Tổng quan hoá sinh về bệnh gout và thuốc điều trị

Bộ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
NGUYỄN ĐỨC THỂ
TỎNG QUAN HÓA SINH VÈ BỆNH
GOUT VÀ THUỐC ĐIÈU TRỊ
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC sĩ KHÓA 2005 - 2010)
Ngưòl hưóng dẫn: GVC. Nguyễn Duy Thiệp
Nơi thực hiện: Bộ môn Sinh hóa - Trưòng
Đại học Dược Hà Nội
Thòi gian: Tháng 1/2010 - Tháng 5/2010
HÀ NỘI, THẢNG 5 - 2010 í) ¿C'
LỜI CẢM ƠN
Trước hết em xỉn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy đã trực tiếp và
tận tĩnh hướng dẫn, giúp đô em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành
khóa luận tôt nghiệp: thầy giáo GVC. Nguyễn Duy Thiệp, giảng viên Bộ môn
Sinh hóa — Trường Đại học Dược Hà Nội.
Em xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Văn Rư, chủ nhiệm Bộ môn Sinh
hỏa - Trường Đại học Dược Hà Nội và các thầy cô giáo trong Bộ môn đã quan
tâm và giúp đờ em hoàn thành khỏa luận tốt nghiệp.
Cũng nhân dịp này, em xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu
nhà trường cùng toàn thể thầy cô giáo Trường Đại học Dirợc Hà Nội đã dạy
dỗ và giúp đỡ em trong suốt 5 năm học qua.
Cuối cùng, em xin dành tình cảm trân trọng và biết ơn tới gia đĩnh, người
thân và bạn bè đã luôn là chỗ dựa vững chắc, động viên cổ vũ và giúp đõ' em
trong suốt quá trình học tập và phấn đẩu.
Hà Nội, ngày 17 thảng 5 năm 2010
Sinh viên
Nguyễn Đức Thế
MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề 1

l.ĐẠI CƯƠNG BỆNH GOUT
1.1 Định nghĩa và phân loại
3
1.1.1 Định nghĩa 3
1.1.2 Phân loại 3
1.2 Dịch tễ học 4
1.2.1 Lịch sử của bệnh 4
1.2.2 Tình hình mắc bệnh trên thế giới và Việt Nam 5
1.3 Nguyên nhân và CO’ chế bệnh sinh 6
1.3.1 Nguyên nhân - tăng acid uric máu và các yếu tố nguy cơ

6
1.3.1.1 Đại cương về nucleotid
6
1.3.1.2 Acid uric - nguồn gốc, chuyển hóa và thải trừ 7
1.3.1.3 Rối loạn chuyển hóa purin và hội chứng tăng acid uric máu
- nguyên nhân gây bệnh Gout 11
1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 16
1.3.2.1 Cơ chế lắng đọng acid uric - vai trò sinh bệnh của acid uric 16
1.3.2.2 Cơ chế bệnh sinh cơn Gout cấp - vai trò của acid uric 17
1.4 Triệu chứng học bệnh Gout 18
1.4.1 Gout cấp tính 18
1.4.2 Gout mạn tính 23
1.5 Chẩn đoán bệnh Gout 27
1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Gout 27
1.5.2 Chẩn đoán xác định 28
1.5.3 Chẩn đoán phân biệt 28
2. THƯÔC ĐIẼU TRỊ BỆNH GOUT:
2.1. Tân dược điều trị Gout
30

2.1.1. Các thuốc chống viêm 30
2.1.1.1 Colchicin 30
2.1.1.2 Thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs)

32
2.1.1.3 Thuốc chống viêm cấu trúc steroid (glucocorticoid)

37
2.1.2. Các thuốc hạ acid uric máu
40
2.1.2.1 Thuốc làm giảm tổng họp acid uric máu 41
2.1.2.2 Thuốc làm tăng thải acid uric máu 42
2.1.2.3 Thuốc làm tiêu acid uric máu và thuốc kiềm hóa nước tiểu 44
2.2. Đông dược điều trị Gout 44
2.2.1. Quan điểm Đông y về bệnh Gout 44
2.2.2. Vị thuốc điều trị Gout 47
2.2.3. Bài thuốc điều trị Gout 49
3. PHÒNG BỆNH VÀ CHẾ Độ DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỊ BỆNH GOƯT
3.1. Phòng bệnh Gout 55
3.2. Chế độ dinh dưõng cho ngưòi bị bệnh Gout 56
4. BÀN LUẬN
4.1. Bệnh Gout 59
4.2. Thuốc điều trị 59
5. KÉT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT:
5.1. Kết luận 62
5.2. Đề xuất 63
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
DANH MỤC CHỮ VIÉT TẮT
ADN

ADP
AMP
ARN
ATP
AU
BMI
cox
GMP
HGPRT
IMP
LOX
NSAIDs
PG
PRPP
R
Rib-l~p
TNF
XMP
Nu
WHO
YHCT
MSU
TKTƯ
TKTV
acid deoxyribonucleic
adenosin diphosphat
acid adenilic
acid ribonucleic
adenosin triphosphat
acid uric

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể )
cyclo - oxygenase
acid guanilic
hypoxanthin - guanin - phosphoribosyl - transferase
acid inosinic
lipo - oxygenase
thuốc giảm đau chống viêm không steroid
prostaglandin
phosphoribosylpyrophosphat
receptor
ribose -1 ~ phosphat
tumor necrosis factor
acid xanthinic
nucleotid
tổ chức Y tế thể giới
y học cổ truyền
mono sodium urat
thần kinh trung ương
thần kinh thực vật
ĐẬT VẤN ĐÈ
•
Gout là một bệnh khớp do rối loạn chuyển hóa acid uric, dẫn đến tình ữạng tăng
AU máu và lắng đọng tinh thể urat ở phần sụn khófp, gân và các mô xung quanh. Bệnh
Gout đã được biết đến từ thời Hypocrat, năm 1683 Sydenham là thầy thuốc đầu tiên đã
mô tả đầy đủ các triệu chứng của cơn Gout cấp và đến cuối thế kỉ 18 Schelle, Bargman,
Wollaston đã tìm thấy vai frò của AU ữong nguyên nhân gây bệnh [74],
Theo các điều fra dịch tễ học, Gout là một trong những bệnh khóp do rối loạn
chuyển hóa thường gặp nhất, bệnh có liên quan đến mức sống và chế độ dinh dưỡng.
Trong vài thập niên gần đây ở nước ta cũng như nhiều nước ũên thế giới cùng với sự
phát ưiển của xã hội thì bệnh Gout đang có xu hưófng gia tăng; tỉ lệ mắc bệnh ở các

