Đề cương Ngoại bụng Sau đại hoc

BS. VŨ KHƯƠNG DUY

















ĐỀ CƯƠNG ÔN THI TÍN CHỈ 1&2
MÔN
NGOẠI BỤNG

HÀ NỘI – 10/2011
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 2 of 183

Câu 1: Triệu chứng, chẩn đoán và các thể lâm sàng của viêm ruột thừa cấp?

VTRC là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, gặp ở mọi lứa tuổi, nam cũng như
nữ, nhiều nhất ở độ tuổi 20-30, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, biến chứng không lường
trước được, phẫu thuật càng muộn thì biến chứng càng nhiều và tỷ lệ tử vong càng cao,
đòi hỏi phải được chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm.

1. Triệu chứng:

VRTC có rất nhiều thể lâm sàng khác nhau, biểu hiện đa dạng, dễ nhầm với bệnh
khác. Không có một triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng hay xét nghiệm nào để chẩn đoán
chính xác VRTC trong tất cả các trường hợp. Do vậy, trước một trường hợp đau bụng
cấp, cần phải thăm khám tỷ mỉ, theo dõi cẩn thận để chẩn đoán sớm và mổ sớm cho
người bệnh, hạn chế đến mức thấp nhất tỷ lệ biến chứng và tử vong.

VRTC thể thông thường điển hình có các triệu chứng sau:

a) Cơ năng:
- Đau bụng:
+ Là triệu chứng xuất hiện sớm nhất và là lý do khiến bệnh nhân đến khám bệnh.
+ Đau bụng thường xuất hiện tự nhiên, âm ỉ, liên tục, tăng dần, tăng lên khi ho hay
thay đổi tư thế. Đôi khi khởi phát đột ngột và đau thành cơn. Chỉ đau dữ dội khi ruột thừa
căng, sắp vỡ hoặc khi giun chui vào ruột thừa. Nhìn chung, tổn thương càng nặng thì đau
càng tăng, nhưng ở trẻ em và người già tính tương xứng có lúc không rõ ràng.

+ Vị trí đau thường thay đổi trong những giờ đầu của bệnh: có thể đau ngay tại vùng
hố chậu (P), nhưng có tới trên 60% lúc đầu đau ở vùng khác (hay gặp đau thượng vị hoặc
quanh rốn) rồi vài giờ sau mới khu trú xuống hố chậu (P) (có thể sau 1-34h, trung bình 6-
8h).  Đau khu trú hố chậu (P) là triệu chứng cơ năng quan trọng nhất.
- Nôn và buồn nôn:
+ Là triệu chứng ít gặp và cũng ít giá trị chẩn đoán.
+ Nôn xuất hiện sau đau bụng. Có khi chỉ là buồn nôn. Nếu nôn xuất hiện trước đau
bụng thì phải xem lại chẩn đoán VRT.
- Rối loạn tiêu hóa:
+ Ít gặp và không đặc hiệu.
+ Có thể táo bón hoặc ỉa lỏng. Ở trẻ em hay gặp ỉa lỏng, là triệu chứng của VRT
nhiễm độc hay ruột thừa nằm cạnh gây kích thích đại tràng chậu hông.
+ Bí trung đại tiện chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn khi đã có biến chứng viêm phúc
mạc gây liệt ruột.
b) Thực thể:
- Nhìn:
+ Đến sớm: thành bụng bình thường.
+ Đến muộn, khi đã có biến chứng: bụng dưới di động kém theo nhịp thở.
- Sờ nắn:
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 3 of 183

+ Có điểm đau khu trú ở hố chậu phải:
 Là triệu chứng thực thể có giá trị.
 Khi ấn vào hố chậu (P), BN thấy đau chói, lan tỏa ở vùng hố chậu (P), nhưng
có một điểm đau nhất.
 Thường điểm đau nhất là điểm Mac Burney (trung điểm đoạn thẳng nối rốn với
gai chậu trước trên bên phải). Đôi khi đau nhất ở điểm Clado (là giao điểm của
bờ ngoài cơ thẳng to bên phải với đường liên gai chậu trước trên) hoặc điểm
Lanz (là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái của đoạn thẳng nối hai gai chậu trước

trên).
+ Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu (P):
 Đây là triệu chứng thực thể có giá trị nhất.
 Mức độ phản ứng thành bụng biểu hiện khác nhau tùy cơ địa người bệnh và tùy
tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
 Phản ứng thành bụng điển hình khi VRT ở thanh niên khỏe mạnh, thành bụng
khỏe; không rõ ràng ở người già yếu, bụng béo, phụ nữ chửa đẻ nhiều lần,
thành bụng nhẽo, khó xác định ở trẻ nhỏ.
 Cần phải thăm khám nhẹ nhàng, tỷ mỉ, so sánh đối chiếu hai bên, nhiều khi
phải khám lại sau một vài giờ để xác định dấu hiệu này.
+ Đôi khi có co cứng thành bụng vùng hố chậu (P) khi ruột thừa bị thủng.
+ Có thể có các dấu hiệu sau:
 Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau vùng hố chậu (P) khi ta dùng tay dồn hơi
đại tràng từ trái sang phải.
 Dấu hiệu Sitkovski: bệnh nhân đau ở hố chậu (P) khi cho nằm nghiêng trái.
 Dấu hiệu Schotkin Blumberg: ấn từ từ vào hố chậu (P) xuống sâu, rồi thả tay
đột ngột, bệnh nhân thấy đau tăng. Dấu hiệu này gặp khi ruột thừa đã thủng.
- Gõ:
+ Gõ vùng hố chậu (P) bệnh nhân đau.
+ Gõ vang khi đã có biến chứng viêm phúc mạc, ruột bị liệt và căng chướng.
+ Có thể gõ đục vùng thấp, nhưng rất hiếm vì dịch ổ bụng thường ít.
- Nghe:
+ Đôi khi thấy nhu động ruột vùng hố chậu (P) giảm.
+ Nếu muộn, đã có viêm phúc mạc: nhu động ruột giảm toàn bộ.
- Thăm trực tràng hoặc âm đạo (ở nữ): có thể thấy đau ở túi cùng bên (P); thường
thì không gặp trong những giờ đầu; hay gặp ở ruột thừa trong tiểu khung. Là động tác
khám bắt buộc khi các triệu chứng khác còn nghi ngờ.
c) Toàn thân:
- Trong VRTC, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38,5
0

C, mạch 90-100 lần/phút.
- Nếu sốt cao 39-40
0
C thường là VTR đã có biến chứng như VFM hay áp xe ruột
thừa.
- Môi khô, lưỡi bẩn biểu hiện tình trạng nhiễm trùng.
d) Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu:
+ Thông thường: số lượng BC tăng > 10.000, công thức BC chuyển trái (N75%).
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 4 of 183

+ Nếu BC không tăng cũng không loại trừ được VRTC.
+ Theo dõi sự thay đổi chỉ số BC trong công thức máu có ích cho chẩn đoán.
- Siêu âm:
+ Có giá trị chẩn đoán cao, thời gian thực hiện ngắn, không tiếp xúc với tia, và có khả
năng chẩn đoán các nguyên nhân đau bụng khác, đặc biệt trong nhóm phụ nữ ở độ tuổi
sinh đẻ.
+ Tuy nhiên có nhược điểm là độ chính xác phụ thuộc vào người sử dụng.
+ Trên hình ảnh siêu âm: Ruột thừa bị viêm là một cấu trúc không thể làm xẹp, không
nhu động, có lòng bên trong giãn to đường kính > 6mm, viền phía trong là niêm mạc có
phản âm tăng và viền phía ngoài là vách phù nề ít phản âm. Có thể thấy ruột thừa ở hình
ảnh cắt ngang giống như hình bia bắn, hay cắt dọc như hình ngón tay đeo găng.
+ Tiêu chuẩn của Puylaert:
 Đường kính ruột thừa > 6mm
 Xung quanh ruột thừa có dịch
 Ấn đau khi siêu âm
 Ruột thừa không co giãn được
 Thành ruột thừa dày > 3mm
- X quang ổ bụng không chuẩn bị:

Thường là không cần thiết và ít giá trị. Đôi khi có thể thấy được hình ảnh bất thường
như một vài quai ruột giãn ở vùng hố chậu (P), mất hình của cơ thắt lưng chậu, hố chậu
(P) mờ do có dịch.
- Chụp cắt lớp vi tính:
+ Rất có giá trị để chẩn đoán những trường hợp VRTC không điển hình.
+ Còn với các trường hợp lâm sàng đã rõ thì chỉ định chụp CT chỉ làm mất thời gian
và thêm tốn kém.
+ CT có độ chính xác cao nhưng đòi hỏi cơ sở có phương tiện, bệnh nhân phải tiếp
xúc với tia X, thuốc cản quang đường tĩnh mạch có thể gây phản ứng phản vệ, nếu sử
dụng đường uống thì thời gian chờ dài hơn, và gây khó chịu cho bệnh nhân nếu đưa thuốc
vào trực tràng.
+ Trên CT ta thấy khẩu kính của ruột thừa tăng, thành ruột thừa dày hơn bình thường,
xung quanh ruột thừa có dịch.
- Nội soi ổ bụng:
+ Được sử dụng để chẩn đoán những trường hợp khó như các trường hợp ruột thừa ở
vị trí bất thường hoặc dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng, cần phân biệt với bệnh lý khác ở
phụ nữ như vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, chửa ngoài dạ con.
+ Trong những trường hợp này, nọi soi vừa là phương tiện chẩn đoán vừa là phương
pháp điều trị bệnh rất tốt.

2. Chẩn đoán:

a) Chẩn đoán xác định:
- 4 triệu chứng cơ bản giúp chẩn đoán xác định là:
+ Đau bụng khu trú vùng hố chậu (P).
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 5 of 183

+ Điểm Mac Burney đau.
+ Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu (P).

