Khảo sát việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại khoa tim mạch, bệnh viện quân đội 103

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ HỘI



NGUYỄN MINH HẠNH
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG CÁC
THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN
QUÂN ĐỘI 103
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ





HÀ NỘI – 2013
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ HỘI



NGUYỄN MINH HẠNH
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG CÁC
THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN
QUÂN ĐỘI 103
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:
1. TS. Nguyễn Thị Liên Hương
2. ThS. Đào Văn Đôn
Nơi thực hiện:
Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân đội 103



HÀ NỘI – 2013
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
- TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng – Trường
đại học Dược Hà Nội
- ThS. Đào Văn Đôn - Bộ môn Dược học Quân sự - Học viện Quân y
là những người thầy luôn tận tâm hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình
thực hiện khóa luận.
Em xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy, cô trong bộ môn Dược lâm
sàng Trường đại học Dược Hà Nội
- Khoa Tim mạch, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án
bệnh viện Quân đội 103
đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ để em có thể hoàn thành được khóa luận này.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn của em tới gia đình và bạn bè – những người
đã luôn quan tâm, động viên và ủng hộ em trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành khóa luận tốt nghiệp.

Hà Nội, ngày 16 tháng 5 năm 2013

Sinh viên
Nguyễn Minh Hạnh

MỤC LỤC
NỘI DUNG
Trang
Đặt vấn đề
1
Chương 1: Tổng quan
3
1.1. Tổng quan bệnh mạch vành
3
1.1.1. Khái niệm bệnh mạch vành
3
1.1.2. Phân loại bệnh mạch vành
4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
4
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng
5
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành
6
1.1.6. Chẩn đoán bệnh mạch vành
7
1.1.7. Đánh giá nguy cơ sớm khi thăm khám ban đầu bệnh
nhân HCVC
8
1.1.8. Điều trị
9
1.2. Tổng quan thuốc chống kết tập tiểu cầu
9

1.2.1. Một số nét về hiện tượng tập kết tiểu cầu
9
1.2.2. Phân loại các thuốc
10
1.2.3. Aspirin
10
1.2.4. Clopidogrel
12
1.2.5. Chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu trong bệnh
mạch vành
15
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
17
2.1. Đối tượng, phương pháp nghiên cứu
17
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
17
2.1.2. Phương pháp nghiên cứu
17
2.1.3. Phương pháp xử lý số liệu
17
2.2. Nội dung nghiên cứu
17
2.2.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
17
2.2.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân
BMV
18
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
20

3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
20
3.1.1. Tuổi, giới
20
3.1.2. Yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm
21
3.1.3. Phân loại bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
22
3.1.4. Tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử can thiệp mạch vành
của các nhóm bệnh nhân
23
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm bệnh
nhân
23
3.1.6. Chỉ định can thiệp mạch vành trên các nhóm bệnh nhân
24
3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân
BMV
25
3.2.1. Khái quát việc sử dụng thuốc chống KTTC
25
3.2.2. Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân ĐTNÔĐ
26
3.2.3. Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân HCVC
30
3.2.4. Tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc của
thuốc chống KTTC
33
Chương 4: Bàn luận
37

4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
37
4.1.1. Tuổi, giới
37
4.1.2. Yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm
37
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm bệnh
nhân
39
4.2. Tình hình sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân
BMV
39
4.2.1. Lựa chọn thuốc
39
4.2.2. Phối hợp thuốc
40
4.2.3. Vấn đề kháng aspirin và clopidogrel
41
4.3. Tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc của thuốc
chống KTTC
41
4.3.1. Tác dụng không mong muốn
41
4.3.2. Tương tác của thuốc chống KTTC với các thuốc khác
41
Kết luận và kiến nghị
44
Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC
Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
ACEI
Thuốc ức chế men chuyển
AHA
Hội Tim mạch học Hoa Kỳ
ASA
Acetyl salicylic acid
BMV
Bệnh mạch vành
BN
Bệnh nhân
CĐTN
Cơn đau thắt ngực
CLO
Clopidogrel
CTMV
Can thiệp mạch vành
ĐMV
Động mạch vành
ĐTN
Đau thắt ngực
ĐTNKÔĐ