nước phát tìiển khá cao, chiếm khoảng 1-2% dân số [90], [93], ở Canada, có khoảng
3% người trưởng thành mắc bệnh Gout, tìong đó 95% là nam giới, trung niên (30-40
tuổi) [94]; còn ở Mỹ năm 1986 có 13,6/1000 nam giới và 6,4/1000 nữ giới mắc bệnh
Gout [92],
ở Việt Nam, trước những năm 1980, bệnh Go lit được coi là hiếm gặp và ít được
quan tâm nhưng hiện nay tỉ lệ người bị bệnh Gout ở nước ta ngày càng tăng do mức
sống của người dân được nâng cao nhưng chế độ ăn uống và sinh hoạt lại không được
điều chỉnh hợp lý. số bệnh nhân phải điều frị nội tiTÍ tại bệnh viện cũng tăng lên đáng
kể. Điển hình như tại khoa Cơ-Xương-Khớp của Bệnh viện Bạch Mai, frong những
năm 1978-1989 bệnh Gout chiếm 1,5% số bệnh nhân mắc các bệnh về khớp điều tiị nội
trú tại khoa nhưng con số này đã tăng lên đến 8,57% vào các năm 1991-2000, đứng
hàng thứ 4 ứong các bệnh khóp gặp tại khoa, (Phụ lục 3, 4) [43],
Tuy tỉ lệ mắc bệnh Gout ở nước ta đang tăng nhanh nhưng những hiểu biết về
bệnh và thuốc điều trị vẫn chưa được nhận thức một cách đầy đủ. Chế độ ăn uống và
sinh hoạt không hợp lý làm số người có nguy cơ tăng AU máu và mắc bệnh Gout ngày
càng tăng cao, üong khi việc chẩn đoán và điều trị còn gặp nhiều khó khăn; thậm chí
ngay cả ở giai đoạn mạn tính vẫn bị chẩn đoáíi nhầm, điều frị không đúng, gây ảnh
hưởng nghiêm ữọng đến khả năng vận động, thậm chí đến sức khỏe và tính mạng của
người bệnh. Thuốc tân dược điều trị Gout còn rất ít, giá thành lại cao và có nhiều tác
dụng không mong muốn như gây đau bụng, tiêu chảy, sỏi thận, ức chế tủy xương, viêm
dây thần kinh, độc với gan thận, Các vị thuốc và bài thuốc YHCT dùng điều trị Gout
tuy ít tác dụng không mong muốn và giá thành thấp nhưng lại chưa được nghiên cứu
đầy đủ và áp dụng một cách rộng rãi, hiệu quả điều trị và tính phổ biến chưa cao.
Trong khi đó bệnh Gout có thể để lại hậu quả rất nặng nề: giảm khả năng lao động, gây
ra các biến chứng nguy hiểm đối với thận, tăng huyết áp; thậm chí tử vong vì các biến
chứng suy thận, nhiễm khuẩn cơ hội, suy mòn [3].
Xuất phát từ tình hình thực tế trên đây và để có một cái nhìn tổng quát hơn về
bệnh Gout, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Tổng quan hóa sinh về bệnh Gout và thuốc điều trị”
Với 2 mục tiêu sau:

- Tìm hiểu về bệnh Gout và các vấn đề hóa sinh liên quan. Đi sâu tim hiểu
về chuyển hóa AU liên quan đến bệnh Gout.
- Tìm hiểu các thuốc chính dùng điều trị bệnh Gout.
1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH GOUT
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI
1.1.1. Định nghĩa [2], [22], [32], [57], [75]
Bệnh Gout (thống phong) là bệnli rối loạn chuyển hóa các nhân purin; có sự
tăng bất thường lượng AU trong máu; biểu hiện ở khóp, sụn, xương, dưới da và thận.
AU bị bão hòa sẽ gây lắng đọng các tinh thể MSU ở các mô trong cơ thể gây ra;
Viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tínli gọi là viêm khóp do Gout.
Lắng đọng các tinh thể urat ở khóp, xương, mô mềm, sụn khớp tạo thành các u
cục gọi là hạt tophi.
Lắng đọng các tinh thể urat ở nhu mô và đài bể thận gây bệnli thận do Gout.
Lắng đọng các tinh thể urat ở đưòng tiết niệu gây sỏi đưòng tiết niệu.
1.1.2. Phân loại [2], [3], [30], [32], [75], [76], [92], [90]
U .2 .L Theo nguyên nhân [2], [3], [30], [75], [92], [90]
Gout nguyên phát: Chiếm phàn lớn các trường hợp bệnh Gout (90 - 95%),
nguyên nhân còn chưa rõ, có thể có tính chất gia đình và liên quan đến lối sống, một số
bệnh rối loạn chuyển hóa khác. Thể bệnh này có thể do tăng tạo AU hoặc giảm bài tiết
AU qua ống thận trong khi việc tạo AU bình thường hoặc kết hợp cả 2 yếu tố.
Gout thứ phát: Bệnh Gout được coi là thứ phát khi tìm thấy nguyên nhân tăng
AU máu và nếu loại trừ nguyên nhân đó thì kliỏi bệnh. Bệnh ít gặp (khoảng 5%) và chủ
yếu ở nam giới, xuất hiện do tăng AU máu thứ phát sau một số bệnh khác: bệnh máu,
bệnh thận, sau dùng một số thuốc.
Gout bẩm sinh do bất thường về enzym: có thể gặp
Hội chứng Lesch Nyhan: là một bệnh di truyền, thấy ở các bé trai, do thiếu hụt
hoàn toàn enzym HGPRT, bệnh hiếm gặp và rất nặng, thường tử vong trước 20 tuổi do
thương tổn thận. Nếu thiếu hụt một phần HGPRT gây ra hội chứng Kelli - Zigmillera.
Bệnh bẩm sinh do tăng hoạt tính của enzym PRPP synthetase. Người mắc tật
này đều bị tăng AU máu, sỏi thận AU và Gout trước tuổi 20.