+ Có hội chứng nhiễm trùng.
- Một bệnh nhân điển hình có đủ 4 triệu chứng trên thì chẩn đoán dễ. Tuy nhiên, bệnh
cảnh lâm sàng của VRTC rất đa dạng, khi không đủ triệu chứng điển hình thì cần phải:
+ Khám kĩ phát hiện thêm các triệu chứng khác để có thêm tư liệu khách quan.
+ Khám nhiều lần để so sánh mức độ tiến triển của các triệu chứng.
+ Kết hợp với hình ảnh siêu âm.
b) Chẩn đoán phân biệt:
VRTC rất đa dạng và phức tạp nên cần phân biệt với nhiều bệnh cả ngoại khoa lẫn nội
khoa:
- Phân biệt với các bệnh của đường tiêu hóa:
+ Trước hết là phân biệt với các bệnh lý có biểu hiện đau ở hố chậu (P):
 Bệnh của manh tràng, hồi tràng: viêm manh tràng, u manh tràng, viêm
hạch mạc treo hồi tràng, viêm ruột Crohn, lồng ruột hồi manh tràng, lao
manh tràng…
 Bệnh của túi thừa Meckel: viêm túi thừa Meckel.
+ Phân biệt với các bệnh có biểu hiện đau ở thượng vị và quanh rốn:
 Bệnh dạ dày – ruột: viêm dạ dày cấp, ngộ độc thức ăn, đau bụng giun…
 Bệnh gan mật tụy: viêm túi mật, viêm tụy cấp
+ Phân biệt với các viêm phúc mạc khi VRTC đã vỡ:
 Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
 Thủng các túi thừa
 Thủng carcinoma manh tràng
 Viêm phúc mạc tiên phát
- Phân biệt với bệnh lý của đường tiết niệu: cơn đau do sỏi niệu quản phải, viêm
thận bể thận phải cấp, viêm đường tiết niệu…
- Phân biệt với các bệnh lý ở ngực có biểu hiện đau ở bụng: viêm thùy dưới phổi
phải, tràn dịch đáy màng phổi phải…
- Phân biệt với bệnh của vùng hông lưng: viêm cơ thắt lưng chậu (P), đau thần kinh
chậu bẹn (P)…
- Ở phụ nữ cần phân biệt với các bệnh phụ khoa: Vỡ u nang buồng trứng phải, xoắn

u nang buồng trứng phải, viêm mủ vòi trứng, buồng trứng phải, chửa ngoài tử cung chưa
vỡ, đã vỡ hay đã thành nang máu ở bên phải.
c) Các chẩn đoán phân biệt cụ thể:
- Viêm manh tràng hoặc viêm đoạn cuối hồi tràng:
+ Bệnh nhân đau quặn từng cơn.
+ Trong cơn đau sờ thấy thừng đại tràng, ấn thấy lọc xọc.
+ Thường có rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng hoặc táo bón.
- Viêm ruột Crohn thể cấp tính:
+ Thường viêm từng đoạn ở đoạn cuối hồi tràng; có khi lan cả sang manh tràng,
xuống tận trực tràng.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 6 of 183

+ Bệnh nhân cũng đau ở hố chậu (P), kèm theo sốt nhẹ, có thể buồn nôn và nôn, có
khi ỉa lỏng.
+ Chẩn đoán phân biệt với VRTC thường rất khó. Có vài điểm cần chú ý giúp chẩn
đoán phân biệt là:
 Bệnh nhân thường đến viện sau vài ngày, vài tuần với các biểu hiện trên.
 Thường có ỉa lỏng.
 Điểm đau thường gần về phía rốn.
+ Détrie đã xếp bệnh Crohn cấp tính vào thể “viêm ruột thừa giả”, vì phần lớn đều
chẩn đoán là VRTC trước mổ, nhưng khi mổ ra mới thấy ở trong bụng có ít dịch trong,
ruột thừa vẫn bình thường, và thấy một đoạn ruột có màu đỏ thẫm, phù nề, căng to, sờ
vào thấy dày, chắc, mạc treo tương ứng cũng bị phù nề, dày cộm và có nhiều hạch to.
- Viêm hạch mạc treo manh tràng:
+ Thường gặp ở trẻ em.
+ Bệnh cảnh lâm sàng giống VRTC.
+ Chỉ chẩn đoán được trong mổ.
+ Khi mổ thấy ruột thừa bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy
hạch bị áp xe hóa.

- U manh tràng:
+ Áp xe ruột thừa ở hố chậu (P) cần phân biệt với áp xe quanh khối u manh tràng.
+ Đối với khối u manh tràng, thương kèm theo hội chứng bán tắc ruột (hội chứng
Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táo bón). Chụp X quang khung đại tràng
thấy hình khuyết không đều ở manh tràng. Soi đại tràng bằng ống mềm giúp xác định
chẩn đoán.
- Lồng ruột hồi manh tràng:
+ Hay gặp ở trẻ em.
+ Đau từng cơn ở hố chậu (P) hoặc cao hơn.
+ Rối loạn đại tiện, phân có nhiều máu.
+ Cơ bụng vẫn mềm.
+ Khám thấy hố chậu (P) rỗng và có khi thấy búi lồng.
- Lao hồi manh tràng thể phì đại:
+ Ở giai đoạn đầu, có thể nhầm với VRTC: Bệnh nhân đau bụng âm ỉ ở hố chậu (P),
có rối loạn tiêu hóa từng đợt, lúc táo bón, lúc ỉa lỏng, phân có máu, có chất như bã đậu.
Toàn thân thường không sốt, đôi khi sốt nhẹ.
+ Ở giai đoạn toàn phát: rối loạn tiêu hóa rõ rệt, đau bụng nhiều, ỉa lỏng kéo dài, phân
có máu, có khi lại táo bón, có khi giống như tắc ruột. Bệnh nhân sốt cao, mệt, chán ăn,
gầy sút, đầy bụng, khó tiêu. Khám bụng thấy có 2 dấu hiệu quan trọng:
 Bụng chướng, thấy nhu động của quai ruột, sờ thấy hình quai ruột, nhìn
thấy rắn bò dưới thành bụng.
 Sờ thấy u ở hố chậu phải, to hoặc nhỏ, không đều, rắn, bờ rõ rệt ở phía
ngoài và phía dưới, nhưng ở phía trên và phía trong thì chỉ thấy một mảng
không rõ rệt. U thường phát triển lên cao chứ ít khi về phía rốn. U có 4 đặc
điểm: (1) ấn không đau, không đều; (2) di động dễ dàng theo chiều ngang;
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 7 of 183

(3) có dấu hiệu chạm tay khi ấn 2 tay trên và dưới; (4) u có thể đẩy thành
bụng trước lên cao.

+ Điều trị bằng phác đồ chống lao tác dụng rất tốt, sau 1-2 tuần bệnh nhân hết sốt, ăn
ngon, ngủ yên, không đau, hết ỉa chảy, u bé đi hay mất hẳn. Tấn công: 2-5 tháng. Củng
cố: 12-18 tháng. Chỉ mổ khi có biến chứng: thủng, tắc ruột.
- Viêm túi thừa Meckel:
+ Thường gặp ở trẻ em.
+ Tiền sử có những đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột.
+ Bệnh cảnh giống VRT, có chăng đau gần về phía rốn hơn.
+ Thường chỉ chẩn đoán được trong khi mổ, thấy ruột thừa bình thường, kiểm tra hồi
tràng một cách hệ thống mới tìm thấy tổn thương ở túi thừa.
+ Nội soi ổ bụng chẩn đoán kết hợp điều trị là thích hợp nhất.
- Viêm dạ dày cấp:
+ Bệnh nhân đau ở vùng thượng vị, cảm giác nóng rát, lan lên ngực sau xương ức;
kèm theo ợ hơi, ợ chua. Không sốt. Bụng mềm, hố chậu (P) không đau.
+ Trước bệnh nhân có đau bụng vùng thượng vị, cần chú ý theo dõi trong những giờ
đầu, ngày đầu để loại trừ chắc chắn không phải là VRT.
- Viêm dạ dày – ruột cấp:
+ Đau thượng vị và quanh rốn quặn từng cơn. Rối loạn tiêu hóa: nôn, ỉa lỏng, đầy hơi.
Có sốt. Bụng mềm, không có điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng, nhu động
ruột tăng mạnh.
+ Có thể có tiền sử liên quan ăn uống.
- Đau bụng do giun:
+ Hay gặp ở trẻ em.
+ Đau bụng từng cơn vùng quanh rốn.
+ Bụng mềm, không có phản ứng, không có điểm đau khu trú.
+ Siêu âm có hình ảnh giun trong ống tiêu hóa, ruột tăng nhu động, không tìm thấy
hình ảnh ruột thừa viêm.
- Cơn đau quặn thận phải & viêm bể thận (P) cấp:
+ Cần phân biệt với VRT sau manh tràng.
+ Tính chất cơn đau là đau cơn, xuyên từ thắt lưng xuống vùng bẹn.
+ Siêu âm và chụp UIV giúp xác định chẩn đoán.

+ Trong viêm bể thận cần làm xét nghiệm tìm bạch cầu, mủ và hồng cầu trong nước
tiểu.
+ Trong VRTC thường không có HC, BC trong nước tiểu. Tuy nhiên cũng cần nhớ
rằng, có thể vẫn có VRT trên nền bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận.
- Viêm túi mật cấp:
+ VRT dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp.
+ Các dấu hiệu lâm sàng của 2 bệnh như nhau.
+ Trong viêm túi mật, siêu âm thấy túi mật căng, thành dày, xung quanh có dịch, có
thể thấy hình ảnh sỏi túi mật.
+ Nhiều trường hợp chỉ có thể chẩn đoán được trong mổ.

Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 8 of 183

- Viêm tụy cấp:
+ Thường xảy ra sau bữa ăn thịnh soạn.
+ Đau nhiều nhất ở vùng thượng vị, nhưng có thể lan khắp bụng, có thể cả vùng hố
chậu phải. Nôn.
+ Bụng chướng, ấn điểm sườn-sống lưng trái đau, nhu động ruột giảm.
+ Xét nghiệm máu: amylase tăng.
+ Siêu âm: Tụy to, xung quanh có dịch.
- Viêm đường tiết niệu:
+ Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, hay gặp ở phụ nữ, đặc biệt phụ nữ có thai do tử
cung đè làm ứ nước thận niệu quản.
+ Bệnh nhân có sốt, đái đục, đái buốt, đái dắt. Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu.
+ Cần chú ý là nam giới chưa bị đặt thông tiểu bao giờ, rất hiếm khi bị viêm đường
tiết niệu. Vì vậy, trước một bệnh nhân nam giới, không có tiền sử đặt thông tiểu, lại có
các biểu hiện của viêm đường tiết niệu, cần cảnh giác bị VRT.
- Phế quản phế viêm ở trẻ em & viêm thùy dưới phổi phải ở người lớn:
+ Thường có đau bụng bên phải kèm theo sốt.

