Khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại một bệnh viện tuyến huyện

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI







TRẦN VÂN ANH


KHẢO SÁT SAI SÓT
TRONG THỰC HÀNH THUỐC
TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN





KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI - 2015



BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRẦN VÂN ANH
KHẢO SÁT SAI SÓT
TRONG THỰC HÀNH THUỐC
TẠI MỘT BỆNH VIỆN TUYẾN HUYỆN
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Ngƣời hƣớng dẫn:
1. TS. Vũ Đình Hòa
2. DS. Lê Thị Hằng
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng


HÀ NỘI 2015


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng, yêu quý và biết ơn sâu sắc
tới TS. Vũ Đình Hòa – giảng viên bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà
Nội. Người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá
trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn DS. Lê Thị Hằng – Phó trưởng khoa Dược bệnh
viện, người chị, người bạn đồng hành đã hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và sát cánh cùng
tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn DS. Đoàn Thị Ngọc Diệp – người chị đã luôn giúp đỡ,

cho tôi những đóng góp quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện và làm khóa luận.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các trưởng khoa lâm sàng bệnh viện
và toàn thể các anh chị cán bộ công nhân viên khoa Dược đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tại bệnh viện.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô Bộ môn Dược Lâm Sàng
cùng toàn thể các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội - những người thầy đã dạy dỗ,
tạo hành trang để tôi có thể hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng, là lời cảm ơn tôi muốn gửi đến gia đình, bố mẹ, bạn bè - những người
luôn ở bên cạnh tôi, động viên, giúp đỡ, và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành khóa luận.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Trần Vân Anh



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu
Tên đầy đủ
Tên tiếng việt
ASHP
American Society of Hospital
Pharmacists
Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa
Kỳ
ADE
Adverse Drug Event
Biến cố bất lợi của thuốc
CI

Confidence interval
Khoảng tin cậy
HDSD

Hướng dẫn sử dụng
ISMP
Institute for Safe Medication
Practices
Viện thực hành an toàn thuốc Hoa
Kỳ
ICU
Intensive Care Unit
Khoa hồi sức cấp cứu
ME
Medication error
Sai sót liên quan tới thuốc
NCC MERP
The National Coordinating
Council for Medication Error
Reporting ang Prevention
Hội đồng điều phối Quốc gia Hoa
Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai
sót liên quan tới thuốc
NSX

Nhà sản xuất
OR
Odd ratio
Độ chênh
QS

Quan sát
SPSS
Statistical Packing for the Social
Science
(Phần mềm xử lý thống kê)
TQS

Tổng số liều quan sát được




DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1.1.
Phân loại các sai sót trong kê đơn thuốc
9
Bảng 1.2.
Phân loại sai sót trong cấp phát thuốc
12
Bảng 1.3.
Tổng quan phân loại các sai sót trong thực hành
thuốc
16
Bảng 3.1.
Đặc điểm của bệnh nhân được quan sát
32

Bảng 3.2.
Đặc điểm bệnh dựa trên chẩn đoán vào khoa
33
Bảng 3.3.
Đặc điểm của người điều dưỡng
33
Bảng 3.4.
Đặc điểm nhóm thuốc được quan sát
35
Bảng 3.5.
Đặc điểm về dạng thuốc được quan sát
36
Bảng 3.6.
Đặc điểm về đường dùng được quan sát
37
Bảng 3.7.
Đặc điểm về cách dùng thuốc
38
Bảng 3.8.
Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc
39
Bảng 3.9.
Phân loại liều thuốc QS theo số sai sót trong
một QS
39
Bảng 3.10.
Tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót cụ thể
41
Bảng 3.11.
Các thuốc sai thể tích dung môi hoàn nguyên

43
Bảng 3.12.
Đặc điểm các sai sót do sai loại dung môi pha
loãng
43
Bảng 3.13.
Đặc điểm các sai sót do thiếu kỹ thuật chuẩn bị
44
Bảng 3.14.
Các cặp thuốc dùng có nguy cơ gây tương kỵ
47
Bảng 3.15.
Xác định các yếu tố liên quan đến nguy cơ gặp
sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc
49
Bảng 3.16.
Xác định các yếu tố liên quan đến các sai sót
trong thực hành các thuốc đường tiêm truyền
55


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình
Tên hình
Trang
Hình 3.1.
Đặc điểm các quan sát
30
Hình 3.2.
Tỷ lệ từng loại sai sót

40
Hình 3.3.
Phân bố thời gian chuẩn bị và dùng thuốc của điều dưỡng
46
Hình 3.4.
Phân loại các sai sót trong giai đoạn chuẩn bị theo khoa
phòng
52




DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Thuật ngữ tiếng Anh
Thuật ngữ tiếng Việt
Administration error
Sai sót trong thực hành thuốc
Anonymous Self – report
Tự báo cáo – giấu tên
Chart review
Tổng hợp hồ sơ bệnh án
Computer – assisted mornitoring
Theo dõi lưu trữ trên máy tính
Critical – Incident technique
Kỹ thuật biến cố xảy ra nghiêm trọng
Deteriorate drug error
Sai sót do thuốc hỏng
Direct observation
Kỹ thuật quan sát trực tiếp
Dispensing error

