Đánh giá thực trạng nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI THU


ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
NHÂN TẠO HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
CHO TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA SƠ SINH
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG


LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC


HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI THU

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
NHÂN TẠO HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH
CHO TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA SƠ SINH
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

TS. Nguyễn Thị Hồng Hà

HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN
Trước hết em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới hai người thầy của em:
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
TS. Nguyễn Thị Hồng Hà
Đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện
luận văn này.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
Các bác sỹ, điều dưỡng của khoa Sơ Sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương, các
đồng nghiệp của em tại khoa Dược Bệnh viện Nhi
Trung Ương, các anh chị cán
bộ phòng kế hoạch tổng hợp, bộ phận lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Nhi Trung
Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình làm luận văn tại khoa và
tại bệnh viện.
Cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng, Bộ môn dược lý và toàn
thể các thầy, cô và các phòng ban Trường đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập tại trường.

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và đồng
nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ em trong cuộc sống, công việc và học tập.

Học viên

Nguyễn Thị Hoài Thu

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1
TỔNG QUAN 3
1.1 Khái niệm dinh dưỡng
3
1.1.1 Vai trò nuôi dưỡng
3
1.1.2 Các hình thức nuôi dưỡng
3
1.1.3

1.1.4

1.1.5
1.1.6
Định nghĩa nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh
mạch
Kĩ thuật nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh
mạch
Hỗ trợ dinh dưỡng
Chỉ định - chống chỉ định trong nuôi dưỡng hoàn toàn qua
đường tĩnh mạch
4

4

4
5
1.2.
Thành phần nuôi dưỡng tĩnh mạch 6
1.3 Các hệ thống sử dụng,các phương pháp pha và phương pháp
nuôi dưỡng trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
12
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.3.4
Hệ thống sử dụng
Phương pháp pha dinh dưỡng tĩnh mạch
Công tác pha chế tại bệnh viện Nhi Trung Ương
Phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch
12
13
14
16
1.4

1.5
Tính toán để thiết lập chế độ dinh dưỡng hợp lý cho trẻ sơ
sinh trong nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Độ ổn định của dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch
17

22
1.6 Các
biến chứng 25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
27
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
28
2.2.3
2.3
Tiêu chuẩn đánh giá
Xử lý số liệu nghiên cứu
29
35
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1 Khảo sát thành phần và cách sử dụng dịch nuôi dưỡng
tĩnh mạch toàn phần
36
3.1.1
3.1.2
Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Thời gian nằm v
iện
36
37
3.1.3
3.1.4

3.1.5

3.1.6

3.1.7
3.1.8
3.1.9
Các công thức nuôi dưỡng gặp trong mẫu nghiên cứu
Các biệt dược sử dụng để pha chế trong dịch nuôi dưỡng
tĩnh mạch
Tỷ lệ các công thức gặp trong mẫu nghiên cứu
Độ ổn định của dịch trong suốt quá trình từ chuẩn bị đến khi
kết thúc truyền
Đường dùng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Thời gian dùng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Tỷ lệ phân bố năng lượng của các thành phần dinh dưỡng
37
39

41
41

42
43
43
3.2 Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng dịch
nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
44
3.2.1 Đánh giá tính hợp lý
44
3.2.1.1 Các
chỉ định của TPN

44
3.2.1.2
3.2.1.3
3.2.1.4
3.2.1.5

3.2.1.6
Hợp lý trong sử dụng đường truyền
Hợp lý trong thành phần dịch nuôi dưỡng
Tỷ lệ năng lượng không protein (NPP)/ gam Nitơ
Tỷ lệ năng lượng từ nhũ dịch lipid/ năng lượng không
protein(NPP)
Năng lượng cho từng đối tượng
45
46
47
47

48
3.2.2 Đánh giá tính hiệu quả 48
3.2.2.1
3.2.2.2
3.2.2.3
3.2.2.4
Số lượng bệnh nhân tăng cân trong quá trình điều trị
Cung cấp đầy đủ hàm lượng thành phần nuôi dưỡng
Kết quả điều trị
Biến chứng
48
49

49
50
Chương 4
Bàn luận 52
4.1
4.1.1
4.1.2
4.2

4.2.1

4.2.2
Kết quả khảo sát dùng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Khảo sát dùng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Đánh giá tính hợp l
ý và hiệu quả trong sử dụng dịch nuôi
dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch nuôi dưỡng tĩnh
mạch hoàn toàn
Đánh giá tính hiệu quả trong sử dụng dịch nuôi dưỡng tĩnh
mạch hoàn toàn
52
52
54
59

