BÀI 3 CƠ SỞ CHO VIỆC RA QUYẾT ĐỊNH VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG

BÀI 3

CƠ SỞ CHO VIỆC RA QUYẾT ĐỊNH VỀ ĐẠO ĐỨC
TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG


MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:

1. Nêu đƣợc cơ sở lí luận về đạo đức để đánh giá các chƣơng trình y tế công cộng
2. Vận dụng đƣợc cơ sở lí luận vào trong các trƣờng hợp cụ thể về y tế công cộng

NỘI DUNG

Mặc dù các cách tiếp cận/cơ sở lý luận cơ bản về đạo đức mà chúng ta đã cùng nhau xem
xét trong Bài 2 là rất có ích, nhƣng nó không giúp cho chúng ta có đƣợc những hƣớng
dẫn rõ ràng về làm thế nào để đánh giá về mặt đạo đức các hoạt động y tế công cộng. Mỗi
cách tiếp cận có những ƣu, nhƣợc điểm riêng của nó vì vậy nếu sử dụng chúng một cách
riêng lẻ có thể dẫn đến việc triển khai các hoạt động không đảm bảo các nguyên tắc về
đạo đức. Các tác giả khác nhau trong cộng đồng y tế công cộng đã xây dựng nên một cơ
sở lý luận mà nó đã kết hợp chặt chẽ các ƣu điểm và hạn chế các nhƣợc điểm của các
cách tiếp cận đạo đức dựa trên mục tiêu, trách nhiệm và quyền hạn. Trong Bài này chúng
ta sẽ tìm hiểu chi tiết một cơ sở lý luận nhƣ vậy và sau đó trong phạm vi từng nhóm nhỏ,
sinh viên sẽ áp dụng những bƣớc này cho các nghiên cứu trƣờng hợp cụ thể về y tế công
cộng.

1. CƠ SỞ LÍ LUẬN VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ CÁC CHƢƠNG
TRÌNH Y TẾ CÔNG CỘNG

1.1 Cơ sở lý luận về đạo đức gồm năm bước dùng cho việc đánh giá các chương

trình y tế công cộng dựa trên cộng đồng (Kass, 2001)

Đây là một công cụ phân tích để trợ giúp các nhân viên y tế trong việc xem xét những
khía cạnh đạo đức của các can thiệp dựa trên cộng đồng, các chƣơng trình giáo dục sức
khoẻ và các chính sách y tế công cộng. Các ý tƣởng này đƣợc phát triển trên nền ý tƣởng
của Kass ( 2001) mặc dù nhiều tác giả viết về vấn đề đạo đức cũng gợi ý một cách tiếp
cận tƣơng tự ( Xem Childress và cộng sự, 2002, tạp chí về đạo đức và luật y tế, 30(2),
170-178, và Upshur (2002) Tạp chí Y tế công cộng của Canađa, 93(2), 101-105).


VÝ dô: vÒ việc cÊp ®-êng èng nước cho các nhµ dân t¹i c¸c lµng nhá.

Hàng triệu ng-ời trờn khắp thế giới, đặc biệt là trẻ em, b đau ốm hay chết mỗi năm vì
không có n-ớc sạch dựng cho n ung và vì sng trong nhng cn nh thiu v sinh.
N-ớc không sạch là một trong những lý do chính của nhiễm khuẩn gây ra bệnh tiêu chảy,
và vấn đề sức khỏe đơn thuần này vẫn còn là một trong những nguyên nhân chính gây
chết ng-ời ở các n-ớc đang phát triển, đặc biệt là châu Phi. Tuy nhiờn, đây cũng vẫn còn
là mt vn sc khe nghiêm trọng ở Việt Nam, Lào, Campuchia, Indonesia, Trung
Quốc và nhiều n-ớc khác ở châu . Thông th-ờng, vấn đề này xy ra vì khó khn trong
vic tách nguồn n-ớc uống khỏi ngun nc b nhim bn t cỏc cht thải của ng-ời và
súc vật. Ng-ời dõn sng nh vào ngun n-ớc từ sông ngòi, kênh rạch, hồ ao v ú lại
chớnh l những nơi sinh sản lý t-ởng cho cỏc loi vi khuẩn v ký sinh trựng gõy bnh.

Cỏc nhân viên y tế công cộng và mọi ng-ời có thể làm gỡ để giải quyết vấn đề này? Một
giải pháp hiển nhiên là xây dựng các p chứa n-ớc hoặc lp t các bể n-ớc lớn tại các
khu vực (th-ờng là các chỗ cao) tách rời khỏi khu vc n-ớc b ô nhiễm, và làm các đ-ờng
ống đến cỏc nhà trong làng để mọi ng-ời đ-ợc sử dụng n-ớc sạch. Ví dụ thành công của
gii phỏp này là dự án phát triển cộng đồng và y tế công cộng đã đ-ợc tiến hành ở
Sarawak, Malayxia (Dhillon và Philip, 1994). Cùng với chính quyền địa ph-ơng, Tổ chức
y tế thế giới và UNICEF, ng-ời dân làng Sarawak đã đóng góp sức lao động và một phần

tiền bạc để thiết lập ng ống dẫn n-ớc. Cách làm đúng v phự hp để giải quyết vấn đề
tùy thuộc vào các điều kiện ca địa ph-ơng. Chẳng hạn trong một làng trên núi, các
đ-ờng ống đ-ợc làm để dẫn n-ớc trực tiếp từ suối cách đó chừng 1,5km. Các làng nằm
d-ới thấp cung ứng lao động để làm sạch đập n-ớc t sông và sau đó các đ-ờng ống đ-ợc
lp t nối đến nhà của họ. Làng nhận đ-ợc sự động viên v h tr v vt cht để duy trì
chất l-ợng nguồn n-ớc. T- vấn kỹ thuật và các thiết bị ln đ-ợc nhà n-ớc và các tổ chức
phi chính phủ cung cấp. Dự án ở Sarawak đã đ-ợc tiếp tục trong nhiều năm và dẫn đến kết
quả là cỏc ng ống dn n-ớc ó c a tới hơn 5000 làng.