Sai sót trong cấp phát thuốc
Displacement value
Thể tích gia tăng
Extra - dose error
Sai sót do thêm liều
Incident Report
Báo cáo biến cố xảy ra
Incompatibility error
Tương kỵ
International Pharmaceutical Abstracts
Tóm tắt dược phẩm quốc tế
Medication error
Sai sót liên quan đến thuốc
Omission error
Sai sót do bỏ lỡ thuốc
Preparation and administration
Chuẩn bị và dùng
Prescribing error
Sai sót trong kê đơn thuốc
Unauthorized drug error /unordered drug
error
Sai sót do dùng thuốc không được kê đơn
Wrong administration technique
Sai kỹ thuật dùng thuôdv
Wrong dosage - form error
Sai sót do sai dạng bào chế
Wrong - dose error
Sai sót do sai liều
Wrong drug
Sai thuốc

Wrong - patient
Sai bệnh nhân
Wrong preparation technique
Sai kỹ thuật chuẩn bị thuốc
Wrong - time error
Sai thời gian
Wrong - rate error
Sai tốc độ
Wrong - route error
Sai đường dùng



MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error) 3
1.1.1. Giới thiệu chung về sai sót liên quan đến thuốc 3
1.1.2. Sai sót trong kê đơn thuốc 8
1.1.3. Sai sót trong cấp phát thuốc 11
1.1.4. Sai sót trong thực hành thuốc 14
1.2. Kỹ thuật phát hiện sai sót 20
1.2.1. Kỹ thuật tự báo cáo – giấu tên 20
1.2.2. Kỹ thuật báo cáo biến cố xảy ra 21
1.2.3. Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng 21
1.2.4. Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án 22
1.2.5. Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính 22

1.2.6. Kỹ thuật quan sát trực tiếp 22
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24


2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Nội dung tiến hành 25
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 29
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành thuốc
30
3.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 30
3.1.2. Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 38
3.2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 48
3.2.1. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót giai đoạn chuẩn bị thuốc
48
3.2.2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành các thuốc
đường tiêm truyền 54
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 58
4.1. Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 58
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu 58
4.1.2. Phương pháp nghiên cứu 58
4.1.3. Tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc 60
4.2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ gặp sai sót trong giai đoạn thực
hành thuốc 65

4.2.1. Yếu tố thời gian (ngày trong tuần và ca dùng) 66
4.2.2. Yếu tố đường dùng 66
4.2.3. Nhóm thuốc 66
4.2.4. Dạng liều kê đơn so với liều đóng gói 67
4.2.5. Kinh nghiệm của người thực hành thuốc 67
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 68
5.1. KẾT LUẬN 68
5.2. KIẾN NGHỊ 69

1
`

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân trong
khu vực ngày càng tăng về cả loại hình cũng như chất lượng điều trị. Bên cạnh đó,
chi phí và tính an toàn của các dịch vụ y tế cũng được quan tâm nhiều hơn. Tuy vậy,
chất lượng sử dụng thuốc cũng như các phương pháp cụ thể để đo lường chất lượng
chưa được quan tâm đúng mức. Là một nước (tương đối) nhỏ trong khu vực, Việt
Nam cũng phải đối mặt với những thách thức y tế này. Đảm bảo tính hợp lý về chi
phí và chất lượng của hệ thống y tế là một trong những ưu tiên mang tính chất quốc
gia. Các cấp quản lý cũng đã và đang nỗ lực rất nhiều để thực hiện điều này, đặc
biệt là những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc hợp lý [40].
Sai sót liên quan đến thuốc được xem như là nguồn thông tin liên quan đến sự
an toàn của hệ thống chăm sóc sức khỏe, là những bài học cần thiết để cải thiện sự
an toàn cho bệnh nhân khi dùng thuốc [31].
Sai sót liên quan đến thuốc ảnh hưởng đến niềm tin của người bệnh vào hệ
thống chăm sóc sức khỏe. Vấn đề là nguyên nhân của các sai sót rất đa dạng, có thể
do việc thiếu kiến thức, làm sai quy trình hoặc sai sót do lỗi hệ thống [55]. Rất

nhiều sai sót chưa được phát hiện, hậu quả của nhiều sai sót có thể giảm thiểu được
và không ảnh hưởng đến bệnh nhân. Tuy nhiên, có một vài sai sót liên quan đến
thuốc đã gây ra hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân thậm chí dẫn đến tử vong
[23].
Trên thế giới, một số nghiên cứu về các sai sót trong thực hành thuốc sử dụng
kỹ thuật quan sát trực tiếp cho thấy tỉ lệ sai sót xảy ra từ 3 đến 44% [8], [11], [52].
Tỷ lệ sai sót cao (44%) được quan sát ở các khoa ICU, bệnh nhân thường phải sử
dụng nhiều loại thuốc, nhiều thuốc dùng đường tiêm truyền và khó phát hiện hay
can thiệp các sai sót tiềm tàng [52].
Các sai sót liên quan đến thuốc được báo cáo xảy ra nhiều nhất ở giai đoạn kê
đơn, tiếp theo là giai đoạn thực hành, sao chép và cấp phát [16], [33]. Tuy nhiên, sai
sót trong kê đơn thường ngăn chặn được, không giống như sai sót trong thực hành
2
`