59

62

Kết luận 66
Đề xuất 68
Tài
liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CÁC KÍ KIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AIO All In One: hệ thống nuôi dưỡng tất cả trong một
Ca Calci
K Kali
LCT Triglyceride chuỗi dài
MCT Triglyceride chuỗi trung bình
Mg Magne
MB Multi box: hệ thống nuôi dưỡng tĩnh mạch nhiều chai
NPP Năng lượng không protein
Na Natri
TPN Total Parenteral Nutrition: nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua
đường tĩnh mạch









DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Trang

Bảng 1.1. Các acid amin thiết yếu và không thiết yếu 7
Bảng 1.2. Lượng dịch cần thiết cho trẻ sơ sinh 19
Bảng 1.3. Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh 19
Bảng 1.4. Nhu cầu điện giải ở trẻ sơ sinh 21
Bảng 1.5. Nhu cầu vitamin hàng ngày cho trẻ sơ sinh trong TPN 21
Bảng 1.6. Nhu cầu vi chất cho trẻ sơ sinh 22
Bảng 1.7. Các biến chứng thường gặp và cách phòng và điều trị 25
Bảng 2.1. Chỉ định trong nuôi dưỡng tĩnh mạch 29
Bảng 2.2. Thành phần cần có trong dịch TPN 31
Bảng 2.3. Lựa chọn đường truyền trong TPN 32
Bảng 2.4. Nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh 33
Bảng 2.5. Nhu cầu của trẻ sơ sinh về các thành phần dinh dưỡng 33
Bảng 2.6. Chỉ số tăng cân của trẻ sơ sinh 33
Bảng 2.7. Các biến chứng và cách theo dõi 34
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36
Bảng 3.2. Thời gian nằm viện liên quan đến dùng TPN 37
Bảng 3.3. Các công thức nuôi dưỡng gặp trong mẫu nghiên cứu 38
Bảng 3.4. Các biệt dược sử dụng trong TPN 40
Bảng 3.5. Tỷ lệ các công thức gặp trong mẫu nghiên cứu 41
Bảng 3.6. Độ ổn định của dịch 42
Bảng 3.7. Đường dùng dịch 42
Bảng 3.8. Tỷ lệ năng lượng trung bình và phân bố năng lượng 44
Bảng 3.9. Nhóm bệnh lý bệnh nhân mắc phải 44
Bảng 3.10. Lý do dùng dịch 45
Bảng 3.11. Tính hợp lý trong sử dụng đường truyền 46
Bảng 3.12. Thành phần nuôi dưỡng 46
Bảng 3.13. Tỷ lệ NPP/Nitơ 47
Bảng 3.14. Tỷ lệ Lipid/NPP 47
Bảng 3.15. Năng lượng cung cấp cho bệnh nhân 48
Bảng 3.16. Số lượng bệnh nhân tăng cân trong quá trình điều trị 48

Bảng 3.17. Đánh giá tính hiệu quả trong cung cấp hàm lượng thành phần
dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh
49
Bảng 3.18. Kết quả điều trị 50
Bảng 3.19. Biến chứng trong sử dụng TPN 50













DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Trang
Hình 1.1. Nguyên tắc chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng bằng nuôi dưỡng tĩnh
mạch
5
Hình 3.1. Thời gian dùng dịch TPN của bệnh nhân 43
Hình 4.1. So sánh acid amin giữa sữa mẹ và chế phẩm Vaminolact 57

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chăm sóc dinh dưỡng là một phần không thể thiếu trong điều trị bệnh nhân
trong bệnh viện. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân rất có ý nghĩa
trong việc nâng cao chất lượng điều trị để góp phần giảm biến chứng và tử

vong, rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân[11][20]. Nuôi dưỡng nhân
tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch (TPN – total parenteral nutrition) là một
biện pháp nuôi dưỡng hỗ trợ, cung cấp các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua
đường tĩnh mạch ch
o bệnh nhân khi bệnh nhân không thể hấp thu theo đường
uống hoặc qua sonda. TPN là một kĩ thuật lâm sàng cơ bản hữu ích đã cứu
sống vô số bệnh nhân và chứng minh mối liên hệ giữa hỗ trợ dinh dưỡng đầy
đủ và tình trạng dinh dưỡng cho hiệu quả lâm sàng tối ưu. TPN rất cần thiết
cho trẻ đặc biệt là trẻ sơ sinh, đối tượng mà sự cung cấp và sử dụng chất dinh
dưỡng có giá trị sinh học tốt hơn bất cứ giai đoạn phát triển nào, khi trẻ không
thể đáp ứng nhu cầu dưỡng chất và năng lượng bằng chế độ ăn thông
thường[16-17]
.
Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn đã được dùng khoảng 40
năm, là phương pháp nuôi dưỡng được sử dụng rộng rãi. Ở Việt Nam, TPN là
một vấn đề khá mới mẻ nhưng đã nhận được rất nhiều sự quan tâm của các
cán bộ y tế. Tuy nhiên điều khó khăn nhất trong T
PN là tính hợp lý trong việc
cung cấp dinh dưỡng và kỹ thuật pha chế các hợp phần để đảm bảo tính cân
đối trong điều kiện tuyệt đối vô trùng. Khoa Dược bệnh viện Nhi Trung Ương
là nơi đầu tiên tại Việt Nam thực hiện thành công việc tự pha chế dịch nuôi
dưỡng nhân tạo trong đó tất cả các chất dinh dưỡng: acid amin, glucose, lipid,

