Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y



TRẦN NGỌC KHÁNH


NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN
VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG




LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC





HÀ NỘI – NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y



TRẦN NGỌC KHÁNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN
VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG


Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU
Mã số: 62 72 01 26

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. HOÀNG VĂN TÙNG
2. PGS. TS. LÊ ANH TUẤN


HÀ NỘI – NĂM 2015







LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả


TRẦN NGỌC KHÁNH









MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU 3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý bàng quang 3
1.1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt 7
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG QUANG 8

1.2.1. Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư BQ 8
1.2.2. Chẩn đoán ung thư bàng quang 11
1.2.3. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang nông 13
1.2.4. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 14
1.3. MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH BQ TỪ RUỘT 22
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật 23
1.3.2. Một số kỹ thuật tạo hình bàng quang từ quai hồi tràng 24
1.3.3. Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang mới 26
1.4. CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI 27
1.4.1. Chức năng chứa đựng 27
1.4.2. Chức năng kiểm soát nước tiểu 28
1.4.3. Chức năng tống xuất nước tiểu 28



1.4.4. Đánh giá chức năng của bàng quang mới 28
1.5. KHẢ NĂNG BẢO TỒN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC 29
1.6. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ MUỘN 29
1.6.1. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ 29
1.6.2. Các biến chứng ở bàng quang mới 30
1.6.3. Các rối loạn dinh dưỡng, sinh hoá, điện giải sau phẫu thuật 30
1.7. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 31
1.7.1. Tuổi của bệnh nhân 31
1.7.2. Phân độ ASA 32
1.7.3. Số lượng máu mất và máu truyền trong mổ 32
1.7.4. Giai đoạn giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 32
1.7.5. Nhiễm trùng đường tiểu 33
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU & ĐIỀU TRỊ TRONG NƯỚC 33
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.2.1. Phương pháp 35
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu 36
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 36
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 36
2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 37
2.3.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật 39
2.3.4. Đánh giá kết quả khi xuất viện và tái khám 52
2.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tai biến, biến chứng, tử vong 58
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 58




Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 60
3.1.1. Tuổi 60
3.1.2. Tiền sử bệnh 61
3.1.3. Bệnh lý kèm theo ở các cơ quan khác 61
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng 62
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 63
3.1.6. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo ASA 69
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 70
3.2.1. Các thông số phẫu thuật chính 70
3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh 71
3.2.3. Tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ 72
3.2.4. Kết quả ở thời điểm xuất viện 73
3.2.5. Kết quả tái khám sau mổ 75

3.2.6. Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ 79
3.2.7. Thời gian sống và tỉ lệ tử vong sau mổ 82
3.3. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG MỚI 83
3.3.1. Thời điểm xuất viện 83
3.3.2. Các thời điểm tái khám 85
3.3.3. Khả năng phục hồi cương dương và cảm nhận bàng quang mới 89
Chương 4 BÀN LUẬN 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 91
4.1.1. Tuổi bệnh nhân 91
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 91
4.1.3. Chẩn đoán ung thư BQ sâu và loại trừ ung thư TTL 95
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 97
4.2.1. Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật 97
4.2.2. Các cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật 100
4.2.3. Kết quả sớm sau mổ 102



4.2.4. Kết quả ở các lần tái khám 106
4.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến biến chứng sau mổ 111
4.3. ĐÁNH GIÁ BÀNG QUANG MỚI VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG 115
4.3.1. Về khả năng chứa đựng của bàng quang 115
4.3.2. Về độ ổn định và áp lực lòng bàng quang khi làm đầy 117
4.3.3. Về khả năng tống xuất nước tiểu 117
4.3.4. Chức năng của bàng quang mới 119
4.3.5. Đánh giá chất lượng sống sau mổ 120
KẾT LUẬN 122
KHUYẾN NGHỊ 124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC





DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT

Ph
ầ
n vi
ế
t t
ắ
t

Ph
ầ
n vi
ế
t đ
ầ
y đ
ủ

1 BC Bạch cầu
2 BQ Bàng quang

3 BN Bệnh nhân
4 BV Bệnh viện
5 ĐM Động mạch
6 GPB Giải phẫu bệnh
7 HC Hồng cầu
8 NĐ Niệu đạo
9 NQ Niệu quản
10 ODT Ống dẫn tinh
11 PM Phúc mạc
12 PT Phẫu thuật
13 PTV Phẫu thuật viên
14 TK Tái khám
15 TM Tĩnh mạch
16 TTL Tuyến tiền liệt
17 UT Ung thư
18 UTBQ Ung thư bàng quang
19 UIV Urography Intra Venous (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)
20 UICC Union International Contre Cancer (Hiệp hội Quốc
tế chống ung thư )
21 WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)