thuốc (48% các sai sót trong kê đơn đã ngăn chặn được so với 2% hoặc ít hơn các
sai sót trong thực hành) [16], [33]. Thực hành thuốc ở vị trí cuối cùng của quá trình
dùng thuốc cho bệnh nhân, vì vậy, nếu các sai sót xảy ra khi thực hành thuốc có
nhiều khả năng gây hại cho bệnh nhân hơn [23]. Do đó cần đặc biệt thận trọng trong
giai đoạn thực hành thuốc cho bệnh nhân, hạn chế đến mức thấp nhất các sai sót có
thể gặp phải.
Tại Việt Nam, nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc là lĩnh vực còn khá
mới mẻ và chưa phổ biến, tuy có một số nghiên cứu được tiến hành tại các bệnh
viện tuyến Trung ương [1], [2], [38] nhưng nghiên cứu ở một bệnh viện tuyến cơ sở
thì chưa có nghiên cứu nào.
Với mong muốn tìm hiểu một số vấn đề về sử dụng thuốc trong giai đoạn thực
hành thuốc tại bệnh viện tuyến huyện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu, sử
dụng phương pháp quan sát trực tiếp quá trình thực hành thuốc tại một số khoa của
một bệnh viện tuyến huyện, vì lý do bảo mật thông tin cho bệnh viện nên chúng tôi
không đề cập đến tên của bệnh viện. Đề tài nghiên cứu “Khảo sát sai sót trong thực

hành thuốc tại một bệnh viện tuyến huyện” được chúng tôi tiến hành với hai mục
tiêu chính:
1. Khảo sát tỷ lệ sai sót chung, tỷ lệ sai sót của từng loại sai sót trong thực hành
thuốc tại một số khoa lâm sàng của một bệnh viện tuyến huyện.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc tại một số
khoa lâm sàng của một bệnh viện tuyến huyện.

3
`

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error)
1.1.1. Giới thiệu chung về sai sót liên quan đến thuốc
Trong y văn có nhiều tài liệu đề cập đến “Sai sót liên quan đến thuốc” với các
định nghĩa khác nhau. Tuy nhiên định nghĩa thông dụng và được chấp nhận rộng rãi
trên thế giới hiện nay về sai sót trong liên quan đến thuốc được đưa ra bởi Hội đồng
Điều phối Quốc gia Hoa Kỳ về Báo cáo và Phòng tránh sai sót liên quan đến thuốc
(NCC MERP). Theo đó “sai sót liên quan đến thuốc (ME): “là bất kỳ biến cố có
thể phòng tránh nào có khả năng gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không
hợp lý, hoặc gây hại cho bệnh nhân trong khi thuốc được kiểm soát bởi nhân viên y
tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng. Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực
hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống bao
gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao tiếp đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói, và danh
pháp; pha chế, cấp phát, phân phối; quản lý, giáo dục; giám sát và sử dụng trên
người bệnh” [37].
Những năm 1960, nghiên cứu về sai sót liên quan đến thuốc của Barker và
McConnell đã chứng minh với mỗi 100 liều thuốc được thực hiện thì có khoảng 16
sai sót [14]. Một nghiên cứu gần đây cho thấy sai sót liên quan đến thuốc là khá phổ
biến (hầu như cứ 5 liều thuốc được thực hiện thì xảy ra 1 sai sót), 7% các sai sót
được nhận thấy rằng có khả năng gây hại tới bệnh nhân [12].

Phân loại sai sót liên quan đến thuốc
Sai sót liên quan đến thuốc bao gồm các sai sót chính là sai sót trong kê đơn
thuốc “Prescribing error”, sai sót trong cấp phát thuốc “Dispensing error” và sai sót
trong thực hành thuốc “Administration error” [27].
Nguyên nhân của các sai sót liên quan đến thuốc
Khi tiếp cận vấn đề sai sót liên quan đến thuốc, vấn đề ai đã gây ra không
quan trọng bằng việc xác định sai sót xảy ra ở đâu, sai sót xảy ra như thế nào và tại
4
`

sao xảy ra sai sót đó [33], [44]. Nhiều trường hợp tiếp cận sai sót theo quan điểm
quy trách nhiệm cho cá nhân gây ra, tuy nhiên trên thực tế mỗi sai sót xảy ra đều ít
nhiều liên quan đến những thiếu sót của hệ thống và có nguy cơ xảy ra sai sót tương
tự trong tương lai nếu vấn đề đó không được nhìn nhận tổng thể. Đây chính là tiếp
cận một cách hệ thống nguyên nhân gây ra sai sót, tạo cơ sở cho cách tiếp cận trong
phòng tránh sai sót được đưa ra bởi Viện thực hành an toàn thuốc Hoa Kỳ (ISMP –
Institute for Safe Medication Practices). Theo đó, nguyên nhân mang tính chất hệ
thống của các sai sót cần được chỉ ra thông qua nỗ lực chung của nhiều bên liên
quan do các sai sót này xuất phát từ những điểm yếu và hạn chế của tổ chức, đơn vị
[26].
Viện thực hành an toàn thuốc Hoa Kỳ cũng đã xác định 10 yếu tố chính của hệ
thống có ảnh hưởng lớn nhất đến việc dùng thuốc, đó là các yếu tố bao gồm [26]:
 Thông tin bệnh nhân: để điều trị hợp lý, cán bộ y tế cần biết rõ thông tin
bệnh nhân như tuổi, giới, cân nặng, dị ứng, chẩn đoán bệnh, tình trạng có thai, và
những thông tin giám sát bệnh nhân (giá trị các xét nghiệm, dấu hiệu sinh tồn).
 Thông tin về thuốc: để hạn chế nguy cơ về thuốc, cán bộ y tế phải dễ dàng
tiếp cận đến thông tin cập nhật nhất về thuốc dưới nhiều hình thức khác nhau: tài
liệu tham khảo, protocol dùng thuốc, hệ thống thông tin thuốc trên máy tính, các
hoạt động của dược sỹ trên lâm sàng.
 Giao tiếp liên quan đến thuốc: do lỗi giao tiếp liên quan đến thuốc là nguyên