các chất điện giải, vitamin và yếu tố vi lượng cùng được chứa trong một túi
dịch nuôi dưỡng. Khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Trung Ương là khoa đầu tiên
thực hiện công tác triển khai sản phẩm nuôi dưỡng này để điều trị cho trẻ sơ
sinh. Đây là sản phẩm đầu tiên cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho trẻ
1

sơ sinh mà tất cả các chất dinh dưỡng đựng trong một túi dịch. Sản phẩm

không những hỗ trợ nhu cầu dinh dưỡng cho từng đối tượng bệnh nhân mà
còn làm tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Với mong muốn đánh giá toàn bộ các vấn đề từ công tác pha chế đến việc
sử dụng tại khoa Sơ Sinh cũng như tính hợp lý và hiệu quả sử dụng của dịch

nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch do khoa Dược pha chế,
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng nuôi dưỡng nhân
tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh tại khoa Sơ Sinh bệnh viện
Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu chính sau:
1. Khảo sát thành phần và cách sử dụng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn
toàn qua đường tĩnh mạch trong mẫu nghiên cứu.
2. Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả sử dụng dịch nuôi dưỡng nhân tạo
hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
tại khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Trung Ương.













2

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Khái niệm dinh dưỡng
1.1.1. Vai trò của nuôi dưỡng
Nuôi dưỡng không chỉ cung cấp năng lượng cho quá trình phục hồi sức
khỏe mà còn làm tăng sức đề kháng cho cơ thể, cải thiện được các chỉ số hóa
sinh lâm sàng, nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và số ngày nằm viện của bệnh
nhân [2] [11].
Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa khẩu phần dinh dưỡng chủ yếu là sữa và
súp. So với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch nó phù hợp với sinh l
ý, giảm
công chăm sóc đồng thời giảm thiểu các nguy cơ cho bệnh nhân như sốc phản
vệ, nhiễm trùng máu. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa áp dụng với bệnh
nhân không ăn được hoặc các trường hợp rối loạn hấp thu các chất dinh
dưỡng như: viêm ruột, chuẩn bị phẫu thuật, ung thư,…
Mục đích chính của nuôi dưỡng là cung cấp các năng lượng cho các hoạt
động sống của cơ thể, duy trì và tối ưu hóa hoạt động m
iễn dịch và khả năng
đề kháng của bệnh nhân, thúc đẩy quá trình khắc phục các tổn thương và thúc
đẩy lành vết thương [2],[13].
Do vậy trong quá trình điều trị, nếu nuôi dưỡng không đảm bảo sẽ dẫn đến
các hậu quả nghiêm trọng như[15]:
─ Thời gian hồi phục kéo dài
─ Giảm sức đề kháng, dễ nhiễm trùng
─ Chậm lành vết thương,
chậm liền xương
─ Thiếu máu, teo cơ
─ Suy giảm chức năng của tim, thận, phổi,
─ Rối loạn hoạt động não,
1.1.2. Các hình thức nuôi dưỡng
 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
─ Nuôi dưỡng qua đường miệng

3

─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – dạ dày
─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – tá tràng
─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – hỗng tràng
─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – dạ dày
─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – tá tràng
─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – hỗng tràng
 Nuôi dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch
 Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
1.1.3. Định nghĩa nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
Nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là đưa các chất dinh
dưỡng hoàn toàn qua
đường tĩnh mạch vào máu đảm bảo được toàn bộ việc
nuôi cơ thể. Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbonhydrat, lipid, nước,
chất điện giải, vitamin và các chất vi lượng [1],[12],[21].
1.1.4. Kỹ thuật nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch
─ Các chất dinh dưỡng phải được cung cấp một cách đồng bộ và chậm trong
12– 24 giờ trong ngày bằng cách pha trộn ba trong một, hai trong một hoặc
có thể truyền riêng rẽ.
─ Khi đang tiến hành truyền dịc
h, không để dịch truyền gián đoạn qua một
giờ
─ Khi truyền dịch nuôi dưỡng nhân tạo cần tránh một số tương kị:
 Không thêm albumin vào hỗn hợp các chất dinh dưỡng
 Hạn chế thêm các thuốc vào hỗn hợp nuôi dưỡng
 Không thêm sắt vào nhũ dịch chất béo
1.1.5. Hỗ trợ dinh dưỡng
Khi cần sự hỗ trợ dinh dưỡng, đặc biệt là trong t
rường hợp hỗ trợ dinh

dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch, cần có nguyên tắc hỗ trợ dinh dưỡng.
4