Cú phi bn ang ngh rng: iu ny cú liờn quan gỡ ti vn o c? Thot nhỡn,
cỏch lm trong vớ d trờn cú v rt ỳng v ú l gii phỏp thc t cho mt vn y t
cụng cng v chc chn l rt ớt ngi cú th lo lng ti vn o c hay tớnh cụng
bng trong trng hp ny vỡ tt c mi ngi ó c hng li t cỏc dch v c bn
nh vy. Nhng cú phi iu ú luụn l ỳng khụng?

Dõn s cỏc nc ang phỏt trin tip tc tng lờn v vi nm gn õy, mt s quc gia
v cỏc chớnh quyn a phng ang khụng th duy trỡ c vic ỏp ng cỏc yờu cu i
vi cỏc dch v y t cụng cng c bn. Lý do ch n gin l cỏc chớnh ph mt s nc
khụng cú tin. Hoc trong mt thi im no ú h cú tin nhng cú nhiu th khỏc
c u tiờn hn, chng hn chi cho xung t v trang, hay phõn b ngun kinh phớ ang
rt hn hp cho iu tr nhng ngi b nhim HIV/AIDS, lao v cỏc bnh truyn nhim
món tớnh khỏc.
Trờn th gii ang cú khuynh hng t nhõn húa i vi cỏc dch v y t cụng cng c
bn nh cung cp nc sch. iu ú cú ngha l trỏch nhim cho vic lp t v duy trỡ
hệ thống nƣớc sạch đƣợc giao cho các công ty tƣ nhân. Họ là ngƣời cung cấp tài chính và
kỹ thuật, nhƣng nhƣ vậy kết quả là ngƣời sử dụng dịch vụ cấp nƣớc này phải trả tiền cho
lƣợng nƣớc mà họ sử dụng. Nếu ngƣời dân trong làng có đủ tiềm lực kinh tế để trả tiền
cho nhu cầu nƣớc hàng ngày của họ thì khi đó các dịch vụ cấp nƣớc sẽ đƣợc thực hiện.
Ngƣợc lại, nếu họ lại quá nghèo thì các dịch vụ này sẽ không đến đƣợc với họ. Hoặc,
dịch vụ cấp nƣớc vẫn đƣợc lắp đặt cho làng nhƣng chỉ các gia đình có đủ tiền trả mới

đƣợc cấp nƣớc còn các gia đình nghèo hơn thì không.

Bây giờ, giả sử trong trƣờng hợp các quan chức y tế công cộng của chính phủ đƣợc các
công ty hỏi để họ đƣa ra đề xuất cho một hệ thống cấp nƣớc mới và cộng tác với các công
ty nhằm thuyết phục dân làng rằng họ phải trả tiền cho lƣợng nƣớc mà họ sử dụng.
Những gì là vấn đề đạo đức ẩn chứa trong tình huống này? Liệu có tốt hơn nếu cung
cấp nƣớc sạch, giả dụ cho khoảng 50% dân làng là những ngƣời có thể chi trả đƣợc tiền
nƣớc so với việc không cung cấp nƣớc cho bất kỳ ai trong những làng này? Nếu cấp nƣớc
cho 50% dân thì ít nhất là nó sẽ làm giảm nguy cơ bệnh tật cho một nửa số dân. Dù vậy,
ảnh hƣởng tiêu cực của giải pháp này là chƣơng trình y tế công cộng này có thể làm tăng
bất bình đẳng xã hội. Điều đó có nghĩa là sự khác biệt về tình trạng sức khỏe giữa ngƣời
giàu và ngƣời nghèo sẽ tăng lên (ngƣời giàu sẽ mạnh khỏe hơn, ngƣời nghèo vẫn bị ốm
đau). Điều này đã ảnh hƣởng đến nguyên lý/nguyên tắc về công lý/công bằng mà chúng
ta đã nghiên cứu trong Bài một vµ sÏ nghiªn cøu chi tiÕt h¬n trong Bµi 6.

Vấn đề này khá phức tạp. Nếu chúng ta quyết định không triển khai dịch vụ cấp nƣớc
sạch vì nó làm tăng sự bất bình đẳng thì khi đó mọi ngƣời dân sẽ tiếp tục phải chịu đựng
tác động có hại của việc sử dụng nƣớc bẩn. Nhớ lại nguyên tắc của Jerymy Bentham –
hạnh phúc lớn nhất cho nhiều ngƣời nhất. Khi nào thì chúng ta có đƣợc một hệ thống nhƣ
vậy? Điều gì sẽ xảy ra nếu chỉ có 30% dân cƣ có thể chi trả đƣợc cho hình thức cấp nƣớc
tƣ nhân nhƣ vậy? Điều gì sẽ xảy ra nếu con số đó là 80%. Nếu hầu hết mọi ngƣời có thể
chi trả đƣợc, có thể có những giải pháp nào để làm giảm gánh nặng bệnh tật cho những
ngƣời quá nghèo không?

Đây là một ví dụ nữa cho thấy tình trạng rất khó xử/tiến thoái lƣỡng nan của vấn đề đạo
đức y tế. Có rất ít vấn đề có thể tìm đƣợc câu trả lời dễ dàng. Trong Bài này chúng ta sẽ
thảo luận một khung cơ sở về đạo đức, nó sẽ rất hữu ích trong việc giúp chúng ta suy
nghĩ về khía cạnh đạo đức của vấn đề cấp nƣớc. Trong tƣơng lai, nó cũng sẽ giúp bạn suy
nghĩ về khía cạnh đạo đức của các chƣơng trình y tế công cộng mà các bạn sẽ là ngƣời
tham gia.

1.2 Khung cơ sở về đạo đức cho các chương trình y tế công cộng
(Có thay đổi so với mô hình của Kass, 2001)

Để đánh giá các chƣơng trình y tế công cộng, cần phải đặt ra năm câu hỏi theo một trình
tự nhất định. Nếu bạn có thể tự thuyết phục đƣợc chính mình và đồng nghiệp rằng bạn có
thể trả lời câu hỏi đó theo hƣớng tích cực, khi đó bạn sẽ chuyển tiếp sang câu hỏi tiếp
theo. Nếu không, bạn có thể quyết định rằng chƣơng trình y tế công cộng đó không đạt
chuẩn mực về mặt đạo đức.

