Khảo sát tình hình ngộ độc thuốc phải nhập viện tại trung tâm chống độc, bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI




PHẠM HẢI YẾN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
NGỘ ĐỘC THUỐC PHẢI NHẬP VIỆN
TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

HÀ NỘI – 2014



BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

PHẠM HẢI YẾN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH
NGỘ ĐỘC THUỐC PHẢI NHẬP VIỆN
TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC,
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ

Ngƣời hƣớng dẫn:
1. Ths. Hoàng Hà Phương
2. Ths. Nguyễn Đàm Chính
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng,
trường Đại học Dược Hà Nội
2. Tổ lưu trữ hồ sơ,
Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2014



Lời cảm ơn

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới Thạc sỹ Hoàng Hà Phương – giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường
Đại học Dược Hà Nội, và Thạc sỹ Nguyễn Đàm Chính – bác sỹ Trung tâm Chống
độc, Bệnh viện Bạch Mai. Hai thầy cô đã luôn hết lòng chỉ bảo, tận tình giúp đỡ và
quan tâm động viên tôi trong suốt quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành
khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch
Mai đã dành cho tôi nhiều góp ý vô cùng hữu ích trong quá trình nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị làm việc tại Tổ lưu trữ hồ sơ, Bệnh
viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong khi thu thập dữ liệu.
Tôi bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn
theo sát, hỗ trợ và động viên tôi trong quá trình làm khóa luận.
Tôi cũng vô cùng biết ơn tất cả thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã

dạy dỗ, dìu dắt tôi suốt 5 năm học tại trường.
Cảm ơn bạn bè tôi, những người luôn luôn ủng hộ và sẵn sàng giúp đỡ tôi
bất cứ việc gì, bất cứ khi nào.
Cuối cùng, tôi muốn dành lời cảm ơn cho gia đình mình, họ luôn là điểm tựa
và là động lực cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.

Hà Nội, ngày 11/05/2014
Sinh viên


Phạm Hải Yến



MỤC LỤC

Lời cảm ơn
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục chữ viết tắt
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Tổng quan về ngộ độc 3
1.1.1. Định nghĩa và các nguyên nhân gây ngộ độc 3
1.1.2. Chẩn đoán ngộ độc 3
1.1.3. Hậu quả của ngộ độc 6
1.1.4. Điều trị ngộ độc 6
1.2. Tổng quan về ngộ độc thuốc 10
1.2.1. Vị trí của ngộ độc thuốc trong ngộ độc. 10
1.2.2. Các nguyên nhân ngộ độc thuốc 10

1.2.3. Phòng tránh ngộ độc thuốc 11
1.3. Tình hình ngộ độc thuốc trên thế giới và tại Việt Nam 11
1.3.1. Tình hình ngộ độc thuốc trên thế giới 11
1.3.2. Tình hình ngộ độc thuốc tại Việt Nam 12
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 13
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 13
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 13
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu 13


2.2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu 13
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu 14
2.3.1. Đặc điểm chung về ngộ độc thuốc 14
2.3.2. Các thuốc gây ngộ độc nhiều nhất và các đặc điểm liên quan 16
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ 18
3.1. Đặc điểm chung về ngộ độc thuốc 18
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân ngộ độc thuốc 18
3.1.2. Nguyên nhân ngộ độc thuốc 19
3.1.3. Tác nhân gây ngộ độc thuốc 21
3.1.4. Mức độ nặng của các ca ngộ độc thuốc 23
3.1.5. Xử trí ngộ độc thuốc 24
3.1.6. Kết quả điều trị ngộ độc thuốc 26
3.2. Các thuốc gây ngộ độc nhiều nhất và các đặc điểm liên quan 27
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ và nguyên nhân ngộ độc 27
3.2.2. Các biệt dƣợc và thông tin về liều 28
3.2.3. Định tính, định lƣợng 34
3.2.4. Xử trí tại TTCĐ 36
3.2.5. Mức độ nặng và kết quả điều trị 37
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 40

4.1. Đặc điểm chung về ngộ độc thuốc 40
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ 40
4.1.2. Nguyên nhân ngộ độc thuốc 41
4.1.3. Tác nhân gây ngộ độc 42
4.1.4. Mức độ nặng của các ca ngộ độc thuốc 44


4.1.5. Xử trí ngộ độc thuốc 44
4.1.6. Kết quả điều trị 45
4.2. Các thuốc gây ngộ độc nhiều nhất và các đặc điểm liên quan 45
4.2.1. Rotundin 45
4.2.2. Paracetamol 47
4.2.3. Phenobarbital 49
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 51
5.1. Kết luận 51
5.1.1. Đặc điểm chung về ngộ độc thuốc 51
5.1.2. Các thuốc gây ngộ độc nhiều nhất và các đặc điểm liên quan 51
5.2. Đề xuất 52
Tài liệu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC BẢNG

Tên bảng
Trang
Bảng 3.1.Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân ngộ độc thuốc 18
Bảng 3.2. Các nguyên nhân ngộ độc thuốc 20
Bảng 3.3. Số thuốc đã uống trong các ca ngộ độc thuốc 22
Bảng 3.4. Các thuốc và nhóm thuốc liên quan đến các ca ngộ độc 22

Bảng 3.5. Nơi xử trí ban đầu 24
Bảng 3.6. Các biện pháp xử trí ban đầu 24
Bảng 3.7. Các biện pháp xử trí tại TTCĐ 25
Bảng 3.8. Phân bố các biện pháp xử trí tại TTCĐ theo mức độ nặng 26
Bảng 3.9. Kết quả điều trị của các bệnh nhân ngộ độc thuốc 26
Bảng 3.10. Biệt dƣợc và thông tin về liều rotundin trong các ca ngộ độc 29
Bảng 3.11. Liều đã uống trong các ca ngộ độc rotundin 29
Bảng 3.12. Biệt dƣợc và thông tin về liều paracetamol trong các ca ngộ độc 31
Bảng 3.13. Biệt dƣợc và thông tin về liều phenobarbital trong các ca ngộ độc 33