nhân chính của rất nhiều sai sót, cần thiết lập chế độ làm việc nhóm, loại trừ những
rào cản trong giao tiếp, tiêu chuẩn hóa quy trình kê đơn và trao đổi thông tin thuốc
để hạn chế hiểu nhầm.
 Ghi nhãn thuốc, đóng gói và đặt tên thuốc: để tăng cường nhận diện và sử
dụng thuốc đúng, các nhà sản xuất, cơ quan quản lý và các cơ sở y tế, đặc biệt là các
nhà thuốc cần thực hiện những bước hạn chế sai sót do các thuốc có tên thuốc nhìn
giống nhau, nghe giống nhau, bao bì không chắc chắn, nhãn gây nhầm lẫn hoặc
không có nhãn.
5
`

 Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc: Nhiều sai sót có thể phòng
ngừa được nếu hạn chế sự sẵn có của thuốc (ví dụ giảm lượng thuốc chưa được sắp
xếp lưu kho trong bệnh viện), hạn chế tiếp cận những thuốc có nguy cơ cao/những
hóa chất độc hại và phân phối/cấp phát thuốc kịp thời.
 Sự sẵn có, việc sử dụng và giám sát các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa
thuốc: Một số trang thiết bị cấp phát/đưa thuốc làm gia tăng chứ không loại trừ
nguy cơ sai sót. Các cơ sở y tế cần đánh giá tính an toàn của các thiết bị trước khi
mua (ví dụ: bộ phận bảo vệ dòng chảy của đường truyền tĩnh mạch khi kết nối với
bơm, không tương thích giữa nhiều loại ống và catheter), hạn chế sự đa dạng về
chủng loại để nhân viên y tế có thời gian làm quen với thiết bị, kiểm tra kép độc lập
với những quy trình thường gây sai sót (ví dụ hệ thống cấp phát lại đơn kê tự động,
cài đặt bơm tiêm giảm đau do bệnh nhân điều khiển).
 Các yếu tố về môi trường: các yếu tố về môi trường như thiếu ánh sáng, khu
vực làm việc lộn xộn, ồn ào, bị xen ngang, bệnh nhân cần nhiều chăm sóc y tế và
hoạt động liên tục có thể liên quan đến sai sót nếu chúng gây cản trở sự tập trung
của cán bộ y tế trong quá trình sử dụng thuốc. Sự thiếu hụt nhân viên y tế và quá tải
công việc trong nhiều cơ sở y tế hiện nay có thể là nguyên nhân gây ra nhiều loại sai
sót.
 Năng lực và sự đào tạo nhân viên: mặc dù chỉ áp dụng biện pháp đào tạo

nhân viên là cách tiếp cận chưa đầy đủ để giảm được sai sót, nhưng biện pháp này
vẫn đóng vai trò quan trọng khi kết hợp với các chiến lược giảm thiểu sai sót khác
dựa trên hệ thống. Các hoạt động có hiệu quả nhất bao gồm việc đánh giá liên tục
khả năng của cán bộ y tế và đào tạo về các thuốc mới, các thuốc ngoài danh mục,
thuốc có nguy cơ cao và dự phòng sai sót.
 Giáo dục bệnh nhân: bệnh nhân có vai trò then chốt trong việc dự phòng sai
sót nếu được hướng dẫn về các thuốc mà họ sử dụng và được khuyến khích đặt câu
hỏi liên quan đến thuốc đang dùng và tìm kiếm câu trả lời phù hợp. Những bệnh
nhân biết được tên thuốc và liều dùng của thuốc họ dùng, lý do sử dụng của từng
thuốc, cách dùng, hình dáng loại thuốc và tác dụng của thuốc, là những người có cơ
6
`

hội rất tốt để hạn chế sai sót. Cán bộ y tế không những cần giáo dục bệnh nhân để
bảo vệ bản thân họ khỏi những sai sót mà còn nên phát huy đóng góp của họ trong
việc cải tiến chất lượng và những sáng kiến về an toàn.
 Quy trình chất lượng và kiểm soát nguy cơ: các cơ sở y tế, bao gồm cả nhà
thuốc/cơ sở bán lẻ thuốc trong cộng đồng, cần triển khai những hệ thống phát hiện,
báo cáo, phân tích và giảm thiểu nguy cơ sai sót liên quan đến thuốc. Cần xây dựng
môi trường an toàn không trách phạt để khuyển khích thảo luận, xác định các giải
pháp hiệu quả tác động trên hệ thống để giảm thiểu sai sót. Cần có những chiến
lược kiểm tra chất lượng, hỗ trợ kiểm tra chéo kép đối với những thuốc có nguy cơ
cao và những quy trình dễ bị sai sót để thúc đẩy việc phát hiện và sửa chữa sai sót
trước khi chúng gây hại cho người bệnh.
Điểm hạn chế trong các yếu tố thuộc về hệ thống ảnh hưởng đến sử dụng
thuốc nói trên là những yếu tố dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc. Việc xác định
các yếu tố nguy cơ dẫn đến sai sót liên quan đến thuốc rất quan trọng trong việc
giảm thiểu các sai sót này. Hiệp hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) đã xác định
các yếu tố nguy cơ liên quan tới xảy ra các sai sót liên quan đến thuốc như sau [3]:
- Thời điểm giao ca: giao ca ngày và tối