Câu hỏi 1: Mục tiêu chung về y tế công cộng của chương trình này là gì?

Hầu hết các chƣơng trình y tế công cộng đều có mục tiêu ngắn hạn và dài hạn. Một số
mục tiêu này là khá cụ thể, chuyên biệt, chẳng hạn nhƣ mục tiêu cải thiện kiến thức của
phụ nữ ở các vùng nông thôn nghèo về vệ sinh trong gia đình, hay thay đổi thái độ của
nam giới trẻ đối với hành vi nguy cơ về giao thông. Một vài kết quả đầu ra của chƣơng
trình có thể thấy đƣợc khá nhanh (nhƣ việc cải thiện kiến thức), trong khi đó những mục
tiêu khác có thể phải mất nhiều thời gian hơn mới đạt đƣợc (nhƣ việc cải thiện thói quen
đảm bảo vệ sinh khi chế biến thực phẩm). Câu hỏi trọng tâm ở đây là: Chƣơng trình có
mục tiêu tập trung vào việc giảm tỷ lệ bệnh tật hoặc giảm tỷ lệ tử vong hay không? Nếu
mục tiêu này không bao hàm trong chƣơng trình, khi đó chúng ta phải đặt câu hỏi tiếp là
nhƣ vậy chƣơng trình này có thực sự đƣợc mô tả là một hoạt động “y tế công cộng”
không.

Chúng ta hãy cùng xem xét ví dụ về cấp nước sạch. Có rất nhiều lợi ích chung của việc
triển khai đƣờng ống cung cấp nƣớc sạch. Nó làm cuộc sống dễ dàng hơn (ngƣời dân
không cần phải đi ra giếng lấy nƣớc), sẽ thích thú hơn và đảm bảo tính riêng tƣ hơn khi
đƣợc tắm ngay tại nhà mình. Vấn đề ở đây là: Nhìn chung, việc cấp nước sạch bằng hệ
thống ống dẫn nước có lợi ích về y tế công cộng rõ ràng không? Câu trả lời là CÓ.
Những ngƣời đƣa ra ý định về việc lắp đặt hệ thống nƣớc mới đã xác định một cách rõ

ràng là lắp đƣờng ống cấp nƣớc sạch sẽ làm giảm nguy cơ bệnh tật và tỷ lệ tử vong do
các bệnh nhiễm khuẩn.

Tuy nhiên, xin hãy nhớ rằng có một số chƣơng trình đƣợc gọi là “y tế công cộng” có thể
không có mục tiêu rõ ràng liên quan một cách đặc biệt tới sức khỏe. Trong các buổi giáo
dục sức khỏe ở trƣờng học, bạn có thể nâng cao kiến thức của sinh viên/học sinh vể ảnh
hƣởng có hại của rƣợu. Mục tiêu của chƣơng trình có thể là làm tăng hiểu biết. Nhƣng
bạn phải đặt câu hỏi tiếp là liệu mục tiêu này có chắc sẽ dẫn tới những thay đổi về các
hành vi nguy cơ không và cuối cùng là làm giảm các vấn đề sức khỏe hay không? Điều
này vẫn còn nhiều tranh luận, bởi vì có nhiều nghiên cứu đã cho thấy là thông thƣờng bản
thân kiến thức không đủ để thay đổi hành vi nguy cơ đối với bệnh tật. Nhƣ trong trƣờng
hợp này, có thể sẽ đúng hơn khi chúng ta gọi đó là một chƣơng trình về “giáo dục” thay
vì gọi nó là chƣơng trình về “y tế công cộng”. Điều này sẽ dẫn chúng ta đến bƣớc tiếp
theo.

Câu hỏi 2: Chương trình cụ thể này có hiệu quả thế nào trong việc chắc chắn sẽ đạt
được mục tiêu đề ra ban đầu của nó?
Câu hỏi này là đặc biệt quan trọng trong các hoạt động phát triển cộng đồng. Bạn hỏi:
Một chƣơng trình cụ thể tại một khu vực nào đó có chắc chắn sẽ đạt đƣợc mục tiêu đề ra
ban đầu là cải thiện sức khỏe không? Điểm mấu chốt ở đây là chúng ta sẽ không đạt đƣợc
chuẩn mực đạo đức nếu triển khai các chƣơng trình dựa trên cộng đồng mà nếu chúng ta
không chắc chắn về thành công của chƣơng trình đó - điều này sẽ tạo nên niềm hy vọng
không đúng, lãng phí tiền bạc và thời gian, và làm phát sinh các chi phí cơ hội vì các
chƣơng trình khác đã bị bỏ lỡ hay bị trì hoãn.

Chúng ta lại cùng xem xét ví dụ về cấp nước. Có bằng chứng nào cho thấy là mô hình tƣ
nhân hoá hệ thống cấp nƣớc sẽ khả thi ở các làng quê nông thôn, miền núi không? Tất
nhiên, chúng ta đều biết rằng ở các đô thị giàu có hơn nhiều ngƣời có thể có khả năng trả
tiền nƣớc mà họ đã sử dụng, thậm chí cả khi nguồn nƣớc đó là do các công ty tƣ nhân
cung cấp. Nhƣng chúng ta có bằng chứng là điều này vẫn đúng ở khu vực nông thôn,

miền núi hay không? Có nghiên cứu nào về vấn đề này đã đƣợc tiến hành hay không? Có
kinh nghiệm ở các tỉnh khác hay các nƣớc khác cho thấy mô hình nhƣ vậy đã thành công
không?