Đánh giá dinh dưỡng của bệnh nhi


Bình
thường
Suy dinh
dưỡng
Có Không
Có thể ăn đường m
iệng được không?
Ăn bình thường Chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng
Dinh dưỡng bình thường nhưng sẽ suy
dinh dưỡng do quá trình bệnh lý nếu không
hỗ trợ

Chức năng hệ tiêu hóa đầy đủ
Có Không Một phần
Ăn bằng ống thông +
nuôi dưỡng tĩnh mạch
Suy dinh
dưỡng
Ăn bằng ống
thông tiêu hóa
Nuôi dưỡng tĩnh mạch
Ăn uống bình thường và bổ
sun
g
dưỡn
g
chấ
t

Hình 1.1. Nguyên tắc chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng bằng nuôi dưỡng tĩnh mạch

1.1.6. Chỉ định - chống c
hỉ định trong nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường
tĩnh mạch

5


1.1.6.1. Chỉ định:
Dinh dưỡng tĩnh mạch được chỉ định khi có chống chỉ định dinh dưỡng
đường tiêu hóa như: giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa, suy hô hấp có
chỉ định giúp thở (giai đoạn đầu), xuất huyết tiêu hóa, hôn mê kèm co giật,…
hoặc khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiệu quả: hội chứng ruột
ngắn, hội chứng kém hấp thu hoặc một số các bệnh lý khác như: đẻ non, bệnh
chuyển hóa, ung thư;…. [40
][28].
1.1.6.2. Chống chỉ định
Không dùng nuôi dưỡng trong các trường hợp: đường tiêu hóa còn hoạt
động tốt; chống chỉ định của bất kỳ sản phẩm dinh dưỡng nào; các tình trạng
đe dọa tính mạng trước khi nuôi dưỡng tĩnh mạch như: shock, thiếu oxy nặng,
mất nước quá nhiều, mất cân bằng điện giải, rối loạn căn bằng acid – base
chuyển hóa mất bù.
1.2. Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch

Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acid
amin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước. Trong đó
hợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần không
cung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu
tố vi lượng[12][47].
1.2.1. Protein
Protein là một phần trong chế độ ăn bình t
hường. Chúng là những chất đại
phân tử được tạo ra từ 20 acid amin. Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, protein
được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trong việc cung cấp
acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng khi cần thiết.

Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu [42].
6


Bảng 1.1. Các acid amin thiết yếu và không thiết yếu [6][60]
Thiết yếu Không thiết yếu
Histidin* Alanin
Isoleucin Asparagin
Leucin Asparagin acid
Lysine Glutamic acid
Methionin Glycin
Phenylalanine Hydroxyprolin
Threonin Serin
Tryptophan Arginin
Valin Tyrosin
Cystein
*acid amin cần thiết cho trẻ em
Một số các acid amin trở thành acid amin thiết yếu trong những điều kiện
cụ thể, như: histidin trở thành acid amin thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở
trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein trở thành acid amin thiết yếu; trong
giai đoạn nhiễm trùng, bị viêm, bị stress, suy dinh dưỡng glutamin được xem
là acid amin bán thiết yếu;…[12],[21].
Chức năng sinh học của acid amin: Các acid amin cần thiết cho sự tổng hợp
protein và hoạt động như tiền chất cho quá trình tổng hợp sinh học của n
hiều
hợp chất sinh học và sinh lý.[56Trong đó protein lại có những chức năng quan
trọng như: cấu tạo nên hầu hết cấu trúc của cơ thể như da, gân, màng, cơ,
xương, ; hỗ trợ quá trình tăng trưởng và phục hồi các mô cơ thể; điều hòa
một số chu trình trong cơ thể; làm bất hoạt các chất xâm nhập ngoại lai do đó
7