- Nhân viên thiếu kinh nghiệm hoặc kiến thức
- Dịch vụ y tế với những nhu cầu hay đối tượng đặc biệt ví dụ như nhi khoa
hay chuyên khoa ung bướu
- Nhiều thuốc dùng trên một bệnh nhân
- Yếu tố môi trường như quá ồn, ánh sáng kém, công việc thường xuyên bị
gián đoạn
- Áp lực và công việc quá tải đối với một nhân viên
- Giao tiếp kém giữa các cán bộ y tế
- Dạng bào chế: thường gặp sai sót nhiều hơn với dạng tiêm truyền
- Nhóm thuốc: thường gặp sai sót nhiều hơn với một số nhóm thuốc như các
kháng sinh
7
`

- Hệ thống phân phối thuốc: hệ thống phân liều đơn vị thường ít gặp sai sót
hơn
- Bảo quản thuốc không phù hợp
- Tính toán: sai sót tăng lên khi phải thực hiện tính toán phức tạp và thường
xuyên hơn
- Viết tay quá xấu, cho thuốc bằng lời
- Thiếu những chính sách và quy trình hiệu quả
- Hệ thống giám sát và quản lý kém
Trên cơ sở các yếu tố chính của hệ thống có ảnh hưởng lớn nhất đến việc dùng
thuốc, nguyên nhân của sai sót liên quan đến thuốc có thể được tổng kết như sau
[26]:
1. Thiếu thông tin về bệnh nhân,
2. Thiếu thông tin về thuốc,
3. Giao tiếp và làm việc nhóm kém,
4. Ghi nhãn thuốc không rõ ràng, thiếu nhãn thuốc, hoặc nhãn thuốc và
bao bì nhìn giống nhau, tên thuốc không rõ ràng, nhìn giống nhau hoặc

nghe giống nhau,
5. Tiêu chuẩn hóa, bảo quản và phân phối thuốc không an toàn,
6. Các dụng cụ, phương tiện cấp phát/đưa thuốc không đạt tiêu chuẩn,
thiếu sót hoặc không an toàn,
7. Yếu tố môi trường và nhân viên y tế không trợ giúp cho sự an toàn
8. Sự định hướng nhân viên, đào tạo liên tục, giám sát, đánh giá năng lực
nhân viên không đầy đủ,
9. Giáo dục bệnh nhân về thuốc và sai sót liên quan đến thuốc không đẩy
đủ,
10. Thiếu môi trường an toàn, thất bại trong việc học hỏi từ các sai sót, và
thất bại hoặc thiếu chiến lược giảm thiểu các sai sót.
8
`

1.1.2. Sai sót trong kê đơn thuốc
Sai sót trong kê đơn được định nghĩa là sự kê đơn sai thuốc (sai so với chỉ
định, chống chỉ định, thuốc gây dị ứng đã biết trước và thuốc trùng với thuốc đang
dùng), sai liều, sai hàm lượng, sai dạng bào chế, sai số lượng, sai đường dùng, sai
nồng độ, sai số lần dùng, phối hợp tương kỵ, hướng dẫn sai cách dùng, chữ viết
không đọc được dẫn đến dùng sai [3].
Để xem xét tỷ lệ và bản chất của các sai sót trong kê đơn điều trụ nội trú ở
bệnh viện, Lewis và cộng sự đã tiến hành một tổng quan hệ thống vào năm 2009,
tìm kiếm tất cả các dữ liệu về việc kê đơn cho bệnh nhân điều trị nội trú là người
lớn hoặc trẻ em từ năm 1985 đến tháng 10 năm 2007 trên MEDLINE, EMBASE,
CINAHL, những bài tóm tắt dược phẩm quốc tế (International Pharmaceutical
Abstracts) để tính toán tỷ lệ sai sót. Loại trừ tất cả các đơn thuốc điện tử, các sai sót
trong các bệnh đơn lẻ, đường dùng hoặc các loại sai sót trong kê đơn, cũng như các
ấn phẩm không phải ngôn ngữ tiếng anh. Kết quả cho thấy tỉ lệ sai sót trung bình là
7% các đơn thuốc (dao động từ 2% đến 14%), cứ 100 bệnh nhân nhập viện thì có 52
sai sót kê đơn xảy ra (dao động từ 8 đến 227). Sai sót xảy ra thường gặp nhất với

nhóm thuốc kháng sinh và phổ biến ở người lớn hơn (trung bình 18% các đơn
thuốc, dao động từ 7-25%) so với trẻ em (trung bình 4% các đơn thuốc, dao động từ
2-27%), và sai liều là sai sót phổ biến nhất trong nghiên cứu này [35].
Nguyên nhân gây ra sai sót trong kê đơn
Các điều kiện tạo cơ hội cho việc xảy ra sai sót liên quan đến các quy định có
liên quan và môi trường làm việc tại thời điểm xảy ra sai sót. Chúng không trực tiếp
gây ra sai sót, mà là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn. Nhiều yếu tố nguy cơ như: cá nhân
người kê đơn (thể chất, tinh thần và kiến thức); môi trường làm việc; khối lượng
công việc và liên quan đến bệnh nhân [6].
Để giảm thiểu các sai sót trong kê đơn, cần chú trọng đến 3 vấn đề [49]:
 Về việc đào tạo: giáo dục từng người một có thể cải thiện được sai sót trong
kê đơn; các buổi đào tạo sinh viên làm cải thiện sự tự tin trong việc nhận thức các
9
`