Để đảm bảo việc thực hành mang tính đạo đức, đòi hỏi là bất cứ khi nào có thể, chúng ta
cần phải có bằng chứng chứng tỏ chƣơng trình đó là “có lợi” trƣớc khi nó có thể đƣợc
triển khai. Chúng ta phải nghĩ rất kỹ càng về việc chúng ta sẽ lƣợng giá “thành công” của
chƣơng trình đó nhƣ thế nào. Nhiều chƣơng trình y tế công cộng có cả ảnh hƣởng tích
cực và tiêu cực. Điều này dẫn chúng ta đến bƣớc tiếp theo trong khung cơ sở đạo đức
này.

Câu hỏi 3: Những ảnh hưởng bất lợi đã biết hay tiềm ẩn của chương trình này là gì?

Có ba loại ảnh hƣởng tiêu cực chính có thể nảy sinh từ các chƣơng trình y tế công cộng.

 Nguy cơ đối với sự riêng tƣ và bí mật
 Nguy cơ đối với tự do và tự chủ của các cá nhân
 Nguy cơ đối với vấn đề công bằng xã hội

Chúng ta cùng xem xét ví dụ về ảnh hƣởng có hại từ việc công bố về các trƣờng hợp mắc
bệnh truyền nhiễm sau khi triển khai các chƣơng trình sàng lọc phát hiện bệnh. Những gì
là rủi ro/nguy cơ đối với một ngƣời nếu mọi ngƣời biết đƣợc là ngƣời đó đã bị nhiễm vi
rút SARS? Nếu các cán bộ y tế công cộng biết về trƣờng hợp mắc bệnh đó và thông báo
cho cảnh sát và cơ quan y tế thì khi đó cá nhân bệnh nhân này bị mất đi sự riêng tƣ và bí
mật cá nhân, và có thể bị kiểm dịch, cách ly ngoài ý muốn của họ. Nhƣ vậy sự tự do và tự
chủ của bản thân anh ta hay cô ta nhất thời sẽ bị ảnh hƣởng. Tuy nhiên, nếu các cán bộ y
tế công cộng không công khai các thông tin về bệnh SARS của cá nhân ngƣời bệnh này
thì sẽ có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh cho những ngƣời khác. SARS là một bệnh có
khả năng lây nhiễm cao và nguy hiểm chết ngƣời, vì vậy trong trƣờng hợp này chúng ta
có thể nói rằng các tiêu chuẩn đạo đức thông thƣờng để làm giảm thiểu gánh nặng/nguy

cơ đối với các cá nhân (những ngƣời nhiễm SARS) sẽ không đƣợc ƣu tiên cho tới khi
chúng ta kiểm soát đƣợc sự lây nhiễm và nguy cơ cho cộng đồng nói chung đã đƣợc giảm
thiểu. Đôi khi, sự lựa chọn tƣơng tự nhƣ vậy sẽ xảy ra thậm chí cả khi hậu quả đối với
các cá nhân là rất nghiêm trọng, chẳng hạn có thể bị bỏ tù.

Nhƣng điều gì sẽ xảy ra nếu chúng ta nói về vấn đề mắc bệnh viêm gan C? Điều gì sẽ xảy
ra nếu cán bộ y tế công cộng công bố việc nhiễm bệnh của một ngƣời nào đó cho họ
hàng, đồng nghiệp, bạn bè và cả những ngƣời khác nữa? Nhiều ngƣời sẽ lo sợ bị lây
nhiễm mà không có một cơ sở/lý do chính đáng nào cả và có thể sẽ có phản ứng/hành vi
đối xử không đúng nếu họ biết rằng một ngƣời mà họ quen bị nhiễm căn bệnh này. Hãy
nhớ lại ví dụ trong Bài một về những hiểu biết về HIV trong trƣờng học. Có phải cái hại
với các cá nhân bị nhiễm HIV (sự phân biệt đối xử, mất việc…) là rất nghiêm trọng
không? Nếu ngƣời khác biết về việc nhiễm bệnh này, điều đó có giúp gì cho họ không và
giúp nhƣ thế nào? Trong trƣờng hợp này nguyên tắc của sự riêng tƣ, bí mật cá nhân và tự
chủ của bản thân có thể đã bị vi phạm một cách không “hợp lý”.

Bây giờ hãy xem xét ví dụ về chương trình cung cấp nước sạch cho các làng nhỏ. Đầu
tiên, nó có vẻ không có nhiều nguy cơ đối với sự riêng tƣ và bí mật cá nhân khi nhìn nhận
về việc quyết định một số ngƣời có nƣớc sạch để sử dụng hay không. Hơn nữa, sự tự do
và tự chủ thực sự không phải là vấn đề lớn ở đây. Tuy nhiên, chúng ta phải xem xét về
vấn đề công lý và công bằng xã hội. Kế hoạch lắp đặt ống dẫn nƣớc có thể có lợi cho sức
khỏe nhiều ngƣời, nhƣng những ngƣời nghèo nhất trong những ngƣời nghèo có thể phải
chịu gánh nặng nặng nề. Họ không thể đáp ứng việc trả tiền và hơn nữa trong tƣơng lai
họ có thể bị gánh nặng của bệnh tật mà không đƣợc chia xẻ bởi những ngƣời giàu hơn.
Nhìn chung, chƣơng trình cải thiện nguồn cấp nƣớc có thể làm tăng sự bất công bằng xã
hội về y tế. Vì vậy có thể sẽ không đạt đƣợc chuẩn mực đạo đức nếu cán bộ y tế công
cộng triển khai chƣơng trình nhƣ vậy trừ phi các cán bộ y tế công cộng có thể đƣa ra các
giải pháp thay thế khác, điều này sẽ dẫn chúng ta sang bƣớc tiếp theọ

Câu hỏi 4: Có thể giảm thiểu các gánh nặng/ảnh hưởng bất lợi không? Có các giải

pháp thay thế khác không để bảo đảm rằng chương trình được triển khai một cách
công bằng?

