CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON docx

CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ
CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ
THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON
THUỐC ĐIỀU TRỊ DOẠ ĐẺ NON
Ts Trần Danh Cường
Khoa Sản bệnh lý
Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương
Hà Nội 12 - 2010
Tình hình dọa đẻ non tại khoa
Tình hình dọa đẻ non tại khoa
Sản bệnh lý-BVPSTW
Sản bệnh lý-BVPSTW

Tổng số giường: 65
Tổng số giường: 65

Tổng số bệnh nhân: 140
Tổng số bệnh nhân: 140

Tổng số bệnh nhân vào khoa vì dọa đẻ
Tổng số bệnh nhân vào khoa vì dọa đẻ
non: 17
non: 17

Hiện tại trong khoa còn 52/140 (37,14%)
Hiện tại trong khoa còn 52/140 (37,14%)
trường hợp được chẩn đoán và đang điều
trường hợp được chẩn đoán và đang điều
trị dọa đẻ non.
trị dọa đẻ non.
Đẻ non

Đẻ non

Định nghĩa: đẻ trong khoảng từ 22-37 tuần
Định nghĩa: đẻ trong khoảng từ 22-37 tuần

Tần suất: 10% trong tất cả các ca đẻ
Tần suất: 10% trong tất cả các ca đẻ

70% nguyên nhân của tử vong chu sinh
70% nguyên nhân của tử vong chu sinh

Khoảng một nửa sẽ có di chứng lâu dài về hệ thần
Khoảng một nửa sẽ có di chứng lâu dài về hệ thần
kinh.
kinh.
Sinh
non
(50%)
PROM
(30%)
Hậu quả
của bệnh
lý từ mẹ
hoặc thai
nhi (20%)
Chẩn đoán dọa đẻ non
Chẩn đoán dọa đẻ non

Chủ yếu dựa vào hỏi và thăm khám lâm
Chủ yếu dựa vào hỏi và thăm khám lâm

sàng.
sàng.

Chỉ có 40% là dọa đẻ non thật còn 60% là
Chỉ có 40% là dọa đẻ non thật còn 60% là
đẻ non giả.
đẻ non giả.

Thăm khám lâm sàng:
Thăm khám lâm sàng:
–
Có cơn co tử cung đều đặn, gây đau: chỉ có 17%
Có cơn co tử cung đều đặn, gây đau: chỉ có 17%
trường hợp là có triệu chứng này và nhận ra được
trường hợp là có triệu chứng này và nhận ra được
bằng Monitoring sản khoa
bằng Monitoring sản khoa
–
Vỡ ối non
Vỡ ối non
–
Thay đổi cổ tử cung: cổ tử cung ngắn lại hoặc mở
Thay đổi cổ tử cung: cổ tử cung ngắn lại hoặc mở

Thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán
Thăm khám lâm sàng có thể chẩn đoán
chính xác 71% trường hợp đẻ non.
chính xác 71% trường hợp đẻ non.
Chẩn đoán dọa đẻ non
Chẩn đoán dọa đẻ non


Cận lâm sàng:
Cận lâm sàng:
–
Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (siêu âm
Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung (siêu âm
đầu dò âm đạo hoặc qua tầng sinh môn):
đầu dò âm đạo hoặc qua tầng sinh môn):

Bình thường cổ tử cung có chiều dài 30-50mm ở tuổi
Bình thường cổ tử cung có chiều dài 30-50mm ở tuổi
thai 24 tuần và 26-40mm sau 24 tuần
thai 24 tuần và 26-40mm sau 24 tuần

Hình ảnh siêu âm CTC trong dọa đẻ non: cổ tử cung
Hình ảnh siêu âm CTC trong dọa đẻ non: cổ tử cung
ngắn dưới 26mm, lỗ trong mở, đầu ối tụt vào trong ống
ngắn dưới 26mm, lỗ trong mở, đầu ối tụt vào trong ống
cổ tử cung, lỗ trong mở khi ấn tay vào đáy tử cung trong
cổ tử cung, lỗ trong mở khi ấn tay vào đáy tử cung trong
lúc làm siêu âm.
lúc làm siêu âm.