sai sót, nhưng việc giảm sai sót thì không chắc chắn; những buổi đào tạo cho nhân
viên y tế làm giảm tỷ lệ sai sót trong kê đơn; các chương trình nâng cao và việc đào
tạo đã mang lại những kết quả tích cực nhưng mỗi loại lại khác nhau đáng kể, quá
trình giám sát và báo cáo sai sót có thể là một phần quan trọng của việc này.
 Về vai trò: Dược sỹ kiểm tra các thuốc được kê đơn trước khi đưa ra sử dụng
cho bệnh nhân; Dược sỹ đi xuống các khoa lâm sàng để có thể xác định và giảm
thiểu sai sót trong kê đơn, đặc biệt khi kết hợp với việc giáo dục.
 Về công cụ: sử dụng hệ thống kê đơn điện tử có thể làm giảm sai sót trong kê
đơn, mặc dù không phải tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra điều này; kết hợp cảnh báo
và nhắc nhở khi phát hiện ra sai sót trong kê đơn; các công cụ để giảm thiểu sai sót
có thể thực hiện việc tác động đến yếu tố con người cũng như thiết kế hệ thống, quy
trình làm việc, các loại cảnh báo.
Phân loại các sai sót trong kê đơn
Phân loại các sai sót trong kê đơn dựa trên một số nghiên cứu đã được công bố
như trong bảng 1.1 [7], [34], [43].

Bảng 1.1. Phân loại các sai sót trong kê đơn thuốc

Tên sai sót
Các trƣờng hợp, các yếu tố liên
quan
Ví dụ
1
Sai liều
Do viết nhầm dấu thập phân, do tính
toán sai hoặc kê liều thuốc dưới liều
khuyến cáo [43], cách biểu diễn tốc
độ, sai đơn vị đo, đường dùng, kiểu
liều dùng, cách dùng [34]. Liên quan
đến tình trạng bệnh lý của bệnh nhân
[34], kê đơn một thuốc có khoảng
điều trị hẹp với liều dự đoán đạt được
nồng độ đáng kể trong huyết thanh ở
trên hoặc dưới phạm vi điều trị mong
muốn [7].
2 thìa cà phê nhầm
thành 2 thìa to;
Levothyroxine sodium
0,05 mg nhầm thành
0,5 mg;
Gentamicin 120 mg
mỗi 8 h cho bệnh nhân
78 tuổi nhiễm trùng
đường tiết niệu [34].
10
`

Tên sai sót
Các trƣờng hợp, các yếu tố liên
quan
Ví dụ
2
Sai thời gian
và khoảng
thời gian
điều trị
Kéo dài thêm thời gian điều trị cần
thiết (bao gồm việc không ghi thời
điểm kết thúc, số ngày điều trị).
Rút ngắn khoảng thời gian điều trị
(bao gồm những thuốc ngừng mà
không giảm thích hợp như đối với các
kháng sinh hay các steroid) [43].
Đối với các kháng sinh
và các steroid [43].
Cyanocobalamin 1 mg
tiêm bắp hàng ngày
[34].
3
Sai thuốc
Các thuốc có cùng tác dụng điều trị
khi chỉ cần 1 thuốc, thuốc chống chỉ
định, tương tác thuốc, tương tác thuốc
[43], thuốc không có chỉ định [34,43],
thuốc dạng kết hợp, thuốc cùng nhóm

[34], sai dung môi pha loãng (Kê đơn
1 loại thuốc được truyền tĩnh mạch
trong 1 dung môi pha loãng không
thích hợp với thuốc) [7].
Lansoprazol và
omeprazol [43];
Thuốc nhỏ mắt timolol
maleate cho bệnh nhân
bị suyễn nặng [34].
4
Sai tần số
hoặc thời
gian sử
dụng
Dạng thuốc/dạng liều, chữ viết tắt,
liên quan đến tác dụng điều trị và độc
tố [34].
Methotrexate 7,5 mg
mỗi ngày thay vì hàng
tuần [34].
5
Sai đường
dùng
Sai đường đưa thuốc, chữ viết tắt,
dạng bào chế [42].
Hỗn dịch
Betamethasone sodium
phosphate / acetate
được chỉ định tiêm tĩnh
mạch [42].

6
Sai dạng
bào chế
Dạng bào chế không thích hợp cho
tình trạng bệnh nhân [34].
Dung dịch penicillin
1,2 triệu đơn vị được
tiêm bắp cho trường
hợp viêm họng [34].
7
Sai thông
tin bệnh
nhân
Tiền sử dị ứng với thuốc cùng nhóm
hoặc thuốc có liên quan, phác đồ điều
trị [34].
Ibuprofen được chỉ
định cho bệnh nhân có
tiền sử dị ứng với
aspirin.
11
`