Nếu nhƣ chúng ta biết đƣợc các gánh nặng/ảnh hƣởng bất lợi tiềm ẩn của chƣơng trình và
những gánh nặng này ảnh hƣởng mạnh tới một nhóm ngƣời nhất định trong xã hội thì khi
đó các cán bộ y tế công cộng phải xem xét đến việc điều chỉnh chƣơng trình hay các giải
pháp thay thế khác để làm giảm gánh nặng này. Những giải pháp thay thế phải đƣợc đƣa
vào trong kế hoạch của chƣơng trình ngay ở từ đầu. Một vài giải pháp để giảm thiểu gánh
nặng trong ví dụ về cấp nƣớc là:

 Mọi ngƣời trong làng đều đƣợc lắp đặt ống dẫn nƣớc tới nhà họ, song chúng ta sẽ
điều chỉnh giá nƣớc trên cơ sở của “khả năng chi trả”. Điều đó có nghĩa là, ngƣời
giàu trả nhiều hơn trong khi ngƣời nghèo, ngƣời già hay ngƣời thất nghiệp trả với
giá rẻ hơn, hoặc trong một số trƣờng hợp là không phải trả tiền nƣớc. Trong
trƣờng hợp này, ngƣời giàu trợ cấp/chịu một phần chi phí cho ngƣời nghèo và
gánh nặng chi trả tiền nƣớc đã đƣợc chia sẻ trong cộng đồng. Ngƣời giàu trả nhiều
tiền hơn, nhƣng với sự giàu có hơn của họ, gánh nặng tƣơng đối này có thể là nhỏ.
Đối với ngƣời rất nghèo thậm chí một khoản phí nhỏ có thể đã là quá lớn với họ.

 Cung cấp các mức dịch vụ khác nhau tùy thuộc vào khả năng kinh tế của ngƣời
dân. Chẳng hạn ngƣời giàu có thể đƣợc dẫn nƣớc trực tiếp vào nhà, trong khi với
ngƣời nghèo hơn nƣớc đƣợc dẫn đến vòi nƣớc công cộng và nƣớc đó sẽ đƣợc sử
dụng chung với các hộ khác. Trong trƣờng hợp này, mọi ngƣời sẽ đều đƣợc hƣởng
lợi chủ yếu đối với sức khỏe của việc sử dụng nƣớc sạch (đó là giảm vi khuẩn
trong nƣớc) và chỉ khác nhau về sự thuận tiện mà thôi.

 Thu tiền giống nhau đối với tất cả mọi ngƣời, song chính phủ trợ giá cho ngƣời
nghèo nhất.

Câu hỏi 5: Cuối cùng, sau khi đã xem xét mọi khía cạnh, có phải ích lợi nhiều hơn

ảnh hưởng bất lợi hay không?

Đây có lẽ là bƣớc khó khăn nhất. Thông thƣờng không dễ để khẳng định là lợi ích của
chƣơng trình lớn hơn so với những ảnh hƣởng bất lợi mà nó có thể gây ra. Trong ví dụ về
cấp nƣớc, bạn và nhóm của bạn có thể phải khẳng định là tới 1000 ngƣời sẽ đƣợc hƣởng
lợi nếu nƣớc từ suối thiên nhiên cách đó 1km đƣợc dẫn bằng đƣờng ống đến làng. Tuy
nhiên, việc này có thể hạn chế sự tiếp cận tới cùng nguồn nƣớc này của từ 50 đến 100
ngƣời đang sống ngay cạnh nguồn nƣớc đó. Cuối cùng, cũng phải đƣa ra quyết định và
thỉnh thoảng sẽ có sự phản ứng. Vì lẽ đó, điều tốt nhất nên làm là cần giải thích rõ các
hoạt động của chƣơng trình cho tất cả mọi ngƣời có liên quan và cần nỗ lực để huy động
dân cƣ địa phƣơng tham gia vào từng bƣớc của quá trình ra quyết định.

2. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG BỐI CẢNH THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG

Thực hành y tế công cộng đƣợc dựa trên cơ sở của nhiều vấn đề, không chỉ là vấn đề đạo
đức. Trong ví dụ về cung cấp nƣớc, rõ ràng là có nhiều yếu tố quan trọng. Chúng ta cần
phải xem xét nhu cầu dựa trên cơ sở tỷ lệ về các bệnh gây ra do nguồn nƣớc trong cộng
đồng và nếu tỷ lệ này là cao thì hành động giải quyết vấn đề này là rất cấp thiết. Khả
năng hành động sẽ còn tùy thuộc vào sự sẵn có của các nguồn nƣớc sạch, các phƣơng án
kỹ thuật và khả năng huy động tài chính.

Điểm mấu chốt ở đây là suy nghĩ về đạo đức là cần thiết, nhạy cảm và cũng rất thực tế.
Là một cán bộ y tế công cộng bạn sẽ làm việc theo từng nhóm và nhóm này phải xử lý
các nhiệm vụ phức tạp. Nó là một phần vai trò của bạn - cán bộ Y tế công cộng - để đảm
bảo rằng các cân nhắc về đạo đức đƣợc đƣa vào trong quá trình suy nghĩ và ra quyết định
của những ngƣời khác nhƣ các kỹ sƣ, cảnh sát, lãnh đạo cộng đồng địa phƣơng và tất cả
mọi ngƣời nói chung. Các nguyên tắc nhƣ công bằng và bình đẳng xã hội là rất quan
trọng đối với sự thành công của đƣờng lối cơ chế thị trƣờng theo định hƣớng xã hội chủ
nghĩa ở Việt Nam. Nếu chúng ta đƣa các nguyên tắc này vào nội dung chƣơng trình y tế
công cộng của chúng ta, lúc đó chúng ta có thể đảm bảo rằng sức khỏe của nhân dân sẽ

tiếp tục đƣợc cải thiện.

Bài tập thực hành (trong vòng 2 giờ)

Bước 1: Các sinh viên đọc 3 nghiên cứu trƣờng hợp trên lớp (khoảng 5 phút mỗi nghiên
cứu trƣờng hợp, tổng cộng 15 phút)

Bước 2: Chia sinh viên thành các nhóm nhỏ (tối đa là 5 ngƣời mỗi nhóm). Mỗi nhóm
đƣợc nhận 1 trong 3 nghiên cứu trƣờng hợp d-íi ®©y và yêu cầu sinh viên thảo luận để
tìm câu trả lời cho 5 câu hỏi cơ bản trong khung cơ sở về đạo đức đã đƣa ra trong Bài
này.