Phương pháp siêu âm đo CTC có giá trị tiên đoán dương
Phương pháp siêu âm đo CTC có giá trị tiên đoán dương
tính 40,4% và giá trị tiên đoán âm tính 91,8%.
tính 40,4% và giá trị tiên đoán âm tính 91,8%.
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân


Nguyên nhân sản khoa:
Nguyên nhân sản khoa:
–
Đa thai: chiếm 10-20%
Đa thai: chiếm 10-20%
–
Rau tiền đạo:
Rau tiền đạo:
–
Đa ối
Đa ối
–
Dị dạng bẩm sinh của tử cung: tử cung đôi
Dị dạng bẩm sinh của tử cung: tử cung đôi
–
U xơ tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung
U xơ tử cung, dính buồng tử cung, hở eo tử cung
–
Nạo hút thai nhiều lần làm tổn thương CTC
Nạo hút thai nhiều lần làm tổn thương CTC

Nguyên nhân về nhiễm trùng:
Nguyên nhân về nhiễm trùng:
–
Nhiễm trùng tiết niệu
Nhiễm trùng tiết niệu
–
Nhiễm trùng CTC, âm đạo
Nhiễm trùng CTC, âm đạo


Nguyên nhân về KT-XH
Nguyên nhân về KT-XH
–
Nghèo đói
Nghèo đói
–
Lao động nặng
Lao động nặng
–
Tuổi quá trẻ (<18t) hoặc quá già (>40t)
Tuổi quá trẻ (<18t) hoặc quá già (>40t)

Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 40%.
Không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 40%.
Đánh giá nguy cơ dọa đẻ
Đánh giá nguy cơ dọa đẻ
non
non

Dựa vào 2 chỉ số:
Dựa vào 2 chỉ số:
–
Chỉ số Gruber:
Chỉ số Gruber:
–
Dưới 5 điểm được coi là dọa đẻ non nhẹ
Dưới 5 điểm được coi là dọa đẻ non nhẹ
–
Trên 5 điểm: dọa đẻ non nặng
Trên 5 điểm: dọa đẻ non nặng

0 1 2 3 4
Cơn co Không đều Đều
Vỡ ối Chắc chắn Khám thấy
Chảy máu Vừa >100ml
Độ mở
CTC
1cm 2cm 3cm 4cm
Đánh giá nguy cơ dọa đẻ
Đánh giá nguy cơ dọa đẻ
non
non

Dựa vào 2 chỉ số:
Dựa vào 2 chỉ số:
–
Chỉ số Bishop:
Chỉ số Bishop:
–
Trên 6 điểm: nguy cơ đẻ non cao
Trên 6 điểm: nguy cơ đẻ non cao
–
Trên 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ
Trên 9 điểm: chắc chắn chuyển dạ
0 1 2
Độ mở CTC 0 1-2 3-4
Độ dài CTC >1,5 1,5 – 1 <0,5
Độ lọt Cao Chúc Chặt
Mật độ CTC Cứng Mềm Mềm
Tư thế CTC Sau Trung gian Chúc trước
Tại sao phải sử dụng thuốc giảm

co?
Vì đẻ non có nhiều biến chứng cho trẻ sơ
Vì đẻ non có nhiều biến chứng cho trẻ sơ
sinh.
sinh.