DANH MỤC HÌNH
Tên hình
Trang
Hình 3.1. Phân bố các nguyên nhân ngộ độc theo nhóm tuổi 20
Hình 3.2. Phân bố các nguyên nhân tự tử theo giới tính 21
Hình 3.3. Mức độ nặng theo thang PSS của các ca ngộ độc thuốc 23
Hình 3.4. Các nhóm tuổi của bệnh nhân ngộ độc rotundin, paracetamol và
phenobarbital 27
Hình 3.5. Nguyên nhân ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital 28
Hình 3.6. Liều đã uống trong các ca ngộ độc rotundin 30
Hình 3.7. Liều đã uống trong các ca ngộ độc paracetamol 32
Hình 3.8. Liều đã uống trong các ca ngộ độc phenobarbital 34
Hình 3.9. So sánh nồng độ paracetamol với toán đồ Rumack-Matthew 35
Hình 3.10. Nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân ngộ độc phenobarbital 36
Hình 3.11. Xử trí ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital tại TTCĐ 37
Hình 3.12. Mức độ nặng của bệnh nhân ngộ độc rotundin, paracetamol và
phenobarbital 38
Hình 3.13. Kết quả điều trị của bệnh nhân ngộ độc rotundin, paracetamol và

phenobarbital 39



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Ký hiệu

Tên đầy đủ
ATC
:
Mã phân loại thuốc theo giải phẫu-điều trị-hóa học
(The anatomical therapeutic chemical code)
BHYT
:
Bảo hiểm y tế
CAVHD
:
Lọc máu liên tục động-tĩnh mạch
(Continuous arterio-venous haemodialysis)
CVVHD
:
Lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
(Continuous veno-venous haemodialysis)
FDA
:
Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Mỹ
(Food and Drug Administration)
NPDS
:

Hệ thống dữ liệu chất độc quốc gia
(National Poison Data System)
PSS
:
Thang điểm mức độ nặng ngộ độc
(Poisoning Severity Score)
TTCĐ
:
Trung tâm Chống độc
WHO
:
Tổ chức y tế thế giới
(World Health Organization)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc đƣợc sử dụng nhằm cải thiện chất lƣợng cuộc sống con ngƣời thông
qua những kết quả nhất định: phòng và chữa bệnh, làm giảm triệu chứng, làm chậm
diễn biến bệnh, đồng thời mang lại nhiều lợi ích khác về mặt kinh tế, xã hội [35,
48]. Tuy nhiên, tất cả thuốc đều có nguy cơ rủi ro, có khả năng gây ra phản ứng
không mong muốn hoặc có hại [27, 28, 64]. Suốt 40 năm qua, những tiến bộ trong
liệu pháp dùng thuốc đã cải thiện khả năng chăm sóc bệnh nhân, nhƣng bên cạnh đó
cũng làm tăng đáng kể các vấn đề liên quan đến thuốc [58]. Mặc dù vậy, thuốc vẫn
luôn đóng vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc sức khỏe, và con ngƣời buộc
phải chấp nhận những nguy cơ đi liền với lợi ích của thuốc [64]. Bởi thế, việc đƣa
ra các cảnh báo, khuyến cáo về nguy cơ có hại của thuốc là vô cùng cần thiết, góp
phần đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, nhƣ Voltaire từng nói:
“Không có thuốc nào an toàn, chỉ có cách sử dụng thuốc an toàn” [64].

Hiện nay, một số vấn đề liên quan đến thuốc đã đƣợc giám sát bởi hệ thống
quản lý và theo dõi phản ứng có hại của thuốc (ở Việt Nam là Trung tâm quốc gia
về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc). Nhƣng ngoài ra, số liệu
từ các Trung tâm Chống độc (TTCĐ) cũng là nguồn thông tin rất giá trị để phát hiện
biến cố khi dùng thuốc, các đối tƣợng có nguy cơ cao, các nguyên nhân thƣờng gặp,
từ đó, giúp các nhà quản lý, bác sĩ, dƣợc sĩ, nhân viên y tế và nhân dân có những
biện pháp phù hợp để ngăn ngừa rủi ro liên quan đến thuốc.
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về ngộ độc [38, 39], nhƣng chƣa có
nhiều nghiên cứu tập trung vào ngộ độc thuốc; các nghiên cứu về ngộ độc thuốc lại
thiếu thông tin cập nhật đến thời điểm hiện tại [5, 7]. Bởi vậy, đối với ngành y tế
nói riêng và cả cộng đồng nói chung, vẫn còn thiếu những thông tin cần thiết để
giám sát và giảm thiểu nguy cơ ngộ độc thuốc.

2

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Khảo sát tình hình ngộ độc thuốc phải nhập viện tại Trung tâmChống độc,
Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm chung về ngộ độc thuốc tại Trung tâm Chống độc năm 2013.
2. Xác định các thuốc gây ngộ độc nhiều nhất và khảo sát các đặc điểm liên quan.