Bước 3: Sinh viên ngồi thảo luận vấn đề đƣợc giao với nhau trong vòng 30 phút. Sinh
viên phải hoàn thành bộ câu hỏi ngắn về nghiên cứu trƣờng hợp của họ. Sau đó quay lại
lớp và giáo viên sẽ chọn mỗi nhóm trình bày các kết luận của nhóm mình trƣớc lớp
(khoảng 5 phút mỗi nhóm, tổng cộng là 30 phút).

Bước 4: Sau khi các nhóm trình bày, giáo viên sẽ hƣớng dẫn thảo luận trong toàn bộ
nhóm lớn gồm khoảng 30 sinh viên (chừng 20 phút)

Các sinh viên sẽ nhận đƣợc hai tờ giấy. Trên đó có năm câu hỏi trong khung cơ sở về đạo
đức giữa các câu hỏi để những khoảng trống để viết câu trả lời.

1. Các mục tiêu của chƣơng trình y tế công cộng là gì?
2. Chƣơng trình cụ thể này có hiệu quả thế nào trong việc chắc chắn đạt đƣợc mục
tiêu đã đề ra ban đầu?
3. Những ảnh hƣởng bất lợi/gánh nặng đã biết hoặc tiềm ẩn của chƣơng trình này là
gì?
4. Các gánh nặng có thể đƣợc giảm thiểu không? Có các giải pháp thay thế để đảm
bảo rằng chƣơng trình đƣợc triển khai một cách công bằng không?

5. Cuối cùng, sau khi đã xem xét mọi khía cạnh, lợi ích đạt đƣợc có lớn hơn các ảnh
hƣởng bất lợi không?

Nghiên cứu trường hợp 1: Chương trình kiểm soát muỗi nhằm phòng ngừa lây
truyền bệnh sốt rét.

Bệnh sốt rét là một dịch bệnh phổ biến ở nhiều vùng của các nƣớc đang phát triển. Bệnh
lây truyền giữa chủ thể mang bệnh với ngƣời không bị nhiễm qua đƣờng muỗi đốt (muỗi
Anopheles) có mang ký sinh trùng sốt rét. Loài muỗi này đẻ trứng dễ dàng trong môi
trƣờng nƣớc tù đọng.

Bn ang lm vic vi s y t ca tnh v mt trong nhng nhim v ca bn l hng nm
giỳp t chc chng trỡnh kim soỏt mui trong ú cú vic phun thuc dit mui vo cỏc
ngun nc l ni trng ca mui. Chng trỡnh ny thc hin cú hiu qu trong vi
nm v bnh st rột hu nh ó c loi tn gc khi tnh ny. Tuy nhiờn, mc dự cú s
thnh cụng ca chng trỡnh, bn ó nhn thy rng ph n mang thai v ph n nuụi
con bng sa m cỏc vựng nụng thụn ang s dng nc b nhim thuc dit mui. Mt
s ph n ang dựng nc b ụ nhim ny nu bt v chỏo cho con nh. iu ny
ang tim n kh nng ph n v tr em b phi nhim vi nguy c ng c thuc dit
mui. Nguy c i vi sc khe ny cú th khụng nghiờm trng nh nguy c ca bnh
st rột nu khụng kim soỏt c mui. Thc t l mi liờn h chớnh xỏc gia ụ nhim
thuc dit mui vi cỏc vn v sc khe cha c chng minh ti tnh ny, mc dự
ó cú bng chng thuyt phc qua cỏc nghiờn cu cỏc nc khỏc rng ụ nhim thuc
tr mui thc s cú gõy hu qu tai hi cho sc khe.

Bn ang phi i mt vi vn tin thoỏi lng nan v o c. Liu chng trỡnh
phun thuc dit mui cú nờn tip tc khụng? Ph n trong lng phi c nghe núi v
vn ca nc hay khụng? Lm gỡ nu h khụng cú s chn la no khỏc vi ngun
nc a phng? Lm gỡ nu nh ó cú nghi ngh chc chn trong cng ng rng
thuc tr sõu gõy ra cỏc vn sc khe ca tr em?

Phi lm gỡ nu nh lũng tin v nguyờn nhõn v hu qu ca h khỏc vi cỏc nh khoa
hc?

Bn tho lun vn vi cỏc ng nghip. Quyt nh a ra l chng trỡnh st rột l rất
quan trng khụng th dng li vỡ hu qu cho c cng ng dõn c l rt nghiờm trng
v cú th tnh sẽ không hoàn thành các chỉ tiêu theo yờu cu đã đặt ra cho nhiệm vụ kim
soỏt bnh st rột.

Dự sao, bn cm thy ú l trỏch nhim ngh nghip ca bn l phi lm mt cỏi gỡ ú
đối với hin tng ụ nhim thuc tr sõu ca ngun nc ung. Bn sẽ giải quyết theo
cách nào để đảm bảo tính đạo đức.

Trng hp 2: Truy tỡm tip xỳc kim soỏt bnh truyn nhim

Bệnh lõy nhim qua ng tỡnh dc (STIs) l căn bnh phổ biến ở nhiu nc. Cỏc chin
lc ngn chn s lan rng v nhng bin chng ca chỳng bao gm phát hiện bệnh
sớm, chun oỏn ỳng, iu tr cú hiu qu, giỏo dc sc khe, cnh bỏo bn tỡnh v t
vn. Truy tỡm tip xỳc l mt phng phỏp c s dng bo m vic khai bỏo bnh
tt v khuyn khớch vic xét nghiệm chun oỏn cng nh to c hi t vn v iu
tr. Nú cũn quan trng ở chỗ nhằm tìm hiu s lõy lan ca bnh.