DANH MỤC CÁC BẢNG
B
ả
ng

Tên b

ả
ng

Trang

2.1. Bảng tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân khi ra viện 53
2.2. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng của bàng quang mới 56
3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 60
3.2 Tiền sử ung thư bàng quang đã được điều trị 61
3.3 Tiền sử mắc bệnh lý khác ở đường niệu 61
3.4 Các bệnh lý kèm theo 62
3.5 Lý do vào viện của bệnh nhân 62
3.6 Thời gian tiểu máu trước nhập viện 63
3.7 Số lượng u được xác định theo các phương pháp khác nhau 64
3.8 Kích thước u được xác định qua các phương pháp khác nhau 65
3.9 Kết quả xét nghiệm HC, Hb, Hct trước PT và ngay sau PT 66
3.10 Kết quả Ure, Creatinin máu trước phẫu thuật 67
3.11 Kết quả cấy nước tiểu 68
3.12 Kết quả CT scan hệ niệu 69
3.13 Các thông số chính nghi nhận trong quá trình phẫu thuật 70
3.14 Giai đoạn thương tổn ung thư BQ trên mẫu bệnh phẫm 71
3.15 Các biến chứng sớm sau mổ 72
3.16 Các chỉ số về máu thời điểm xuất viện 73
3.17 Kết quả ure và creatinin máu thời điểm xuất viện 74
3.18 Kết quả xét nghiệm sinh hóa, điện giải và PSA khi tái khám 76
3.19 Kết quả ure, creatinin máu ở các lần tái khám 77
3.20 Biến chứng xa được ghi nhận ở các lần tái khám 78
3.21 Ảnh hưởng của yếu tố ASA đến biến chứng 79
3.22 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn niệu trước mổ 80
3.23 Ảnh hưởng của các yếu tố khác 81

B
ả
ng

Tên b
ả
ng

Trang

3.24 Nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật 83
3.25 Các chỉ số niệu dòng đồ khi xuất viện 84
3.26 Kết quả chất lượng bàng quang ở thời điểm xuất viện 84
3.27 Độ ứ nước 2 thận sau mổ trên siêu âm và CT scan 85
3.28 Thể tích bàng quang ở các lần tái khám 86
3.29 Áp lực đồ bàng quang ở hai giai đoạn 86
3.30 Các chỉ số niệu dòng đồ 87
3.31 Khả năng kiểm soát nước tiểu của bàng quang mới 88
3.32 Kết quả chức năng bàng quang mới khi tái khám 89
3.33

Khả năng phục hồi cương dương 90
4.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất 101
4.2 Tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm sau mổ của các tác giả 102
4.3 Các loại biến chứng sớm sau mổ của các tác giả 104
4.4 Tỷ lệ tử vong theo các tác giả 108
4.5 Các loại biến chứng muộn thường gặp theo các tác giả 110

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Bi
ể
u đ
ồ

Tên bi
ể
u đ
ồ

Trang

3.1 Tỷ lệ các nhóm bệnh nhân theo phân độ ASA 69
3.2 Số bệnh nhân được tái khám tại các thời điểm 75
3.3 Thời gian theo dõi sau xuất viện (theo tháng) 76
3.4 Ảnh hưởng của yếu tố tuổi 80
3.5 Đường cong Kaplan - Meier đánh giá thời gian sống 82
3.6 Cảm nhận của bệnh nhân với bàng quang mới 90
4.1 Diễn biến tỷ lệ tốt của các chức năng BQ ở các lần tái khám 120

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ả
nh

Tên
ả
nh

Trang

1.1. Hệ thống mạch máu cung cấp cho bàng quang 4
1.2 Bó mạch thần kinh tuyến tiền liệt 8
1.3 Phân độ TNM ung thư bàng quang 10
1.4 Cơ sở giải phẫu của phẫu thuật 18
1.5 Kỹ thuật 1 - cắt BQ để lại một phần TTL 18
1.6 Kỹ thuật 2 - cắt BQ để lại túi tinh và vỏ TTL 19
1.7 Kỹ thuật 3 - cắt BQ giữ lại toàn bộ TTL và túi tinh 20