3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về ngộ độc
1.1.1. Định nghĩa và các nguyên nhân gây ngộ độc
Hiện nay có nhiều định nghĩa, khái niệm khác nhau về ngộ độc.
Theo Từ điển y học Dorland: Ngộ độc là những ảnh hƣởng có hại về mặt
sinh lý do phơi nhiễm với chất độc. Chất độc là những chất mà khi một tỉ lệ tƣơng
đối nhỏ đƣợc nuốt, hít, hấp thu, đƣợc tiêm vào, hoặc đƣợc đƣa vào trong cơ thể, thì

sẽ gây ra tác dụng hóa học làm tổn hại cấu trúc hoặc làm rối loạn chức năng, gây ra
các triệu chứng, bệnh tật, hoặc tử vong [25].
Theo D.R.A Uges (2001): Ngộ độc là trạng thái khó chịu của một cá nhân do
hậu quả của việc phải chịu ảnh hƣởng của một chất ngoại sinh ở liều quá cao so với
mức mà cá thể đó có thể chịu đƣợc về mặt y tế hoặc về mặt xã hội [65].
1.1.2. Chẩn đoán ngộ độc
Việc chẩn đoán ngộ độc có thể dựa vào 4 yếu tố: lịch sử tiếp xúc với chất
độc, khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và các xét nghiệm sàng lọc độc
chất. Thông thƣờng có thể chẩn đoán nhanh mà không cần xét nghiệm sàng lọc độc
chất, bởi 3 yếu tố còn lại cũng có thể giúp đƣa ra chẩn đoán chính xác [50].
a. Lịch sử tiếp xúc với chất độc
Để xác định nguyên nhân ngộ độc, cần tìm hiểu thông tin cụ thể, chi tiết về
việc tiếp xúc với chất độc của bệnh nhân, bao gồm: loại chất độc, số lƣợng chất độc
đã tiếp xúc, đƣờng tiếp xúc và thời điểm tiếp xúc. Bên cạnh đó, nên tìm hiểu tiền sử
dùng thuốc của bệnh nhân ngoại trú. Thông tin liên quan có thể đƣợc cung cấp bởi
những ngƣời phát ngôn đầu tiên (ví dụ: trung tâm cấp cứu y tế), thân nhân của
ngƣời bệnh hay chính ngƣời bệnh. Có thể tham khảo ý kiến khoa dƣợc để xác nhận
nhãn của thuốc liên quan. Tuy nhiên, thông tin thu đƣợc có thể không chính xác
hoặc không hoàn chỉnh, cần đánh giá chặt chẽ cho những trƣờng hợp tiếp xúc với
nhiều chất độc một lúc [26, 50, 51].
Không phải lúc nào cũng biết đƣợc chất độc mà bệnh nhân đã tiếp xúc là gì
thông qua thu thập lời khai. Tuy nhiên, bằng việc khám lâm sàng trực tiếp và tiến
4

hành các xét nghiệm cận lâm sàng, thầy thuốc có thể đƣa ra chẩn đoán, từ đó cho
phép tiến hành các điều trị can thiệp theo kinh nghiệm hoặc đề nghị làm tiếp các xét
nghiệm độc chất đặc hiệu [49].
b. Khám lâm sàng
Chẩn đoán ngộ độc phụ thuộc rất lớn vào việc khám lâm sàng, vì thông qua
đó, có thể cho phép tìm ra triệu chứng và hội chứng ngộ độc cụ thể mà bệnh nhân

mắc phải. Các thông số quan trọng bao gồm: huyết áp, mạch, thân nhiệt, kích thƣớc
đồng tử, mồ hôi, nhu động ruột [26, 49, 50].
Một số hội chứng ngộ độc cụ thể:
Hội chứng kích thích giao cảm:
Mạch nhanh, huyết áp tăng, có thể gặp nhịp tim chậm. Thân nhiệt thỉnh
thoảng tăng, đồng tử giãn, da đổ mồ hôi nhƣng niêm mạc lại khô. Bệnh nhân
thƣờng kích động, lo âu, tâm thần rối loạn [36, 49].
Hội chứng ức chế giao cảm:
Mạch chậm, huyết áp hạ, thân nhiệt giảm. Đồng tử co nhỏ, có khi thành 1
điểm. Nhu động ruột giảm. Bệnh nhân thƣờng mất cảm giác hoặc hôn mê [49].
Hội chứng cholinergic:
Sự kích thích receptor muscarinic khiến nhịp tim chậm, co đồng tử, toát mồ
hôi, tăng nhu động ruột, đa tiết phế quản, thở khò khè, tăng tiết nƣớc bọt, tiểu tiện
không tự chủ. Sự kích thích receptor nicotinic gây tăng huyết áp ban đầu, nhịp tim
nhanh, rung cơ cục bộ, yếu cơ. Bệnh nhân thƣờng kích động, lo âu [36, 49].
Hội chứng kháng cholinergic (kháng muscarinic):
Thông thƣờng nhịp tim nhanh đi kèm tăng huyết áp nhẹ, thân nhiệt thỉnh
thoảng tăng. Đồng tử giãn rộng. Da đỏ ửng lên, nóng và khô. Thƣờng gặp bí tiểu và
nhu động ruột giảm. Bệnh nhân có thể có cử động múa giật. Thƣờng gặp trạng thái
mê sảng, kích động, và có thể tăng thân nhiệt nghiêm trọng [36, 49, 50].



5

c. Xét nghiệm cận lâm sàng
Cùng với khám lâm sàng, việc tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng đơn
giản, sẵn có giúp đƣa ra chẩn đoán một cách chính xác nhất, hoặc giúp định hƣớng
tiến hành tiếp xét nghiệm độc chất.
Một số xét nghiệm thƣờng gặp [26, 49, 50]:

 Áp lực thẩm thấu huyết thanh và khoảng trống nồng độ osmol (Osmol gap)
 Điện giải đồ xác định natri, kali và khoảng trống anion (Anion gap)
 Khoảng trống bão hòa oxy (Oxygen saturation gap)
 Glucose huyết
 Urê huyết và creatinin huyết để đánh giá chức năng thận
 Xét nghiệm enzym gan và chức năng gan
 Huyết đồ
 Phân tích nƣớc tiểu
 Điện tâm đồ (ECG)
 Xét nghiệm thử thai (với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ)
d. Xét nghiệm độc chất
Để khẳng định chắc chắn sự có mặt của chất độc trong cơ thể ngƣời, cần
thực hiện các xét nghiệm độc chất, trong đó bao gồm xét nghiệm sàng lọc độc chất
toàn diện để phát hiện chất độc và xét nghiệm định lƣợng để biết đƣợc nồng độ
chính xác của chất độc trong cơ thể.
Xét nghiệm sàng lọc độc chất tiến hành kiểm tra định tính về mức độ dƣơng
tính của mẫu thử với một danh sách các thuốc thƣờng gây ngộ độc. Một xét nghiệm
sàng lọc độc chất toàn diện khá tốn kém thời gian và tiền bạc, nhƣng lại có rất ít giá
trị trong việc điều trị ban đầu. Tuy nhiên, nhiều khi nồng độ cụ thể của thuốc lại trở
nên hữu ích, đặc biệt nếu nhƣ có các chất đối kháng hay biện pháp can thiệp cụ thể
sẽ đƣợc chỉ định dựa vào kết quả này [49, 50].
Nếu bắt buộc phải xét nghiệm sàng lọc độc chất, thì nƣớc tiểu là mẫu xét
nghiệm tốt nhất. Trong quá trình xét nghiệm, có nhiều khi kết quả là dƣơng tính giả
hoặc âm tính giả. Ngƣời ta cũng tiến hành xét nghiệm máu trong những trƣờng hợp
6

có thể định lƣợng, tuy nhiên xét nghiệm này ít đƣợc dùng với mục đích sàng lọc, vì
độ nhạy thấp với rất nhiều thuốc thƣờng gặp, bao gồm cả các thuốc hƣớng tâm thần,
opioid và các chất kích thích [49].
1.1.3. Hậu quả của ngộ độc

Ngộ độc gây ra hậu quả khá nặng nề với sức khỏe, tính mạng bệnh nhân, thể
hiện qua tình trạng nhập viện, mắc bệnh và tử vong do ngộ độc trên khắp thế giới.
Ở châu Âu: tại Đông Âu, tỉ lệ mắc bệnh do ngộ độc cấp hàng năm biến thiên
trong khoảng 150-255 ngƣời/ 100000 cƣ dân. Tỉ lệ tử vong do ngộ độc cấp ở Phần
Lan là 16,6 ngƣời/ 100000 cƣ dân và ở các nƣớc Đông Âu khác là 8,3-11,1 ngƣời/
100000 cƣ dân [13]. Ở Anh và xứ Gan (Wales), trong năm 2007, số bệnh nhân nam
và nữ tử vong riêng do ngộ độc thuốc lần lƣợt là 1914 và 726 ngƣời [34].
Ở châu Mỹ: tại Mỹ, tỉ lệ tử vong do ngộ độc thuốc năm 2006 là 15,6 ngƣời/
100000 cƣ dân, con số này đã tăng 74,1% trong giai đoạn 1999-2006 [15].
Ở châu Á: tỉ lệ tử vong chiếm 3,0% tổng số bệnh nhân ngộ độc tại Hồng
Kông giai đoạn 2000-2008, và chiếm tới 5,5% tổng số bệnh nhân ngộ độc tại Thái
Lan giai đoạn 2001-2004; cũng tại Hồng Kông giai đoạn 2000-2008, số ngày nằm
viện của bệnh nhân ngộ độc có thể lên tới 3 ngày [45, 68]. Tại Malaysia, giai đoạn
2000-2002, tỉ lệ nhập viện vì ngộ độc là 26,2 ngƣời/ 100000 cƣ dân [29]. Còn tại
Ấn Độ, giai đoạn 1997-2001, ngộ độc cấp là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng
tử vong bất thƣờng và là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 dẫn đến tình trạng phải nhập
viện cấp cứu ở các khu vực nông thôn [14].
1.1.4. Điều trị ngộ độc
Việc điều trị cho bệnh nhân ngộ độc gồm 4 yếu tố: hỗ trợ chức năng sống,
hạn chế hấp thu chất độc, tăng thải trừ chất độc và thuốc giải độc đặc hiệu [46].
a. Hỗ trợ chức năng sống
Đây là bƣớc cấp cứu cần đƣợc thực hiện trong những trƣờng hợp bệnh nhân
đang ở tình trạng nguy hiểm đến tính mạng.
Hỗ trợ chức năng sống đƣợc gọi tắt là ABC, gồm có:
+ A (airway): khai thông đƣờng thở.
7

+ B (breathing): hỗ trợ hô hấp.
+ C (circulation): đảm bảo tuần hoàn [43, 46, 50].
b. Hạn chế hấp thu chất độc

Hạn chế hấp thu chất độc trên bề mặt:
Trên da:
Việc hạn chế hấp thu chất độc trên da cần tiến hành ngay lập tức, vì các chất
ăn mòn có thể làm tổn thƣơng da nhanh chóng; ngoài ra, một số chất độc có thể hấp
thu qua da vào tuần hoàn và gây ra tác dụng toàn thân.
Các biện pháp: cởi bỏ quần áo nhiễm độc, dội rửa vùng nhiễm độc bằng
nƣớc ấm hoặc nƣớc muối; rửa kỹ các vùng da đằng trƣớc tai, dƣới móng tay và
trong các nếp gấp của da, rửa bằng xà phòng đối với các chất độc thân dầu; có một
số ít trƣờng hợp phải dùng đến các chất trung hòa hóa học [50].
Mắt:
Giác mạc mắt rất nhạy cảm với các chất tẩy rửa, ngoài ra, các dung môi
hydrocarbon có thể phá hủy giác mạc và để lại sẹo vĩnh viễn, vì vậy việc hạn chế
hấp thu đối với chất độc bám vào mắt là cực kỳ quan trọng và phải làm càng sớm
càng tốt.
Các biện pháp: rửa mắt bằng nƣớc ấm hoặc nƣớc muối; kiểm tra pH nƣớc
mắt nếu chất độc có tính acid hoặc kiềm và tiếp tục rửa mắt đến khi pH trở về bình
thƣờng; không dùng các chế phẩm trung hòa vì chƣa có bằng chứng về hiệu quả,
thậm chí các chế phẩm này còn làm mắt tổn thƣơng thêm; kiểm tra kết mạc và giác
mạc mắt cẩn thận, nếu có tổn thƣơng nghiêm trọng phải đƣa ngay đến bác sĩ nhãn
khoa [50].
Đường hô hấp:
Các biện pháp: đƣa nạn nhân ra khỏi nơi nhiễm độc, cho thở oxy nếu có thể
và hỗ trợ thông khí nếu cần thiết; theo dõi các biểu hiện phù nề đƣờng hô hấp trên;
có thể cần đặt nội khí quản cho những bệnh nhân bị tổn thƣơng đƣờng hô hấp; theo
dõi biểu hiện phù phổi muộn [50].
8