Dự sao, truy tỡm tip xỳc liờn quan ti vic công khai tỡnh trng bnh tt v vỡ lý do ú
nh hng ti s riờng t v bớ mt cỏ nhõn. Theo T chc y t th gii chớnh ngi bnh
phi kim soỏt việc thông bỏo tình trạng nhiễm bệnh ca h cho bn tỡnh, h hng v
nhng ngi khỏc. Ng-ời/cơ quan cung cp dịch vụ chm súc sức khỏe khụng nên nhận
nhim vụ ny. Việc chuyển tuyến chăm sóc chỉ nên sử dụng đối với một số ng-ời bệnh
nhất định, vớ nh nhng ngi bị tử vong, ngi b tõm thn khụng cú kh nng hoc
nhng tr-ờng hợp có nguy c lây nhiễm cho ngi khỏc rt cao (vớ nh trng hp ca
bnh SARS). i vi a s bnh truyn nhim, c bit l những bệnh lõy nhim qua

ng tỡnh dc, rừ rng l nhiu ngi khụng thụng bỏo cho bn tỡnh ca h. Vỡ vy
nhng bạn tình ny sẽ khụng đ-ợc iu tr v cú th lại vô tình lm lõy nhim ti ngi
khỏc. Cú th cải thiện hoạt động truy tỡm tip xỳc thụng qua hệ thống chuyển tuyến điều
trị của bnh nhõn nh th no?

Ti Zambia chõu Phi, ng-ời ta đã sử dụng cách làm sau õy ci thin việc truy tỡm tip
xỳc (Faxelid et al 1995). Ti trung tõm y t tnh Lusaka ngi ta ó quyt nh đánh giá
xem liệu việc t- vấn cá nhân cho các bệnh nhân mắc STIs và việc cung cấp các quyển sổ
có các thông tin l-u ý để đ-a cho các bạn tình của những bệnh nhân này có tác động gì
lên tỷ lệ bạn tình đ-ợc theo dõi ở một khu đô thị. Trung tâm y tế này cũng đã có chính
sách không điều trị cho bất kỳ bệnh nhân mắc STIs nào nếu họ không cũng đi với bạn tình
của họ tới phòng khám.

Các nhõn viờn y t l ngi cựng gii vi bnh nhõn đã tiến hành các cuộc t- vấn cá nhân
(một cán bộ y tế và một bệnh nhân ó c chn oỏn nhiễm STIs). Chng 10-20 phỳt
dành cho mi bnh nhõn, h c giỏo dc v lõy nhim, iu tr, bin chng v phũng
nga bnh STIs. H cng c thụng tin v s quan trng ca việc cần thc hin ỳng
phác đồ điều tr, khụng quan h tỡnh dc trong thi gian iu tr v nguyờn nhõn ti sao,
tại sao và cỏch thc h phi thụng báo cho cỏc bn tỡnh của họ trong vũng 3 thỏng trc
thời điểm phát hiện họ mắc bệnh.

Nu sau ú bnh nhõn a tên v a ch cỏc bn tỡnh ca h, cỏc thụng tin ny c ghi
chỳ li trong chỳ dn h s ca bnh nhõn. Bnh nhõn sau ú đ-ợc nhận các tấm thẻ định
danh có số hồ sơ của họ để đ-a cho tất cả các bạn tình của mình. Cỏc tấm thẻ định danh
ny bt u vi mt cõu Yêu cú ngha l phi quan tõm/thận trọng v mt thụng bỏo
ngn v s quan trng ca vic tỡm kim cỏc dịch vụ chăm sóc sc khe ngay c trong
nhng trng hp không cú triu chng ca bnh tt. Nu mt ngi bệnh ó a tờ lu
ý đó cho một ng-ời bn tỡnh của mình thì ngi ú cần phải mang theo tờ l-u ý này khi
họ tới phòng khám. Cỏc tờ l-u ý ny cũn mang cỏc thụng tin liờn quan n căn bnh mà
ng-ời bệnh đang phi iu tr.

Các số liu dân số - xó hi v thụng tin v tỡnh hỡnh s lng cỏc bn tỡnh trong vũng 3
thỏng trc ú c ghi li t tt c cỏc bệnh nhân. S bn tỡnh c thụng bỏo bi bnh
nhõn, s bn tỡnh n iu tr tng ng vi bnh nhõn đó, lý do khụng núi vi bn
tỡnh v cỏc vn nảy sinh khi cỏc bn tỡnh c thụng bỏo ó c xem xột/đánh giá.

Mt s bnh nhõn khụng mun tham gia vo cỏc can thip ny vỡ h khụng mun thụng
bỏo cho bn tỡnh v thiu thi gian mua thuc ti th xó vỡ thiu thuốc ti phòng khám.

Nhng ngi tham gia vo cỏc bui t vn v đ-ợc nhận các tờ giấy l-u ý ó bỏo cỏo
rng số bn tỡnh ca h ó đi iu tr nhiu hn so với s nm trong nhúm chứng. Dự vy,
nhiu ngi ó khụng nhn ra rng h đánh lẽ cần phải tit l cú nhiu hn mt bn tỡnh
hay đã nói rng bn tỡnh ca h không ở trong khu vực này hoc khụng biết rừ. Mt s lo
lắng về việc phải mua thuốc cho bạn tình của mình trong khi thuốc lại không sẵn có ở các
phòng khám.

Vi cỏc bnh nhõn nam gii, t vn cỏ nhõn v cỏc tờ l-u ý ó lm tng t l cỏc bn tỡnh
n của họ đ-ợc định danh và theo dõi. Cũn vi bệnh nhân là ph n li khụng đ-ợc nh-
vậy.

Gii thớch cho iu ny có thể có lý do l ph n Zambia khụng đ-ợc coi là ng-ời ch
ng hay cú quyn quyt nh trong vn tỡnh dc. Cú rt ớt ngi vi h, ph n cú th
d dng tho lun c v vn tỡnh dc v cỏc bui t vn của cơ sở y tế cú th khụng
quan tâm và đáp ứng đ-ợc vn nhạy cảm này. Thc t nhng s to ting hay sự căng
thẳng do kt qu của vic thụng tin cho cỏc bn tỡnh v bnh tt cú th cũng l yt t lm
gim i tỷ lệ thông báo cho cỏc bn tỡnh.