Đau thắt ngực không ổn định
ĐTNÔĐ
Đau thắt ngực ổn định
HCVC
Hội chứng vành cấp
KTTC
Kết tập tiểu cầu
MV
Mạch vành
NMCT
Nhồi máu cơ tim
NSAID
Thuốc chống viêm giảm đau không steroid
PPI
Thuốc ức chế bơm proton
TH
Trường hợp
YTNC
Yếu tố nguy cơ






DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada - CCS
Bảng 1.2 Liên quan TIMI và tỉ lệ các biến cố chính
Bảng 3.1 Phân bố tỉ lệ tuổi, giới

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm
Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử can thiệp mạch vành
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.6 Nguy cơ bệnh nhân HCVC theo TIMI
Bảng 3.7 Tình hình can thiệp mạch vành
Bảng 3.8 Danh mục thuốc chống kết tập tiểu cầu
Bảng 3.9 Tỉ lệ sử dụng của các thuốc chống KTTC
Bảng 3.10 Lựa chọn ban đầu khi nhập viện ở bệnh nhân ĐTNÔĐ
Bảng 3.11 Yếu tố có thể ảnh hưởng đến lựa chọn ban đầu ở bệnh nhân ĐTNÔĐ
Bảng 3.12 Lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ĐTNÔĐ
Bảng 3.13 Khảo sát sử dụng thuốc chống KTTC 2 ngày trước CTMV
Bảng 3.14 Liều nạp ở bệnh nhân HCVC
Bảng 3.15 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc không sử dụng liều nạp ở bệnh
nhân HCVC
Bảng 3.16 Lựa chọn duy trì cho bệnh nhân HCVC
Bảng 3.17 Lựa chọn thay thế ở bệnh nhân HCVC trong thời gian nằm viện
Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống KTTC
Bảng 3.19 Tương tác của aspirin với các thuốc dùng kèm
Bảng 3.20 Tương tác của clopidogrel với các thuốc dùng kèm





DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Động mạch vành tim
Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu
Hình 1.3 Cơ chế chống kết tập tiểu cầu của aspirin
Hình 3.1 Tỉ lệ về tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu

Hình 3.2 Tỉ lệ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch đang ngày càng trở thành mối lo ngại lớn của toàn xã hội. Đây
chính là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới mỗi năm. Trong số
các bệnh tim mạch thì bệnh mạch vành chiếm tỉ lệ đáng kể. Cho tới nay, bất chấp
những cải thiện trong nhận thức và cả những kế hoạch tích cực trong phòng bệnh thì
đây vẫn là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và đang có xu hướng gia
tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới
(WHO), trong số 17,3 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch năm 2008, có tới 7,3
triệu ca có nguyên nhân do bệnh mạch vành và 80% trong số này là từ các nước có
thu nhập thấp và trung bình, trong đó có Việt Nam [37].
Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành đã mở ra hi vọng
cho việc cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh
nhân. Bên cạnh việc can thiệp ngoại khoa (can thiệp mạch vành qua da, mổ bắc cầu
nối chủ vành), điều trị nội khoa vẫn giữ vai trò nền tảng và hết sức quan trọng để ổn
định tình trạng bệnh. Ở Việt Nam nói riêng, điều trị nội khoa càng đóng vai trò then
chốt vì nhìn chung, chi phí để can thiệp ngoại khoa còn khá cao so với thu nhập của
người bệnh. Trong các thuốc điều trị nội khoa, thuốc chống kết tập tiểu cầu là nhóm
thuốc cần thiết được sử dụng trong cả giai đoạn cấp cũng như mạn của bệnh do vai
trò thiết yếu trong cải thiện tình trạng bệnh [7] [8] [9].
Theo các khuyến cáo về điều trị bệnh mạch vành hiện nay, hai thuốc được sử
dụng phổ biến nhất trong nhóm chống kết tập tiểu cầu là aspirin và clopidogrel. Mới
đây Cục quản lý thuốc và thực phẩm (FDA) Hoa Kỳ đã đưa ra cảnh báo về việc có
từ 2 đến 14% dân số chuyển hóa kém clopidogrel thành dạng hoạt tính, khiến cho

hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của thuốc bị giảm đi và tỉ lệ này thay đổi ở các
chủng tộc khác nhau [35]. Các nghiên cứu mô tả về việc sử dụng thuốc chống kết
tập tiểu cầu, trong đó có clopidogrel ở người Việt Nam sẽ góp phần tạo tiền đề xây
dựng các hướng dẫn sử dụng clopidogrel cũng như các thuốc chống kết tập tiểu cầu
khác hợp lí.
2