bảo vệ cơ thể chống lại bệnh tật; duy trì cân bằng acid-base; vận chuyển các
cơ chất như chất béo, vitamin, khoáng chất; cung cấp năng lượng cơ cơ thể
[1],[2],[12].
Tác dụng phụ khi dùng acid amin: nếu đưa quá liều acid amin có thể gây
nhiễm toan do rối loạn chuyển hóa (metabolic-acidosis) hoặc tăng nitơ máu ở
người suy giảm chức năng thận; mẫn cảm, dị ứng hoặc sốc quá mẫn; gây tăng
đường huyết hoặc đa niệu do tăng áp lực t
hẩm thấu đặc biệt khi phối hợp với
dung dịch glucose [1].
Để đánh giá nhu cầu protein, ta có thể dựa vào cân bằng nitơ tính theo
g/24h [8],[13]
Cân bằng nitơ = Nitơ thu vào – nitơ thải ra
Để sử dụng nitơ hiệu quả càn chú ý tỷ lệ giữa nguồn năng lượng không
phải protein (NPP) và số gam ni tơ. Tỷ lệ này là 150 : 1 ở người bình thường,
ở người stress là 100 : 1.
1.2.2. Glucose

Glucose chính là nguồn cung cấp carbonhydrat duy nhất trong dinh dưỡng
tĩnh mạch cho đến nay[37]. Glucose được sử dụng trong cung cấp
carbonhydrat trong nuôi dưỡng tĩnh mạch bởi vì nó được chuyển hóa bởi tất
cả các tế bào, và là một dưỡng chất thiết yếu cho các mô thần kinh trung
ương, hồng cầu và vỏ thận. Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như:
tham gia tạo hình cơ thể, bảo vệ cơ thể, nguồn năng lượng chí
nh trong cơ thể
[4-5]. 1g glucose cung cấp khoảng 4kcal năng lượng. Nhu cầu năng lượng từ
glucose nên chiếm 60 – 70% tổng năng lượng[3],[9],[18],[19]. Glucose là
nguồn cung cấp glucid dễ đồng hóa, rẻ tiền nhưng năng lượng do glucose
cung cấp thường không đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hóa do đó trong TPN phải
dùng glucose loại ưu trương[1]. Khi sử dụng nhiều glucose là

tăng cơ thể tăng
sản xuất CO
2
do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và
tăng đường máu; tạo lipid làm gan nhiễm mỡ [40],[60]. Dùng glucose tối ưu
8

bằng cách không vượt quá khả năng oxy hóa glucose, đảm bảo glucose trong
máu bình thường và hạn chế tối thiểu tạo mỡ bằng cách sử dụng hỗn hợp
glucose và lipid. Tốc độ truyền nhanh có thể gây nên tình trạng tăng glucose
máu, glucose niệu và lợi tiểu thẩm thấu.
Tác dụng phụ khi dùng glucose: với dung dịch đẳng trương khi truyền
nhiều hoặc quá nhanh có thể gây ứ nước nhược trương nếu bệnh nhân suy
giảm chức năng thận; với dung dịch ưu trương khi truyền có thể gây hoại tử
mô
nếu truyền ngoài mạch, gây viêm tĩnh mạch nếu truyền kéo dài ở các tĩnh
mạch bề mặt; gây giảm kali và natri trong máu; gây hạ đường huyết nếu
ngừng đột ngột sau một thời gian truyền kéo dài [1].
1.2.3. Lipid

Lipid là nguồn cung cấp và dự trữ năng lượng quan trọng trong cơ thể,
là một hợp chất cấu tạo nên màng tế bào, bảo vệ cơ thể tránh tổn thương và
mất nhiệt. 1g lipid cung cấp 9-11 kcal [10]. Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, phải
có một lượng chất béo để đảm bảo ít nhất là 5% tổng số năng lượng của cơ
thể đòi hỏi trong một tuần vì nếu nguồn năng lượng chỉ lấy từ glucose bằng
cách truyền liên tục thì cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách ức chế việc giải
phóng chất béo, gây triệu chứng thiếu acid béo cần thiết với các biểu hiện
như: khô da, tăng tính thấm
thành mạch, vết thương chậm liền lành, giảm sức
đề kháng, tăng khả năng nhiễm khuẩn, giảm tiểu cầu,….[1].

Việc sử dụng nhũ dịch béo không gây ra kích thích với tĩnh mạch, cung
cấp được nhiều năng lượng và các acid béo cần thiết. Có hai loại nhũ dịch
lipid hay dùng là 10% hoặc 20%. Theo khuyến cáo thì nên dùng loại nhũ dịch
lipid 20% do hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể, giảm độ thanh thải, tiết kiệm
chi phí. Có thể pha nhũ dịch lipid vào trực tiếp dịch truyền nuôi dưỡng tĩnh
mạch (AIO: tất cả trong một) hoặc sử dụng bằng cách truyền qua nhánh chữ
Y: hỗn hợp dung dịch các chất acid am
in, glucose, điện giải,… ở một nhánh
và nhũ dịch lipid truyền riêng ở nhánh thứ hai[60]. Chống chỉ định: tăng lipid
9

máu nặng; suy gan trầm trọng; viêm tụy cấp tính có kèm tăng lipid máu; dị
ứng với lecithin của trứng [12].