1.8 Bàng quang được tạo hình kiểu Hautmann 25
1.9 Bàng quang được tạo hình kiểu Studer 26
1.10 Kỹ thuật cắm niệu quản vào quai ruột kiểu Studer 27
2.1 Tư thế bệnh nhân 41
2.2 Kỹ thuật cắt BQ, khoét nhân TTL và niệu đạo TTL 42
2.3 Phối hợp kỹ thuật Hautmann và Studer tạo hình BQ 43
2.4 Vùng nạo hạch chậu bịt hai bên kiểu tiêu chuẩn 44
2.5 Niệu quản trái và ống thông nòng niệu quản 45
2.6 Giải phóng mặt sau bàng quang 46
2.7 Mũi khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch lưng dương vật 46
2.8 Cắt rời hai mặt bên bàng quang 47
2.9 Cắt ngang TTL dưới cổ BQ 1cm, khoét bỏ nhân xơ TTL 48
2.10 Quai ruột tạo hình bàng quang mới và miệng nối ruột 49
2.11 Mũi khâu vắt nối bàng quang mới vào vỏ TLT 50
2.12 BQ mới đã hoàn thành và bơm căng kiểm tra dò 50
4.1 U bàng quang lớn xâm chiếm hết lòng bàng quang 95
4.2 Niệu dòng đồ sau 3 tháng - dòng tiểu yếu và ngắt quảng 118
1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư đường
niệu. Theo thống kê của các tác giả Châu Âu tỷ lệ số trường hợp mới mắc
phải hằng năm là 3,3% và tỷ lệ tử vong hằng năm do ung thư bàng quang là
2,1% [156]. Tổ chức y tế thế giới trong thông cáo vào năm 2000 đã ước tính
có khoảng 132432 người chết do ung thư bàng quang [91]. Ở Việt nam, theo
một thống kê của tác giả Nguyễn Bá Đức, ung thư bàng quang xếp hàng đầu
trong các loại ung thư đường niệu [4]. Riêng tại Bệnh viện Trung Ương Huế
từ 3/2003 đến 3/2006 có 128 bệnh nhân ung thư bàng quang nhập viện, trong
đó 41 trường hợp là ung thư bàng quang xâm lấn [13].

Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn lớp cơ (hay còn gọi giai
đoạn sâu) nhưng chưa di căn hạch và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ
bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới cho bệnh
nhân được xem là phẫu thuật chuẩn [30], [91], [156]. Có nhiều kỹ thuật khác
nhau để cắt bàng quang và tạo hình bàng quang mới, chẳng hạn như các kỹ
thuật của Kock, của Camey, của Hautmann, của Studer Ở Việt Nam trong
khoảng 20 năm trở lại đây các trung tâm niệu khoa lớn cũng đã tiến hành các
phẫu thuật này và thu được những kết quả khả quan [5], [11], [13]. Nhìn
chung các phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để
tổ chức ung thư thì vẫn còn một số nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời
gian mổ kéo dài, có nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ Sau phẫu
thuật tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị rối loạn chức năng
cương dương. Để giảm các biến chứng này một số tác giả như Colombo R.
[34], Valencien G [136], Ghanem A. [47] đã đề nghị kỹ thuật cắt bàng
quang để lại một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt. Với kỹ thuật mới này các
tác giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung thư,
2


cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu không tự chủ và liệt dương sau mổ, giảm
đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [129].
Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần
(lấy bỏ toàn bộ bàng quang, túi tinh và để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt)
được áp dụng từ năm 2003, sau gần 10 năm phẫu thuật cho trên 100 bệnh
nhân đã thu được những kết quả đáng khích lệ. Đa số bệnh nhân sau mổ đều
có kết quả khá tốt trên vấn đề tiểu tự chủ và chức năng hoạt động tình dục,
số lần đi tiểu ngày và đêm hợp lý, chất lượng cuộc sống được đảm bảo. Tuy
nhiên vẫn luôn tồn tại những mâu thuẩn giữa tính triệt để, rộng rãi trong
phẫu thuật ung thư và những yêu cầu bảo tồn các chức năng ảnh hưởng đến
chất lượng sống của người bệnh (hoạt động tiểu tiện, chức năng hoạt động

tình dục). Điều này đặt ra những trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa
phải làm thế nào dung hòa được cả hai vấn đề trên [68], [83], [144]. Xuất
phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như trên thế giới, chúng
tôi tiến hành đề tài:
Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật
cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn
bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo
hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh
viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi
tràng.