1.1.2.2. Theo thể lâm sàng [2], [32], [76
Gout cấp tỉnh: Biểu hiện lâm sàng chính của Gout cấp tính là các cơn Gout
cấp. Triệu chứng điển hình nhất là viêm cấp tính ở khớp bàn ngón chân cái (60 - 70%
số bệnh nhân); có tìiể viêm các khóp khác, thường ở chi dưới.
Gout mạn tỉnh: Khi không có sự điều trị đúng ngay từ C0fn cấp đầu tiên, gần
một nửa số bệnh nhân Gout tiến triển thành mạn tính sau nhiều com cấp tái diễn. Gout
mạn từih biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các u cục (tophi) và viêm nhiều khớp.
1.2. DỊCH TẾ HỌC
1.2.1. Lịch sử của bệnh [57]
Gout là một trong các bệnh lý quan ttọng và đã được mô tả từ rất sớm:
Từ thời Hi Lạp cổ (thế kỉ thứ V trước Công nguyên), Hypocrat là người đầu tiên
đã mô tả và coi căn bệnh này là “Vua của các bệnh và bệnh của các Vua”, ông còn gọi
đây là bệnh của ngón chân cái - PODAGRA (GUTTA).
Hình 1.1: Hình ảnh bệnh Gout thời cổ đại
Thế kỉ thứ I, Seneca nhận thấy bệnh Gout có tính chất gia đình.
Thế kỉ thứ III, Galen mô tả hạt tophi của người bị bệnh Gout.
Tên gọi Gout được Vielehardouin dùng từ thế kỉ XIII, xuất phát từ tiếng Latinh
GUTTA có nghĩa là một giọt, quan niệm bệnh do bị nhiễm dần một chất dịch có hại.
Năm 1683, Sydenham T, một bác sĩ người Anh đã mô tả rất kĩ và thực diễn biến
lâm sàng của một cơn viêm khớp Gout cấp điển hình - ông chính là một nạn nhân của
bệnh Gout.
Năm 1684, Antoni van Leeuwenhoek - nhà hóa học người Hà Lan đã mô tả
bằng kừứi hiển vi các tinh thể urat lấy tìr một tophi của người bệnh.
Gần một thế kỉ sau, Scheele cw - dược sĩ người Thụy Điển (1776), Wollaston
WH - dược sĩ người Anh (1797) khám phá ra các acid lithic trong sỏi hệ niệu và sau đó
chất này đã được Antoine de Forcroy - nhà hóa học người Pháp đặt tên là AU (1798).
Năm 1847, Gaưod AB. - bác sĩ người Anh đã đi sâu nghiên cứu căn bệnh này
và đưa ra kết luận; Gout là hậu quả của sự giảm khả năng bài xuất AU của thận hoặc sự
tăng hình thành AU. Năm 1876, ông đã cho rằng cơ chế khởi phát cơn Gout cấp là do
sự hình thành các muối urat ở khóp và các tổ chức quanh klióp.

Kết luận này đã được Hollander JL, Mc. Carty DJ, Seegmiller JE và c s chứng
minh năm 1962 thông qua việc khảo sát dịch khớp của bệnh nhân Gout cấp và lần đầu
tiên, AU được đưa ra làm một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán - với nồng độ trong máu
là 416,5fimol/l, theo tiêu chuẩn của Rome 1963.
Từ thập niên 60 của thế kỉ XX về sau, các nghiên cứu về sinh hóa, chuyển hóa,
sinh học tế bào, gen di truyền, đều thống nhất về vai trò sinh bệnh của sự lắng đọng
các tinh thể urat. Các rối loạn di truyền như thiếu enzym HGPRT (Kelley etal, 1976),
tăng hoạt tính enzym PRPP synthetase (Sperling, 1972) được phát hiện ngày càng hiệu
quả; các hiểu biết về bệnh, điều trị và dự phòng ngày càng được củng cố, nâng cao.
1.2.2. Tình hình mắc bệnh trên thế giói và Việt Nam
Bệnh Gout gặp ở tất cả các nước trên thể giới, thường gặp ở các nước phát triên.
ở những thập kỉ 60 - 70 của thế kỉ XX bệnh còn hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02 - 0,2%
dân số mắc bệnh Gout; đến những năm đầu của thế kỉ XXI trong một nghiên cứu của
tác giả Elizabeth và cộng sự ở Canada (2004) thì tỉ lệ mắc bệnh Gout ở người trưởng
thành là 3,5%; trong đó 95% là nam giới tuổi trung niên (30 - 40 tuổi) [88]. Tỉ lệ mắc
bệnh Gout ở nữ giới là không đáng kể và thường gặp ở lứa tuổi 60 -70. Các nghiên
cứu dịch tễ trên những khu vực dân cư khác nhau đã cho kết quả [57]:
Khu vực - Quốc gia
Tỉ lệ % măc bệnh Gout
Châu Au
0,3
Bắc Mỹ
0,27
New Zealand
0,7 - 2,0
Trung Quôc
0,15-0,22
Hàn Quôc
0,67
Canada

1 - 2
Bảng 1.1: Tỉ lệ mắc bệnh Gout ở một sổ nước và khu vực
ở Việt Nam, theo thống kê của một nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng
cộng đồng để kiểm soát các bệnh xương khớp của WHO và hội Thấp khớp học châu Á
- Thái Bình Dương tiến hànli năm 2000 tại phường Trung Liệt - Hà Nội và huyện Tân
Trường - Hải Dương, cho thấy tỉ lệ người mắc bệnh Gout đều là 0,14% số dân [27],
(Phụ lục 2). Theo số liệu của khoa Cơ - Xương - Khớp, Bệnh viện Chợ Ray, bệnh
Gout chiếm khoảng 10 - 15% các bệnh về khớp được điều trị nội trú tại khoa. Con sổ
này ở khoa Cơ - Xương - Khófp, Bệnh viện Bạch Mai lần lượt là; 1,5% (1978 - 1989);
6,1% (1991 - 1995); 10,6% (1996 - 2000); đây có thể coi là sự gia tăng đáng kể về tỉ lệ
người mắc bệnh Gout ở nước ta. Trong số các bệnh nhân Gout kể trên có 94% là nam
giới và trên 30 tuổi, đa sổ các trường hợp này được phát hiện muộn, ở giai đoạn bệnli
đã có biểu hiện ở các nội tạng (thận, da, ). Những năm gần đây, bệnh đã được pliát
hiện sớm hơn, điều trị hiệu quả hon. Để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, các
nhân viên y tế cần có sự tư vấn, theo dõi và quản lí tốt các bệnh nhân này [75^.
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ C ơ CHẾ BỆNH SINH
1.3.1. Nguyên nhân - tăng acid uric máu và các yếu tố nguy cơ
1.3.1.1. Đại cương về Nucleotỉd [68]
Nucleotid là hợp chất do sự kết hợp của một base có nỉtơ (pyrimidin hay purin),
một đường ribose hay deoxyribose và acid phosphoric. Polyme của Nu là acid nucleic,
bao gồm ADN và ARN; trong đó ADN là kho chứa thông tin di truyền.
Cấu tạo của Nu gồm 3 thành phần đặc trưng là: base có nitơ, pentose và acid
phosphoric.Trong đó base có nitơ của Nu là dẫn xuất của hai họp chất dị vòng có gốc
purin (gồm Guanin và Adenin) và gốc pyrimidin (gồm Cytosin, Uracil và Thymin).
Vai trò của Nu; các Nu có vai trò rất quan trọng trong tế bào
Là đơn vị cấu tạo nên ADN và ARN.
Làm nhiệm vụ tích trữ và vận chuyển năng lượng hóa học như ATP và GTP.
Là thành phần của các cofactor như NAD (nicotinamid adenin dinucleotid),
FAD (flavin adenin dinucleotid), coenzym A,
Đóng vai trò là chất thông tin thứ 2 của tế bào như AMPv (adenosin 3’ , 5’