Mắt:
Mắt:


bệnh lý võng mạc đẻ non
bệnh lý võng mạc đẻ non



Phổi:
Phổi:


Hội chứng suy hô hấp
Hội chứng suy hô hấp

Thần kinh trung ương:
Thần kinh trung ương:
thiếu máu não, xuất
thiếu máu não, xuất
huyết não, liệt não, chậm phát triển trí não
huyết não, liệt não, chậm phát triển trí não

Tim mạch:

Tim mạch:


không đóng ống động mạch, suy
không đóng ống động mạch, suy
tim
tim

V.v.
V.v.
Nguy cơ trẻ non tháng
Nguy cơ trẻ non tháng

Nguy cơ chết sau khi đẻ:
Nguy cơ chết sau khi đẻ:

70-80% tử vong trẻ sơ sinh là do non tháng
70-80% tử vong trẻ sơ sinh là do non tháng

Trong đó 20-30% trẻ đẻ non bị chết
Trong đó 20-30% trẻ đẻ non bị chết

Nếu đẻ ở 26 tuần thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là
Nếu đẻ ở 26 tuần thì tỷ lệ tử vong sơ sinh là
24%
24%
27 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh 14%.
27 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh 14%.
28 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh là 5%.
28 tuần tỷ lệ tử vong sơ sinh là 5%.


Nguy cơ bị bệnh của trẻ sơ sinh non tháng:
Nguy cơ bị bệnh của trẻ sơ sinh non tháng:

Di chứng về thần kinh
Di chứng về thần kinh

1/3 có di chứng về thần kinh đẻ trước 31
1/3 có di chứng về thần kinh đẻ trước 31
tuần,
tuần,

1/5 trong vòng từ 31-34 tuần
1/5 trong vòng từ 31-34 tuần

1/10 trong vòng sau 35 tuần.
1/10 trong vòng sau 35 tuần.
Tại sao phải sử dụng thuốc giảm
co?
Tỉ lệ sống ở tuần 22 - 36 thai kỳ
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0
20
40
60
80
100
+25%
+25%
+20%

+10%
+6%
Xác suất sống còn (%)
Tuổi thai (tuần)
RL Goldenberg, 2002
Tăng 3% cho mỗi ngày
Đánh giá về mức độ tàn phế sau 30
Đánh giá về mức độ tàn phế sau 30
tháng
tháng
trên 314 trẻ đẻ non ở tuần thứ 22 - 25 thai
trên 314 trẻ đẻ non ở tuần thứ 22 - 25 thai
kỳ
kỳ
The New England Journal of Medicine – August 10, 2000 – Vol.343, No.6 Neurologic and Developmental
Disability after Extremebly Preterm Birth Nicholes S. Wood et. al.
Không tàn
phế (49%)
Các tàn
phế
khác
(25%)
Tàn phế
nghiêm
trọng (23%)
Tử vong (2%)
Không dữ liệu
(1%)
Cơ chế co bóp của tử cung
Cơ chế co bóp của tử cung

Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các
Tử cung co bóp là do sự trượt lên nhau của các
sợi actin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi
sợi actin và myosin của cơ tử cung làm cho sợi
cơ ngắn lại gây ra sự co bóp.
cơ ngắn lại gây ra sự co bóp.
Sự trượt của các sợi này nhờ 2 cơ chế:
Sự trượt của các sợi này nhờ 2 cơ chế:
-
Sự di chuyển của canxi từ ngoài vào trong tế
Sự di chuyển của canxi từ ngoài vào trong tế
bào thông qua các kênh canxi trên màng tế
bào thông qua các kênh canxi trên màng tế
bào.
bào.
-
Sự hoạt hóa của hệ thống cung cấp năng
Sự hoạt hóa của hệ thống cung cấp năng
lượng thông qua phân tử ATP và IP3 (Inositol
lượng thông qua phân tử ATP và IP3 (Inositol
triphosphate).
triphosphate).
Các chất gây cơn co tử cung và các thuốc làm
Các chất gây cơn co tử cung và các thuốc làm
mất cơn co tử cung đều tác dụng thông qua sự
mất cơn co tử cung đều tác dụng thông qua sự
hoạt hóa hay ức chế 2 cơ chế này.
hoạt hóa hay ức chế 2 cơ chế này.
Các thuốc giảm và mất cơn co
Các thuốc giảm và mất cơn co

TC
TC
Có nhiều thuốc được sử dụng như thuốc
Có nhiều thuốc được sử dụng như thuốc
để làm giảm và mất cơn co tử cung:
để làm giảm và mất cơn co tử cung:

Papaverin
Papaverin

Spasfon
Spasfon

Nospa
Nospa

Spasmaverin
Spasmaverin

Salbutamol
Salbutamol

Thuốc giảm đau không steroid
Thuốc giảm đau không steroid

Thuốc chẹn calci
Thuốc chẹn calci

Thuốc tranh chấp với oxitocin ở cơ tử
Thuốc tranh chấp với oxitocin ở cơ tử

cung
cung
Lựa chọn các thuốc giảm co
Lựa chọn các thuốc giảm co
Các thuốc làm giảm và mất cơn co TC
Các thuốc làm giảm và mất cơn co TC
được phép sử dụng hiện nay:
được phép sử dụng hiện nay:

Thuốc kích thích beta (Ritodrine,
Thuốc kích thích beta (Ritodrine,
Terbutaline,
Terbutaline,
Salbutamol,
Salbutamol,
Fenoterol)
Fenoterol)

Thuốc chẹn kênh calci
Thuốc chẹn kênh calci

Magnesium sulphate
Magnesium sulphate

Đối kháng Oxytocin (Atosiban)
Đối kháng Oxytocin (Atosiban)
1)
1)
Β
Β

mimetics (thuốc kích thích
mimetics (thuốc kích thích
beta)
beta)


•
Được sử dụng lần đầu vào năm 1961.
•
Có tác dụng kích thích các thụ cảm quan beta-adrenergic
ở cơ TC (qua vỉệc ức chế men điều hòa myosin) và làm
giảm canxi tự do trong tế bào làm cho cơ không co bóp.
•
Tác dụng thông qua AMP vòng.
•
Được sử dụng làm mất cơn co TC trong dọa đẻ non.
•
Chống chỉ định:
-
Tuyệt đối: bệnh tim, bệnh mạch vành, rối loạn nhịp
tim, bệnh cơ tim và dị ứng với thuốc.
-
Tương đối: HA cao nặng, đái đường, cường giáp.
1)
1)
β
β
mimetics
mimetics

(thuốc kích thích
(thuốc kích thích
beta)
beta)


Lợi ích:
Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước khi đẻ
khoảng 48-72 giờ
Hạn chế:
Có nhiều tác dụng phụ và có thể có tai biến cho người mẹ:
•
Người mẹ: nhịp tim nhanh, thiếu máu cơ tim, phù phổi
(1:400)
•
Thai nhi: nhịp tim nhanh, nhược cơ sau đẻ, tăng
insuline máu
2) Thuốc chẹn kênh canxi/
2) Thuốc chẹn kênh canxi/
Nifedipine
Nifedipine

Được sử dụng từ những năm 1980.
Được sử dụng từ những năm 1980.

Cơ chế:
Cơ chế:
–

Gắn kết vào những kênh canxi loại L ở cơ TC làm ức chế hoạt
Gắn kết vào những kênh canxi loại L ở cơ TC làm ức chế hoạt
động của kênh này một cách chậm rãi từ đó làm giảm lượng
động của kênh này một cách chậm rãi từ đó làm giảm lượng
canxi trong tế bào làm cơ không co bóp.
canxi trong tế bào làm cơ không co bóp.

Lợi ích:
Lợi ích:
–


Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước đẻ từ 48 - 72
Được chứng minh làm kéo dài tuổi thai trước đẻ từ 48 - 72
giờ, có ưu thế hơn so với ß-mimetics vì ít tác dụng phụ tuy
giờ, có ưu thế hơn so với ß-mimetics vì ít tác dụng phụ tuy
nhiên vẫn có một số hạn chế.
nhiên vẫn có một số hạn chế.

Hạn chế:
Hạn chế:
–
Phù phổi, tụt huyết áp, tim đập nhanh, phù não.
Phù phổi, tụt huyết áp, tim đập nhanh, phù não.


Liều lượng và cách sử dụng của
Liều lượng và cách sử dụng của
nifedipine?

nifedipine?