3


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ BÀNG QUANG VÀ
GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT LIÊN QUAN PHẪU THUẬT
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý bàng quang
1.1.1.1. Giải phẫu bàng quang
Bàng quang là tạng rỗng nằm dưới phúc mạc (PM), kích thước và vị trí
thay đổi tuỳ theo số lượng nước tiểu chứa đựng. Thể tích bình thường của BQ
ở người trưởng thành từ 300 ml – 500 ml. BQ được cố định vững chắc nhất ở
cổ và đáy BQ. Cổ BQ được gắn chặt vào hoành chậu. Tiếp nối với cổ BQ là
tuyến tiền liệt và niệu đạo, gắn chặt vào hoành niệu dục. Cổ BQ còn được giữ
cố định bởi dây chằng mu tiền liệt ở nam hay dây chằng mu BQ ở nữ. Một số

dây chằng khác cũng có nhiệm vụ cố định BQ là dây chằng rốn giữa và dây
chằng rốn trong, ở phía sau còn được cố định bởi mạc tiền liệt [12], [110].
Thành BQ được cấu tạo bởi 4 lớp. Lớp niêm mạc che phủ mặt trong
được tạo thành chủ yếu bởi các lớp tế bào chuyển. Lớp dưới niêm mạc không
có ở vùng tam giác BQ. Lớp cơ được tạo thành từ các bó cơ trơn xếp thành ba
lớp, ngoài cùng là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng và lớp trong cùng là cơ dọc.
Lớp thanh mạc chính là phúc mạc. Ở những nơi không có PM, BQ được bao
phủ bởi một lớp mô liên kết [127].
Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ động
mạch (ĐM) chậu trong hay nhánh của ĐM chậu trong. ĐM chậu trong sẽ chia
thành một chùm 11 nhánh cùng, trong đó các nhánh đi vào BQ là: ĐM BQ
trên cung cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của BQ, ĐM bàng
quang dưới cung cấp máu cho phần sau mặt dưới bên của BQ và tuyến tiền
liệt, nhánh của ĐM trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy BQ, nhánh
của ĐM thẹn trong và ĐM bịt cung cấp máu cho phần trước dưới của BQ.
4



Hình 1.1 Hệ thống mạch máu cung cấp cho bàng quang
* Nguồn: theo Wein A.J., Campbell – Walsh Urology (2007) [141]
Các nhánh tĩnh mạch (TM) từ BQ tập trung tạo thành: hai TM trước
BQ chạy song song rồi đổ về đám rối TM Santorini, hai TM bên và một TM
sau BQ đổ vào đám rối TM bên bàng quang – tuyến tiền liệt. Ngoài ra còn có
TM lưng dương vật cũng đổ vào đám rối TM Santorini sau đó đổ vào TM
chậu trong. Để giảm mất máu trong PT cắt bỏ BQ cần phải khâu cầm máu chủ
động đám rối TM lưng dương vật (Santorini).
Các mạch bạch huyết đi dọc theo các tĩnh mạch và đổ vào các hạch
bạch huyết dọc động mạch chậu trong. Có 3 nhóm hạch chính đi cùng với các
tĩnh mạch vùng chậu đó là nhóm hạch chậu trong, nhóm hạch chậu ngoài và