Khoa Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 hàng năm tiếp nhận khoảng trên 200
bệnh nhân mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về
việc sử dụng nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu trên nhóm bệnh nhân này tại khoa.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát việc sử dụng các
thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại khoa Tim mạch,
bệnh viện Quân đội 103” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh mạch vành tại khoa
Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 từ tháng 10/2012 đến hết tháng
4/2013.
2. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân mắc
bệnh mạch vành điều trị tại khoa.










3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan bệnh mạch vành
1.1.1. Khái niệm bệnh mạch vành
Để đảm bảo chức năng tống máu cung cấp cho toàn cơ thể, cơ tim được nuôi
dưỡng bởi một hệ thống mạch máu đặc biệt là hệ động mạch vành, bao gồm động
mạch vành trái và động mạch vành phải đều bắt nguồn từ động mạch chủ xoang
vành.

Hình 1.1: Động mạch vành tim [34].
Bệnh mạch vành (BMV) xảy ra khi các động mạch này trở nên xơ hóa và thu
hẹp lại. Nguyên nhân thường là do sự tích tụ của cholesterol gây nên sự hình thành
các mảng bám lớn dần ở thành trong lòng mạch, làm cho ngày càng ít máu chảy qua
động mạch vành. Kết quả là cơ tim không nhận được đủ máu hoặc oxy cần thiết.
Điều này có thể dẫn đến đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim. Hầu hết các cơn nhồi
máu cơ tim xảy ra khi một cục máu đông đột ngột gây tắc nghẽn hoàn toàn dòng
máu nuôi tim, gây tổn thương tim vĩnh viễn.
4

Theo thời gian, BMV cũng có thể làm suy yếu cơ tim và góp phần vào suy tim và
loạn nhịp tim [32].
1.1.2. Phân loại bệnh mạch vành
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, có thể phân loại bệnh mạch
vành như sau [7] [8] [9]:
 Đau thắt ngực ổn định
 Hội chứng vành cấp
Hội chứng vành cấp gồm 3 thể là:
- Đau thắt ngực không ổn định
- Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên
- Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
Trong thực tế, ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên được xếp chung

vào một nhóm vì có cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và thái độ xử trí như nhau.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Đau thắt ngực ổn định
Triệu chứng thường gặp của ĐTNÔĐ là cơn đau thắt ngực. CĐTN là hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu của ĐMV không đủ
cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng này có thể là do gia tăng
tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim.
 Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim
- Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim gồm: tăng tần
số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia
tăng tần số tim.
- Các trường hợp xảy ra có thể là: vội vã, stress tâm lý, tức giận, gắng sức
và xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết
(làm tăng giao cảm). Hầu hết bệnh nhân đều đã có nghẽn một phần ĐMV. Sự gia
tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện CĐTN.
 Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim
5

- Không chỉ xảy ra ở cơn ĐTNKÔĐ, cơn ĐTNÔĐ có giảm tạm thời cung
cấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV.
- Tổn thương ĐMV do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội
mạc, làm tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra
chất co mạch như Serotonin và Thromboxane A2. Do đó bệnh nhân ĐTNÔĐ có thể
có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch [14].
1.1.3.2. Hội chứng vành cấp
ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng
xơ vữa. Mảng xơ vữa nứt ra để lộ lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi
phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Huyết khối này không
gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi nhanh chóng. Một
số huyết khối nhỏ bắn đi ra xa, gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử vùng cơ tim nhỏ,

gây tăng enzym tim trong một số trường hợp. Trong NMCT có ST chênh lên, huyết
khối hình thành gây tắc hoàn toàn lòng mạch [36].
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng thường gặp nhất là CĐTN. Các triệu chứng khác bao gồm khó
thở, buồn nôn, nôn, vã mồ hôi, mệt mỏi [7] [8] [9].
1.1.4.1. Đau thắt ngực ổn định
- Đặc điểm: đau sâu, thường là sau xương ức, cảm giác như thắt lại, nghẹt, rát,
đau tăng lên rồi giảm đi, khó xác định vị trí chính xác ở một điểm trên ngực hoặc
tay trái. Đau thường liên quan đến gắng sức hoặc căng thẳng, xúc cảm và đỡ ngay
(trong vòng 5 phút) khi nghỉ và/hoặc khi dùng nitroglycerin dưới lưỡi [7] [8].
- Phân độ đau thắt ngực
Cho đến nay, cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch
Canada là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế.