Các tác dụng phụ: khi mới truyền có thể bị toát mồ hôi, đau đầu, ớn lạnh,
mệt mỏi, có thể gặp ban da; khi điều trị kéo dài thì có thể bị tăng nhẹ
phosphatase- kiềm, transaminase,bilirubin trong máu; giảm tiểu cầu vừa phải
ở người lớn và trầm trọng ở trẻ em; có một số trường hợp bị to gan và vàng da
[1].
1.2.4. Các chất điện giải

Vai trò của các chất điện giải trong cơ thể: Các chất điện giải đóng vai trò
quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của áp suất thẩm thấu: K
+
, Mg
2+
,
phosphate là thành phần quan trọng với dịch lỏng trong tế bào, các ion Na
+

,
Cl
-
, HCO
3
-
là hợp phần không thể thiếu được của huyết tương. Các chất điện
giải trong tế bào như: kali, phosphate, magne,… đặc biệt quan trọng vì nó
thường liên kết với nitơ trong các mô của tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển
glucose qua màng. Vì vậy nhu cầu các thành phần này đòi hỏi cao trong giai
đoạn đầu nuôi dưỡng bệnh nhân suy dinh dưỡng. Các ion Na
+
, Cl
-
lại rất cần
khi mất nước và điện giải tế bào như ỉa chảy, nôn [1].
1.2.5. Các yếu tố vi lượng

Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là : Zn, Cu, Fe,
Cr, Mn, Iod, Se. Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại có
vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh [1],[6],[12]. Các
dưỡng chất vi lượng có nhiều vai trò : Tham gia vào thành phần của cofactor
trong các hệ men chuyển hóa các chất sinh học có hoạt tính cao [5] Se cần
thiết để hình thành selennocystein trong enzym
e glutathione peroxidase [1];
Giúp hằng định nội m
ôi; Chức năng điều khiển [12]; Hoạt động chống oxy
hóa[1
2]; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tố tham gia vai trò cấu trúc của
protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiết của phần tử protein [1].

10

Bình thường lượng các yếu tố vi lượng đủ trong thực phẩm và nếu không
có rối loạn về bệnh lý thì không bao giờ thiếu. Tuy nhiên trong dịch nuôi
dưỡng tĩnh mạch do đặc tính về độ tinh khiết cao của các hợp chất khi đưa
vào mạch máu nên các yếu tố này không có trong các dịch truyền vì vậy nếu
cần nuôi dưỡng bệnh nhân kéo dài thì cần bổ sung thêm [1].
Nguyên
tắc cung cấp các yếu tố vi lượng: trừ trường hợp sự thiếu hụt một
nguyên tố vi lượng riêng lẻ nào đó đã được xác lập, các nguyên tố vi lượng
nên được cung cấp trong sự kết hợp.Việc cung cấp một nguyên tố vi lượng
riêng lẻ có thể dẫn đến rối loạn cho toàn bộ hệ thống.
1.2.6. Vitamin
Vitamin thường có sẵn trong thực phẩm, do đó người khỏe mạnh có chế độ
ăn cân đối không cần bổ sung vitam
in. Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài
việc bổ sung vitamin là bắt buộc, nếu không sẽ gây rối loạn nghiêm trọng
trong cơ thể.
Có hai loại vitamin cần thiết trong cơ thể: Vitamin tan trong dầu: A, D, E
và vitamin tan trong nước: B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid folic, biotin [1]
Vai
trò của vitamin [4-5]: Tham gia vào cấu tạo enzyme xúc tác cho các
phản ứng chuyển hóa của cơ thể:vitamin B
1
là coenzym của enzym chuyển
hóa glucid, B
6
là coenzym của enzyme chuyển hóa acid amin; Làm tăng sức
đề kháng, chống oxy hóa, bảo vệ tế bào thần kinh qua đó tham gia bảo vệ cơ
thể: vitamin C, A, E, …; Có vai trò tác động qua lại với các hormon: vitamin

C với hormon thượng thận, A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon
sinh dục; …
Các vitamin có tác động qua lại với nhau do đó khi thừa hay thiếu một
vitamin nào đó sẽ kéo theo thừa hoặc thiếu các vitamin khác và gây bệnh cho
cơ thể: thiếu vitamin N
12
cơ thể sẽ không tổng hợp được acid folic gây bệnh
thiếu máu,…[62]