Liều và cách sử dụng
Liều và cách sử dụng
–
Dưới lưỡi/ viên uống/ viên nhai
Dưới lưỡi/ viên uống/ viên nhai
–
Viên nén/ Viên nhộng
Viên nén/ Viên nhộng
–
Phóng thích chậm/ Tác dụng kéo dài
Phóng thích chậm/ Tác dụng kéo dài
•
Liều tấn công: Adalat 10mg, 1 viên uống,
Liều tấn công: Adalat 10mg, 1 viên uống,
15p/1lần trong vòng 1 giờ.
15p/1lần trong vòng 1 giờ.
•
Liều duy trì: Adalat 20mg, 1-2 viên uống, 3-
Liều duy trì: Adalat 20mg, 1-2 viên uống, 3-
4 lần/ 1 ngày.
4 lần/ 1 ngày.

Theo dõi cơn co TC, nhịp tim thai và tình
Theo dõi cơn co TC, nhịp tim thai và tình
trạng toàn thân người mẹ.
trạng toàn thân người mẹ.
Đẻ dưới 7 ngày
Weight RR CI

Koks 1998 16.4 1.14 (0.7, 1.8)
Larmon 1999 6.3 0.38 (0.1, 1.8)
Papatsonis 1997 60.2 0.66 (0.5, 0.9)
Weerakul 2002 17.1 0.91 (0.5, 1.7)

Total 100.0 0.76 (0.6, 0.97)

1.0
Nifedipine tốt hơn Thuốc giảm co khác tốt hơn
King et al, Cochrane, 2003
3) MgSO
3) MgSO
4
4

Cơ chế:
Cơ chế:
–
Tăng tính khử cực của màng bào tương và ức chế
Tăng tính khử cực của màng bào tương và ức chế
hoạt động của men myosin kinase bằng cách cạnh
hoạt động của men myosin kinase bằng cách cạnh
tranh với canxi ở trong tế bào
tranh với canxi ở trong tế bào

Lợi ích:
Lợi ích:
–

Chưa được chứng minh, chưa được sử dụng rộng rãi
Chưa được chứng minh, chưa được sử dụng rộng rãi
nhất là ở VN.
nhất là ở VN.

Hạn chế:
Hạn chế:


Có các tác dụng phụ như:
Có các tác dụng phụ như:
–
Bốc hỏa, vã mồ hôi, buồn nôn, mất phản xạ trương
Bốc hỏa, vã mồ hôi, buồn nôn, mất phản xạ trương
lực sâu
lực sâu
4) Thuốc ức chế tổng hợp
4) Thuốc ức chế tổng hợp
Prostaglandin
Prostaglandin (Indomethacin)

Đây là nhóm thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm
Đây là nhóm thuốc hạ sốt giảm đau chống viêm
không steroid.
không steroid.

Cơ chế:
Cơ chế:
–
Làm giảm tổng hợp prostaglandin qua việc ưc chế men COX

Làm giảm tổng hợp prostaglandin qua việc ưc chế men COX
tác dụng chính là ức chế đặc hiệu lên men COX-2
tác dụng chính là ức chế đặc hiệu lên men COX-2

Lợi ích:
Lợi ích:
–
Giảm đẻ non trước 37 tuần thai đã được chứng minh trong 3
Giảm đẻ non trước 37 tuần thai đã được chứng minh trong 3
thử nghiệm trên 168 sản phụ
thử nghiệm trên 168 sản phụ

Hạn chế: có một số tác dụng phụ
Hạn chế: có một số tác dụng phụ
–
Người mẹ: buồn nôn, chứng trào ngược thực quản, viêm loét
Người mẹ: buồn nôn, chứng trào ngược thực quản, viêm loét
dạ dày, rối loạn chức năng tiểu cầu
dạ dày, rối loạn chức năng tiểu cầu
–
Thai nhi: Đóng ống động mạch, thiểu ối
Thai nhi: Đóng ống động mạch, thiểu ối