6

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada - CCS
Độ
Đặc điểm
Chú thích
I
Những hoạt động thể lực bình
thường không gây đau thắt ngực
ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực
rất mạnh
II
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
bình thường

ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác
thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ
dài hơn 2 dãy nhà
III
Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực thông thường
ĐTN khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà hoặc
leo cao 1 tầng gác
IV
Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây ĐTN
ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ
1.1.4.2. Hội chứng vành cấp
Các bệnh nhân HCVC có thể có tất cả các đặc điểm của ĐTNÔĐ ở trên, ngoại
trừ đau kéo dài hơn, dữ dội hơn, có thể xảy ra khi nghỉ, hoặc xuất hiện đau khi gắng
sức nhẹ (mức gắng sức mà trước đây không gây đau ngực) [7] [9].
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành [8][14]
1.1.5.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh
- Hút thuốc lá chủ động làm tăng nguy cơ mắc BMV lên 1,8 lần. Tiếp xúc với
môi trường khói thuốc lá hay hút thuốc bị động thì nguy cơ mắc BMV tăng 1,3 lần.
Nguy cơ do hút thuốc có liên quan tới số lượng điếu thuốc hút trong ngày và thời
gian hút thuốc [16].
- Tăng cholesterol máu là một yếu tố nguy cơ tim mạch đáng kể. Nồng độ
cholesterol trong máu cao là nguyên nhân chủ yếu gây ra chứng xơ vữa động mạch.
Giảm LDL-cholesterol trong dự phòng tiên phát và thứ phát đã được chứng minh là
làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành và sự cần thiết phải can thiệp ngoại khoa
(can thiệp mạch vành qua da, mổ bắc cầu nối chủ vành) [16].
- Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ BMV lên 3 lần, khi phối hợp các YTNC khác
làm tăng vọt nguy cơ BMV.
- Đái tháo đường là một trong những YTNC mạnh nhất của BMV và thường làm

tiên lượng bệnh xấu hơn. Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường
cũng thường phức tạp và nan giải.
7

- Phì đại thất trái
- Rối loạn các yếu tố đông máu (tăng fibrinogen, tăng các chất đông máu khác)
1.1.5.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan nhiều đến bệnh mạch vành
- Tăng Triglycerid
- Giảm HDL-C
- Béo phì
- Vận động thể lực
- Yếu tố tâm lý (căng thẳng)
- Lipoprotein (a)
- Homocystein
1.1.5.3. Các yếu tố nguy cơ đã rõ và không thể can thiệp được
- Tuổi cao
- Giới nam hoặc nữ sau mãn kinh
- Tiền sử gia đình có người thân trực hệ mắc BMV trước 55 (nam) và 65 (nữ)
1.1.6. Chẩn đoán bệnh mạch vành
1.1.6.1. Bệnh sử và thăm khám thực thể
Năm yếu tố quan trọng nhất khai thác được từ tiền sử và bệnh sử ban đầu liên
quan đến BMV, được sắp xếp theo thứ tự quan trọng bao gồm: [13] [14]
- Đặc điểm của triệu chứng đau thắt ngực
- Tiền sử BMV trước đó
- Giới tính
- Tuổi
- Một số yếu tố nguy cơ khác
1.1.6.2. Cận lâm sàng
 Các xét nghiệm cơ bản:
- Hemoglobin

- Đường máu khi đói
- Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglycerid
8