Hạn chế hấp thu chất độc đường tiêu hóa:
Hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi về vai trò của việc gây nôn, rửa dạ dày,
dùng than hoạt và các chất tẩy trong việc hạn chế hấp thu đƣờng tiêu hóa. Nhƣng

trong nhiều trƣờng hợp, quá trình hạn chế hấp thu này có vai trò bảo vệ tính mạng
bệnh nhân, ngay cả khi đƣợc tiến hành sau 1-2 giờ kể từ khi nhiễm độc [50].
Một số biện pháp hạn chế hấp thu chất độc đƣờng tiêu hóa:
Gây nôn
Gây nôn đƣợc tiến hành bằng cách sử dụng si rô Ipecac. Tuy nhiên, hiện nay
phƣơng pháp này chỉ đƣợc áp dụng trong rất ít trƣờng hợp, nếu nhƣ các biện pháp
điều trị khác chỉ có thể đƣợc tiến hành sau 60 phút, mà việc gây nôn lại có thể làm
ngay vài phút sau khi nhiễm độc [50].
Rửa dạ dày
Rửa dạ dày đƣợc áp dụng phổ biến hơn gây nôn, tuy nhiên vẫn chỉ đƣợc tiến
hành ở bệnh viện. Biện pháp này đƣợc cho là hiệu quả hơn gây nôn, nhất là đối với
chất độc dạng lỏng; tuy nhiên lại không có tác dụng đối với các thuốc không tan,
đặc biệt là các chế phẩm giải phóng kéo dài hoặc bao tan trong ruột. Biện pháp này
sẽ đạt hiệu quả cao nhất nếu đƣợc tiến hành trong vòng 1 giờ kể từ khi nhiễm độc.
Việc rửa dạ dày đƣợc tiến hành với nƣớc ấm hoặc nƣớc muối, với tổng thể
tích khoảng 2L, hoặc cho tới khi nƣớc rửa không còn chứa thuốc nữa [23, 44, 50].
Than hoạt
Than hoạt là một loại bột hấp phụ đƣợc chƣng cất từ bột gỗ. Do có diện tích
bề mặt lớn, than hoạt có khả năng hấp phụ hầu hết chất độc. Rất nhiều nghiên cứu
chỉ ra rằng việc dùng than hoạt đơn độc (không kèm với hạn chế hấp thu đƣờng tiêu
hóa) đem lại hiệu quả tƣơng tự, thậm chí cao hơn so với gây nôn và rửa dạ dày.
Liều than hoạt thƣờng dùng là 60-100g (1g/kg), uống hoặc dùng qua ống
xông dạ dày. Nếu biết rõ liều chất độc đã uống thì dùng lƣợng than hoạt gấp 10 lần
để tránh việc giải hấp phụ ở đoạn dƣới ống tiêu hóa. Có thể nhắc lại 1-2 liều than
hoạt với khoảng cách 1-2 giờ để đảm bảo thải độc hoàn toàn. Trong một số ít trƣờng
9

hợp, có thể dùng nhắc lại 8-10 liều than hoạt trong vòng vài giờ để đạt đƣợc tỉ lệ
10:1 so với chất độc [26, 50].
c. Tăng thải trừ chất độc

Mặc dù đạt đƣợc mục tiêu là loại bỏ chất độc nhanh chóng, các biện pháp
tăng thải trừ chất độc lại ít đƣợc áp dụng, và nhiều khi không an toàn [50].
Một số biện pháp tăng thải trừ chất độc:
Các biện pháp can thiệp đường tiết niệu
Các biện pháp này thƣờng đƣợc áp dụng nếu chất độc đƣợc thải trừ đáng kể
qua thận, gồm có bài niệu tích cực và kiềm hóa nƣớc tiểu.
Bài niệu tích cực làm tăng tốc độc lọc cầu thận, và việc loại bỏ các ion thông
qua thay đổi pH nƣớc tiểu có thể làm tăng quá trình thải trừ các thuốc phân cực.
Kiềm hóa nƣớc tiểu thƣờng đƣợc dùng cho quá liều salicylat, nhƣng bài niệu
tích cực lại ít đƣợc áp dụng trong những trƣờng hợp này do nguy cơ ứ nƣớc [50].
Thẩm tách máu
Máu đƣợc lấy ra từ một tĩnh mạch lớn (thƣờng là tĩnh mạch đùi) với 1 ống
thông 2 lòng, và đƣợc bơm qua hệ thống thận nhân tạo. Bệnh nhân phải đƣợc dùng
thuốc chống đông để ngăn ngừa xuất hiện cục máu đông trong ống. Các chất độc
đƣợc chảy qua 1 màng bán thấm, nhờ đó, các bất thƣờng về nƣớc và điện giải sẽ
đƣợc xử lý đồng thời.
Việc thải trừ thuốc phụ thuộc vào tốc độ dòng chảy. Tốc độ dòng chảy có thể
đạt tới 300-500 mL/phút, và tốc độ thanh thải có thể đạt 200-300 mL/phút [50].
Lọc máu
Lọc máu liên tục động-tĩnh mạch (CAVHD) hoặc tĩnh mạch-tĩnh mạch
(CVVHD) là biện pháp thay thế cho thẩm tách máu khi mục tiêu tăng thải độc
không quá khẩn cấp [50].
Than hoạt đa liều
Các liều nhắc lại của than hoạt (20-50 g hoặc 0,5-1 g/kg cách nhau 2-4 giờ)
đƣợc uống hoặc đƣa vào ống tiêu hóa. Biện pháp này đơn giản, không xâm lấn, đã
đƣợc xác nhận làm giảm thời gian bán thải của phenobarbital, theophylin và một số
10