nhóm hạch bẹn.
5


Hoạt động của BQ được chi phối bởi các sợi thần kinh tự chủ (hệ giao
cảm) từ S2 đến S4 cũng như từ các sợi thần kinh tạng từ S2, S3, S4 (thần kinh
sinh dục). Các thần kinh này chi phối vận động cho lớp cơ BQ đồng thời nhận
những cảm giác từ BQ chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát
bỏng [110], [149].
1.1.1.2. Sinh lý bàng quang
Bàng quang có chức năng chứa và bài xuất nước tiểu qua động tác đi
tiểu. Đi tiểu là một hoạt động vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, nguyên
nhân là do BQ bị chi phối bởi hai hệ thần kinh:
+ Hệ thần kinh thực vật với các trung tâm thần kinh nằm ở tủy sống
ngực và thắt lưng
+ Hệ thần kinh trung ương với các trung tâm nằm ở vỏ não và tiểu não.
Hệ thần kinh trung ương sẽ ảnh hưởng tới hoạt động đi tiểu qua hai cơ
quan là khối cơ BQ và cơ vòng vân ở niệu đạo. Trung tâm cảm giác vận động
ở vỏ não có tác dụng làm co thắt hay giãn cơ vòng vân qua dây thần kinh thẹn
và cũng nằm trong chuỗi S2, S3, S4. Các trung tâm ở vỏ não không những có
tác dụng ức chế cung phản xạ đi tiểu mà còn có nhiệm vụ tăng sức co bóp
bàng quang, cũng như kích thích phản xạ đi tiểu.
Thần kinh giao cảm ngực D12, L2 chi phối vùng tam giác và cổ BQ,
tác dụng chủ yếu là chi phối hoạt động của cơ vòng trơn (cơ vòng trong) khi
co bóp sẽ làm mỡ rộng cổ BQ còn tác dụng của nó lên khối cơ chóp BQ thì
rất yếu.
Thần kinh phó giao cảm của trung tâm Budge S2, S3, S4 nằm ở đốt
sống D12, L1 chi phối khối cơ chóp BQ và đóng vai trò chính trong hoạt
động của nó. Khi kích thích sẽ gây co bóp mạnh BQ và đi tiểu [7], [9].
6

Các giai đoạn tác động của thần kinh vào động tác đi tiểu
Ở người lớn đi tiểu là một động tác theo ý muốn, có sự kết hợp hài hòa
giữa hai cơ quan thần kinh não và tủy sống chi phối động tác này. Não và tủy
sống chi phối động tác đi tiểu trong cả 4 thời kỳ, đó là:
Thời kỳ bàng quang đón nhận nước tiểu và đầy từ từ:
Trong thời gian BQ đón nhận nước tiểu và đầy từ từ áp lực BQ luôn
giữ vững ở mức độ 10 cm nước nhờ trương lực cơ BQ. Hạch thần kinh quanh
BQ và nhất là hạch trong thành BQ có tác động vào trương lực. Từ lúc BQ
rỗng cho tới lúc có khoảng 100 ml – 150 ml có thể có một cảm giác đầu tiên
muốn đi tiểu, nhưng chỉ có một làn sóng thấp biểu hiện trên niệu động đồ vì
tác động ức chế của não vào trung tâm Budge.
Thời kỳ bàng quang đầy và kìm giữ:
Cảm giác muốn đi tiểu đầu tiên thường xuất hiện khi BQ chứa đựng
khoảng 300 ml, cảm giác này định vị tại vùng tầng sinh môn và lan dọc theo
NĐ. Tiếp theo là cảm giác muốn đi tiểu thật sự, cảm giác này định khu tại hạ
vị và thường đến sau hay cùng lúc với cảm giác muốn đi tiểu. Nếu cảm giác
muốn đi tiểu thật sự không được thỏa mãn thì cảm giác BQ đầy chuyển thành
cảm giác căng đau chạy lan từ hạ vị xuống tầng sinh môn và NĐ.
Đường dẫn truyền thần kinh của các cảm giác nội cảm thụ ở BQ
chuyển vào tủy sống theo dây thẹn. Sau đó theo cột sau tủy sống qua bó Goll
và Burdach để vào hành não, rồi tiếp khớp với băng Reil, các băng Reil bắt
chéo nhau ở đường giữa để chạy vào đồi thị và cuối cùng, tiếp khớp với dây
thần kinh của trung tâm cảm giác vận động ở vỏ não.
Thời kỳ bàng quang co bóp và đi tiểu:
Trường hợp không muốn đi tiểu, vỏ não sẽ can thiệp bằng hai cơ chế và
hai đường: cơ chế kích thích cơ vòng vân co bóp qua dây thẹn để bù đắp cơ
vòng trơn sắp mất hiệu lực. Cơ chế ức chế cung phản xạ để khối cơ chóp BQ
không co bóp.