Xét nghiệm Hemoglobin giúp loại trừ được một số trường hợp ĐTN cơ năng do
thiếu máu. Các xét nghiệm còn lại giúp đánh giá được các yếu tố nguy cơ của bệnh.
 Điện tâm đồ
 Nghiệm pháp gắng sức
 Enzym tim: CK-MB, Troponin T và I
 Siêu âm tim
 Chụp động mạch vành
1.1.7. Đánh giá nguy cơ sớm khi thăm khám ban đầu bệnh nhân HCVC
Có nhiều thang điểm khác nhau dùng trong đánh giá nguy cơ sớm ở những
bệnh nhân HCVC. Trong đó, thang điểm TIMI được Antman và cộng sự đề cập
trong nghiên cứu TIMI 11B sau này được sử dụng trong nhiều nghiên cứu khác [7].
Thang điểm này dành 1 điểm cho mỗi yếu tố sau:
 Tuổi trên 65
 Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên
 Có hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp mạch vành trước đó
 Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ
 Có thay đổi ST trên điện tâm đồ
 Có tăng enzym tim
 Đã được dùng aspirin trong vòng 7 ngày
Bảng 1.2. Liên quan TIMI và tỉ lệ các biến cố chính
(tử vong, nhồi máu cơ tim, tái can thiệp mạch)
Điểm TIMI
Tỉ lệ biến cố (%)
0-1
4,7
2

8,3
3
13,2
4
19,9
5
26,2
6 - 7
40,9
9

1.1.8. Điều trị
Có 3 phương pháp điều trị cơ bản hiện nay: 1) Điều trị nội khoa; 2) Can thiệp
ĐMV qua da; và 3) Mổ làm cầu nối chủ vành. Bên cạnh đó, việc điều chỉnh các yếu
tố nguy cơ cho người bệnh đóng vai trò nền tảng. [7] [ 8] [9]
Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt
đầu cũng như duy trì bằng điều trị nội khoa. Trường hợp điều trị nội khoa thất bại
hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV và
can thiệp kịp thời.
Các nhóm thuốc thường được sử dụng:
 Điều trị chống thiếu máu cơ tim: các nitrat, thuốc chẹn beta giao cảm,
thuốc chẹn kênh Calci, thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể angiotensin
 Điều trị chống đông và chống kết tập tiểu cầu:
- Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, thuốc ức chế thụ thể ADP, thuốc
ức chế thụ thể GP IIb/IIIa
- Thuốc chống đông: heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân
tử thấp, thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K…
 Biện pháp khác:
- Thở oxy, giảm đau bằng morphin sulfate (trong hội chứng vành cấp)
- Điều trị rối loạn lipid máu, kiểm soát đường huyết

1.2. Tổng quan thuốc chống kết tập tiểu cầu
1.2.1. Một số nét về hiện tượng tập kết tiểu cầu
Tiểu cầu có chức năng làm đông máu. Bình thường nó không bám vào thành
mạch và không tập kết được do bề mặt của nó có một lớp glycoprotein ngăn cản
tiểu cầu dính vào nội mạc bình thường. Khi thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu
nhanh chóng được hoạt hóa, dính vào collagen ở lớp dưới nội mạc, phủ chỗ nội mạc
bị tổn thương, đồng thời giải phóng các chất, như adenosin diphosphat (ADP),
serotonin, fibronectin, yếu tố Willebrand làm tăng Ca
++
trong tiểu cầu, hoạt hóa
receptor GP II
b
/III
a
trên màng tiểu cầu, giúp cho việc gắn fibrin vào màng tiểu cầu,
làm chúng tập kết lại, tham gia vào quá trình đông máu [12].
10

1.2.2. Phân loại các thuốc
Dựa vào cơ chế tác dụng, các thuốc chống KTTC được chia thành 4 loại: [12]
- Ức chế men cyclooxygenase: aspirin
- Ức chế thụ thể ADP: ticlopidin, clopidogrel
- Ức chế men phosphodiesterase: dipyridamol
- Ức chế receptor GP II
b
/III
a
của tiểu cầu: abxicimab, tirofiban, lamifiban

Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu [13].

1.2.3. Aspirin
1.2.3.1. Dược động học
Hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, sau khi uống 30 phút bắt đầu phát huy tác
dụng, đạt nồng độ tối đa trong máu sau 2 giờ, duy trì tác dụng điều trị khoảng 4 giờ.
Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 70 – 80%. Phân bố tới hầu hết
các mô, qua hàng rào máu não và nhau thai, thể tích phân bố khoảng 0,15 L/kg.
Chuyển hóa chủ yếu ở gan và thải trừ qua nước tiểu dưới dạng đã chuyển hóa
là acid salicyluric và acid gentisic. Thời gian bán thải khoảng 6 giờ [1] [2] [12].