thuốc khác. Lƣu ý rằng biện pháp này có thể làm rối loạn nƣớc và điện giải [26, 50,
57].

d. Thuốc giải độc đặc hiệu
Một số chất độc có thuốc giải độc đặc hiệu và chỉ đƣợc dùng sau khi đã chẩn
đoán xác định chất độc. Thuốc giải độc đặc hiệu có khả năng bảo vệ tính mạng bệnh
nhân, nhƣng tác dụng không mong muốn lại khá nghiêm trọng nếu sử dụng không
đúng [26, 49].
Một số thuốc giải độc đặc hiệu [21, 26]:
Chất độc
Thuốc giải độc đặc hiệu
Acetaminophen (Paracetamol)
N-acetylcystein
Benzodiazepin
Flumazenil
Cyanid
Natri nitrit
Isoniazid
Pyridoxin
Methanol hoặc Ethylen glycol
Fomepizol
Opioid
Naloxon
Sulfonylure
Octreotid

1.2. Tổng quan về ngộ độc thuốc
1.2.1. Vị trí của ngộ độc thuốc trong ngộ độc.
Hiện nay, thuốc là một trong những tác nhân hàng đầu gây ngộ độc.
Tại Thụy Điển, năm 2011, thuốc xếp thứ nhất trong số các tác nhân gây ngộ
độc ở trẻ vị thành niên và ngƣời lớn, xếp thứ 2 ở trẻ em [61]. Theo 1 nghiên cứu ở
Malaysia trong giai đoạn 2000-2002, thuốc cũng là tác nhân gây ngộ độc phổ biến
nhất [29]. Còn ở Việt Nam, số liệu năm 2003 cho thấy thuốc xếp thứ 2 trong số các

tác nhân gây ngộ độc, chỉ đứng sau ngộ độc thực phẩm [38].
Theo 1 nghiên cứu tại Mỹ, ngộ độc thuốc là nguyên nhân của 9/10 ca tử
vong do ngộ độc nói chung trong năm 2008 [70].
1.2.2. Các nguyên nhân ngộ độc thuốc
Các nguyên nhân gây ngộ độc thuốc gồm tai nạn, quá liều, lạm dụng, cố ý
làm hại bản thân (bao gồm cố ý tự tử), trong đó phổ biến nhất là cố ý làm hại bản
thân. Phản ứng có hại của thuốc và tƣơng tác thuốc cũng là nguyên nhân gây ngộ
độc thuốc nhƣng ít gặp hơn [46, 64].
11

1.2.3. Phòng tránh ngộ độc thuốc
a. Phòng tránh sơ cấp
Phòng tránh sơ cấp tình trạng ngộ độc thuốc bao gồm các chính sách pháp
luật về tính an toàn của thuốc, việc sản xuất ra các thuốc an toàn hơn, việc nâng cao
hiểu biết cho cộng đồng, và việc phòng ngừa tự tử.
Nếu thực hiện tốt các biện pháp phòng tránh sơ cấp, việc phòng tránh ngộ
độc thuốc sẽ có kết quả khả quan. Hiện nay, tình trạng ngộ độc ở trẻ em đã giảm, có
thể là do vai trò ngày càng nâng cao của những thông tin cung cấp bởi các Trung
tâm Chống độc, và tiến bộ trong việc sản xuất ra các bao bì dƣợc phẩm ngăn ngừa
trẻ em tự ý dùng thuốc. Bên cạnh đó, sự ra đời các loại thuốc ngủ mới an toàn hơn
đã làm giảm tỉ lệ tử vong do quá liều barbiturat. Gần đây, ở Mỹ cũng đã có nhiều
cuộc thảo luận về việc hạn chế mức liều không kê đơn và các chế phẩm thuốc
generic của paracetamol, tác nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện do tự tử. Để việc
phòng ngừa tự tử có hiệu quả hơn nữa, cần phát hiện đƣợc các bệnh nhân có nguy
cơ cao và kịp thời cung cấp các biện pháp chăm sóc tâm lý thích hợp [46].
b. Phòng tránh thứ cấp
Những nghiên cứu về phòng tránh thứ cấp tình trạng ngộ độc thuốc đã đề cập
tới việc phòng ngừa tự tử và tái diễn tình trạng tự làm hại bản thân. Mặc dù đã có
một số cách tiếp cận về mặt tâm lý, nhƣng chƣa có nghiên cứu nào đánh giá đƣợc
kết quả lâu dài hay kiểm soát đƣợc việc ngăn ngừa tình trạng mắc bệnh và tử vong

không phải do tự tử ở những bệnh nhân đã từng nhập viện vì ngộ độc thuốc [46].