7


Thời kỳ hết nước tiểu và giãn khối cơ bàng quang:
Dưới tác động của thần kinh thẹn, cơ vòng vân khép lại các dây đối
giao cảm S2 – S4 ngưng hoạt động và BQ giãn ra.
Sau phẫu thuật (PT) cắt bỏ toàn bộ BQ và tạo hình BQ mới từ ruột,
bệnh nhân (BN) thường bị tiểu không tự chủ về đêm do tổn thương cung phản
xạ tủy gai. Ở các BN này BQ được làm đầy do sự giãn nở của ruột non với áp
lực thấp. Tiểu tự chủ do ý muốn chỉ huy cơ thắt ngoài kết hợp với gồng tăng
áp lực ổ bụng ép lên BQ tạo một áp lực đủ mạnh để tống xuất nước tiểu. Vào
ban đêm khi ngủ say BN không còn chỉ huy được cơ thắt ngoài nên gây tiểu
không tự chủ. Do đó với BQ thay thế từ ruột nên tập cho BN quen dần với đi
tiểu bằng cách gồng cơ bụng, giãn cơ tầng sinh môn và ban đêm khuyên BN
thức dậy để tiểu chủ động theo giờ của đồng hồ báo thức khoảng 2 – 3 giờ /
lần. Não bộ sẽ dần thích nghi với tình trạng này [7], [9].
1.1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt
1.1.2.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) nằm trên hoành chậu hông, dưới BQ, sau xương
mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng. TTL có hình nón mà đáy ở
trên, đỉnh ở dưới, có bốn mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên.
Bó mạch thần kinh TTL được mô tả bởi Walsh và Donker [139] nằm ở
mặt sau bên của TTL giữa thành trực tràng và tuyến tiền liệt. Chúng nằm ẩn
trong lớp cân cạnh tuyến tiền liệt. Mặc dù kích thước rất bé nhưng chúng có
ảnh hưởng lớn đến cương dương vật. Trong PT cắt bỏ BQ và một phần TTL,
người ta sẽ cắt ngang tuyến dưới cổ BQ khoảng 0,5 – 1cm, phần TTL còn lại
được khoét bỏ nhân xơ và kèm cả đoạn niệu đạo TTL. Sau đó BQ được tạo
hình từ ruột non sẽ được khâu nối vào vỏ tuyến. Mục đích giữ lại một phần vỏ
tuyến là để bảo tồn toàn vẹn cơ thắt ngoài và bó mạch thần kinh TTL để sau
mổ BN vẫn giữ được khả năng cương dương vật [33], [155].

8



Hình 1.2 Bó mạch thần kinh tiền liệt tuyến
* Nguồn: theo Skandalakis’s Surgical Anatomy (1998) [110]
1.1.2.2. Giải phẫu đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt
Đoạn niệu đạo (NĐ) TTL có liên quan chặt chẽ với BQ, trong PT cắt
BQ đơn thuần nó sẽ được khoét bỏ cùng với nhân xơ TTL, chỉ giữ lại phần vỏ
tuyến. Về phương diện giải phẫu, niệu đạo được chia làm 3 đoạn: đoạn tiền
liệt, đoạn màng và đoạn xốp. Khi dương vật mềm niệu đạo dài khoảng 16 cm,
trong đó đoạn tiền liệt dài khoảng 2,5 – 3 cm. Niệu đạo TTL được tính từ cổ
BQ ngang mức đỉnh dưới của tam giác trigone đến hết đỉnh của TTL, nó có
hình dạng trăng lưỡi liềm cong ra sau khi niệu đạo xẹp [12], [141].
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG
QUANG (UTBQ)
1.2.1. Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư bàng quang
1.2.1.1. Phân loại vi thể ung thư bàng quang
Thành bàng quang có bốn lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp
cơ và lớp thanh mạc. Tất cả các thành phần trên đều có thể phát triển thành
9


các loại u khác nhau ở bàng quang nhưng 97% là u phát triển từ niêm mạc
bàng quang. Các loại UTBQ xuất phát từ niêm mạc BQ gồm:
+ Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transition cell carcinoma) là loại thường
gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%.
+ Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) chiếm tỷ lệ 6 – 8%.
+ Ung thư tế bào tuyến (Adenocarcinoma): 1 – 2%.
+ Ung thư tế bào biểu mô không biệt hoá khoảng dưới 1% [152].

1.2.1.2. Sự phân chia giai đoạn ung thư bàng quang
Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC), Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
cùng Hiệp hội giải phẫu bệnh lý tiết niệu (ISUP) đã thống nhất phân chia giai
đoạn UTBQ dựa theo mức độ xâm lấn (TNM) và độ biệt hóa (Grade) của tế
bào khối u (Bảng phân loại 1997 cập nhật 2009) [120], [121], [153].
Phân chia giai đoạn UTBQ theo mức độ xâm lấn
T (tumeur – khối u BQ)
Tx: không xác định được u
To: u nguyên phát không phát hiện ra được
Tis: ung thư insitu, u phẳng trong niêm mạc
Ta: ung thư thể nhú không xâm lấn, khu trú tại lớp niêm mạc
T1: ung thư xâm lấn lớp màng đáy
T2: ung thư xâm lấn lớp cơ
T2a: xâm lấn lớp cơ nông
T2b: xâm lấn lớp cơ sâu
T3: U xâm lấn lớp mô cạnh bàng quang.
T3a: u nhỏ ở lớp mỡ quanh BQ (xác định được trên vi thể)
T3b: khối u lớn ngoài thành BQ (xác định được trên đại thể)
T4: U xâm lấn vào các cơ quan lân cận.
T4a: xâm lấn tiền liệt tuyến, niệu quản, tử cung hay âm đạo.
T4b: xâm lấn thành bụng, thành chậu.
10