cyclic monophosphat) và GMPv (guanosin 3’ , 5’ cyclic monophosphat).
Các Nu được tổng hợp qua 2 con đường:
Con đường tân tạo: bằng các nghiên cứu thực nghiệm với việc sử dụng các chẩt
ghi dấu Ci4 vàCi5, người ta đã xác định được nguồn gốc các nguyên tử trong sự hình
thành nliân purin (N| có nguồn gốc từ acid aspartic; C2 và Cg từ acid formic; N3 và Nọ
từ phân tử glutamin; C4, C5 và N7 từ phân tử glycin; Cô từ phân tử CO2). Quá trình tổng
hợp các Nu có base purin được chia làm 4 giai đoạn gồm 14 phản ứng:
Giai doạn 1: tạo glycinamid ribosyl - 5’ phosphat (glycinamid ribotid).
Giai đoạn 2: tạo nhân imidazol.
Giai đoạn 3; tạo nhân purin và hình thành IMP.
Giai đoạn 4; chuyển IMP thành AMP và GMP.
Con đường tận dụng: các base purin được tạo thành trong tế bào dưới dạng tự
do từ quá trình thoái giáng của Nu được dùng lại theo con đường tận dụng. Con đường
này hoàn toàn khác với sự tổng hợp các Nu mới: AMP được tạo thành từ phản ứng kết
hợp adenin với PRPP dưới tác dụng của adenosin phosphoribosyl transferase; guanin
và hypoxanthin cũng được tận dụng nhờ enzym HGPRT để tạo thànli AMP và GMP.
1.3.1.2. Acid uric - nguồn gốc, chuyển hóa và thải trừ [2], [5], [16], [57], [74]
AU là sản phẩm thoái giáng cuối cùng của các Nu có base là purin, là một acid
yếu với pKa là 5,75; kém hòa tan; dạng kết tinh là các tinh thể hìiih kim, màu trắng, hai
đầu nhọn [49].
Tổng lượng AU trong cơ thể là lOOOmg được phản ánh qua lượng AU máu là
50mg/l (279,5|imol/l) ở nam và 40mg/l (238,0|imol/l) ở nữ. Lượng này luôn được duy
trì ở mức cố định nhờ sự cân bằng của quá trình hình thành và thải trừ AU [68].
• Nguồn gốc AU\ trong cơ thể người, AU được cung cấp từ 3 nguồn:
^ Tổng họp các purin từ con đường nội sinh. Đây là nguồn cung cấp AU chủ yếu,
chiếm khoảng 70 - 80% tổng lượng AU. Những rối loạn trong quá trình tổng hợp purin
là nguyên nhân chính gây tăng AU máu tiên phát.
> Thoái giáng các chất có nhân purin từ trong cơ thể (các acid nhân ADN và ARN
do sự phá hủy các tế bào).
> Thoái giáng các chất có nhân purin do thức ăn đưa vào.

Tham gia vào quá trình hìnli thành AU từ 3 nguồn trên còn cần có sự tham gia
của các enzym: nuclease, xanthin oxydase, HGPRT [74],
• Chuyển hóa AU: [5], [^1]
> Trong cơ thể, gần 98% AU tồn tại dưới dạng MSU tự do với pH = 7,4. ưrat là
dạng ion hóa của AU, chúng có nhiều trong huyết tương, dịch ngoại bào và hoạt dịch.
Mối kiên kết giữa urat với các protein huyết tương chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ, có một ít
gắn với albumin và a 1-globulin.
> Trong huyết tương, MSU được bão hòa với nồng độ 416,5|imol/l ở nhiệt độ
2>ÝC. Vì vậy, ở những nồng độ cao hơn, huyết tương sẽ quá bão hòa và tạo khả năng
kết tủa các tinh thể urat. Việc kết tủa này còn phụ thuộc vào sự có mặt của các chất hòa
tan có trong huyết tương, có khi ở nồng độ cao hơn 480|.imol/l nhưng các MSƯ cũng
không kết tủa thêm nữa do các chất hòa tan này.
> Trong nước tiểu, AU được hòa tan tốt hơn ở trong nước. Điều này có thể là do
sự hiện diện của urê, protein và mucopolysaccharid. Độ pH của nước tiểu tác động rất
lớn đến khả năng hòa tan của AU: pH = 5 thì nước tiểu bão hòa với nồng độ AU từ 360
đến 900|j,mol/l; pH = 7 thì nồng độ bão hòa sẽ từ 9.480 đến 12.000fxmol/l. Do vậy, pH
càng kiềm càng có lợi cho việc thải trừ AU và ngược lại. Bình thường lượng AU thải ra
nước tiểu là trên 800mg/24h.
> Mặc dù các purin Nu được tổng hợp và thoái giáng trong tất cả các mô nhưng
AU chỉ được tạo thành ở các mô có enzym xanthin oxydase, chủ yếu ở gan và ruột non.
> Quá trình tạo thành hạt tophi: tinh thể MSU lắng tụ thành khối, tạo phản ứng tế
bào khổng lồ và mô xơ bao quanh, thường hình thành ở dưới da gần các khóp bị ảnh
hưỏng. Khi tiến triển gây phá hủy dần xương tạo thành các hốc hình trứng và thường
có thoái hóa thứ phát tại các khớp.
> Nghiên cứu nồng độ AU trong cộng đồng đã khẳng định có sự liên quan của AU
với tuổi, giới tính, thể trạng, huyết áp, chức năng thận và lượng cồn đưa vào cơ thể.
• Thải trừ AU: để cân bằng, hằng ngày AU được thải trừ ra ngoài (khoảng 3.900
đến 4.200|imol/24h); 2/3 số này được thải trừ qua đường thận, còn lại 1/3 được thải trừ
qua đường một và các đường khác.
> Qua đường nước tiểu: khi qua thận, urat được cầu thận lọc hoàn toàn, urat tái

hấp thu được bài tiết trở lại rồi lại tái hấp thu. Cuối cùng chúng được ống lượn xa bài
tiết ra ngoài (8 - 12%).
> Qua đườiig ruột: trong phân, AU được các vi khuẩn phân hủy. Lượng Aư được
bài tiết qua đường này khoảng 1.200|imol/24h.
Con đường pentose phosphat (thoái hóa glucose)
Ribose - 5 ~ phosphat + ATP
PRPP synthetase
5 - phosphoribosy
- 1 pyrophosphat
Tổng hợp nội sinh các núcleo - protein (óOOmg)
Aminotransferase