+ Cần lưu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng. Nên chụp X
quang phổi một cách hệ thống cho những trường hợp nghi ngờ là VRT ở trẻ em.
+ Không có rối loạn tiêu hóa.
+ Hít sâu vào đau tăng.
- Thủng dạ dày – tá tràng:
+ Trong thủng dạ dày – tá tràng, nhất là thủng tá tràng, dịch chảy theo rãnh thành
bụng – đại tràng (P) xuống hố chậu (P), kích thích và gây đau ở đây. Khi lâm sàng không
điển hình, có thể nhầm với VRT.
+ Nếu thăm khám tỉ mỉ sẽ thấy, trong thủng dạ dày – tá tràng, lúc đầu bệnh nhân đau
ở thượng vị, sau đau thêm cả hố chậu (P) nhưng vẫn đau nhất ở thượng vị; và ở vùng này
có biểu hiện cứng hơn các vị trí khác trên thành bụng. Chụp X quang ổ bụng sẽ thấy hình
ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
+ Trong trường hợp chẩn đoán nhầm là VRT, khi mổ sẽ thấy RT xung huyết, ổ bụng
có nhiều dịch tiêu hóa và có thức ăn, cần cắt ruột thừa, khâu lại đường mổ ruột thừa, rồi
mở đường trắng giữa trên rốn để xử lý.
- Viêm cơ thắt lưng chậu (P):
+ Đau hố chậu (P). Sốt.
+ Triệu chứng đặc hiệu: chân luôn ở tư thế co, không duỗi thẳng được.
+ Cần lưu ý là áp xe ruột thừa sau manh tràng cũng gây viêm cơ thắt lưng chậu, nên
cần phải khai thác kĩ diễn biến logic các triệu chứng để không bỏ sót.
- Vỡ nang De Graff bên phải (hội chứng Mittelschmerz):
+ Đau đột ngột ở hố chậu phải và hạ vị. Cơn đau càng lúc càng giảm dần và ít khi đau
dài quá 2 ngày.
+ Không có phản ứng thành bụng.
+ Thường xuất hiện vào giữa hai vòng kinh và có tiền sử đau tương tự trước đó.
- Vỡ nang buồng trứng phải (thường là nang nước):
+ Bệnh nhân nữ trong tuổi hoạt động sinh dục.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 9 of 183

+ Có thể đã phát hiện có u nang buồng trứng trước đó.
+ Sau một va chạm vào vùng bụng dưới, BN thấy đau bụng đột ngột ở vùng hạ vị và
hố chậu phải, có thể sau đó chỉ đau âm ỉ, liên tục; kèm theo ra máu âm đạo. Đến khám
khám trong tình trạng mất máu. Thăm âm đạo: có máu, đau ở túi cùng bên phải. Thử thai
âm tính. Siêu âm ổ bụng có dịch, thành tử cung không dày, bên phải có khối trống âm.
+ Cần phải mổ cấp cứu cắt u, cầm máu, lau rửa ổ bụng và dẫn lưu.
- Xoắn u nang buồng trứng phải:
+ Tiền sử có u nang buồng trứng phải.
+ Sau khi đi lại nhiều (như đi xe bị xóc), bệnh nhân bị đau đột ngột, dữ dội vùng hố
chậu phải và hạ vị, đau quặn thành từng cơn. Không sốt. Không có mất máu. Dễ trụy
mạch. Thử thai âm tính. Khám bụng có phản ứng, có thể sờ thấy khối u. Thăm âm đạo có
máu, túi cùng bên phải có khối rất đau. Siêu âm thấy có hình ảnh khối trống âm, ổ bụng
có ít dịch.
+ Khi mổ, nếu thấy dịch hồng, phải kiểm tra ngay buồng trứng.
- Chửa ngoài tử cung:
+ Nữ, tuổi sinh đẻ, chậm kinh, có thể có biểu hiện thai nghén.
+ Đau bụng vùng hố chậu phải và hạ vị. Ra máu âm đạo thẫm màu, số lượng ít. Khám
có dấu hiệu mất máu (nếu đã vỡ). Thăm âm đạo, túi cùng Douglas đau, có máu theo tay.
Thử thai 2 vạch. Siêu âm, có hình ảnh khối hỗn hợp âm ở hố chậu phải, thành tử cung
dày, buồng tử cung rỗng, nếu vỡ thì ổ bụng có dịch.
+ Nội soi ổ bụng giúp chẩn đoán và điều trị.
- Viêm buồng trứng, vòi trứng phải:
+ Đau bụng hố chậu phải. Ra khí hư âm đạo. Có thể sốt. Không rối loạn tiêu hóa.
+ Điểm buồng trứng phải đau. Không có phản ứng thành bụng.
+ Thăm âm đạo: có khối u bên phải tử cung, nắn đau; âm đạo có nhiều khí hư hôi.
+ Siêu âm thấy buồng trứng phải to, vòi trứng phải giãn.
+ Điều trị kháng sinh. Không mổ.
3. Các thể lâm sàng của viêm ruột thừa cấp:
a) Thể theo vị trí bất thường của ruột thừa:
- VRT sau manh tràng:

+ Đây là thể lâm sàng bất thường hay gặp nhất (10-12%).
+ Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi là đau ở hố thắt lưng bên phải. Đôi khi lan
xuống đùi phải do kích thích thần kinh đùi. Vẫn là quá trình viêm tiến triển một chiều nên
BN vẫn đau âm ỉ, liên tục, tăng dần.
+ Điểm Mac Burney ấn sâu mới đau. Điểm sau trên mào chậu (P) ấn đau.
+ Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải không rõ. Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái,
sờ nắn thấy đau và phản ứng ở trên mào chậu phải.
+ Dấu hiệu Obrasov (+): bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, thầy thuốc dùng bàn
tay trái ấn nhẹ vùng hố chậu phải đến khi bệnh nhân bắt đầu thấy đau thì giữ nguyên tay
ở vị trí đó; tay phải đỡ cẳng chân phải của bệnh nhân gấp đùi vào bụng. Khi đó bệnh
nhân thấy đau tăng ở hố chậu phải.
+ Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng lên.
+ Bệnh nhân thường sốt cao vì VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 10 of 183

+ VRTC sau manh tràng thường đến muộn nên thường xảy ra:
 Viêm lan tỏa tổ chức sau phúc mạc: ấn đau toàn bộ vùng thắt lưng phải nên dễ
nhầm với viêm tấy quanh thận phải.
 Áp xe ruột thừa sau manh tràng có thể làm viêm cơ thắt lưng chậu, dễ nhầm.
+ VRTC sau manh tràng còn chia ra: RT ở hố sau manh tràng, RT nằm trong thanh
mạc sau manh tràng, RT nằm sau phúc mạc thành sau.
 Với ruột thừa nằm ở hố sau manh tràng thì khởi phát đau của BN vẫn giống
với thể thông thường. Có lẽ vì ruột thừa vẫn còn mạc treo nên sự dẫn truyền
các Mediator qua mạc treo RT rồi theo đám rối dương hay theo dây TK tách từ
D10 ( theo một số cách giải thích) vẫn còn như RT thể thông thường. Mức độ
đau của BN ở thể này không có sự khác biệt lắm so với thể thông thường, tuy
nhiên phản ứng cơ thành bụng lại xuất hiện chậm hơn và thường ở mức độ nhẹ
hơn, đòi hỏi phải khám nhiều lần và tinh tế mới phát hiện ra được. Tại sao như
vậy, có thể vì RT bị ngăn cách với thành bụng trước bởi manh tràng, nên có thể

phúc mạc thành và thành bụng ở vùng HCP bị phản ứng do quá trình viêm của
RT ít hơn và chậm hơn. Nó rất giống với RT thể thông thường nhưng được
mạc nối lớn bọc, thì phản ứng cơ cũng nhẹ và thường xuật hiện chậm. Trong
trường hợp này biểu hiện của cảm ứng phúc mạc vẫn còn nguyên (Schotkin-
Blumberg) phúc mạc thành sau vẫn bị tác động, tuy nhiên sau khi đột ngột bỏ
tay hỏi BN thì thường bệnh nhân thấy nhói chủ yếu ở sau (chứ không phải
đằng trước như thể thông thường). Ấn điểm sau trên mào chậu bên P đau chỉ
khi đầu RT nằm ở bờ ngoài cơ thắt lưng chậu P, chứ nằm trước hoặc trong thì
không có. Ngay cả DH Obrasov chỉ dương tính khi RT nằm hoàn toàn trước cơ
thắt lưng chậu P, RT nằm sau - bên cũng không có.
 Ruột thừa sau phúc mạc thành sau: RT sau PM thành sau thông thường vẫn
có mạc treo, tuy nhiên cách khởi phát đau thì hơi "lung tung", có người đau
thượng vị rồi mới đau HCP, có người đau HCP ngay từ đầu. Trường hợp này
phản ứng cơ thành bụng rất mờ nhạt, trừ khi RT đã muộn. DH Schotkin
Blumberg nhiều khi không rõ ràng. Cái duy nhất BN có là điểm đau khu trú
kéo dài trong nhiều giờ và hội chứng nhiễm khuẩn. Với RT sau PM thành sau
thì chỉ có đặc điểm đau của bệnh nhân là cơ sở chính để chẩn đoán, tính chất
đau của một quá trình viêm là gợi ý cho chẩn đoán, những trường hợp này cần
theo dõi tiến triển một cách thận trọng vì nếu vội vàng rất dễ dẫn đến sai lầm
(do triệu chứng khá nghèo nàn), đôi khi phải loại trừ các bệnh khác để chẩn
đoán. Về điểm sau trên mào chậu P và DH Obrasov thì như đã nói ở trên. Lúc
này siêu âm giúp ích cho chẩn đoán nhiều.
 Ruột thừa trong thanh mạc manh tràng: nên nhớ, nếu chỉ một phần RT trong
thanh mạc manh tràng, đầu RT vẫn "ở ngoài" thì các triệu chứng của VRTC
không mấy thay đổi. Điểm đau chói cố định ở đây là do ta ấn vào đầu RT (vì
khi viêm, RT thường viêm từ phần đầu trước), có chăng là điểm đau này lên
cao hơn so vời điểm Mc Burney. Trường hợp toàn bộ RT nằm trong thanh mạc
manh tràng, thì tất cả các triệu chứng đều rất mờ nhạt. Để chẩn đoán RT trong
trường hợp này cần xuất phát từ bản chất của cái đau của BN: một quá trình
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy

Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 11 of 183

viêm đang tiến triển. Cũng may những RT loại này không nhiều (nhưng không
phải là không có) và tiến triển khá từ từ. Cần theo dõi sát tình trạng bụng và
phân tích tính chất đau, một điểm đau khu trú, âm ỉ, liên tục, kéo dài nhiều giờ,
không thuyên giảm hoặc thậm chí tăng hơn. HC nhiễm khuẩn không giảm (vẫn
sốt, hoặc nhiệt độ tăng hơn, BC và N tăng hơn ở lần xét nghiệm sau). Nên thận
trọng và loại trừ hoàn toàn các bệnh lý khác có thể có (thực sự là khó, nhiều
khi những trường hợp như vậy mổ ra lại là viêm túi thừa manh tràng hoặc viêm
manh tràng). Siêu âm nhiều khi rất giá trị hỗ trợ chẩn đoán: loại trừ bệnh lý
khác, và có thể thấy h/a RT: Hình gồm các vòng tròn đồng tâm của các lớp
thành RT bị viêm, xung quanh có vòng giảm âm của dịch viêm, không có nhu
động, nằm cố định trong nhiều lần SA, và khá gần với cơ thắt lưng chậu (P).
Nhưng chẩn đoán được trước mổ RT loại này rất khó, cái chính là cần cảnh
giác trước bất kỳ trường hợp đau HCP nào vì một khi đã có hoặc còn triệu
chứng để nghi ngờ, dù chỉ là một, thì không ai dám loại trừ hoàn toàn cả.
- VTR ở chậu hông bé:
+ Thường gặp ở phụ nữ.
+ Vị trí ấn đau và phản ứng thành bụng thường ở vùng thấp của hố chậu (P) hoặc hạ
vị.
+ RT nằm gần bàng quang hay niệu quản và kích thích các cơ quan này gây ra biểu
hiện tiểu lắt nhắt, tiểu ra máu hoặc tiểu đục, lúc nào cũng mót tiểu, thậm chí là bí đái ở
người già, nên dễ nhầm lẫn với viêm bàng quang. Cần lưu ý là nam giới thường ít khi bị
viêm bàng quang nếu không có tiền sử đặt thông tiểu, nên khi một nam giới không có tiền
sử bị đặt thông tiểu có biểu hiện này thì cần đề phòng VRTC.
+ Trong giai đoạn đầu ít khi có dấu hiệu kích thích trực tràng như mót rặn, ỉa nhầy, ỉa
lỏng. Các dấu hiệu này chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung.
+ Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu đau ở túi cùng bên phải hoặc thấy khối căng và rất
đau ở túi cùng Douglas khi để muộn đã thành áp xe.
- VRT giữa các quai ruột:

+ Ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh là các quai ruột, nên khi ruột thừa bị viêm
sẽ gây liệt ruột.
+ Bệnh nhân đau ở vùng quanh rốn.
+ Có hội chứng bán tắc ruột.
+ Kèm theo sốt, đi lỏng do ruột bị kích thích.
- VRT ở hố chậu trái:
+ Do đảo lộn phủ tạng.
+ Các triệu chứng của VRTC biểu hiện ở bên trái.
+ Nghe tim và chụp X quang bụng giúp phát hiện đảo lộn phủ tạng.
+ Nội soi ổ bụng để chẩn đoán và cắt RT là chỉ định tốt nhất.
- VRT dưới gan:
+ Hay gặp ở trẻ nhỏ.
+ Đau và phản ứng thành bụng ở hạ sườn phải, kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn. Dễ
nhầm với viêm túi mật cấp.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 12 of 183

+ Dấu hiệu Rowsing (+) giúp chẩn đoán phân biệt, nhưng nếu (-) thì cũng chưa loại
trừ.
+ Siêu âm và X quang bụng có giá trị để chẩn đoán phân biệt.
+ Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì cả 2 nguyên nhân đều có chỉ định mổ cấp
cứu.
b) Thể theo cơ địa:
- VRTC ở trẻ em:
+ Thường gặp ở trẻ > 4 tuổi, hiếm gặp ở trẻ còn bú.
+ Lâm sàng có đặc điểm:
 Trẻ sốt cao, mạch nhanh.
 Đau cao hơn bình thường.
 Thường buồn nôn và nôn.
 Diễn biến rầm rộ, tiến triển nhanh, thường vỡ trước 36 – 48h gây viêm phúc

mạc toàn bộ, nhiễm trùng, nhiễm độc nặng, rất dễ tử vong.
VRTC ở trẻ em hay gặp thể nhiễm độc, tiến triển rất nhanh tới viêm phúc mạc vì
thành ruột thừa mỏng, mạc nối lớn chưa phát triển, sức đề kháng kém. Chẩn đoán thường
muộn do khó khám và các triệu chứng không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với bệnh khác.
Rất khó xác định vị trí đau bụng; tính chất đau cũng khác thường, có thể đau cơn,
cách quãng. Đau làm trẻ quấy khóc, giẫy giụa, kêu la. Trẻ biếng ăn và nôn nhiều. Dấu
hiệu ỉa chảy cũng thường gặp. Dấu hiệu nhiễm trùng thường rõ, sốt cao tới 39
0
C, toàn
trạng suy sụp nhanh chóng, dấu hiệu mất nước rõ. Khó khám bụng vì trẻ quấy khóc và
không hợp tác. Phản ứng thành bụng không rõ. Thường chỉ thấy khi ấn vào hố chậu phải
làm trẻ đau, khóc thét, hất tay người thầy thuốc ra hoặc đau khi ấn tay vào hố chậu phải
và nhấc tay đột ngột lên. Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị có thể thấy vài quai hồi
tràng giãn hơi hoặc một vài mức nước – hơi ở hố chậu phải. Tuy nhiên X quang cũng
không đặc hiệu và không thay thế được khám lâm sàng và theo dõi chặt chẽ diễn biến của
bệnh để chẩn đoán. Ở trẻ < 1 tuổi, thường chỉ chẩn đoán ở giai đoạn có viêm phúc mạc.
Ở trẻ từ 1 – 3 tuổi, tỷ lệ viêm phúc mạc cũng vào khoảng 50%. Chính vì thế mà tỷ lệ tử
vong của viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ vẫn còn cao.
- VRTC ở người già:
+ Triệu chứng thường nghèo nàn:
 Đau hố chậu phải không đáng kể, âm ỉ.
 Không sốt hoặc sốt nhẹ.
 Phản ứng thành bụng yếu, không rõ ràng.
 Số lượng bạch cầu máu không tăng.
+ Khi khám có thể thấy khối chắc ở hố chậu phải dễ nhầm với các u khác vùng manh
tràng.
+ Bệnh nhân thường đến muộn trong bệnh cảnh viêm phúc mạc hoặc áp xe ruột thừa.
Ở người già trên 60 tuổi, tỷ lệ VRT hoại tử và VRT vỡ có tỷ lệ cao (10-15%) do chẩn
đoán muộn và do mạch máu ở người già xơ vữa, dễ tắc mạch. Bệnh cảnh lâm sàng
thường không điển hình, đau bụng và phản ứng thành bụng không rõ do cơ thành bụng

yếu nhẽo, nhiều khi không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ nên chẩn đoán khó và muộn.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 13 of 183

Đôi khi VRT thể hiện là một khối u ở hố chậu phải, giới hạn tương đối rõ, dễ nhầm
với u manh tràng. Thể lâm sàng này là do VRT muộn, không chẩn đoán được, đôi khi do
điều trị kháng sinh. Kết quả là mạc nối, các quai ruột xung quanh dính kết và bao bọc
ruột thừa lại tạo thành hình thể giả khối u.
Một số trường hợp, VRT ở người già biểu hiện như một bệnh cảnh tắc ruột có sốt do
sức đề kháng kém, chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn lan ra phúc mạc gây ra liệt ruột cơ
năng.
Chính các yếu tố đó làm cho tiên lượng của VRT ở người già nặng lên và có tỷ lệ tử
vong cao hơn ở người trẻ.
- VRTC ở phụ nữ có thai:
+ Phụ nữ có thai 4 tháng đầu: tử cung chưa to lắm nên triệu chứng VRT chưa khác
biệt rõ rệt. Tuy nhiên ở giai đoạn này cần phân biệt với tình trạng dọa sảy thai và chửa
ngoài tử cung vỡ.
+ Từ tháng thứ 5 trở đi, nhất là 2 tháng cuối, tử cung to, đẩy manh tràng lên trên và ra
sau, cơ bụng cũng giãn nên các triệu chứng bị thay đổi:
 Đau xuất hiện muộn, điểm cao hơn, thường ở vùng hạ sườn phải.
 Phản ứng thành bụng nhẹ hoặc không rõ, vì có tử cung che khuất nên viêm
chậm lan tới thành bụng trước, cộng thêm tình trạng cơ bụng bị giãn.
 Đẩy tử cung sang phải bệnh nhân đau tăng.
 Cần khám kỹ để phân biệt với viêm bể thận ở người có thai.
Trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, ruột thừa vẫn nằm ở vị trí bình thường nên
các biểu hiện như bình thường. Tuy nhiên, cần hết sức lưu ý là trong các triệu chứng cơ
năng của VRT như nôn, buồn nôn, chán ăn, sốt nhẹ là các triệu chứng thường gặp trong 3
tháng đầu của thời kỳ thai nghén nên dễ bị bỏ qua.
Trong những tháng sau, khi tử cung to dần lên, và đẩy manh tràng và ruột thừa lên
theo. Vào tháng thứ 5 của thai, RT nằm ở mức ngang rốn, cạnh thận và niệu quản. Ruột