Tên sai sót
Các trƣờng hợp, các yếu tố liên
quan
Ví dụ
8
Thiếu sót

trong việc
truyền đạt
thông tin
cần thiết
Viết thiếu dạng bào chế cụ thể, thiếu
đường dùng cho một thuốc có nhiều
hơn 1 đường dùng [43]. Kê đơn “một
viên” đối với những thuốc có nhiều
loại hàm lượng, thiếu liều lượng, đơn
thuốc thiếu chữ ký của bác sỹ, kê đơn
một loại thuốc truyền tĩnh mạch liên
tục, mà không quy định cụ thể thời
gian truyền, thiếu sót tần số/thời gian
sử dụng (đặc biệt với những thuốc liên
quan đến thức ăn, buổi sáng/tối), viết
không rõ ràng tên thuốc do viết tắt
hoặc tên thuốc không chuẩn [7].
Theophylline 800 mg
mỗi ngày mà không
ghi cụ thể dạng bào
chế [34].
9
Sai tên gọi
(nomenclatu
re)
Tên thuốc nghe giống nhau [34].
Atrovent hít
(ipratropium bromide)
được chỉ định thay vì
Alupent

(metaproterenol sulfat)
[34].
10
Sai khác
Xảy ra khi sai sót được phát hiện
không nằm trong các loại lỗi đã nêu
trên.
Warfarin được kê liều
cố định trong khi liều
phải được xác định cho
từng người phụ thuộc
INR [43].
1.1.3. Sai sót trong cấp phát thuốc
Sai sót trong cấp phát thuốc được định nghĩa như một sự làm sai lệch đơn
thuốc hoặc y lệnh bao gồm cả những sửa đổi của dược sĩ trong đơn thuốc sau khi
trao đổi với người kê đơn hoặc dược sĩ tự sửa đổi cho phù hợp với quy chế. Bất kỳ
sai lệch nào ảnh hưởng đến quá trình cấp phát thuốc đều được coi là một sai sót
trong cấp phát thuốc [19].
Nhằm xác định tỷ lệ sai sót và các loại sai sót trong cấp phát thuốc ở cả giai
đoạn kiểm tra cuối cùng và bên ngoài khoa Dược, A.Beso và cộng sự đã chỉ ra rằng,
sai sót trong cấp phát xảy ra ở khoảng 2% các khoản mục được cấp phát. Các cấp
12
`

phát có ít nhất một sai sót là 2,1% trong 4849 khoản mục được cấp phát ở giai đoạn
cuối cùng và 0,02% trong 194.584 khoản mục được cấp phát bên ngoài khoa dược.
Sai sót trong giai đoạn kiểm tra cuối cùng chủ yếu do việc lựa chọn nhầm thuốc
hoặc sai sót trong việc đưa ra giả thuyết về sản phẩm liên quan. Các yếu tố ảnh
hưởng đến sai sót bao gồm việc ghi nhãn và bảo quản các hộp thuốc trong phòng
cấp phát thuốc, bị gián đoạn hay sao nhãng khi cấp phát thuốc [19].

Phân loại các sai sót trong cấp phát được trình bày trong bảng 1.2 [19], [27].
Bảng 1.2. Phân loại sai sót trong cấp phát thuốc
Tên sai sót
Định nghĩa
Sai sót do nội dung
Sai thuốc
Xảy ra khi thuốc được cấp phát khác với thuốc được kê đơn
[27], ngoại trừ trường hợp cùng tên hoạt chất, cùng tác dụng
điều trị được ghi trong danh mục thuốc bệnh viện [19].
Sai nồng độ
Cấp phát một đơn vị liều chứa một lượng lớn hơn lượng được
bác sỹ kê đơn [19], [27].
Sai số lượng
Số lượng thuốc được cấp phát cho bệnh nhân khác với số lượng
thuốc được kê đơn mà không có lý do rõ ràng [27].
Sai dạng bào chế
Cấp phát một thuốc đúng với dạng bào chế khác so với chỉ
định. Bao gồm cả việc cấp phát 1 dạng thuốc kiểm soát giải
phóng [19], [27] hoặc dạng thuốc bao phim [27] khi 1 dạng
thuốc khác được kê đơn.
Bỏ lỡ thuốc
Xảy ra khi bệnh nhân không được dùng đủ một thuốc được kê
đơn [19], [27]. Ví dụ, nếu calcium carbonate được cấp phát
trong khi calcium carbonate cùng với vitamin D được kê đơn,
việc bỏ lỡ vitamin D được tính là một sai sót mặc dù calcium
carbonate được cấp phát đúng [27].
13
`

Tên sai sót

Định nghĩa
Sai chất lượng
Cấp phát một loại thuốc đã quá hạn dùng hoặc bảo quản ở nhiệt
độ không theo khuyến cáo nhà nhà sản xuất (ví dụ, không để
thuốc bên trong tủ lạnh) [27] hoặc bao bì bị hỏng [19].
Sai khác [19]
Bất kỳ lỗi nội dung khác không nằm trong các nhóm trên
Sai sót do ghi nhãn
Sai thông tin đơn
thuốc trong nhãn
Được xác định bằng cách so sánh đơn thuốc với yêu cầu của các
mục trong nội dung của nhãn, bao gồm [27]:
- Tên và địa chỉ nơi cấp phát,
- Số seri trong đơn thuốc,
- Ngày trong đơn thuốc,
- Tên người kê đơn nếu được ghi trong đơn thuốc,
- Tên thuốc,
- Nồng độ thuốc,
- Số lượng thuốc được kê đơn,
- Hạn sử dụng, và
- Nhà sản xuất hoặc nhà phân phối (nhãn hiệu).
- Dạng bào chế [19].
Sai sót được ghi nhận khi, thông tin trong nhãn sai lệch so với
thông tin cụ thể trong đơn thuốc, trừ trường hợp sửa đổi là cần
thiết để phù hợp với chính sách bệnh viện và hướng dẫn thực
hành thuốc tốt [19].
14
`