Thoái giáng nucleo-protein
từ thức ăn (lOOmg)
HGPRT

-> Acid inosinic
Thoái giáng nucleo-protein
từ phá hủy tế bào (200mg)
Hypoxanthin
Tiêu hóa^300mg) Thận (óOOmg)
Sơ đồ 1.1: Quả trình hình thành và thải trừ AU {1] ^
Nồng độ AU trong máu và nước tiểu là một chỉ số sinh hóa quan trọng giúp cho
việc chẩn đoán cũng như đánh giá tiên lượng của bệnh Gout, dưới đây là một số kĩ
thuật định lượng AU trong máu và nước tiểu hay dùng [44]:
• Kĩ thuật định lượng AU trong máu:
> Nguyên tắc: dựa vào màu xanh xuất hiện khi cho AU khử acid phosphotungstic
với sự có mặt của cyanua, dùng cyanua tinh khiết để màu ống chửng không quá sẫm.
10
> Thuốc thử: Dung dịch acid tungstic; dung dịch natri cyanua 12%, dung dịch acid

phosphotungstic; dung dịch urê 50%; dung dịch gốc AU chuẩn chứa lOOmg trong
lOOml; dung dịch AU chuẩn, chứa 5mg trong lOOml.
> Tiến hành: trong 2 ống nghiệm lấy 0,lml huyết thanh (không vỡ hồng cầu);
0,1 ml dung dịch AU chuẩn; sau đó thêm vào mỗi ống 2ml dung dịch acid tungstic; trộn
đều, ly tâm. Trong 2 ống nghiệm khác - ống thử và ống chuẩn - lấy Iml dịch ly tâm
tương ứng. Đong Iml dung dịch acid tungstic vào 1 ống nghiệm thứ 3 để làm ống
chứng. Lần lượt cho vào cả 3 ống: Iml dung dịch natri cyanua 12%, Iml dung dịch urê
50%; trộn đều rồi thêm 0,5ml dung dịch acid phosphotungstic; trộn đều. Để tiếp xúc 30
phút rồi soi quang kế ở bước sóng 520nm với cóng 0,5cm; đối chiếu với ống chứng.
> Cách tính kết quả; nồng độ AU máu được tính theo công thức;
Eth
Aưmg/lOOml = x5
Ech
• Kĩ thuật định lượng AU trong nước tiểu; phương pháp Maye cải tiến
> Nguyên tắc; trong môi trường kiềm, AU khử acid phosphotungstic cho màu
xanh; cho tác dụng với kali fericyanua màu xanh sẽ mất và lượng kali fericyanua sử
dụng sẽ tỉ lệ với lượng AU.
> Thuốc thử: dung dịch kali fericyanua; dung dịch natri hydroxyd 20%; dung
dịch acid phosphotungstic; dung dịch chuẩn AU 0,5%; dung dịch urê 50%.
> Tiến hành: cho lần lượt vào bình nón 15ml nước tiểu tươi, 10 ml dung dịch natri
hydroxyd 20%, lOml dung dịch urê 50% và lOml thuốc thử acid phosphotungstic; lắc
đều hỗn hợp sẽ có màu xanh thẫm. Chuẩn độ bằng dung dịch kali fericyanua tới khi
mất màu xanh. Nếu nước tiểu ban đầu có màu quá sẫm có thể lắc với một ít than hoạt
tính cho mất màu, lọc rồi mới tiến hành định lượng. Song song tiến hành định lượng
như trên với 15ml dung dịch mẫu AU chuẩn 0,5% thay cho 15ml nước tiểu.
> Cách tínli kết quả: gọi N, M lần lượt là lượng kali fericyanua cần dùng trong
định lượng mẫu nước tiểu và dung dịch AU chuẩn. Nồng độ AU trong nước tiểu được
tínli theo công thức
0,5 xN
AUg»/„ = ^

11
• Kĩ thuật định lượng AU trong máu và nước tiểu: phương pháp Henry - Sobel
> Thuốc thử: dung dịch acid sulfuric 2/3N; dung dịch natritungstat 10% (hơi
kiềm); dung dịch acid phosphotungstic; dung dịch natricarbonat 14%; dung dịch gốc
AU chuẩn, chứa lOOmg trong lOOml; dung dịch AU chuẩn, chứa Img trong lOOml.
> Tiến hành: trộn 0,5ml huyết thanh với 0,25ml dung dịch acid sulfuric 2/3N;
thêm 4ml nước cất và 0,25ml dung dịch natritungstat 10%; trộn đều, ly tâm. Trong 3
ống nghiệm: ống thử cho l,5ml dịch lọc; ống chuẩn cho l,5ml dung dịch chuẩn AU
(lmg%); còn ống trắng cho l,5ml nước cất. Trong cả 3 ống cho 0,5ml dung dịch
natricarbonat 14% và 0,5ml dung dịch thuốc thử acid phosphotungstic. Trộn đều rồi để
15 phút; sau đó soi quang kế, so với ống trắng; kính lọc đỏ (710nm); cóng 0,5cm.
> Cách tính kết quả: nồng độ AU máu được tính theo công thức
Eth
AU mg/lOOml máu = X 10
> Định lượng AU trong nước tiểu tương tự như trên, nhưng cần pha loãng nước
tiểu gấp 10 lần với nước cất. Nồng độ AU trong nước tiểu được tính theo công thức
, Eth
AU mg/lOOml nước tiểu = X 100
Ech
1.3.1.3. Rối loạn chuyển hỏa purín và hội chứng tăng acid uric máu - nguyên
nhân gây bệnh Gout
Chuyển hóa nhân purin: chủ yếu là thoái hóa các base purin [39], [68].
Acid nucleic trong thức ăn không bị phá hủy bởi môi trường acid ở dạ dày mà
chỉ bị thoái hóa chủ yếu ở tá tràng bởi enzym nuclease của tụy và phosphodiesterase
của ruột non. Các sản phẩm này không qua được màng tế bào mà tiếp tục bị thủy phân
tạo thành các nucleosid với sự xúc tác của các enzym nucleotidase đặc hiệu nhóm và
các phosphatase. Chúng có thể được hấp thu tự do qua ứiành ruột hoặc tiếp tục thoái
hóa để tạo thành các base tự do, ribose hoặc rib -
1 ~ p nhờ các enzym nucleosidase và
nucleosid phosphorylase. Các acid nucleic trong tế bào thưòng xuyên bị thoái hóa:

Nucleosid + H2O

— ►base + ribose
Nucleosid + H2O Nucleosidphosphorylase ^ base + rib - 1~ p
12
• Các pentose gồm ribose và rib - 1 ~ p chuyển hóa tiếp tục theo con đường
chuyển hóa của glucid.
• Các base có nitơ sẽ tiếp tục thoái hóa tới sản phẩm cuối cùng là AU và urê.
Thoái hóa của các base purin:
AMP
IMP
XMP
GMP
H ,0 -
H 2 0 - ^
H 2 0 ^ ^
Nucleotidase ^
Nucleotidase
Nucleotidase
P i ^
P i - ầ ^
adenosin ^
Nucleotidase
Adenosin.
deaminase
NH2 H2O NH4^
^Inosin
OH
N
Xanthosin

OH
>
R ib _ ^
N
'N
I.,
Rib_
HO'
N-
N
-<D
'N
Rib

@
Guanosin
OH
HzN
>
Pi
Aden in
Pi
Purin
nucleosid
phosphorylase Rib -1 ~ p>
Pi
Purin
nucleosid
phosphoiylase Rib - 1 ~ P-
'N

— ®
Purin
nucleosid
phosphorylase
Adenin
N
„ , Xanthin
Hypoxanthin ^
NHj H2O N H / OH O2 + H2O H2O2
Xanthin
OH
-N
>
N"
O2
ho^ n-
Xanthin
oxydase
Acid Uric
o
H i
H
r
H
^ /
\
H
Guanin
deaminase
' . r s