N (ganglions – hạch)
Nx: Không xác định được di căn hạch.
N0: không di căn hạch.
N1: di căn 1 hạch có kích thước < 2cm.
N2: di căn một hoặc nhiều hạch có kích thước từ 2-5 cm.
N3: di căn một hoặc nhiều hạch có kích thước > 5cm.

M (metastase – di căn xa)
Mx: không xác định được di căn xa.
M0: không di căn. M1: có di căn xa.

Hình 1.3 Phân độ TNM ung thư bàng quang
*Nguồn: Theo Trần Văn Hinh (2007) [6].
Theo phân độ của UICC (Hiệp hội Quốc tế chống ung thư):
- UTBQ nông là u ở các giai đoạn Tis, Ta, T1.
- UTBQ xâm lấn lớp cơ là u ở các giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a-b.
UTBQ nông có thương tổn giới hạn ở lớp niêm mạc BQ. Khối u
thường là những nhú nhỏ, có khi rất mảnh, có cuống hoặc không.
11


UTBQ xâm lấn lớp cơ khi đã xâm lấn vào cơ BQ (từ T2a trở đi). Loại u
này thường có hình dạng sùi hình gai, cục tròn, súp lơ, có cuống chắc [44].
Phân chia UTBQ theo độ biệt hoá của tế bào (Grade)
WHO (1973) và UICC (1997) đã chia độ biệt hóa của tế bào UTBQ dựa vào
các tiêu chuẩn sau [153]:
- Độ 1(Grade 1): U biệt hóa tốt, cuống mạch mỏng, biểu mô có trên 7 lớp tế
bào. Gián phân hiếm và những bất thường về trưởng thành tế bào từ đáy tới
bề mặt vừa phải. Tỷ lệ nhân trên bào tương tăng ít và hiếm khi thấy nhân chia.
- Độ 2 (Grade 2): U có độ biệt hóa trung bình, cuống mạch dày, có những bất
thường về sự trưởng thành tế bào từ đáy tới bề mặt, mất tính phân cực tế bào.
Có khoảng 25 – 50% tế bào không biệt hóa. Tỷ lệ nhân – bào tương tăng với
nhân đa hình thái hay nhiều nhân. Sự gián phân vừa phải.
- Độ 3 (Grade 3): U biệt hóa kém, những tế bào u không tự biệt hóa trong quá
trình phát triển của nó từ đáy lên bề mặt. Có tới 50 – 100% tế bào không biệt
hóa. Nhân đa hình thái tỷ lệ nhân – bào tương tăng, gián phân rất nhiều.
1.2.2. Chẩn đoán ung thư bàng quang

1.2.2.1. Lâm sàng
- Tiểu máu: là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong UTBQ, chiếm
tỷ lệ khoảng 80 – 90%. Tiểu máu có thể là đại thể hoặc vi thể. Tiểu máu có
tính chất từng đợt, tự xuất hiện và biến mất dù không điều trị gì, tuy nhiên
càng về sau thì tiểu máu càng nặng [23].
- Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó
chiếm khoảng 20%. Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác như đau hạ vị, sờ thấy
khối u dưới rốn, hạch bẹn lớn, phù 2 chi dưới khi u to chèn tĩnh mạch, thận
lớn do u chèn ép vào lỗ niệu quản (NQ) [104].
12