1.3. Tình hình ngộ độc thuốc trên thế giới và tại Việt Nam
1.3.1. Tình hình ngộ độc thuốc trên thế giới
Ngộ độc cấp đang là vấn đề về sức khỏe đáng lƣu ý trên toàn cầu, trong đó
thuốc là tác nhân gây ngộ độc nổi trội [29, 68].
Số lƣợng bệnh nhân tử vong vì ngộ độc thuốc ở các quốc gia nhìn chung khá
cao. Số lƣợng này ở Mỹ năm 2008 là 36500 ngƣời. Ở Thái Lan từ 2001-2004 có
820 ngƣời tử vong do ngộ độc thuốc [17, 34, 66, 70].
12

Về phân bố tình hình ngộ độc theo giới tính, tỉ lệ ngộ độc nói chung ở phụ nữ
thƣờng cao hơn ở nam [17, 19, 32].
Nguyên nhân phổ biến nhất của ngộ độc thuốc là do tự tử [37, 56, 62].
Về các tác nhân gây ngộ độc thuốc, các nhóm thuốc thƣờng gây ngộ độc
gồm có: giảm đau, an thần, chống trầm cảm, thuốc tim mạch, kháng histamin.
Trong đó thuốc nổi bật nhất là paracetamol [17, 20, 32, 52, 62, 68].
1.3.2. Tình hình ngộ độc thuốc tại Việt Nam
Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về tình hình ngộ độc. Trong số các tác
nhân gây ngộ độc thì thuốc luôn là một trong những tác nhân hàng đầu. Cụ thể, theo
nghiên cứu của Đặng Thị Xuân và Nguyễn Thị Dụ, trong giai đoạn 2001-2003, các
thuốc an thần, gây ngủ là tác nhân ngộ độc đứng hàng thứ 2 (13,9%), chỉ sau ngộ
độc thực phẩm [11]. Theo nghiên cứu của Hà Trần Hƣng, trong giai đoạn 1999-
2003, thuốc chuyển từ tác nhân đứng đầu sang đứng hàng thứ 2 trong số tất cả các
tác nhân gây ngộ độc [38].
Tuy nhiên, chƣa có nhiều nghiên cứu đƣợc công bố về tình hình ngộ độc
thuốc. Gần đây nhất có nghiên cứu của Ngô Hữu Hà, khảo sát tình hình ngộ độc cấp
các thuốc thƣờng gặp trong 2 năm 2002 và 2003. Kết quả của nghiên cứu chỉ ra số
bệnh nhân ngộ độc thuốc trong 2 năm này lần lƣợt là 680 và 390 ngƣời. Dạng thuốc
chủ yếu gây ngộ độc là dạng viên. Nghiên cứu này cũng đƣa ra nhóm thuốc gây ngộ

độc nhiều nhất là an thần, gây ngủ (76,3%). Về kết quả điều trị, hầu hết bệnh nhân
đều khỏi (96,8%) [7].
Theo báo cáo “Tổng quan tình hình ngộ độc tại Bệnh viện Chợ Rẫy” của
Phạm Thị Ngọc Thảo tại Hội nghị chống độc quốc tế 2013: trong năm 2012, có 348
bệnh nhân ngộ độc thuốc tân dƣợc, thuốc kháng lao và một số thuốc khác, trong đó
9 ngƣời tử vong; có 77 bệnh nhân ngộ độc thuốc an thần, thuốc ngủ, trong đó 3
ngƣời tử vong; có 39 ngƣời ngộ độc thuốc giảm đau hạ sốt, trong đó không có
trƣờng hợp nào tử vong. Những con số này nhìn chung có giảm so với năm 2011,
nhƣng vẫn còn ở mức cao, và chiếm tỉ lệ khá lớn trong tổng số các ca ngộ độc nói
chung [10].
13

CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
 Đối tƣợng nghiên cứu: toàn bộ bệnh án của bệnh nhân nhập viện tại Trung tâm
Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai năm 2013, đƣợc lƣu trữ tại Tổ lƣu trữ hồ sơ.
 Tiêu chuẩn lựa chọn: các bệnh án đƣợc bác sĩ TTCĐ chẩn đoán là ngộ độc
thuốc, và đƣợc Giám đốc TTCĐ ký xác nhận trƣớc khi trả về Tổ lƣu trữ hồ sơ.
 Tiêu chuẩn loại trừ: tình trạng ngộ độc của bệnh nhân đồng thời có liên quan đến
tác nhân khác không phải thuốc (hóa chất, thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ, thuốc
diệt chuột).

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hồi cứu dữ liệu từ các bệnh án của bệnh nhân ngộ độc thuốc tại TTCĐ
trong năm 2013.
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu
Thu dữ liệu từ bệnh án theo phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1).
 Bƣớc 1: Lấy bệnh án của TTCĐ năm 2013 từ Tổ lƣu trữ hồ sơ, Bệnh viện Bạch
Mai; lựa chọn các bệnh án có chẩn đoán ngộ độc thuốc.

 Bƣớc 2: Thu thập dữ liệu vào phiếu thu thập thông tin bệnh án.
2.2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Dữ liệu đƣợc quản lý và xử lý bằng phần mềm thống kê STATA 11.
 Bƣớc 1: Nhập dữ liệu vào phần mềm STATA. Các biến không thu thập đƣợc
thông tin sẽ đƣợc gán giá trị missing.
 Bƣớc 2: Làm sạch số liệu, nếu có bất thƣờng thì đối chiếu với phiếu thu thập
thông tin bệnh án và rà soát lại bệnh án gốc để chỉnh sửa lại.
 Bƣớc 3: Xử lý số liệu theo các mục tiêu và chỉ tiêu nghiên cứu.