H2O NH4+
H2N
Guanin
OH
N
>
Sơ đồ 1.2: Con đường thoái hóa của purỉn Nu
• Khởi đầu của quá trình thoái hóa là phản ứng thủy phân gốc phosphat dưới tác
dụng của enzym 5 - nucleotidase.
13
• Sau khi bị thủy phân gốc phosphat, adenylat (adenosin nucleotid) tạo thành
adenosin. Adenosin tiếp tục bị khử amin thành inosin với sự xúc tác của enzym
adenosin deaminase. Inosin bị thủy phân giải phóng hypoxanthin và rib -1 ~ p dưới tác
dụng của enzym nucleosid phosphorylase. Sau đó hypoxanthin bị oxy hóa thành
xanthin rồi thành AU dưới tác dụng của enzym xanthin oxydase.
• Guanylat (guanosin nucleotid) trước hết bị thủy phân gốc phosphat tạo thành
guanosin dưới tác dụng của enzym 5 - nucleotidase. Sau đó, guanosin tiếp tục bị thủy
phân giải phóng ra guanin tự do và rib - 1 ~ p với sự xúc tác của enzym nucleosid
phosphorylase. Guanin bị khử amin tạo thành xanthin nhờ enzym guanin deaminase.
Rồi xanthin lại bị oxy hóa tạo thànli AU với sự tham gia của enzym xanthin oxydase.
• ở người, sản phẩm thoái hóa cuối cùng của base purin là Aư. Lượng AU trong
nước tiểu khoảng 0,3 - 0,8g/24h và thay đổi theo chế độ ăn uống, ở chim, bò sát, côn
trùng, sản phẩm thoái hóa cuối cùng của purin cũng là AU.
Alỉantoin Acid allantoic
o
A d d U ric
Ọ
1
ĩT
1

N
1
H
H
\V
:0
ưrat oxydase
H
H
H2N
I I ]c=o
r r /
X H H
H
H2N
NH2
Allantoinase
ĨĨ^Õ '
o
CO2 + 2NH3
ưrease
Urê
o
0 = ệ COOH c = 0
. I I I
H N— ệ

NH
I
H

Allantoicase
Aciíl glyoxylic
o
.1
HC— COOH
H2N— C— NH2
Sơ đồ 1.3: Sự thoải hóa của AU
• ở một sổ động vật có xưoTig sống khác, AU sẽ bị thoái hóa tiếp tục (chủ yếu ở
gan) Iihờ enzym urat oxydase (enzym này cũng được tìm thấy ở thận và lá lách) tạo
thành allantoin. ở loài cá có xưong, sản phẩm cuối cùng là acid allantoic do allantoin
được gắn tìiêm một phân tử nước dưới tác dụng của enzym allantoinase. ở động vật
lưỡng cư và những loài cá sụn, sản phẩm cuối cùng là urê do tác dụng của enzym
allantoicase thủy phân acid allantoic thành acid glyoxylic và urê. ở những động vật
14
biển không có xương sống, sản phẩm cuối cùng là NH3 do urê bị thủy phân thành CO2
và NH3 với sự xúc tác của enzym urease. Quá trình thoái hóa AU xảy ra theo sơ đồ 1.3.
Nguyên nhân gây tăng AU mảư. có thể do tăng sản xuất, giảm thải trừ hoặc do
kết hợp cả 2 yếu tố trên. Trên thực tế rất ít khi phân biệt được rõ ràng, chúng thường
kết họp với nhau [2], [5], [16], [28], [30], [35], [85],
• Tăng AU máu do rối loạn các enzym tổng hợp AU: thiếu hụt HGPRT, enzym
này có tác dụng trong việc tái sử dụng PRPP để tạo thành các Nu mà không chuyển
hypoxanthin và guanin thành AU. Bệnh thường do bẩm sinh.
> Nếu thiếu hụt hoàn toàn sẽ gây ra hội chứng Lesch - Nyhan.
> Nếu thiếu hụt không hoàn toàn sẽ gây ra hội chứng Kelli - Zigmillera.
Tăng AU máu do tăng hoạt động của enzym PRPP synthetase; bệnh có liên quan
đến nhiễm sắc thể giới tính X, biểu hiện bằng sự tăng tổng họp purin nội sinh.
• Tăng AU máu nguyên phát: là nguyên nhân chủ yếu của chứng tăng AU máu và
bệnh Gout. Bệnh thường mang tính di truyền và cơ địa, do phối hợp cả tăng sản xuất và
giảm thải trừ AU.
> Bệnh thiếu hụt enzym glucose - 6 ~ phosphatase (bệnh Gipke): quá trinli tổng

họp AU từ Nu purin tăng lên, giảm bài tiết AU qua thận (do tăng acid lactic và nhiễm
toan ceton), tăng triglycerid và giảm kali máu.
> Tăng thoái giáng ATP và các Nu khác: người mắc các bệnh này khi tăng vận
động có thể làm tăng AU máu có nguồn gốc từ cơ và tăng AU niệu do rối loạn khả
năng sử dụng glucose để tái tạo ATP từ ADP ở cơ.
• Tăng AU máu thứ phát: hậu quả của các bệnh lí liên quan đến tăng nguồn AU.
> Tăng thoái giáng các purin nội sinh: do các tế bào trong cơ thể bị thay thể quá
nhanh, tăng sinh hoặc chết nhiều, thường gặp trong một số bệnh như Leucemia, suy
tuyến giáp, bệnh đa hồng cầu, tan máu, đái tháo đường có nhiễm toan ceton, bệnh
Hodgkin, sarcome hạch, bệnh đa u tủy xương,
> Tăng mức tiêu thụ ATP: thoái giáng nhiều ATP sẽ gây tích lũy ADP và AMP,
những chất này nhanh chóng chuyển thành AU qua các chất trung gian như adenosin,
inosin, hypoxantìiin, xanthin.
15
> Trong một số bệnh có diễn biến nặng (suy hô hấp cấp, nhồi máu cơ tim, động
kinh, sốc, ), oxy mô giảm làm bất hoạt quá trình tổng hợp ATP từ ADP, tăng dị hóa
ADP làm tăng nồng độ inosin, hypoxanthin, xanthin.
• Tăng AU máu do thận: có từ 90 - 98% các trường họp tăng AU máu và bệnh
Gout đều có rối loạn về quá trình thanh thải AU qua thận, thường do các nguyên nhân;
> Giảm lọc ở cầu thận: bệnh lí cầu thận, thận đa nang, suy thận.
> Giảm bài tiết: do nhiễm toan (thuốc salicylat, ceton, lactat, rượu, acid vô cơ, ).
Các bệnli lí như ngộ độc chì, suy chức năng tuyến giáp, gây ra sự tích lũy các muối
p - hydroxybutyrat, acetoacetat lactat, salicylat, các chất này sẽ cạnh tranh sự bài tiết
urat ở ống thận.
> Tăng tái hấp thu ở ống lượn xa: kèm theo với sự mất nước ngoại bào, đái tháo
nhạt, dùng thuốc lợi tiểu,
• Tăng AU máu do ăn uống (nguồn purin ngoại sinh): có khoảng 50% purin ARN
và 25% purin ADN ăn vào đều xuất hiện trong nước tiểu dưới dạng AU. Nhiều nghiên
cứu gần đây cho thấy lượng purin ngoại sinh đưa từ bên ngoài vào cơ thể đóng vai trò
tác nhân phát động hơn là nguyên nhân chủ yếu làm tăng AU máu.