11

1.2.7. Nước
Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng là
thành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng [40]. Tổng lượng nước chiếm
khoảng 60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ
sơ sinh và trẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75-80%) [6]. Nhu cầu nước liên
quan đến tiêu thụ calo và tỷ trọng nước tiểu. Sự cân bằng nước phụ thuộc
nhiều yếu tố như: dịch đưa vào; thành phần prot
ein; dung dịch điện phân;
mức độ chuyển hóa, hô hấp, thân nhiệt. Nhu cầu nước được đề nghị ở trẻ từ
100-150 ml/kg/ngày, trẻ đẻ non đến 180ml/kg/ngày [6].
1.3. Các hệ thống sử dụng, các phương pháp pha và phương pháp nuôi
dưỡng trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
1.3.1. Hệ thống sử dụng: Có hai hệ thống : Hệ thống nhiều chai(M
B) và hệ
thống tất cả trong một (AIO).
1.3.1.1. Hệ thống nhiều chai (MB:multi box)
Trước đây dinh dưỡng tĩnh mạch sử dụng hệ thống nhiều chai (hai hay ba
chai). Các vitamin và muối khoáng được thêm vào các chai khác nhau và
truyền ở các thời điểm khác nhau. Thông thường có 6 - 8 chai thay đổi mỗi

ngày và cần điều chỉnh tốc độ truyền không theo quy luật và bổ sung nhiều
chất riêng biệt.
1.3.1.2. Hệ thống tất cả trong một (AIO: All In One)

AIO là hệ thống tất cả các thành phần của dinh dưỡng tĩnh mạch được pha
trộn trong một túi đựng. Điều này cho phép hàng ngày truyền tất cả dưỡng
chất, nước, điện giải, yếu tố vi lượng, vitamin trong một túi. Hệ thống này lần
đầu được giới thiệu ở Montpelier, Pháp, bởi Solassol và Joyeaux năm 1972
giúp việc dinh dưỡng tĩnh mạch thuận tiện hơn cho phép bệnh nhân nhận
được toàn
bộ dưỡng chất đựng trong một túi silicone qua một đường truyền
[12],[58].
12

Ưu điểm của hệ thống AIO: Tiết kiệm được chi phí chuẩn bị, tiến hành và
phân phối; Hấp thu và sử dụng dưỡng chất được tốt hơn; Giảm chi phí như
ống, dây, syringe và các dụng cụ nối; Dễ vận hành; Giảm tỉ lệ biến chứng về
chuyển hóa và giảm chi phí theo dõi; Do ít mối nối, giảm thao tác thay đổi
chai truyền và các thao tác khác, giảm tỷ lệ nhiễm trùng; Bổ sung thêm chất
béo làm giảm k
ích ứng tĩnh mạch do làm giảm áp lực thẩm thấu của dung
dịch truyền [12]. Theo kinh nghiệm của hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển
hóa Châu Âu số lần nhiễm trùng mỗi bệnh nhân mỗi năm giảm từ 12,8% đến
3,5% khi thay thế hệ thống nhiều chai bằng hệ thống AIO, tiết kiệm được thời
gian cho các điều dưỡng khoảng 30 phút mỗi bệnh nhân mỗi năm [12].
Tuy nhiên hệ thống này cũng có nhược điểm :
Do việc trộn nhiều chất dinh
dưỡng trong một túi nên chi phí sản xuất rất cao, điều kiện pha chế đòi hỏi
ngặt nghèo hơn rất nhiều đặc biệt là việc đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn trong
khi pha chế. Không những thế, việc cho tất cả các dinh dưỡng trong một túi

đòi hỏi một sự tính toán hợp lý các chất dinh dưỡng cần các cán bộ y tế
chuyên sâu về dinh dưỡng. Một nhược điểm của AIO là không thể tách được
một thành phần từ túi đã được pha chế sẵn. Ví dụ trong trường hợp tăng kali
huyết ở bệnh nhân sau khi t
úi truyền đã chuẩn bị xong và bắt đầu truyền thì
không thể tách hoặc giảm kali, ta buộc phải hủy túi đã chuẩn bị.
1.3.2. Phương pháp pha dinh dưỡng tĩnh mạch
Hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch được sản xuất/pha trộn/pha chế vô trùng từ
những dưỡng chất dinh dưỡng theo nhu cầu như: acid am
in, glucose, lipid,
điện giải, yếu tố vi lượng và vitamin. Hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch được
sản xuất bằng công nghiệp và cả trong môi trường bệnh viện. Vì bản chất
phức tạp của hỗn hợp và nguy cơ của việc pha trộn không đúng, một quá trình
sản xuất được thiết lập và tuân theo khi sản xuất tất cả hỗn hợp dinh dưỡng
tĩnh mạch. Để đảm bảo được tính ổn định và an toàn về vi sinh của hỗn hợp
các quy trình, tiêu chuẩn pha chế, kiểm tra chất lượng phải được thực hiện
13