Vn khỏc c a ra l vic s dng cỏc tờ giấy/thẻ l-u ý. Nhiu ngi Zambia
khụng c c v vỡ vy tờ giấy này trong thc t cú th ớt có tác dụng, tr trng hp
cho mc ớch ng ký trung tõm y t. Nh vy, nhng th m ngi ta khụng c c

ngi ta cú th yờu cu ngi khỏc c hộ t l-u ý cho h, nh- vậy iu ny có thể to ra
nhng tình huống khó xử.

Trỏch nhim của bạn trong việc quan tõm/chăm sóc cho bn tỡnh ca nhng ngi n
cỏc trung tõm y t l gỡ? Cú phi cỏc bui t vn v giấy l-u ý là cỏch tt nht ngi
cho ph n thụng tin cho bn tỡnh v lõy nhim ca h hay khụng?

Trng hp 3: Cỏc th nghim y t i vi vic iu tr cỏc nhim khun tr em.

Cỏc ca tử vong ca tr s sinh vn cũn l vn chung ca nhiu nc. Vỡ vy cỏc th
nghim y t th tớnh hiu qu ca khỏng sinh đối với sc khe tr s sinh l cn thit
ci thin tỡnh hỡnh. Cỏc th nghim mi õy n Đ ó ỏnh giỏ việc chăm sóc ti
nh vi tr s sinh. Cỏc nhõn viờn y t cụng cng ó s dng thuc khỏng sinh ung
cho tr mi sinh nghi ng cú cỏc nhim trựng.

Thụng thng trong cỏc th nghim lõm sng cú nhúm chứng v nhúm can thip. Theo
cỏc tiờu chun đạo đức thụng thng, ng-ời nghiên cứu không đ-ợc từ chối việc cung cấp
thuốc hay iu tr cho những ng-ời trong nhóm chứng. iu ú cú ngha l, nhúm khụng
nhn cỏc can thip (khỏng sinh ung) phi đ-ợc cung cấp phác đồ điều trị tiờu chun
làm cơ sở để so sỏnh. Du th, nhiu nc ang phỏt trin ó khụng cú cỏc ngun lc
cung cấp việc iu tr ti thiu ny cho bt k thnh viờn no trong quần thể dõn c.
Trong trng hp ca n Đ tiờu chun iu tr quc gia cho cỏc tr-ờng hợp nghi
nhim trựng ca tr s sinh l khỏng sinh tiờm tnh mch v chm súc hỗ trợ. Tuy nhiờn,
thc t l phác đồ điều trị chuẩn ny thụng thng l khụng th cung cấp cho đa số ngi
dân, c bit l ngi dõn cỏc vựng nụng thụn.

Trong cỏc th nghim lõm sng, cỏc nh nghiờn cu ó s dng mẫu có nhóm chứng
đ-ợc la chn ngu nhiờn các tr em khụng đ-ợc iu tr bằng khỏng sinh (du sao ú l
nhng gỡ ngi ta ó nhn c trong cỏc hon cnh thụng thng, nhng tt nhiờn l nú
không đạt tiờu chun quc gia). Khi hoàn thành nghiờn cu, các nhà nghiên cứu đã báo

cáo là t l cht s sinh gim 72% khi chỳng c ung khỏng sinh.

Vn đạo đức õy l gỡ?

Cỏc nh nghiờn cu ó thực hiện quỏ trỡnh đánh giá về mặt khoa hc, và đạo đức tr-ớc
khi nghiờn cu đ-ợc triển khai, có s tham gia ca cỏc chuyờn gia chính phủ v ủy ban
nghiờn cu Y học n Đ. Cỏc nh nghiờn cu cú đ-ợc s đồng ý tham gia vào nghiờn
cu ny ca lónh o cng ng, trong tỡnh hung thậm chí các thành viên tham gia vào
nghiên cứu không thể tiếp cận đợc với phác đồ điều trị chuẩn của quc gia. Các nhà
nghiên cứu trong nghiên cứu này đã lý luận rằng cuối cùng thì nghiên cứu cũng mang lại
rất nhiều lợi ích cho ng-ời dân ấn độ ( cụ thể là đã làm giảm tỷ lệ chết của trẻ sơ sinh) và
nghiên cứu này cũng đ-ợc sử dụng để làm cơ sở cho việc áp dụng phác đồ sử dụng kháng
sinh đ-ờng uống ở các quốc gia khác.

Nếu tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc về phác đồ điều trị chuẩn thì nghiên cứu này chỉ có thể
đ-ợc thực hiện khi nhóm chứng của nghiên cứu phải nhận đ-ợc hình thức chăm sóc tích
cực cho trẻ sơ sinh và đ-ợc truyền các kháng sinh đắt tiền. Nh-ng rất tiếc là cả hai điều
kiện này đều không thể thực hiện đ-ợc một cách th-ờng xuyên thầm chí là ở cả khu vực
đô thị của ấn độ. Vỡ vy, nghiờn cu này cú th khụng thể tin hnh đ-ợc.
Liệu kt qu ca nghiờn cu ny bin minh đ-ợc cho trỡnh t tiến hành nghiên cứu
không; Đặc bit trong việc chia nhóm ngẫu nhiên một số trẻ sơ sinh vào nhóm chứng và
chúng khụng nhn c bất cứ hình thức điều trị nào (hu qu l phn nhiu trong s ny
đã bị cht)?

Tóm tắt

Trong phn ny bn đã khỏm phỏ v ỏp dng khung cơ sở về đạo đức cho cỏc chng
trỡnh y t cụng cng. Bõy gi bn đã:

Hiu khung c s đạo đức của Kass (2001) cho vic ra quyt nh v đạo đức.

Cú khả năng ỏp dng khung ny cho cỏc mụi trng/đại bàn y t cụng cng khỏc
nhau.

Trong bi tip theo cỏc bn s tho lun nhng vn o c c th ca cỏc nghiờn cu
tng lnh vc y t cụng cng.