Tên sai sót

Định nghĩa
Sai chỉ dẫn nhãn
thuốc
Chỉ dẫn cho bệnh nhân ghi trên nhãn sai lệch một hay nhiều
thông tin so với thông tin cụ thể được kê đơn, trừ trường hợp
sửa đổi là cần thiết để phù hợp với hướng dẫn thực hành thuốc
tốt, như ghi thêm chỉ định (ví dụ: “giảm đau”) ở cuối chỉ dẫn
[27] hoặc để phù hợp với chính sách bệnh viện [19].
Thông tin về nhãn phụ được thêm vào có thể có hoặc không
được đánh giá trong nhiều nghiên cứu. Ví dụ, một sai sót được
ghi nhận nếu bác sỹ kê “dùng trong 14 ngày” trong đơn thuốc
và điều này bị bỏ lỡ trong nhãn chỉ dẫn, nhưng không tính là
một sai sót nếu “dùng trong 14 ngày” được thêm vào ở cuối chỉ
dẫn đối với một thuốc kháng sinh cần được dùng hết một liệu
pháp điều trị [27].
Lỗi sai nhãn khác
[19]
Bất kỳ lỗi ghi nhãn khác không nằm trong nhóm trên
Sai hồ sơ [19]
Thiếu hoặc sai hồ
sơ của thuốc cần
được kiểm soát
Với thuốc cần được kiểm soát, thiếu hoặc sai hồ sơ khi kiểm tra
đăng ký thuốc theo yêu cầu của quy định hiện hành.
Sai hồ sơ khác
Bất kỳ sai hồ sơ khác không nằm trong nhóm trên.
1.1.4. Sai sót trong thực hành thuốc
Thực hành thuốc là một hoạt động thường gặp sai sót, một phần là do sự phát
triển nhanh chóng trong công nghệ y học, dẫn đến một sự gia tăng lớn về chủng loại
và độ phức tạp của các thiết bị y tế cũng như số lượng thuốc được đưa vào thị

trường [42]. Ngoài ra, đường dùng rất đa dạng, nhiều liều lượng khác nhau, dạng
bào chế và liều lượng thường được thay đổi theo tình trạng lâm sàng và các kết quả
xét nghiệm của bệnh nhân cũng góp phần vào tần suất gặp sai sót trong hoạt động
này [11].
15
`

Sai sót trong thực hành thuốc được định nghĩa là bất kỳ sự khác biệt nào giữa
thuốc điều trị mà bệnh nhân nhận được và chỉ định của bác sỹ hoặc theo quy trình
chuẩn của bệnh viện và hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất [11], [24], [42], hoặc
là sự sai lệch so với chỉ định của bác sỹ được viết trong hồ sơ bệnh án hay được
nhập vào trong hệ thống máy tính của bệnh viện bởi bác sỹ [10].
Rất nhiều nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc được tiến hành trên thế
giới. Trong một nghiên cứu quan sát được công bố năm 2002 [8] tiến hành tại 36
bệnh viện và cơ sở đào tạo điều dưỡng ở Georgia và Colorado, tỷ lệ xảy ra sai sót là
19% (605 sai sót xảy ra ở 3216 liều sử dụng). Nếu loại bỏ lỗi sai thời gian thì tỷ lệ
sai sót là 10%. Hầu hết các sai sót là sai về thời gian với 43%, bỏ lỡ thuốc là 30%,
sai liều 17%, sai thuốc do dùng thuốc không được kê đơn là 4%. Trong đó 7% sai
sót được đánh giá là biến cố bất lợi tiềm tàng.
Trong một nghiên cứu mới đây được tiến hành tại 6 khoa lâm sàng thuộc 2
bệnh viện công lập tại một thành phố ở Việt Nam [38]. Tại mỗi khoa, dữ liệu được
thu thập 12 giờ mỗi ngày, trong 7 ngày liên tiếp, cho thấy tỷ lệ sai sót tương đối cao
là 39,1%. Các sai sót thường gặp là sai kỹ thuật dùng thuốc, tiếp theo là sai kỹ thuật
chuẩn bị thuốc, bỏ lỡ thuốc và sai liều (tỷ lệ sai sót lần lượt là 23,5%; 15,7%; 2,3%;
1,8%). Sai về dạng bào chế chưa được ghi nhận. Đa phần các sai sót được đánh giá
là có hậu quả lâm sàng tiềm tàng từ trung bình đến nghiêm trọng. Phân tích hồi quy
logistic đa biến cho thấy sai sót có nhiều khả năng xảy ra ở các thuốc tiêm truyền,
đặc biệt là các thuốc đòi hỏi một quá trình chuẩn bị phức tạp. Sai sót cũng bị ảnh
hưởng bởi thời điểm sử dụng thuốc (như sáng/chiều), nhóm thuốc [38].
Một nghiên cứu khác cũng được tiến hành ở Việt Nam [39] nhằm xác định tỷ

lệ sai sót, các loại sai sót và hậu quả lâm sàng tiềm tàng của các sai sót trong việc sử
dụng insulin, một thuốc được xem là thuốc có nguy cơ cao. Nghiên cứu này cũng sử
dụng kỹ thuật quan sát trực tiếp được tiến hành tại các khoa lâm sàng. Tổng số 229
liều insulin được quan sát. Trong khoảng một phần ba các liều đó, có ít nhất một sai
sót xảy ra ở mỗi liều. Đáng tiếc thay, tất cả các sai sót đều được đánh giá là có hậu