều trị thuốc ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS được bắt
đầu thực hiện năm 1995, chủ yếu với một thuốc ban đầu sau đó là hai thuốc,
với số lượng bệnh nhân được tiếp cận rất hạn chế (mỗi năm chỉ có 50
bệnh nhân được điều trị). Từ năm 2005, Bộ Y tế đã ban hành " Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS”, đồng thời triển khai chương trình
chăm sóc và điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên phạm vi toàn quốc với
sự hỗ trợ của các tổ chức nước ngoài nên số bệnh nhân được tiếp cận điều trị
đã tăng lên. Năm 2005 và 2007, lần lượt có 3.000 bệnh nhân và 7.800 bệnh
nhân được điều trị bằng thuốc ARV.
7

Tính đến 10/2013, toàn quốc có 80.702 bệnh nhân (người lớn và trẻ
em) được điều trị ARV, tăng 7.991 bệnh nhân so với kết quả tháng 12/2012,
trung bình tăng 800 bệnh nhân/tháng [5]. Mục tiêu tăng tỷ lệ người nhiễm
HIV/AIDS đủ tiêu chuẩn điều trị được điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV)
lên đến 70% vào năm 2015 và 80% vào năm 2020. Thuốc ARV hiện đang

được cung cấp miễn phí cho người bệnh với sự hỗ trợ từ Chương trình
PEPFAR (cho 62% tổng số người điều trị), Quỹ toàn cầu phòng, chống
HIV/AIDS (cho 36% tổng số người điều trị) và từ nguồn kinh phí Chương
trình mục tiêu quốc gia phòng, chống HIV/AIDS (cho 2% tổng số người điều
trị). Ngân sách quốc gia dành cho điều trị HIV/AIDS còn ở mức thấp [13].
* Công tác chăm sóc và điều trị HIV/AIDS tại Thành phố Hà Nội [11
]
Tính đến tháng 6/2013
09
. 100% các cơ sở này được duy trì đủ thuốc kháng HIV và
thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội cho bệnh nhân AIDS theo đúng qui định.
Tính đến hết tháng 6/2013, kết quả đạt được như sau:
- Số bệnh nhân AIDS đang được
ngoại trú trên địa bàn thành phố là 5.
2 có 115 bệnh nhân.
- Số người nhiễm HIV/AIDS tiếp tục duy trì điều trị bậc 1 sau 12 tháng
điều trị bằng thuốc ARV là 130/148 bệnh nhân (đạt 87%)
1.3. Điều trị HIV/AIDS bằng thuốc ARV
1.3.1. Mục đích điều trị [1]
- Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở
mức thấp nhất.
8

- Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm
trùng cơ hội.
- Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh.
1.3.2. Nguyên tắc điều trị [1]
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ
trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
- Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người

bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng
điều trị.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị
ARV là điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm
bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp
dự phòng lây nhiễm virus cho người khác.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa
phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
1.3.3. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
- Theo Quyết định sửa đổi số 4139/QĐ-BYT ngày 2/11/2011 của Bộ Y
tế quy định [2]:
+ Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc vào số
lượng tế bào CD4.
+ Nếu số lượng CD4 < 350 TB/mm3 không phụ thuộc vào giai đoạn
lâm sàng.
Đánh giá trước điều trị ARV [1]
Ngay sau khi có đủ tiêu chuẩn điều trị ARV về lâm sàng và/ hoặc xét
nghiệm, bệnh nhân cần được đánh giá trước điều trị ARV theo các bước như
sau:
- Ghi nhận giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 trước điều trị
9

- Sàng lọc lao và các bệnh NTCH, điều trị lao và các bệnh nhiễm trùng
cơ hội nếu có.
- Làm các xét nghiệm cơ bản và các xét ghiệm để lựa chọn phác đồ.
- Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV trước đó: lý do sử dụng, nơi cung cấp,
phác đồ cụ thể, lưu ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng, sự tuân thủ…
- Đánh giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng có
người hỗ trợ điều trị.

- Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhân
- Dự phòng cotrimoxazole nếu có chỉ định
Đánh giá sẵn sàng điều trị [1]:
- Đánh giá hiểu biết của người bệnh về nhiễm HIV, về điều trị ARV và
tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và cách xử trí khi quên uống thuốc.
- Đánh giá hiểu biết của người bệnh về cách sử dụng thuốc, các tác
dụng phụ thường gặp và hướng xử trí.
- Đánh giá khả năng tuân thủ của bệnh nhân qua các buổi tư vấn, tái
khám, khi uống thuốc dự phòng và bệnh nhân đồng ý và cam kết tham gia
điều trị.
1.4. Thuốc ARV và phản ứng có hại của thuốc ARV
1.4.1. Các nhóm thuốc ARV và cơ chế tác dụng
1.4.1.1. Phân nhóm thuốc ARV
Dựa vào đích tác dụng của thuốc và cấu trúc hóa học, các thuốc ARV
được chia ra làm các nhóm chính sau [15], [25] (Hình 1.1):
- Thuốc ức chế enzym sao chép ngược (Reverse transcriptase inhibitors
- RTIs), theo cấu trúc hóa học chia 3 nhóm nhỏ:
+ Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (Nucleoside reverse
transcriptase inhibitors - NsRTIs).
+ Thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleotid (Nucleotide reverse
transcriptase inhibitors - NtRTIs).
10

Trong một số tài liệu [35], [17] nhóm NtRTIs và nhóm NsRTs được
xếp chung vào nhóm ức chế enzym sao chép ngược nucleosid NRTIs.
+ Thuốc ức chế enzym sao chép ngược non - nucleosid (Non -
nucleoside reverse transcriptase inhibitors - NNRTIs).
- Thuốc ức chế enzym protease (Protease inhibitors - PIs).
- Thuốc ức chế enzym tích hợp (Integrase inhibitors - IIs).
- Thuốc ức chế quá trình xâm nhập (Entry inhibitor - EIs): dựa vào đích

tác dụng chia thành:
+ Thuốc ức chế quá trình dung hợp (Fusion Inhibitors - FIs).
+ Thuốc ức chế đồng thụ thể (Co-Receptor Inhibitors - CRIs): gồm
Chất đối kháng CCR5 (CCR5 antagonists) và chất đối kháng CXR4 (CXR4
antagonists).

Hình 1.1. Vòng đời của HIV và đích tác dụng của thuốc ARV


Ức chế
Protease

(PI)
Ức chế hòa
màng/xâm
nhập
Ức chế enzym sao
chép ngược

(NRTI + NNRTI)
Ức chế tích
hợp
Ức chế
Protease

(PI)
Ức chế hòa
màng/xâm
nhập
Nguồn: wires.wiley.com-2010

Ức chế tích
hợp
Ức chế
Protease

(PI)
Ức chế hòa
màng/xâm
nhập
11

1.4.1.2. Cơ chế tác dụng của các nhóm thuốc ARV
- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (NRTIs) gồm
NsRTIs và NtRTIs: là nhóm thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị
HIV/AIDS, có tác dụng trên cả HIV-1 và HIV-2 [47]. NsRTIs có cấu trúc
tương tự các nucleosid nhưng ở vị trí 3 của phần đường không có nhóm -OH
(AZT, d4T là các chất tương tự thymidin, trong khi FTC và 3TC tương tự
cytidin…), được biến đổi bằng quá trình phosphoryl hóa để tạo thành
nucleosid triphosphate tương ứng có hoạt tính, chúng ức chế cạnh tranh với
deoxynuleosid triphosphate tự nhiên để hợp nhất vào DNA của virus bởi
enzym sao chép ngược, gây kết thúc sự tổng hợp DNA của virus. Mức độ
kháng chéo cao giữa các chất tương tự nucleoside [25], [31].
NtRTIs hiện chỉ có duy nhất thuốc Tenofovir được phê duyệt sử dụng
điều trị cho bệnh nhân bị nhiễm HIV, có cấu trúc tương tự các nucleotid,
trong phân tử có sẵn một nhóm phosphat không thể bị phân cắt bằng quá trình
thủy phân (esterease). Do đó, để thể hiện hoạt tính kháng virus, chúng chỉ cần
hai bước phosphoryl hóa để tạo triphosphat hoạt động [31].
- Nhóm ức chế enzym sao chép ngược non - nucleoside (NNRTIs):
NNRTIs được mô tả lần đầu tiên vào năm 1990, giống như các nucleosid,
đích tác động của chúng là enzym sao chép ngược. Tuy vậy, NNRTI gắn trực