• Tăng AU máu do dùng thuốc: thuốc cũng đóng vai trò tác nhân phát động bệnh
hơn là nguyên nhân gây bệnh. Một số loại thuốc điển hình như: salicylat liều nhỏ;
thuốc lợi tiểu nhóm thiazid; thuốc chống lao ethambutol, pyrazinaraid, acid nicotinic;
glucocorticoid liều cao và kéo dài; cyclosporin; thuốc cản quang;
Các yếu tổ nguy cơ làm tăng AU mảu\ có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng AU
máu; trong đó, một số yếu tố đã được khẳng định, còn nhiều yểu tố khác vẫn đang tiếp
tục được nghiên cứu [2], [23], [37], [51], [58],
• Yếu tố gia đình và chủng tộc: Một số nghiên cứu đã cho thấy tăng AU máu có
liên quan chặt chẽ đến yếu tố gia đình và chủng tộc.
• Yếu tố tuổi và giới; tăng AU máu và bệnh Gout thường xuất hiện ở nam giới
tuổi trên 30 tuổi. Có thể do nam giới có nhiều thói quen liên quan đến tăng nguồn cung
cấp và giảm thải trừ AU (uống nhiều rượu bia, hút thuốc lá, ) và một số bệnh lí ( béo
phì, tăng huyết áps )*
16
• Béo phì: tình trạng béo phì có liên quan đến bệnh Gout, béo phì với BMI > 30
làm tăng nguy cơ mắc bệnh Gout lên hơn 5 lần so với người không béo phì.
• Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: tăng AU máu thường liên quan đến tăng lipid
máu, tăng huyết áp.
• Đái tháo đường: có 22,25% bệnh nhân đái tháo đường typ II có tăng AU máu.
• Tăng lipid máu; 31,2% bệnh nhân tăng lipid máu có kèm theo tăng AU máu.
Phần lÓTi bệnh nhân có nồng độ triglycerid > 2,3mmol/l đều có nồng độ AU máu tăng.
• Uống nhiều bia rượu; uống bia rượu có ảnh hưởng rất lớn đến việc tăng AU máu
bởi bia rượu là nguồn cung cấp purin phong phú. Ngoài ra uống bia rượu còn có thể
gây mất nước, tăng dị hóa ATP thành AMP, tăng acid lactic máu; do đó làm giảm đào
thải AU qua thận, tăng sản xuất AU.
• Bệnh thận: nhiều bệnh lí của hệ thống tiết niệu là nguyên nhân gây tăng Aư
máu như lắng đọng urat rải rác ở nhu mô thận; sỏi thận, sỏi đường tiết niệu; thận đa
nang; suy thận. Các bệnh thận gây tăng AU máu là do giảm độ thanh lọc AU, giảm sự
bài tiết AU và tăng tái hấp thu AU ở ống lượn xa.
• Thuốc dùng trong điều trị; một số thuốc đã được khẳng định là có vai trò trong

cơ chế gây tăng AU máu.
> Thuốc lợi tiểu; có 50% bệnh nhân mắc bệnh Gout có liên quan đến dùng thuốc
lợi tiểu nhóm thiazid. Nếu dùng kéo dài có thể làm tăng thêm nồng độ AU từ 80 -
1 lO^mol/1. ở ống thận, liều cao trên 3g/24h sẽ gây ức chế tái hấp thu.
> Thuốc chống lao: pyrazinamid, ethambutol, acid nicotinic làm giảm sự thanh
thải AU qua thận.
> Cyclosporin, levodopa, glucocorticoid và một số thuốc cản quang cũng ảnh
hưởng đến quá trình thanh thải AU ở thận, gây tăng AU máu.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
13.2.1. Cơ chế lẳng đọng acid uric - vai trò sinh bệnh của AU [3], [16], [74]
Tăng AU máu sẽ dẫn đến sự lắng đọng lại ở một số tổ chức và cơ quan trong cơ
thể dưới dạng tinh thể AU hay MSU tạo thành các u cục gọi là các hạt tophi có kích
thước to nhỏ khác nhau.
17
Lắng đọng tinh thể urat ở thận (nhu mô thận và đài bể thận) dẫn đến các tổn
thưong thận như sỏi thận, viêm thận kẽ, xơ hóa cầu thận, tổn thương lan rộng có thể
dẫn đến suy thận, tăng huyết áp Các biến chứng của Gout tương quan với thời gian
và mức độ tăng AU máu, đây là yếu tố tiên lượng quan trọng.
Lắng đọng tinh thể urat ở các nội tạng và cơ quan, gây biểu hiện bệnh Gout tại;
• Sụn xương: sụn khớp, sụn vành tai, sụn tìianh quản.
• Gân: gân Achiile, các gân duỗi các ngón.
• Mô dưới da: khuỷu, mắt cá, gối.
• Thành mạch, tim: viêm mạch máu, viêm màng ngoài tim.
• Mắt; viêm kết mạc, viêm mống mắt.
• Các cơ quan khác: rất hiếm.
Đặc biệt, qua chỗ sụn bị tổn thương, các tinh thể có thể xâm nhập xuống tận lớp
xương dưới sụn, hình thành hạt tophi, gây phá hủy xương dưới dạng ổ khuyết hình cầu.
Lắng đọng tinh thể urat ở màng hoạt dịch do tăng AU ở dịch khớp gây viêm
khớp: viêm màng hoạt dịch, tăng sinh màng hoạt dịch, thâm nhiễm các tế bào lympho;
là tổn thưong thứ phát.