thừa viêm kích thích thận và niệu quản gây ra các triệu chứng như là viêm bể thận cấp,
một bệnh cảnh cũng rất hay gặp trong thai nghén. Vào những tháng cuối của thai kỳ, ruột
thừa bị đẩy lên cao ở dưới sườn phải.
Khi ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to gây cản trở mạc nối lớn và các quai ruột đến
quây lại; do đó, ruột thừa dễ vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể. Ổ nhiễm trùng
cạnh tử cung kích thích làm xuất hiện các cơn co tử cung. Mặt khác, sự tăng cao của
hormon sinh dục (steroid) đã làm thay đổi đáp ứng bình thường với quá trình viêm, làm
giảm khả năng khu trú ổ viêm nhiễm. Những thay đổi sinh lý, hormon của thời kỳ thai
nghén cũng làm cho phản ứng và co cứng thành bụng không còn rõ ràng gây khó khăn
cho chẩn đoán.
Về tiên lượng, khi có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non và tử vong của thai nhi tăng lên rất
cao, trong khi mổ cắt RT viêm chưa có biến chứng thì thường không có hậu quả gì đối
với mẹ và thai nhi. Do vậy, đối với VRT ở phụ nữ có thai, vấn đề quan trọng nhất là phải
chẩn đoán sớm và mổ kịp thời để tránh biến chứng nặng cho mẹ và thai nhi.
c) Thể theo tiến triển:
- VRTC thể tiến triển nhanh:
+ Ít gặp và hay gặp ở trẻ em.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 14 of 183

+ Sau vài giờ đầu đã dẫn đến viêm phúc mạc toàn bộ.
- VRTC thể nhiễm độc:
+ Cũng rất ít gặp. Thường gặp ở trẻ em. Do vi khuẩn Gram âm.
+ Triệu chứng cơ năng và thực thể rất mơ hồ và ít có giá trị gợi ý đến chẩn đoán viêm
ruột thừa, trong khi triệu chứng toàn thân lại rất nặng. Đau hố chậu phải rất nhẹ. Không
có phản ứng và co cứng thành bụng. Thân nhiệt có thể tăng rất cao hoặc không tăng,
nhưng mạch lại rất nhanh, huyết áp có thể tụt. Tình trạng nhiễm độc rất nặng, trẻ li bì,
khó thở, tím tái, vẻ mặt hốc hác. Thường có nôn ra máu, ỉa phân đen và những chấm xuất
huyết và mảng xuất huyết dưới da. Tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao.
+ Mở lòng ruột thừa thấy niêm mạc ruột thừa hoại tử toàn bộ.

d) Các thể viêm ruột thừa khác:
- VRT trong túi thoát vị:
+ Xuất hiện trên nền bệnh nhân bị thoát vị. Thường là thoát vị bẹn. Ruột thừa bị lọt
vào túi thoát vị và bị viêm.
+ Bệnh nhân rất đau ở túi thoát vị, giống như thoát vị nghẹt, kèm theo sốt, bạch cầu
tăng.
- VRT do giun chui vào ruột thừa:
+ Thường xảy ra sau khi tẩy giun.
+ Bệnh nhân đau dữ dội từng cơn ở hố chậu phải.
+ Bụng vẫn mềm.
+ Không sốt.
+ Bạch cầu không cao.
+ Khi mổ ra thấy ruột thừa căng tròn và ngọ nguậy.
- VRT do lao:
+ Bệnh nhân có triệu chứng của VRTC.
+ Khi mổ ra thấy ruột thừa sưng to, rải rác có những hạt trắng ngà như hạt kê, có
nhiều hạch mạc treo. Ổ bụng có dịch vàng chanh. Làm giải phẫu bệnh có tổn thương lao.
- VRT do thương hàn:
+ Có thể xảy ra ở giai đoạn toàn phát của thương hàn.
+ Biểu hiện lâm sàng như VRT, ỉa chảy, sốt cao, làm Widal (+).
+ Khi mổ cần kiểm tra xem có thủng hồi tràng không.

Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 15 of 183

Câu 2: Các biến chứng của VRTC: sự hình thành, triệu chứng và xử trí?

VRTC không được điều trị

S
ứ
c đ
ề

kháng c
ủ
a cơ th
ể
, c
ộ
ng v
ớ
i tác d
ụ
ng

c
ủ
a kháng sinh không

đ
ủ

để ngăn cản được quá trình viêm ở ruột thừa

S
ứ
c đ
ề

kháng c
ủ
a cơ th
ể

t
ố
t, c
ộ
ng
với tác dụng của kháng sinh đủ sức
kìm hãm quá trình viêm ở ruột thừa

Quá trì
nh viêm di
ễ
n bi
ế
n n

ặ
ng
d
ầ
n
lên


Quá trình viêm

gi
ả
m d
ầ
n


M
ủ

hình thành

trong lòng ru
ộ
t th
ừ
a

và
nhi

ề
u lên, áp l
ự
c trong lòng
ruột thừa tăng cao, các tĩnh mạch ở thành ruột thừa bị nghẽn tắc, dần
dần cả động mạch cũng bị nghẽn tắc, làm cho thành ruột thừa bị hoại
tử, đến một thời điểm nào đó, chỗ thành ruột thừa mỏng nhất sẽ bị
thủng, mủ qua lỗ thủng trào ra ngoài ruột thừa.

M
ủ

không đư
ợ
c hình thành


N
ế
u ru
ộ
t th
ừ
a không đư
ợ
c các quai
ruột, mạc nối đến bao bọc hoặc bao
bọc không đủ kín
N
ế

u ru
ộ
t th
ừ
a đư
ợ
c các quai ru
ộ
t,
mạc nối bao bọc kín
Các quai ru
ộ
t và m
ạ
c n
ố
i l
ớ
n đ
ế
n
bao bọc xung quanh ruột thừa

M
ủ

thoát ra kh
ỏ
i ru
ộ

t th
ừ
a, ch
ả
y vào
ổ phúc mạc tự do, gây viêm toàn bộ
ổ phúc mạc.
M
ủ

thoát ra kh
ỏ
i ru
ộ
t th
ừ
a, b
ị

khu
trú lại trong bọc kín, không chảy vào
ổ phúc mạc tự do. Bọc mủ này căng
lên, tạo ra một khối mềm, có ranh
giới rõ, mặt nhẵn và ấn đau.
Ru
ộ
t th
ừ
a d
ầ

n d
ầ
n h
ế
t viêm, nhưng
vẫn nằm trong bọc kín. Bọc này co
chặt lại, tạo ra một khối chắc “như
mo cau”, ranh giới không rõ, mặt gồ
ghề và ấn không đau.

BN đau kh
ắ
p b
ụ
ng.

Nhiễm trùng nhiễm độc nặng, đặc
biệt là mất nước điện giải (do phản
ứng của phúc mạc), dễ sốc.
BN t
ạ
i vùng viêm

nhi
ề
u lên.

Nhiễm trùng nhiễm độc nặng lên.
BN
đ

ỡ

đau.

Giảm sốt.

N
ế
u đi
ề
u tr
ị

k
ị
p
thời, BN được
cứu sống, nhưng
hậu phẫu nặng
nề và kéo dài,
biến chứng sau
mổ nhiều, đặc
biệt là tắc ruột
do dính sau mổ
trở thành nỗi khổ
cho BN suốt
quãng đời còn
lại.
N
ế

u không đư
ợ
c
điều trị kịp thời,
BN rơi vào sốc
không hồi phục
và tử vong.
N
ế
u đư
ợ
c

đi
ề
u
trị kịp thời, ổ áp
xe được dẫn lưu
ra ngoài, quá
trình viêm sẽ
giảm dần, rồi
hết.
N
ế
u không đư
ợ
c
điều trị kịp thời,
mủ trong ổ áp xe
ngày càng nhiều,

và đến một lúc
nào đó, mủ sẽ
phá vỡ ổ áp xe
và chảy ra tổ
chức lân cận gây
rò hoặc chảy vào
ổ phúc mạc tự
do và gây ra
viêm phúc mạc
toàn bộ, gọi là
viêm phúc mạc 2
thì.
N
ế
u s
ứ
c đ
ề

kháng của cơ thể
vẫn đảm bảo,
kháng sinh vẫn
được dùng đủ
liều, đủ thời
gian, quá trình
viêm sẽ khỏi
hoàn toàn. BN
hết đau, hết sốt.
N
ế

u s
ứ
c đ
ề

kháng của cơ thể
không đủ duy trì
tiếp, kháng sinh
không dùng đủ
liều và thời gian,
quá trình viêm ở
ruột thừa lại diễn
biến trở lại và
nặng lên, mủ
được hình thành
trong lòng ruột
thừa, rồi vỡ ra,
tạo thành áp xe
ruột thừa. Nếu ổ
áp xe vỡ, sẽ gây
viêm phúc mạc
toàn bộ và gọi là
viêm phúc mạc 3
thì.



Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 16 of 183

1. Viêm phúc mạc toàn bộ:
- Quá trình hình thành: Ruột thừa bị viêm rồi vỡ, mủ thoát ra khỏi lòng ruột thừa,
chảy vào ổ phúc mạc tự do và gây viêm toàn bộ ổ phúc mạc. Thời gian từ lúc ruột thừa
viêm đến khi ruột thừa bị vỡ không cố định, có thể chỉ trong vài giờ đầu với thể tiến triển
nhanh (hay gặp ở trẻ em), cũng có khi tới 48-72 h hoặc hơn, nhưng hay gặp sau 12-24h.
- Triệu chứng:
+ Cơ năng: Đau bụng tăng dần lên, lan ra nửa bụng bên phải, rồi lan ra toàn ổ bụng,
kèm theo nôn, bí trung đại tiện và bụng trướng dần lên do liệt ruột cơ năng.
+ Thực thể: Bụng trướng, di động theo nhịp thở kém, nhất là vùng hố chậu phải. Sờ
nắn thấy đau và có phản ứng khắp ổ bụng, có thể có co cứng thành bụng. Có cảm ứng
phúc mạc. Dấu hiệu Schotkin - Blumberg dương tính. Nghe nhu động ruột giảm hoặc
mất. Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và rất đau.
+ Toàn thân: Sốt cao liên tục, tăng dần, thân nhiệt 39-40
0
C, gai rét hoặc rét run. Bệnh
nhân thở nhanh nông, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác. Nếu muộn
hơn, tình trạng nhiễm độc nặng, bệnh nhân vật vã, li bì. Có thể sốc nhiễm trùng nhiễm
độc. Mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, lượng nước tiểu ít.
+ Cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu thấy số lượng bạch cầu tăng rất cao,
thường trên 15.000/mm
3
, công thức bạch cầu chuyển trái (N > 75%), cá biệt có trường
hợp bạch cầu giảm. Chụp X quang bụng không chuẩn bị có dấu hiệu tắc ruột cơ năng:
ruột giãn hơi toàn bộ, thành ruột dày do có dịch, mủ trong bụng và thường không có liềm
hơi. Siêu âm có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas.
- Tiến triển: Nếu không được điều trị, bệnh nhân sẽ bị sốc không hồi phục do nhiễm
trùng nhiễm độc rồi tử vong. Nếu được điều trị kịp thời, bệnh nhân sẽ được cứu sống,
nhưng hậu phẫu nặng nề và kéo dài, biến chứng sau mổ nhiều, đặc biệt là biến chứng tắc
ruột do dính sau mổ trở thành nỗi thống khổ cho bệnh nhân suốt quãng đời còn lại.
- Điều trị:

+ Thái độ xử trí: Mổ cấp cứu khẩn cấp, kết hợp hồi sức tích cực, chống nhiễm khuẩn
tốt trước, trong và sau mổ.
+ Điều trị cụ thể:
Nếu toàn trạng bệnh nhân còn tương đối tốt thì vấn đề hồi sức không đặt nặng. Với
những bệnh nhân đến muộn, khi đã có tình trạng nhiễm độc, hoặc trên nền bệnh nhân có
bệnh nội khoa nặng từ trước, thì công việc hồi sức phái hết sức khẩn trương và thích hợp.
Phải thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch ngoại vi và trung tâm, bồi phụ nước điện giải.
Không đợi xét nghiệm, cho truyền ngay các dung dịch mặn, ngọt, ringer lactat, có thể cả
dịch cao phân tử và huyết tương nếu có tụt huyết áp. Khối lượng truyền và tốc độ truyền
căn cứ vào huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Với người già, cần chú ý
bệnh lý toàn thân kết hợp, nên cho thêm thuốc trợ tim. Bệnh nhân viêm phúc mạc thường
có tình trạng nhiễm toan máu nên có thể truyền dung dịch natri bicarbonat (khối lượng
loại dịch này cho áng chừng vì không thể đợi chờ kết quả điện giải đồ và pH máu). Đồng
thời, cho ngay kháng sinh chống nhiễm khuẩn: thường dùng Cephalosporin III, IV kết
hợp với Quinolon và Metronidazol (Cephalosporin thế hệ thứ 3 với liều 2 - 3g/ ngày đối
với người lớn và liều 50 - 200mg/kg đối với trẻ em; Metronidazole 1,5g/ngày đối với
người lớn và 30 - 40mg/kg cho trẻ em). Tiến hành hút dạ dày để lấy bớt hơi và dịch trong
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 17 of 183

dạ dày, trong ruột làm cho bụng bớt trướng, bệnh nhân đỡ khó chịu, dễ thở hơn; hút cũng
là để chuẩn bị cho cuộc mổ sắp tiến hành. Đặt thông tiểu theo dõi số lượng nước tiểu mỗi
giờ. Bình thường lượng nước tiểu mỗi giờ khoảng 40ml (trung bình là 1ml/kg/giờ). Dùng
thuốc hạ sốt để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy.
Tiến hành phẫu thuật càng sớm càng tốt, dưới gây mê nội khí quản có thuốc giãn cơ.
Có thể mổ mở hoặc mổ nội soi. Nhưng điều căn bản là cắt bỏ ruột thừa, lau rửa sạch ổ
bụng và dẫn lưu triệt để. Nếu mổ mở thì phải chọn đường mổ rộng rãi, miễn là có thể
quan sát và xử trí thương tổn được thuận lợi; có thể chọn đường trắng bên bên phải hoặc
đường trắng giữa trên - dưới rốn. Tìm và cắt ruột thừa. Nếu gốc ruột thừa mủn nát, đáy
manh tràng viêm dầy, mủn thì nên mở thông manh tràng để tránh bục gốc ruột thừa. Lau

rửa sạch ổ bụng. Đặt dẫn lưu Douglas và hố chậu phải. Khâu đóng thành bụng 1 lớp, để
hở da hoàn toàn với chỉ không tiêu, cắt chỉ muộn sau 2-3 tuần hoặc khâu bằng chỉ chậm
tiêu (vincryl hoặc PDS). Với mổ nội soi, nhờ có optic 30
0
hoặc 45
0
, ta có thể quan sát ổ
bụng đến từng ngóc ngách nên việc hút rửa ổ bụng sẽ triệt để hơn.

2. Áp xe ruột thừa:
- Quá trình hình thành: Ruột thừa bị viêm rồi vỡ mủ, nhưng được các quai ruột và
mạc nối lớn bao bọc lại, tạo thành một ổ mủ, không thông thương với ổ phúc mạc tự do.
- Triệu chứng:
+ Áp xe ruột thừa có các triệu chứng chung như sau:
 Cơ năng: Đau tăng dần lên ở vùng bụng tương ứng với ổ áp xe.
 Thực thể: Khám bụng hoặc thăm trực tràng sờ thấy khối áp xe với tính chất:
mật độ mềm, ranh giới rõ, mặt nhẵn, ấn rất đau.
 Toàn thân: Bệnh nhân sốt cao 39-40
0
C, dao động, mạch nhanh, môi khô, lưỡi
bẩn, thở hôi.
 Cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu thấy số lượng bạch cầu tăng rất
cao, công thức bạch cầu chuyển trái. Siêu âm hoặc chụp CT ổ bụng thấy có
khối dịch không đồng nhất, ranh giới rõ, có vỏ bọc.
+ Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng, nên cũng có nhiều hình
thái áp xe ruột thừa khác nhau:
 Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải:
Đây là thể thường gặp nhất và hay do ruột thừa sau manh tràng. Ổ áp xe
nằm ở hố chậu phải và dính vào thành bụng trước bên.
Bệnh nhân đau hố chậu phải nhiều hơn, có thể ỉa lỏng, kèm theo tình trạng

nhiễm trùng nhiễm nặng, sốt cao 39-40
0
C, dao động, gai rét hoặc rét run.
Khám bụng thấy ở hố chậu phải có một khối đau với 4 đặc điểm: (1) phía trong
có bờ rõ rệt, phía ngoài liên tiếp với mào chậu; (2) mật độ căng mềm, mặt
nhẵn, ấn đau chói; (3) không di động; (4) nếu để muộn có thể thấy da và phần
mềm lân cận phù nề, tấy đỏ. Vùng bụng còn lại mềm và không đau. Nhu động
ruột vẫn còn. Thăm trực tràng có thể thấy cực dưới của khối, ấn rất đau. Xét
nghiệm công thức máu: BC tăng, tỷ lệ N tăng. Siêu âm thấy hố chậu phải có
một khối loãng âm không đều, ranh giới rõ, có vỏ bọc, giống hình hạt cà phê.
Chọc dò hoặc chọc dưới hướng dẫn của siêu âm thấy có mủ rất thối.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 18 of 183

 Áp xe ruột thừa giữa các quai ruột:
Ít gặp. Do biến chứng của VRT giữa các quai ruột. Ổ mủ nằm trong ổ bụng,
không dính với thành bụng và gây ra tình trạng liệt ruột cơ năng.
Bệnh cảnh lâm sàng là một hội chứng tắc ruột kèm theo hội chứng nhiễm
trùng nặng (sốt cao, dao động, môi khô, lưỡi bẩn, mặt hốc hác, mạch nhanh).
Khám bụng thấy một khối, nằm cạnh bên phải rốn, ranh giới rõ, rất đau, không
di động. Xét nghiệm công thức máu: BC tăng, N tăng. Chụp X quang ổ bụng
không chuẩn bị thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng (ruột giãn, thành ruột dày, có
thể có vài mức nước-hơi). Siêu âm và chụp CT ổ bụng thấy hình ảnh một ổ
dịch không đồng nhất, có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột.
 Áp xe ruột thừa trong tiểu khung (chậu hông bé):
Ít gặp. Do biến chứng của VRT trong tiểu khung. Ổ áp xe ở túi cùng
Douglas.
Bệnh nhân đau bụng ở vùng hạ vị, ngoài các triệu chứng nhiễm trùng như
sốt cao, dao động, mạch nhanh giống như các ổ áp xe khác, còn có các triệu
chứng của tiết niệu như đái khó, mót đái, bí đái và đặc biệt là có triệu chứng

kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại tiện không ra phân mà chỉ có
nhầy. Dấu hiệu quan trọng nhất giúp chẩn đoán là thăm hậu môn-trực tràng,
thấy lỗ hậu môn nở to, cơ thắt hậu môn nhẽo, niêm mạc hậu môn-trực tràng
phù nề và sờ thấy một khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas. Chọc dò qua
thành trước trực tràng hoặc thành sau âm đạo, hút ra mủ thối. Siêu âm và chụp
CT ổ bụng thấy có khối dịch nằm ở tiểu khung.
Nếu không được điều trị, tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe
vào trực tràng hoặc âm đạo, ít khi vỡ vào ổ bụng tự do.
 Áp xe ruột thừa dưới gan:
Cũng hiếm gặp. Do biến chứng của VRT dưới gan.
Bệnh nhân đau nhiều ở vùng hố chậu phải, kèm theo buồn nôn và nôn. Sốt
cao, dao động, có cơn rét run. Không vàng da, niêm mạc. Khám bụng chỉ thấy
ấn đau ở hạ sườn phải, rất khó sờ thấy khối áp xe vì thường ở sâu. Siêu âm và
chụp CT ổ bụng giúp chẩn đoán.
- Tiến triển: Nếu không được điều trị, ổ áp xe ruột thừa bị vỡ, mủ có thể vỡ vào trực
tràng hoặc âm đạo (hay gặp áp xe tiểu khung), vỡ ra ngoài thành bụng (áp xe hố chậu
phải), vỡ vào ổ phúc mạc tự do (gây viêm phúc mạc 2 thì).
- Điều trị: Phẫu thuật cấp cứu có trì hoãn, dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, kết hợp
kháng sinh toàn thân và tại chỗ. Không cắt ruột thừa.
+ Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải:
Có 2 cách:
 Phẫu thuật dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc theo đường Roux (Đường rạch bắt
đầu phía trong gai chậu trước trên 1cm, đi xuống dưới, song song với cung đùi,
dài 4 cm).
 Chọc hút ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm, có thể qua đó đặt catheter.
+ Áp xe ở sau vùng chậu hông: Bệnh nhân nằm nghiêng trái. Đường rạch ở phía trên
mào chậu phải và gai chậu trước trên chừng 2cm, dài 8-10cm. Mở túi apxe và đặt dẫn lưu.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 19 of 183

+ Áp xe ở tiểu khung, túi cùng Douglas: chọc hoặc dẫn lưu ổ áp xe dưới hướng dẫn
của siêu âm qua thành trước trực tràng hoặc thành sau âm đạo (với nữ).
 Chích apxe qua thành trước trực tràng:
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa.
- Nong rộng hậu môn, bộc lộ thành trứơc trước trực tràng.
- Lấy dao rạch đúng chỗ lồi nhất hoặc theo sự hướng dẫn của kim chọc dò,sau
đó đặt đặt dẫn lưu bằng ống cao su chữ T.
 Ở phụ nữ đã có chồng, có thể rạch túi cùng âm đạo sau để dẫn lưu.
+ Áp xe giữa các quai ruột, dưới gan: cần phải mở bụng, dẫn lưu ổ mủ.
3. Đám quánh ruột thừa:
- Quá trình hình thành: Do sức đề kháng của bệnh nhân tốt, viêm không nặng lắm,
ruột thừa chưa hóa mủ, các quai ruột và mạc nối đến bao bọc ruột thừa lại, kìm hãm sự
phát triển của quá trình viêm, tạo nên một khối chắc.
- Triệu chứng:
+ Cơ năng: Đau giảm dần, rồi hết đau.
+ Thực thể: Sờ nắn thấy ở hố chậu phải có một đám hoặc mảng chắc như mo cau,
ranh giới không rõ, bề mặt gồ ghề, ấn đau tức hoặc không đau, không di động. Chọc dò
không có mủ.
+ Toàn thân: Sốt giảm dần, rồi hết sốt.
+ Cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu thấy BC dần trở lại bình thường. Siêu
âm không có ổ loãng âm, chỉ thấy hình ảnh hỗn hợp âm.
- Tiến triển:
+ Đám quánh sẽ tan dần nếu sức đề kháng vẫn duy trì tốt, kết hợp điều trị kháng sinh.
+ Đám quánh tiến triển thành áp xe ruột thừa, rồi thành viêm phúc mạc toàn bộ.
- Điều trị:
+ Là trường hợp duy nhất không phẫu thuật ngay vì mổ sẽ phá vỡ hàng rào bảo vệ tự
nhiên của cơ thể và khi mổ rất khó bóc tách để tìm ruột thừa, dễ nguy cơ gây thủng ruột
và rò ruột sau mổ gây viêm phúc mạc.
+ Điều trị kháng sinh toàn thân phổ rộng và theo dõi đến hết đau, hết sốt và BC trở lại
bình thường.

+ Sáu tháng sau, khi đám quánh tan có thể mổ cắt ruột thừa (nếu bệnh nhân đau lại).

4. Các biến chứng khác:
Ngoài 3 biến chứng chính ở trên, y văn còn nhắc tới các biến chứng sau:
- Biến chứng ngoại khoa ít gặp:
+ Viêm tắc tĩnh mạch cửa: Do các cục máu ở tĩnh mạch hồi – manh tràng di chuyển
vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên, rồi về tĩnh mạch cửa. Gặp trong các trường hợp viêm
ruột thừa hoại tử. Có khi lại kèm theo cả áp xe gan và viêm tắc tĩnh mạch bể thận.
+ Hoại tử nội tạng trong ổ bụng: đó là viêm túi mật, viêm đoạn hồi hỗng tràng hoại
tử, mà cơ chế là do thiếu máu.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 20 of 183

+ Tắc ruột cơ năng hay cơ học: thường có kèm theo viêm phúc mạc toàn thể, sau đó
có thể gây dính, gây áp xe khu trú.
+ Rò manh tràng:
- Biến chứng nội khoa: có thể gây áp xe phổi, mủ màng phổi, tắc động mạch phổi,
viêm màng ngoài tim, áp xe não… Hay gặp ở những bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh, còn
ở tuổi tráng niên thì ít gặp. Xảy ra sau nhiễm khuẩn huyết do VRTC.

Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 21 of 183

Câu 3: So sánh đám quánh ruột thừa và áp xe ruột thừa ở hố chậu phải về: quá
trình hình thành, triệu chứng, tiến triển và xử trí?

Ta có thể lập bảng so sánh đơn giản như sau:


Áp xe ruột thừa Đám quánh ruột thừa
1

Nguyên
nhân
Ruột thừa viêm mủ, bị thủng. Mủ
thoát ra khỏi lòng ruột thừa, được
cách ly với ổ phúc mạc tự do, nhờ
các quai ruột và mạc nối đến bọc
kín.
Ruột thừa viêm chưa hình thành mủ,
chưa bị thủng. Sức đề kháng của cơ
thể tốt. Độc tố của vi khuẩn ít. Các
quai ruột và mạc nối đến bao bọc lấy
ruột thừa, tạo phản ứng tự vệ, ngăn
cản có hiệu quả quá trình viêm ở ruột
thừa.
2

Lâm
sàng
- Đau tăng lên.
- Hố chậu phải có một khối đau với
4 đặc điểm: (1) phía trong có bờ rõ
rệt, phía ngoài liên tiếp với mào
chậu; (2) mật độ căng mềm, mặt

nhẵn, ấn đau chói; (3) không di
động; (4) nếu để muộn có thể thấy
da và phần mềm lân cận phù nề, tấy
đỏ. Vùng bụng còn lại mềm và
không đau. Nhu động ruột vẫn còn.
Thăm trực tràng có thể thấy cực
dưới của khối, ấn rất đau.
- Tình trạng nhiễm khuẩn tăng: sốt
cao, dao động, môi khô, lưỡi bẩn.
- Chọc dò có mủ thối.
- Đau giảm dần, rồi hết đau.
- Hố chậu phải có một đám hoặc
mảng chắc như mo cau, ranh giới
không rõ, bề mặt gồ ghề, ấn đau tức
hoặc không đau, không di động.








- Tình trạng nhiễm khuẩn giảm rồi
mất: sốt giảm dần và hết sốt.

- Chọc dò không có mủ.
3

Cận

lâm
sàng
- XN máu: BC tăng, N tăng.
- SA: ổ loãng âm không đều, có
hình hạt cà phê.
- BC giảm về bình thường.
- SA: ổ hỗn hợp âm, không có loãng
âm.
4

Tiến
triển
- Vỡ vào ổ phúc mạc tự do gây
viêm phúc mạc toàn bộ.
- Vỡ ra ngoài thành bụng.
- Áp xe hóa.
- Tan đám quánh và khỏi.
5

Xử trí
- Mổ cấp cứu trì hoãn.
- Dẫn lưu ổ mủ ngoài phúc mạc
hoặc chọc hút mủ dưới hướng dẫn
SA, kết hợp kháng sinh toàn thân
và tại chỗ.
- Điều trị bảo tồn không mổ.
- Kháng sinh toàn thân.
- Sau 6 tháng đám quánh tan, có thể
mổ cắt ruột thừa (nếu bệnh nhân
đau).

Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 22 of 183

Câu 4: Các thể lâm sàng của viêm ruột thừa cấp theo vị trí: chẩn đoán và xử trí?