tiếp và không cạnh tranh với enzym ở vị trí gần sát với nơi gắn các nucleosid.
Kết quả là làm phong bế hoàn toàn vị trí gắn các chất xúc tác giúp hoạt hóa
enzym sao chép ngược, làm giảm đáng kể quá trình tổng hợp nucleic của
virus. Virus không thể chuyển RNA thành DNA, do đó không thể gây nhiễm
tế bào và tạo virus mới. Ngược lại với các NRTIs, các thuốc NNRTIs không
cần hoạt hóa nội bào và chỉ có tác dụng trên HIV-1. [35], [25].
- Nhóm ức chế enzym protease (PIs): Các thuốc này ức chế hoạt động
của enzym protease của virus HIV. Đây là một enzym mã hóa của virus, có
cấu trúc protein, bao gồm 99 aminoacid tạo nên một homodimer. Trong vòng
12

đời của HIV, có một polyprotein tiền thân được tổng hợp. Polyprotein này
bao gồm các protein cấu trúc (protein Gag) và các enzym mã hóa của virus,
bao gồm mem sao chép ngược (reverse transcriptase), tích hợp (intergrase) và
cả protease. Sự phân cắt protein này bởi các hiv-protease để tao thành các
protein chức năng nhỏ hơn là cần thiết cho sự hình thành của hạt virus hoàn
chỉnh. PIs tham gia vào giai đoạn cuối trong vòng đời của HIV, ngăn chặn sự
phân tách của protein gag và protein tiền thân gag-pol trong các tế bào nhiễm
cấp tính và mãn tính, ngăn cản sự trưởng thành và do đó, ngăn chặn sự lây
nhiễm của virion mới hình thành. Nhóm PIs có hoạt tính với cả HIV-1, HIV-
2 và đều được chuyển hóa qua CYP P450 do đó tương tác với nhiều loại
thuốc [46] [23].
- Nhóm ức chế enzym tích hợp (IIs): Mặc dù enzym integrase đã
được theo đuổi nhiều năm như là một mục tiêu tiềm năng cho sự phát triển
thuốc mới trong điều trị HIV, nhưng mãi đến năm 2007, Raltegravir mới là
chất đầu tiên được FDA cấp phép để điều trị nhiễm HIV. HIV- integrase là
một trong 3 enzym quan trọng trong chu trình nhân lên của HIV, nó có cấu
tạo gồm 288 amino acid và được mã hóa bởi gen pol HIV, tham gia vào quá
trình tích hợp của DNA virus vào nhiễm sắc thể tế bào chủ. Phản ứng tích
được xúc tác bởi enzym integrase xảy ra theo 2 bước quan trọng, được gọi là

xử lý (3'- processing) và chuyển giao sợi (strand transfer). Thuốc Raltegravir
có tác dụng ức chế vào giai đoạn chuyển giao sợi và đã được chứng minh có
hiệu quả cao trong việc giảm tải lượng virus ở những bệnh nhân nhiễm HIV
[15], [25]
- Nhóm ức chế quá trình xâm nhập (EIs): dựa vào quá trình xâm
nhập của virus HIV vào tế bào CD4, có 3 đích tác dụng của các thuốc ức chế
quá trình xâm nhập của HIV [25], [36]:
13

Hình 1.2. Quá trình xâm nhập vào tế bào
CD4 của HIV và đích tác dụng của thuốc




- Tác động lên quá
trình tấn công và liên kết với
CD4: Thuốc khóa tương tác
gp 120 - CD4.
- Tác động lên quá
trình liên kết với co -
receptor: Thuốc khóa tương
tác gp 120 - co-receptor
(CCR5 antagonists hoặc
CXCR4 antagonists)
- Tác động lên quá
trình hòa màng: Thuốc ức
chế quá trình hòa màng qua trung gian gp41 (Fusion inhibitors - FIs).
Bảng 1.1. Một số thuốc ARV đã được FDA phê duyệt [48].
Tên hoạt chất Biệt dược gốc Nhà sản xuất Ngày cấp phép

1. Nhóm thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (NRTIs)
Zidovudin (AZT) Retrovir GlaxoSmithKline 19/03/1987
Didanosin,
dideoxyinosin, ddI
Videx
Bristol Myers-
Squibb
09/10/1991
Stavudin, d4T Zerit
Bristol Myers-
Squibb
24/06/1994
Lamivudin, 3TC Epivir GlaxoSmithKline 17/11/1995
Abacavir sulfat, ABC Ziagen GlaxoSmithKline 17/12/1998
Tenofovir disoproxil
fumarat, TDF
Viread Gilead 26/10/2001