11

1.2.3.2. Tác dụng và cơ chế
Aspirin có tác dụng chống kết tập tiểu cầu bằng cách:
- Ức chế enzym thromboxan synthetase, dẫn đến giảm tổng hợp thromboxan
A
2
(TXA
2
) của tiểu cầu làm cho tiểu cầu không kết tập được (vì TXA
2
có tác dụng
làm ngưng kết tiểu cầu).
- Acetyl hóa phần có hoạt tính của cyclooxygenase, làm mất tác dụng của
enzym này nên làm giảm tổng hợp thromboxan A
2
của tiểu cầu.

Hình 1.3: Cơ chế chống kết tập tiểu cầu của aspirin [12].
1.2.3.3. Tác dụng không mong muốn
- Chủ yếu liên quan đến hệ tiêu hóa chẳng hạn như chứng khó tiêu, chảy máu
dạ dày tá tràng, loét tiêu hóa.
- Uống aspirin kéo dài có thể gây ù tai. Hiếm khi thở nhanh và shock phản vệ
[1] [2] [12].
1.2.3.4. Chống chỉ định [1] [2]
- Bệnh nhân có tiền sử loét tiêu hóa tiến triển vì aspirin có thể gây kích thích
niêm mạc dạ dày và gây xuất huyết.
PG - cyclooxygenase
Aspirin
(-)
(-)
Aspirin
Lipid màng tế bào
Phospholipase A
2

Acid arachidonic
Nội mô mạch máu
PG - endoperoxid
Tiểu cầu

Thromboxan synthetase
Prostacylin synthetase
Prostacylin (PGl
2
)
(-)
Aspirin
Thromboxan A
2
(TXA
2
)
12

- Bệnh nhân mẫn cảm với aspirin hoặc một kháng viêm non-steroid khác.
- Bệnh nhân hen suyễn, viêm mũi và polyp mũi vì co thắt phế quản và viêm
mũi có thể trầm trọng hơn trong trường hợp không dung nạp với aspirin.
- Người mang thai.
1.2.3.5. Tương tác thuốc [30]
- Warfarin: aspirin dù dùng với liều thấp vẫn có thể làm tăng nguy cơ chảy
máu ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống do ức chế kết tập tiểu cầu và
kéo dài thời gian chảy máu. Liều giảm đau/hạ sốt của ASA làm tăng nguy cơ chảy
máu lớn hơn liều thấp.
- Clopidogrel: aspirin không làm thay đổi khả năng ức chế kết tập tiểu cầu
qua ADP của clopidogrel, nhưng clopidogrel gia tăng hiệu quả của ASA trên sự
ngưng tập tiểu cầu qua collagen. Tuy nhiên, việc kết hợp 500mg aspirin 2 lần/ngày
với clopidogrel 1 lần/ngày đã không làm tăng có ý nghĩa việc kéo dài thời gian chảy
máu do dùng clopidogrel. Tương tác dược lực học giữa clopidogrel và ASA là có
thể xảy ra và làm tăng nguy cơ chảy máu. Do đó, cần thận trọng khi dùng phối hợp.
- Heparin: về mặt lý thuyết, việc sử dụng đồng thời các NSAID và heparin

(hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. Tuy còn
ít các dữ liệu lâm sàng cho thấy có sự tương tác trên thực tế nhưng đã có báo cáo về
biến chứng xuất huyết trên bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng NSAID đơn độc hoặc
phối hợp với heparin trọng lượng phân tử thấp.
- Việc kết hợp sử dụng liều thấp hay liều cao aspirin với các NSAID khác có
thể tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng bất lợi nghiêm trọng trên đường tiêu hóa, bao
gồm viêm, chảy máu, loét.
1.2.4. Clopidogrel
1.2.4.1. Dược động học
Sau khi dùng đường uống, clopidogrel nhanh chóng được hấp thu. Hấp thu tối
thiểu là 50% và tính toán này dựa trên sự bài tiết qua nước tiểu của chất chuyển hóa
clopidogrel.
13