1. VRTC thể điển hình:
- Chẩn đoán:
+ Đau bụng khu trú vùng hố chậu phải, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần.
+ Điểm Mac Burney đau.
+ Có phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải.
+ Có hội chứng nhiễm trùng.
+ Siêu âm có hình ảnh RT viêm theo tiêu chuẩn của Puylaert:
 Đường kính ruột thừa > 6mm
 Xung quanh ruột thừa có dịch
 Ấn đau khi siêu âm
 Ruột thừa không co giãn được
 Thành ruột thừa dày > 3mm
- Điều trị: phẫu thuật cấp cứu cắt ruột thừa viêm
+ Mổ mở:
 Mở bụng theo đường Mac Burney.
 Cắt ruột thừa, kiểm tra túi bịt Meckel. Có thể vùi gốc RT hoặc không. Nếu
gốc RT mủn, manh tràng mềm mại thì vùi gốc; nếu gốc RT mủn, manh
tràng cũng giòn, mủn thì dẫn lưu manh tràng chủ động ra thành bụng.
 Lau sạch hố chậu phải và Douglas.
 Đóng thành bụng theo từng lớp.
+ Mổ nội soi:
 Thực hiện dưới gây mê, có bơm hơi ổ bụng.
 Đặt 3 trocar: 1 trocar 10mm ở rốn, dành cho ống soi; 1 trocar 10mm ở hố

chậu trái; 1 trocar 5mm ở trên mu.
 Quan sát ổ bụng và hố chậu phải, nếu có dịch thì hút hết trước khi thao tác.
 Tìm ruột thừa, dùng kẹp không sang chấn nâng RT lên phía trên thành
bụng để bộc lộ mạc treo. Thao tác này cần tránh làm vỡ ruột thừa; nếu RT
căng to, mủn…có thể kẹp vào mạc treo hoặc buộc vòng nơ vào đầu RT,
chừa 2-3cm chỉ và kẹp vào đó để nâng RT lên.
 Xử lý mạch máu mạc treo RT: có nhiều cách:
- Dùng dao đốt lưỡng cực hoặc dao siêu âm: đốt sát RT.
- Tạo cửa sổ hoặc phẫu tích ĐM ruột thừa và dùng 2 clip kẹp đầu gần.
- Buộc ĐM RT bằng chỉ.
- Dùng Stapler.
 Buộc gốc và cắt RT:
- Kẹp gốc bằng 3 clip (2 đầu gần ngay tại gốc, nắm sát nhau, 1 đầu xa
cách 10mm).
- Hoặc dùng 2 chỉ nơ (1 nơ tại gốc, 1 nơ cách 10mm).
- Rồi cắt RT bằng kéo giữa 2 clip (hoặc nơ). Chỗ cắt cách gốc 3-5mm để
tránh tụt clip (hoặc nơ). Chấm iot vào mỏm RT hoặc đốt điện.
- Nếu dùng Stapler thì cắt gốc trước khi cắt mạc treo RT.
Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 23 of 183

 Lấy RT ra ngoài qua trocar 10mm (tránh không để tiếp xúc với vết mổ).
Nếu RT to hơn khẩu kính trocar thì lấy ra qua túi nilon.
 Kiểm tra túi thừa Meckel, lau – bơm rửa hố chậu phải và Douglas bằng
dung dịch nước muối đẳng trương hoặc Bethadin pha loãng; kiểm tra gốc
và mạc treo RT.
 Tháo CO
2
, rút các trocar, khâu cân cơ ở các lỗ trocar, có thể khâu da hoặc
dùng băng dính.

2. VRT sau manh tràng:
- Đây là thể bất thường hay gặp nhất (10-12%). Lâm sàng nghèo nàn và tiến triển
chậm.
- Chẩn đoán:
+ Đau lệch ra sau thắt lưng (P). Có khi lan xuống đùi (P).
+ Ấn điểm sau trên mào chậu (P) đau. Điểm Mac Burney ấn sâu mới đau.
+ Phản ứng thành bụng không rõ.
+ Manh tràng căng hơi, rung động manh tràng đau tăng.
+ Thường sốt cao vì VRTC thường lan ra cả sau phúc mạc.
+ VRTC sau manh tràng hay đến muộn nên thường xảy ra:
 Viêm tấy lan tỏa tổ chức sau phúc mạc.
 Áp xe sau manh tràng, có thể dẫn đến viêm cơ thắt lưng chậu (P).
- Điều trị: mổ cấp cứu cắt RT viêm.
+ Mổ mở:
 Vẫn đi theo đường Mac Burney. Các bước như thể thông thường, chỉ khác
ở cách bộc lộ ruột thừa.
 Nếu RT ở hố sau manh tràng thì chỉ cần lật manh tràng lên là bộc lộ được.
 Nếu RT nằm trong thanh mạc manh tràng hoặc trong phúc mạc thành sau,
thì phải lật manh tràng vào trong và rạch mạc Told, giải phóng manh tràng
và kéo manh tràng lên sẽ bộc lộ được RT.
+ Mổ nội soi:
 Phải đặt thêm 1 trocar ở hạ sườn (P) để nâng RT.
 Dùng kìm Babcock kẹp manh tràng kéo vào trong, phẫu tích mạc Told để
bộc lộ RT.

3. VTR ở chậu hông bé:
- Chẩn đoán:
+ Đau bụng hạ vị.
+ Rối loạn tiểu tiện: mót đái, đái dắt, nước tiểu có HC, BC.

+ Rối loạn đại tiện: mót rặn, giả lỵ, phân toàn nhày mũi.
+ Thăm trực tràng/âm đạo: túi cùng Douglas đau chói.
- Điều trị: mổ cấp cứu cắt RT viêm.
+ Mổ mở: đi đường trắng giữa dưới rốn.
+ Mổ nội soi: xử trí như cắt RT bình thường, vì RT thường di động tốt.

Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 24 of 183

4. VRT giữa các quai ruột:
- Chẩn đoán:
+ Ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh là các quai ruột, nên khi ruột thừa bị viêm
sẽ gây liệt ruột.
+ Bệnh nhân đau ở vùng quanh rốn.
+ Có hội chứng bán tắc ruột.
+ Kèm theo sốt, đi lỏng do ruột bị kích thích.
- Điều trị: như bình thường.

5. VRT ở hố chậu trái:
- Do đảo lộn phủ tạng.
- Chẩn đoán:
+ Các triệu chứng của VRTC biểu hiện ở bên trái.
+ Nghe tim và chụp X quang bụng giúp phát hiện đảo lộn phủ tạng.
- Điều trị:
+ Mổ mở: mở bụng theo đường đối diện với đường Mac Burney qua dường trắng
giữa. Sau đó xử trí như bình thường.
+ Mổ nội soi: chỉ khác ở vị trí đặt trocar ở bên trái.

6. VRT dưới gan:
- Hay gặp ở trẻ nhỏ.

- Chẩn đoán:
+ Đau và phản ứng thành bụng ở hạ sườn phải, kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn. Dễ
nhầm với viêm túi mật cấp.
+ Dấu hiệu Rowsing (+) giúp chẩn đoán phân biệt, nhưng nếu (-) thì cũng chưa loại
trừ.
+ Siêu âm và X quang bụng có giá trị để chẩn đoán phân biệt.
- Điều trị:
+ Mổ mở: mở bụng theo đường trắng giữa trên và dưới rốn để thao tác cho thuận lợi
vì RT ở sâu, phẫu trường hẹp. Nếu đã đi đường Mac Burney thì phải cắt cơ, mở rộng lên
trên hạ sườn phải. Nên phẫu tích cho manh tràng di động để dễ thao tác.
+ Mổ nội soi:cách thức mổ giống VRT sau manh tràng. Một số tác giả khuyên nên đặt
trocar thứu 2 ở thượng vị và trocar thứ 3 ở hạ sườn phải (giống cắt túi mật nội soi) sẽ
giúp thao tác được dễ dàng hơn.









Đề cương ôn thi tín chỉ 1&2 ngoại bụng Bs Vũ Khương Duy
Bs Vũ Khương Duy/Lớp CK1-36 Ngoại chung Page 25 of 183

Câu 5: Tai biến, biến chứng sau mổ cắt bỏ ruột thừa viêm?

1. Tai biến trong mổ cắt ruột thừa:
a) Tai biến trong mổ mở cắt ruột thừa:
- Khâu làm kim xuyên vào mạch máu thành manh tràng hoặc mạc treo ruột thừa gây

tụ máu thành manh tràng trong mạc treo, cần cầm mạch máu bị thương tổn.
- Mạc treo ruột thừa mủn, có thể bị đứt khi buộc cầm máu, cần tìm cho được cuống
mạch máu để buộc lại.
b) Tai biến trong mổ cắt RT nội soi:
- Tai biến do chọc trocar: gây tổn thương mạnh máu thượng vị dưới và tổn thương các
tạng trong ổ bụng (ruột, bàng quang v.v ).
- Tai biến do bơm khí CO
2
ổ bụng.
- Tổn thương ruột do đốt điện, nhất là khi ruột chướng.
- Chảy máu mạc treo ruột thừa: Khi kẹp đốt mạch máu, nếu đốt gần gốc mạch thì sẽ
có nguy cơ chảy máu. Vì vậy nên chú ý đốt và giải phóng mạc treo sát thành ruột thừa.
Khi chảy máu cần bình tĩnh kẹp mạc treo, phẫu tích tìm rõ nguồn chảy máu để xử lý,
tránh kẹp đốt mù quáng dễ gây ra thương tổn nặng hơn.
2. Biến chứng sau mổ cắt ruột thừa:
a) Biến chứng sớm:
- Chảy máu sau mổ:
+ Chảy máu trong ổ bụng do tuột chỉ buộc mạc treo RT. Cần phát hiện và mổ lại sớm
(mổ mở hoặc nội soi).
+ Chảy máu thành bụng gây tụ máu vết mổ do cầm máu không tốt. Thường ít nguy
hiểm. Có khi chỉ cần băng ép cũng cầm máu. Nếu vẫn tiến triển thì phải tách vết mổ, tìm
điểm chảy máu để cầm.
- Viêm phúc mạc:
+ Do rò phân ở gốc ruột thừa bị bục.
+ Lau rửa ổ bụng không tốt.
+ Cắt không hết ruột thừa.
+ Làm thông ổ áp xe với khoang bụng.
+ Do tổn thương ruột trong mổ nhưng không phát hiện ra.
Cần mổ mở rộng rãi tìm nguyên nhân để xử lý, lau sạch ổ bụng và dẫn lưu triệt để.
- Áp xe tồn dư trong ổ bụng:

+ Có thể áp xe dưới cơ hoành, áp xe túi cùng Douglas, giữa các quai ruột…
+ Thường do lau rửa ổ bụng không tốt và dẫn lưu không triệt để, làm dịch bị ứ đọng
lại và gây áp xe. Đôi khi do quên gạc trong ổ bụng.
+ Biểu hiện bằng sốt dao động, bụng có khối ấn đau, siêu âm phát hiện có ổ áp xe.
+ Xử lý bằng cách dẫn lưu mủ ra ngoài tùy theo vị trí tình trạng ổ áp xe.
- Nhiễm khuẩn vết mổ: có thể viêm tấy, mưng mủ, áp xe hoặc toác vết mổ làm lộ các
quai ruột. Nếu toác vết mổ, cần phải kiểm tra xem có ổ áp xe tồn dư trong ổ bụng hay
không trước khi đưa ruột vào và đóng lại thành bụng. Tốt nhất là dùng chỉ thép đóng 1
lớp.