L3.2.2. Cơ chế bệnh sình cơn Gout cấp - vai trò của acỉd urìc
Tăng nồng độ AU máu sẽ dẫn đến kết tủa các tinh thể AU hoặc muối của nó
trong tổ chức và dịch cơ thể. Giới hạn hòa tan tối đa của AU trong máu không quá
416,5)imol/l; khi vượt quá nồng độ này AU dễ bị kết tủa dưới dạng các tinh thể hình
kim và lắng đọng lại ở các tổ chức. Khi nồng độ AU dưới dạng tự do không liên kết
càng cao thì càng dễ kết tủa, nhất là ở nhiệt độ thấp; sự có mặt của chondroitin ữong
dịch khớp và sụn cũng làm tăng khả năng kết tủa của AU.
LC-
Hình 1.2: lẳng đọng tinh thể uart ở khớp
18
Lắng đọng các tinh thể urat trong dịch klióp sẽ tạo thành các dị vật vi tinh thể
kích thích đại thực bào. Các tế bào này bị tổn thương sẽ giải phóng các mediator
(cytokines, yếu tố hoại tử mô - TNFa), dẫn đến hoạt hóa một loạt các phản ứng:
Hoạt hóa yếu tố Hageman tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm
kininogen và kallikreinogen trở thành kinin và kallikrein.
Hoạt hóa plasminogen dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng khả năng xuyên
mạch của bạch cầu. Bạch cầu đa nhân trung tính tập trung đến chỗ viêm, thực bào các
tinh thể urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của bạch cầu (lysozym); các gốc tự do
có nguồn gốc tò oxy; chất chuyển hóa (PG, leucotrien, collagenase, protease). Theo
thời gian, các tế bào đơn nhân thực bào sẽ thay thế cho các bạch cầu đa nhân, chúng sẽ
giải phóng ra PG E2, các enzym từ lysosom, yếu tố hoại tử a - interleukin IL - 1 và IL
- 6. Chúng đều là những tác nhân gây viêm rất mạnh.
Phản ứng viêm của màng hoạt dịch làm tăng quá trình chuyển hóa, sinh nhiều
acid lactic tại chỗ làm giảm pH, urat càng lắng đọng nhiều, phản ứng viêm ở đây trở
thành một vòng khép kín và liên tục, viêm sẽ kéo dài.
Các yếu tố gây viêm duy trì phản ứng viêm màng hoạt dịch và các thành phần
của bao khớp, gây ra các biểu hiện lâm sàng của đợt viêm khớp cấp tínli do Gout [3],
[4], [74],
1.4. TRIỆU CHỨNG HỌC BỆNH GOUT
1.4.1. Gout cấp tính

Gout cấp tính thường được biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính ở ngón chân
cái (khỚỊ3 bàn ngón), nên còn được gọi là bệnh “Gout do viêm” [74],
1.4.1.1. Điều kiện xuất hiện và tiền triệu
Điều kiện xuất hiện: cơn viêm khóp cấp của bệnh có thể xuất hiện tự phát nhưng
thường xuất hiện sau một số hoàn cảnh thuận lợi [3], [4], [5], [16], [42]
Sau một bữa ăn có nhiều chất đạm hoặc uống bia rượu quá mức.
Sau chấn thương hoặc phẫu thuật; nhiễm khuẩn cấp.
Sau một bệnh gian phát.
Sau lao động nặng, đi lại nhiều, đi giầy quá chật.
19
XÚC động, cảm động.
Sau khi dùng một số thuốc như: salicylat, thuốc lợi tiểu nlióm thiazid,
furosemid, thuốc chống lao (ethambutol, pyzarinamid), thuốc gây hủy tế bào
Tiền triệu: có thể có một số triệu chứng xảy ra trước cơn Gout cấp mà người
bệnh có thể tự lứiận biết. Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa không cho cơn
Gout cấp khởi phát. Một số triệu chứng cần lưu ý [3], [5], [75]:
Rối loạn thần kinh; đau đầu, trạng thái kích thích và mệt mỏi.
Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi, buồn nôn và nôn.
Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt.
Các triệu chứng khác như: nóng buốt, sốt nhẹ, đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ
như khó cử động chi dưới và tê bì ngón chân cái.
1.4.1.2. Cơn Gout cấp tính
Thời điểm khởi phát, con Gout cấp thường xảy ra đột ngột vào lúc nửa đêm,
khoảng 2 -3 giờ, đến sáng thì giảm dần; đêm hôm sau lại bắt đầu cơn như cũ. Một số
tác giả đã giải thích hiện tượng hay xuất hiện vào ban đêm của cơn Gout cấp là vì có
liên quan đến độ thanh thải AU theo nhịp độ ngày đêm (AU được đào thải cao nhất vào
lúc 7h sáng và thấp nhất từ 23h đến 7h sáng) [86], [95;.
Vị trí: có khoảng 60 - 70% cơn Gout cấp biểu hiện ở khóp bàn ngón chân cái.
Ngoài ra, cơn viêm cấp cũng có thể xảy ra ở các khớp idiác như khóp cổ chân, ngón
chân, khớp gối chiếm tỉ lệ ít hơn; rất hiếm khi gặp ở các khớp chi trên, (Phụ lục 5, bảng

5.2 và 5.3). Dưới đây là tỉ lệ % vị trí các khóp bị tổn thương trong bệnh Gout (thống kê
121 bệnh nhân ở khoa Cơ-Xương-Khớp của Bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm) [3]:
Vị trí khóp bị tôn thương Tỉ lệ % vị trí khóp bị tôn thương
Khóp bàn ngón chân cái 66,1
Khớp cổ chân 53,7
Khớp gôi 32,3
Các ngón chân
18,2
Các vị trí khác
13,6
Bảng 1.2; Vị trí các khớp bị tổn thương trong bệnh Gout
20
Tính chất: khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm
mất ngủ. Đau chủ yếu về đêm, kéo dài đến sáng thì giảm dần và ban ngày có giảm đau,
đến đêm hôm sau lại bắt đầu đợt đau như cũ.
Da vùng khớp bị viêm sưng, nề, nóng, đỏ, căng bóng, tăng nhạy cảm do giãn
mạch máu ở lóp nông, nhiều tĩnh mạch có thể nổi lên. Vị trí viêm hay gặp nhất là khớp
bàn ngón chân cái với các triệu chứng điển hình: bàn ngón chân cái sưng to, đỏ tía,
nóng và đau dữ dội (đau như đốt lửa, như kim châm). Các triệu chứng viêm khớp đạt
đến mức tối đa sau vài giờ với cường độ đau dữ dội; tăng cảm khi sờ mó, tìiậm chí
những cử động nhỏ cũng có thể gây đau tăng. Có thể có một số biểu hiện toàn thân
kèm theo như: sốt vừa hoặc sốt cao, rét run, cứng gáy, mệt mỏi, lo lắng, mắt nổi tia đỏ,
khát nước nhiều nhưng đái ít và đỏ, đại tiện táo.
Đợt viêm có thể kéo dài 1 - 2 tuần, ừung bình là 5 ngày; sau đó viêm nhẹ dần,
đau giảm, phù bớt, da tím dần và hơi ướt. Khi hết com sẽ thấy ngứa ở khớp, bong vẩy
rồi khỏi hẳn, trở về bình thưÒTig không để lại dấu vết gì. Những đợt viêm khớp cấp
thường hay tái phát, mỗi năm vài lần; lúc đầu tìiưa, sau tăng dần và thời gian một đợt
viêm cũng dài thêm; các vị trí tổn thương tăng lên (các cơn viêm khớp cấp xảy ra với
khoảng cách ngày càng ngắn lại, có khi xảy ra liên tiếp và không khi nào dứt cơn; lúc
đầu chỉ viêm 1 khớp, sau đó có thể xuất hiện ở nhiều khớp) [2], [5], [16], [19], [28],

[42], [60], [75].
Hình 1.3: Hĩnh ảnh viêm khớp bàn ngón chân cải trong Gout cấp
1.4.1.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng vàX -qu an g [26], [31], [37], [41], [78]
Xét nghiệm AU máu: phần lớn dưới dạng urat [26], [31]