nghiêm chỉnh và nghiêm ngặt. Việc pha chế nên trong điều kiện vô trùng,
điều này thường thấy ở khoa dược các bệnh viện nơi và điều kiện pha chế
sạch sẽ, đội ngũ cán bộ được huấn luyện bài bản. Các lý do nên pha tại khoa
Dược: Nhân viên được huấn luyện tốt, dưới sự giám sát của dược sĩ có kiến
thức về tương tác dược động học cũng như kiến t
hức về dinh dưỡng; Điều
kiện môi trường sản xuất được kiểm soát chặt chẽ và nghiêm ngặt, hạn chế tối
đa nguy cơ lây nhiễm; Dùng các dụng cụ làm đầy tự động trong những khoa
dược bệnh viện lớn, làm tăng số lượng sản phẩm nuôi dưỡng với chi phí thấp,
có thể nuôi dưỡng nhiều bệnh nhân; Lập tài liệu pha chế trong đó có việc
kiểm s
oát [12].

Các phương pháp pha dinh dưỡng tĩnh mạch: dùng công nghệ trộn; sử dụng
túi 2 ngăn hoặc túi 3 ngăn; chuẩn bị các dịch cơ bản [12],[58].
1.3.3. Công tác pha chế tại bệnh viện Nhi Trung Ương
Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, việc pha chế dịch TPN được thực hiện tại
khoa Dược bệnh viện Nhi Trung Ương. Tại khoa Dược bệnh viện Nhi Trung
Ương được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện, pha chế TPN theo đơn của
bác sỹ điều trị.
Tại khoa Dược, công tác pha chế TP
N được thực hiện bởi phòng TPN.
Phòng pha chế có ít nhất hai dược sỹ đại học, hai dược sỹ trung cấp. Tại đây,
việc pha chế được thực hiện bằng phương pháp pha chế bằng hệ thống pha
trộn tự động, các chất dinh dưỡng được chứa đựng trong một túi dịch.
1.3.3.1. Phòng pha chế TPN
Phòng TPN được xây dựng dựa trên tiêu chuẩn phòng pha chế sạch và vô
khuẩn của Australia. Có ba phòng:
 Phòng nhận đơn pha chế
 Phòng đệm pha chế
 Phòng pha chế vô trùng
14

Phòng nhận đơn pha chế: Dược sỹ đại học tiếp nhận đơn TPN (mẫu cho
sẵn) từ các khoa phòng do các bác sĩ điều trị chỉ định. Tại đây dược sỹ sẽ xem
xét kiểm tra đơn pha chế, nhập máy, chuyển lệnh pha chế vào phòng pha chế.
Phòng đệm pha chế: phòng trước khi bước vào phòng pha chế sạch vô
khuẩn, tại đây sẽ mặc bảo hộ, quần áo chuẩn bị vào phòng pha chế
Phòng
pha chế vô khuẩn: phòng cách ly, sạch vô trùng. Phòng được vô
khuẩn bằng tia cực tím, hệ thống màng lọc Hepa theo tiêu chuẩn. Hàng tháng
và hàng năm đều có phòng kiểm soát nhiễm khuẩn đến kiểm tra và làm sạch.
1.3.3.2. Quy trình pha chế và sử dụng TPN

Pha chế tại phòng pha chế vô khuẩn và được thực hiện bởi các dược sỹ trung
cấp đưới sự giám sát chặt chẽ của dược sỹ đại học. Quy trình pha chế và sử
dụng được duyệt bởi ban giám
đốc bệnh viện.
 Dược sỹ tập hợp đơn TPN, nhập dữ liệu vào phần mềm Medisoft (quản
lý kho và cung ứng) và Abacus in nhãn, chuyển lệnh vào phòng pha
chế.
 Tại phòng pha chế, Quá trình pha chế được thực hiện trên máy hệ thống
máy pha trộn tự động Exacta Mix 2400 của Baxa (Mỹ).
 Qui trình pha chế TPN được thực hiện bởi các dược sỹ trung cấp và
chịu sự giám sát chặt chẽ của Dược sĩ đại học.
 Dược sỹ trung cấp pha trộn, đóng gói, dán nhãn.
 Chế phẩm TPN sau khi pha chế phải được cho vào trong t
úi ( đen hoặc
xám) tránh ánh sang (bảo quản trong tủ mát (2 – 10
0
C) khi chưa dùng
ngay)
 Dược sỹ đại học kiểm tra lại toàn bộ các thông tin và các túi dịch, đối
chiếu lại với đơn pha chế trước khi đem xuống bệnh phòng.
Tại bệnh phòng:
 Chế phẩm TPN phải được đưa ra ngoài nhiệt độ phòng 1 -2 giờ trước
khi sử dụng cho bệnh nhân.
15