Nguồn: Pnas 2003[30]
Nhóm CRIs
Nhóm FIs
14

Tên hoạt chất Biệt dược gốc Nhà sản xuất Ngày cấp phép
1. Nhóm thuốc ức chế enzym sao chép ngược nucleosid (NRTIs)
Emtricitabin, FTC Emtriva Gilead Sciences 02/07/2003

2. Nhóm thuốc ức chế enzym sao chép ngược non-nucleosid (NNRTIs)
Nevirapin, NVP Viramune
Boehringer
Ingelheim
21/06/1996
Efavirenz, EFV Sustiva
Bristol Myers-
Squibb
17/09/1998
Rilpivirin Edurant
Tibotec
Therapeutics
20/05/2011
3. Nhóm thuốc ức chế protease (PIs)
Ritonavir, RTV Norvir
Abbott
Laboratories
01/03/1996
Lopinavir /ritonavir,
LPV/RTV
Kaletra
Abbott
Laboratories
15/09/2000
Fosamprenavir, FOS-
APV
Lexiva GlaxoSmithKline 20/10/2003
Atazanavir sulfat,
ATV
Reyataz

Bristol-Myers
Squibb
20/06/2003
Darunavir Prezista Tibotec, Inc. 23/06/2006
4. Nhóm thuốc ức chế tích hợp (Intergration inhibitors - IIs)
Raltegravir Isentress Merck & Co., Inc. 12/10/2007
Dolutegravir Tivicay GlaxoSmithKline 13/08/2013
5. Nhóm thuốc ức chế hòa màng (Fusion inhibitors - FIs)
Enfuvirtid, T-20 Fuzeon
Hoffmann-La
Roche & Trimeris
13/03/2003
6. Nhóm thuốc ức chế đồng thụ thể (CCR5 antagonists)
Maraviroc Selzentry Pfizer 06/08/2007

15

* Các thuốc ARV được sử dụng tại Việt Nam hiện nay thuộc 3 nhóm: NRTIs,
NNRTIs và PIs. Trong số các thuốc này một số thuốc thuộc nhóm NRTIs,
NNRTIs đã được sản xuất tại các công ty dược phẩm trong nước.
Các thuốc ARV hiện có ở Việt Nam gồm:
- Thuốc nhóm NRTIs: abacavir (ABC), didanosin (ddI), lamivudin
(3TC), zidovudin (AZT), stavudin (d4T), tenofovir (TDF).
- Thuốc nhóm NNRTIs: efavirenz (EFV) và nevirapin (NVP).
- Thuốc nhóm PIs: Ritonavir (RTV), thuốc phối hợp
lopinavir/ritonavir (Aluvia).
1.4.2. Các phản ứng có hại của thuốc ARV
Các phản ứng có hại do thuốc ARV có thể xuất hiện trong thời gian
ngắn (trong vòng vài ngày đến vài tuần sau khi bắt đầu điều trị) nhưng cũng
có thể ở giai đoạn trung bình (trong vòng vài tháng đến đến một năm) hoặc

giai đoạn muộn (từ năm thứ hai trở đi). Các phản ứng có hại thường gặp của
thuốc ARV và các yếu tố nguy cơ được thể hiện trong bảng 1.2.
Bảng 1.2. Phản ứng có hại của các thuốc ARV sử dụng trong chương
trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam [7], [44]
Nhóm
thuốc
ARV
Thuốc
ARV
ADR/ độc tính
chính
Yếu tố nguy cơ
Ức chế
enzym
sao chép
ngược
nucleosid
(NRTIs)
ABC
Phản ứng quá mẫn
- Người bệnh có gen HLA-
B*5701
AZT

Thiếu máu, giảm
bạch cầu hạt, bệnh
lý cơ, teo mô mỡ
hoặc loạn dưỡng mỡ
- Thiếu máu hoặc giảm bạch cầu
hạt trước điều trị

- CD4 ≤ 200 tế bào/mm
3

Nhiễm toan lactic
hoặc gan to và gan
nhiễm mỡ nặng

- BMI > 25 (hoặc trọng lượng cơ
thể >75 kg)
- Phơi nhiễm kéo dài vớ
i các
thuốc tương tự nucleosid