14

2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm chung về ngộ độc thuốc
a. Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân ngộ độc thuốc
 Tổng số bệnh nhân nhập viện vì ngộ độc thuốc trong năm 2013.
 Tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc thuốc theo lứa tuổi.
Nhóm tuổi của bệnh nhân đƣợc phân loại dựa theo Tổ chức y tế thế giới
(WHO) [75] và Ủy ban tiêu chuẩn hóa quốc tế (International Committee on
Hamonization) [40] (Phụ lục 2).
 Tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc thuốc theo giới tính.
 Tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc thuốc theo các vùng cƣ trú.
Phân loại vùng cƣ trú:
+ Thành phố: các thành phố trực thuộc trung ƣơng, các thành phố, thị
xã trực thuộc tỉnh.
+ Nông thôn: các vùng còn lại.
 Tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc thuốc theo nghề nghiệp.
Phân loại nghề nghiệp:
+ Học sinh – sinh viên
+ Nghề tự do
+ Kinh doanh

+ Nông dân
+ Nội trợ
+ Nhân viên dịch vụ
+ Cán bộ
+ Khác

 Tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc thuốc có tình trạng đặc biệt
Tình trạng đặc biệt đƣợc xem xét ở đây gồm:
+ Bệnh tâm thần
+ Bệnh mạn tính
+ Phụ nữ có thai
+ Phụ nữ cho con bú
+ Nghiện rƣợu
+ Nghiện ma túy
b. Nguyên nhân ngộ độc thuốc
 Tỉ lệ các nguyên nhân ngộ độc thuốc.
Phân loại các nguyên nhân ngộ độc thuốc:
 Không cố ý: bệnh nhân không biết rằng việc dùng thuốc gây ra nguy
hiểm cho sức khỏe và tính mạng.
15

o Lỗi điều trị: bệnh nhân ngộ độc do lỗi xảy ra trong quá trình điều trị.
o Dùng sai: bệnh nhân vô tình dùng sai thuốc (sai loại thuốc, liều dùng,
đƣờng dùng,…).
o Tai nạn: bệnh nhân ngộ độc thuốc do nguyên nhân khách quan.
 Cố ý: bệnh nhân biết rõ việc dùng thuốc là không đúng và có thể gây hại
cho sức khỏe và tính mạng, nhƣng vẫn cố ý dùng.
o Tự tử: bệnh nhân dùng thuốc với mục đích tự tử.
o Lạm dụng: bệnh nhân cố ý dùng thuốc với liều cao hơn chỉ định.
o Không rõ: các trƣờng hợp bệnh nhân cố ý dùng thuốc nhƣng không rõ

lý do.
 Khác: các nguyên nhân khác dẫn đến ngộ độc thuốc.
 Tỉ lệ các nguyên nhân ngộ độc thuốc phân bố theo giới tính và lứa tuổi.
c. Tác nhân gây ngộ độc thuốc
 Tỉ lệ các đƣờng dùng thuốc khác nhau trong các ca ngộ độc.
Phân loại các đƣờng dùng thuốc:
+ Uống
+ Tiêm
+ Bôi da
+ Khác
 Số lƣợng thuốc bệnh nhân đã dùng trong các ca ngộ độc.
 Xác định các nhóm thuốc và các thuốc gây ngộ độc nhiều nhất, tỉ lệ của các
nhóm thuốc và các thuốc.
Phân loại nhóm thuốc dựa vào nhóm tác dụng dƣợc lý theo Dƣợc thƣ quốc
gia Việt Nam và mã ATC theo phân loại của WHO [2, 83].
d. Mức độ nặng của các ca ngộ độc thuốc
 Tỉ lệ các mức độ nặng trên tổng số bệnh nhân ngộ độc thuốc.
Mức độ nặng đƣợc đánh giá theo thang PSS [76] (Phụ lục 3).
e. Xử trí ngộ độc thuốc
 Tỉ lệ bệnh nhân không đƣợc xử trí ban đầu và đƣợc xử trí ban đầu tại các địa
điểm khác nhau.
Phân loại các địa điểm xử trí ban đầu:
+ Nơi ngộ độc
+ Bệnh viện tuyến trƣớc
16

+ Tại nhà
+ Y tế địa phƣơng
+ 115
+ Khác

 Các biện pháp xử trí ban đầu và tỉ lệ bệnh nhân đƣợc xử trí theo từng biện
pháp.
Phân loại biện pháp xử trí ban đầu theo tài liệu “Hƣớng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh nội khoa” của Bệnh viện Bạch Mai [1] (Phụ lục 4).
 Các biện pháp xử trí tại TTCĐ và tỉ lệ bệnh nhân đƣợc xử trí theo từng biện
pháp.
Phân loại biện pháp xử trí tại TTCĐ theo tài liệu “Hƣớng dẫn chẩn đoán và
điều trị bệnh nội khoa” của Bệnh viện Bạch Mai [1] (Phụ lục 4).
 Tỉ lệ các biện pháp xử trí theo từng mức độ nặng.
f. Kết quả điều trị ngộ độc thuốc
 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân ngộ độc thuốc.
 Kết quả điều trị của bệnh nhân ngộ độc thuốc.
Phân loại kết quả theo kết luận ra viện ghi trong bệnh án:
+ Khỏi
+ Đỡ
+ Không đỡ
+ Nặng hơn
+ Tử vong
2.3.2. Các thuốc gây ngộ độc nhiều nhất và các đặc điểm liên quan
 Xác định 3 thuốc gây ngộ độc nhiều nhất.
Với mỗi thuốc, xác định các chỉ tiêu tiếp theo:
 Tổng số bệnh nhân ngộ độc.
 Tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc theo lứa tuổi.
 Tỉ lệ các nguyên nhân ngộ độc.
 Danh sách và tỉ lệ các biệt dƣợc của thuốc.
 Tỉ lệ bệnh nhân biết hoặc không biết liều đã dùng.
 Tỉ lệ các nguồn thông tin và tỉ lệ có bằng chứng hoặc không có bằng chứng
(nếu biết liều đã dùng).
Phân loại nguồn thông tin:
+ Bệnh nhân

+ Ngƣời nhà
+ Khác
 Tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc theo các mức liều (nếu biết liều đã dùng).