Trong nghiên cứu in vitro, clopidogrel và chất chuyển hóa lưu hành chính gắn
kết thuận nghịch với protein huyết tương người (98% với clopidogrel và 94% với
chất chuyển hóa).
Chuyển hóa chủ yếu tại gan và chất chuyển hóa chủ yếu, dạng không hoạt
động, là dẫn xuất acid carboxylic và dẫn xuất này chiếm 85% thành phần thuốc lưu
hành trong huyết tương.
Khi dùng clopidogrel có đánh dấu
14
C ở người, có khoảng 50% được bài tiết
qua nước tiểu và gần 46% qua phân trong khoảng 120 giờ sau khi dùng thuốc. Thời
gian bán thải của chất chuyển hóa lưu hành chính là 8 giờ sau khi dùng liều duy
nhất và dùng liều lặp lại [2] [31].
1.2.4.2. Dược lực học
Là một tiền chất, clopidogrel được chuyển hóa bởi enzym CYP2C19 ở gan
thành dạng hoạt tính. Chất chuyển hóa có hoạt tính ức chế chọn lọc việc gắn
adenosin diphosphat (ADP) lên thụ thể của nó ở tiểu cầu (receptor P2Y

12)
, và từ đó
ức chế sự hoạt hóa qua trung gian ADP của phức hợp glycoprotein GPII
b
/III
a
.
Liều lặp lại 75 mg clopidogrel mỗi ngày làm ức chế đáng kể sự kết tập tiểu
cầu do ADP từ ngày đầu tiên. Sự ức chế này ngày càng tăng và đạt mức ổn định vào
ngày 3 và ngày 7. Sau khi đạt mức ổn định, mức ức chế trung bình với liều 75 mg
mỗi ngày là trong khoảng 40% đến 60%. Sự kết tập tiểu cầu và thời gian chảy máu
từng bước trở về giá trị cơ bản trong khoảng 5 ngày sau khi ngừng điều trị [2] [31].
1.2.4.3. Ảnh hưởng của yếu tố chủng tộc đến chuyển hóa thuốc
Ở những bệnh nhân chuyển hóa thuốc kém, hiệu quả chống kết tập tiểu cầu
của clopidogrel bị giảm đi do thuốc không được chuyển hóa thành dạng hoạt tính.
Ước tính 2 đến 14% dân số chuyển hóa thuốc kém, tỉ lệ này thay đổi ở những chủng
tộc khác nhau.
Hoạt động của enzym CYP2C19 đối với sự chuyển hóa thuốc thành dạng hoạt
tính được quy định bởi kiểu gen, cụ thể như sau:
- Alen CYP2C19*1 có đầy đủ chức năng chuyển hóa clopidogrel thành
dạng hoạt tính.
14

- Các alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 không có chức năng chuyển hóa
clopidogrel thành dạng hoạt tính. Tỉ lệ gặp hai alen này trên những bệnh nhân
chuyển hóa thuốc kém là người da trắng là 85% và gốc châu Á là 99%.
- Các alen CYP2C19*4, *5, *6, *7, *8 và một số alen khác có thể có liên
quan tới việc không có chức năng chuyển hóa hoặc chuyển hóa kém clopidogrel
thành dạng hoạt tính, nhưng ít gặp hơn các alen CYP2C19*2 và CYP2C19*3.
Những bệnh nhân có 2 alen không có chức năng chuyển hóa thuốc như trình

bày trên đây sẽ có tình trạng chuyển hóa thuốc kém [35].
1.2.4.4. Tác dụng không mong muốn
- Hệ dạ dày ruột: đau bụng, chán ăn, tiêu chảy, buồn nôn
- Da: bầm tím, ban đỏ, ngứa sần
- Chảy máu: ban xuất huyết, chảy máu cam, chảy máu dạ dày ruột
- Huyết học: giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu
- Các rối loạn thần kinh trung ương và ngoại biên: đau đầu, chóng mặt, mất
thăng bằng và dị cảm [2] [31]
1.2.4.5. Chống chỉ định
- Mẫn cảm với thuốc hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc
- Suy gan nặng
- Đang có chảy máu bệnh lý như loét tiêu hóa hoặc chảy máu trong não
1.2.4.6. Tương tác thuốc
- Warfarin: Không khuyến cáo sử dụng kết hợp clopidogrel với warfarin do
kết hợp này có thể làm tăng cường độ xuất huyết.
- Acetyl salicylic acid: xem tại mục tương tác thuốc của aspirin.
- Heparin: trong một nghiên cứu lâm sàng thực hiện trên những người khỏe
mạnh, việc dùng kết hợp với clopidogrel đã cho thấy không cần thay đổi liều dùng
của heparin hoặc làm thay đổi tác dụng của heparin trên sự đông máu. Việc dùng
kết hợp với heparin không ảnh hưởng đến sự ức chế kết tập tiểu cầu do clopidogrel.
Tương tác dược lực học giữa clopidogrel và heparin là có thể xảy ra và làm tăng
nguy cơ chảy máu. Do đó, cần thận trọng khi dùng phối hợp.
15

- Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): trong một nghiên cứu lâm
sàng thực hiện ở những người khỏe mạnh, khi dùng kết hợp clopidogrel với
naproxen có hiện tượng gia tăng xuất huyết dạ dày ẩn. Tuy nhiên, hiện nay do
không có nghiên cứu tương tác giữa clopidogrel với tất cả các NSAID khác, nên
không rõ sự kết hợp này có làm tăng nguy cơ chảy máu dạ dày ruột hay không. Do
đó, nên thận trọng khi dùng phối hợp clopidogrel với các NSAID bao gồm các

thuốc ức chế COX 2 [2] [31].
1.2.5. Chỉ định của thuốc chống kết tập tiểu cầu trong bệnh mạch vành
1.2.5.1. Đau thắt ngực ổn định
- Aspirin cho thường quy nếu không có chống chỉ định. Liều dùng trung bình là
từ 75 – 325 mg/ngày và được chỉ định dùng lâu dài (có thể suốt đời).
- Clopidogrel được dùng thay thế khi có chống chỉ định tuyệt đối với aspirin.
Liều 75mg/ngày.
- Trong trường hợp cần can thiệp đặt stent thì dùng phối hợp clopidogrel với
aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp. Sau can thiệp ĐMV
thuốc này cùng aspirin phải được dùng thêm ít nhất 1 tháng đối với các stent thông
thường và ít nhất 12 tháng với bệnh nhân đặt stent bọc thuốc, sau đó chỉ cần dùng
aspirin kéo dài [8].
1.2.5.2. Hội chứng vành cấp
- Điều trị chống kết tập tiểu cầu nên được bắt đầu ngay. Aspirin nên được
nhai (hay uống thuốc bột) nếu bệnh nhân chưa được sử dụng aspirin và không có
chống chỉ định. Liều khởi đầu nên từ 162 – 325 mg.
- Clopidogrel nên dùng cho các bệnh nhân đã nhập viện với liều nạp (300-
600mg) và sau đó duy trì 75mg/ngày, những người mà không thể dùng được aspirin
do quá mẫn cảm hoặc không dung nạp vì biến chứng dạ dày – ruột.
- Với các bệnh nhân nhập viện mà không có dự định can thiệp mạch vành
sớm thì nên dùng clopidogrel (liều nạp và theo sau là liều duy trì) cùng với aspirin
ngay khi nhập viện và kéo dài ít nhất 1 tháng, tốt nhất là kéo dài tới 12 tháng.
16

- Với các bệnh nhân có dự định can thiệp mạch vành qua da, ngoài aspirin
cần phải cho thêm clopidogrel với liều nạp và theo sau là liều duy trì. Trường hợp
bệnh nhân đặt stent không bọc thuốc, cho ít nhất là 1 tháng, tối ưu là 1 năm. Trường
hợp bệnh nhân đặt stent bọc thuốc thì ít nhất là 1 năm.
- Với các bệnh nhân đang dùng clopidogrel có dự định mổ bắc cầu nối chủ
vành, thì nên dừng thuốc trước khi mổ khoảng 5-7 ngày.

- Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu nên được dùng thêm vào bên cạnh
aspirin và heparin ở các bệnh nhân có nguy cơ cao dự định can thiệp mạch vành qua
da.
- Abciximab: tiêm tĩnh mạch 0,25 mg/kg tiếp theo là truyền tĩnh mạch 0,125
mg/kg/phút (tối đa 10mcg/phút) trong 12 – 24 giờ.
- Eptifibatide: tiêm tĩnh mạch 180 mcg/kg/phút trong 30 phút tiếp theo là
truyền tĩnh mạch 2 mcg/kg/phút trong 72 – 96 giờ [7] [9].