1.2.2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu (Cytology): lấy nước tiểu
bệnh nhân vào sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc nước rửa BQ, sau đó quay ly
tâm và soi. Xét nghiệm có độ đặc hiệu đến 90 – 100%, tuy nhiên độ nhạy thì
tùy thuộc độ biệt hóa của tế bào và khả năng đọc của nhà giải phẫu bệnh.
- Siêu âm hệ niệu: có thể phát hiện những u có đường kính trên 1cm,
đánh giá được số lượng, kích thước và phần nào đó là độ xâm lấn của khối u,
độ ứ nước của thận. Tuy nhiên nếu u nhỏ hoặc lòng BQ có nhiều cục máu
đông thì khó xác định u. Một vài phương pháp để tăng độ nhạy của siêu âm là
siêu âm qua âm đạo ở nữ hoặc qua ngã trực tràng.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá chức năng thận và NQ nhất
là trường hợp u xâm lấn NQ gây giãn ứ nước thận, hình ảnh gián tiếp của u
trong lòng BQ (hình khuyết bờ không đều).
- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):
với các thế hệ máy ngày càng hiện đại, cho hình ảnh rõ có độ nét cao cho
phép xác định chính xác được kích thước, số lượng, vị trí của khối u và phần
nào đó đánh giá độ xâm lấn của u tại thành BQ cũng như di căn hạch và di
căn xa. Độ chính xác khoảng 70 – 80% [17], [91].

- Soi BQ và sinh thiết: đây là phương pháp tốt nhất để xác định chẩn
đoán u BQ và loại trừ các bệnh lý khác, đồng thời cho phép sinh thiết khối u
để xác định độ xâm lấn và độ ác tính của u, từ đó có chỉ định điều trị phù hợp.
Thủ thuật nên được tiến hành ở phòng mổ với điều kiện vô khuẩn và vô cảm
tốt để mẫu nghiệm được lấy sâu đến tận chân u mới cho kết quả chính xác.
- Cắt u bàng quang qua nội soi (TUR): là phương pháp vừa để điều trị
vừa chẩn đoán. Khối u được cắt nguyên thành một khối nếu có đường kính
dưới 1cm, với những khối u lớn hơn thì cắt thành nhiều mảnh. Luôn luôn cố
gắng cắt tận chân u để đánh giá chính xác độ xâm lấn của khối u vào thành
BQ. Tuy nhiên có một tỷ lệ nguy cơ cao là u còn sót lại sau lần cắt đầu tiên
13


với tỷ lệ lên đến 33 – 53%, do đó một số tác giả khuyên nên cắt lần 2 sau 6
đến 8 tuần [118].
- Một số xét nghiệm khác như chụp PET – Scan xác định di căn, xét
nghiệm hóa mô miễn dịch, kháng nguyên ung thư bàng quang BTA (Bladder
Tumor Antigen), sự thay đổi gen đều tiết P53 (Protein 53), NMP22 (Nuclear
Matrix Protein 22) ở các tế bào ung thư có độ biệt hóa cao [35].
1.2.3. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang nông
UTBQ nông gồm các giai đoạn Tis,Ta,T1.
Ở giai đoạn này cắt u BQ qua nội soi được xem là PT chuẩn [22].
1.2.3.1. Cắt u bàng quang qua nội soi niệu đạo (TUR)
Cắt u qua nội soi có thể dùng để điều trị hoặc để chẩn đoán.Thông
thường lần cắt đầu tiên vừa nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị nên cần lưu
ý thăm khám cẩn thận toàn bộ BQ, tránh bỏ sót các u ở vị trí vùng cổ và mặt
trước BQ là những nơi máy soi cứng khó đưa đến được. Ở thì cắt bỏ u, cần
phải cắt bỏ hoàn toàn khối u, cắt sâu đến hết chân u. Sau khi cắt bỏ u nên đốt
rộng toàn bộ chân u để cầm máu và tiêu diệt các tế bào u còn sót lại. Các mẫu
u sau khi cắt nên lấy tất cả để làm GPB và cần định vị chính xác vị trí, số

lượng và kích thước của u trên sơ đồ bàng quang [22].
1.2.3.2. Cắt đốt u bàng quang bằng laser
Người ta sử dụng chùm tia sáng laser từ nguồn Nd: YAG đặt cách bề
mặt của khối u vài milimet để làm bốc hơi khối u. Tia được chiếu trung bình
từ 2 – 4 giây với cường độ 35 – 40 Watt. Thông thường phương pháp này chỉ
áp dụng cho các khối u có đường kính nhỏ hơn 1cm [133].
1.2.3.3. Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt u qua nội soi
Điều trị hỗ trợ tại chỗ bao gồm các phương pháp hóa trị liệu và miễn
dịch trị liệu. Sử dụng các hóa chất hay các tác nhân miễn dịch bơm trực tiếp