giáo trình bộ môn lao và bệnh phổi

häc viÖn qu©n y
Bé m«n lao vµ bÖnh phæi











BÖnh phæi vµ lao













nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n
hµ Néi - 2001

häc viÖn qu©n y

Bé m«n lao vµ bÖnh phæi











BÖnh phæi vµ lao

gi¸o tr×nh gi¶ng d¹y ®¹i häc cña häc viÖn qu©n y










nhµ xuÊt b¶n qu©n ®éi nh©n d©n
hµ Néi - 2002

nhà xuất bản mong đợc bạn đọc góp ý kiến phê bình

61 - 616 V.3

QĐND - 2001
73
-

2001

hội đồng duyệt sách của học viện quân

y


Thiếu tớng : gs.ts.Phạm Gia Khánh
Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch
Đại tá : bs. Hà Văn Tuỳ
Phó giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch
Đại tá : pgs.ts. Nguyễn Văn Nguyên
Phó giám đốc Học viện Quân y - ủy viên
Đại tá : pgs.ts.Vũ đức Mối
Phó giám đốc Học viện Quân y - ủy viên
Đại tá : PGS.TS. Lê Bách Quang
Phó giám đốc Học viện Quân y - ủy viên
Đại tá : PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên
Đại tá : PGS.TS Nguyễn Văn Mùi

Phó giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên
Đại tá : BS. Trần Lu Việt
Trởng phòng Thông tin Khoa học
Công nghệ Môi trờng - ủy viên
Trung tá : BS. Nguyễn Văn CHính
Trởng ban biên tập - Th ký











Chủ biên:
TS. Nguyễn Xuân Triều
Chủ nhiệm Bộ môn Lao và Bệnh phổi -
Học viện Quân y

Tham gia biên soạn:

Ths. Đỗ Châu Hùng
Giảng viên chính
TS. Đồng Khắc Hng
Chủ nhiệm khoa - Giảng viên chính
Ths. Nguyễn Xuân Minh
Phó chủ nhiệm khoa - Giảng viên

TS. Đỗ Quyết
Phó chủ nhiệm bộ môn - Giảng viên
TS. Nguyễn Đình Tiến
Giảng viên, Phó chủ nhiệm khoa phổi -
Bệnh viện Trung ơng quân đội 108
TS. Nguyễn Xuân Triều
Chủ nhiệm bộ môn - Giảng viên chính












Lời giới thiệu

ể đáp ứng nhu cầu hiện nay cho các học viên của Học viện
Quân y, tập thể giảng viên Bộ môn Lao và Bệnh phổi đã biên
soạn cuốn bệnh phổi và lao, do TS. Nguyễn Xuân Triều làm
chủ biên.
Nội dung cuốn sách gồm 4 phần:
- Phần I: Cơ sở bệnh hô hấp. Gồm các bài viết về triệu
chứng học lâm sàng và cận lâm sàng cơ bản của bệnh hô hấp.
- Phần II: Bệnh học hô hấp. Viết về những bệnh chính và
thờng gặp của cơ quan hô hấp.

- Phần III: Bệnh lao phổi. Gồm một số bài cơ bản về lao
phổi, đợc viết theo qui định của chơng trình đào tạo tại Học
viện Quân y.
- Phần IV: Thực hành bệnh phổi và lao. Gồm một số bài
thực hành cơ bản về hô hấp, giúp cho học viên khi thực hành
bệnh viện.
Cuốn sách viết theo chơng trình giảng dạy của Học viện
Quân y, cho đối tợng đào tạo đại học, với tính cơ bản, hệ
thống và cập nhật.
Chúng tôi trân trọng giới thiệu tập giáo trình này với toàn
thể bạn đọc.


Giám đốc Học viện Quân y




Thiếu tớng : GS.TS. Phạm Gia Khánh



Đ

Lời nói đầu

ập giáo trình này là sự cố gắng của tập thể các giảng viên
Bộ môn Lao và Bệnh phổi, nhằm góp phần nâng cao chất
lợng giảng dạy, đồng thời để kịp thời phục vụ cho các học viên
quân y.
Bệnh hô hấp hiện nay đang là một vấn đề rộng và khó.
Kinh nghiệm biên soạn còn ít. Tuy nhiên, bộ môn cũng đã
chú ý trình bày những điểm cơ bản về lý thuyết và thực hành
bệnh lao và bệnh phổi, nằm trong chơng trình đại học; đợc
viết với tính chất ngắn gọn, cơ bản, dễ hiểu, nhằm đáp ứng
cho phơng pháp dạy học tích cực hiện nay.
Vì thời gian hạn chế và cũng là lần đầu biên soạn, cho nên
không tránh khỏi thiếu sót, mong bạn đọc hết sức thông cảm.
Chúng tôi rất mong các bạn đồng nghiệp và bạn đọc đóng góp
nhiều ý kiến để lần tái bản sau đợc hoàn chỉnh hơn.
Nhân dịp này, chúng tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Học
viện Quân y, ban biên tập giáo trình và các phòng, khoa
ban trong Học viện đã giúp đỡ in ấn tập giáo trình này. Đồng
thời, chúng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn GS.TS. Bùi Xuân Tám;
PGS.TS. Trần Văn Sáng; PGS.TS. Trần Thị Dung đã đóng
góp nhiều ý kiến quí báu cho nội dung cuốn sách này.


Chủ biên
TS. Nguyễn Xuân Triều

t











Danh mục những chữ viết tắt


CNHH : Chức năng hô hấp.
TCYTTG : Tổ chức Y tế thế giới.
AFB : Acide fast bacillie: trực khuẩn kháng axít.
DOTS : Directly observed treatment sort-cours: điều trị ngắn hạn có
MMMMMNMM kiểm soát trực tiếp.
COPD : Chronic obstructive pulmonary disease: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính. ( BPTNMT ).
CT : Conventional tomography: chụp cắt lớp qui ớc.
CT-scan : Computed tomography scanner: chụp cắt lớp vi tính.

HRCT : Hight resolution computed tomography: chụp cắt lớp vi tính độ
MMMMMNM.Mphân giải cao.
PCR : Polymerase chain reaction: phản ứng chuỗi polymerase.
ELISA : Enzyme linked immuno sorbent assay: kỹ thuật miễn dịch gắn men.
BC : Bạch cầu.
N : Neutrophil: bạch cầu trung tính.
E : Eosinophil: bạch cầu ái toan.
L : Bạch cầu limphô.
VSS : Vitesse de sedimentation sanguine: tốc độ lắng máu.















bệnh phổi và lao
giáo trình giảng dạy đại học của học viện quân y


mục lục

Trang

Phần I :
cơ sở bệnh hô hấp


13

Khám lâm sàng cơ quan hô hấp
TS. Nguyễn Xuân Triều
13
Triệu chứng cơ năng và các tiếng bệnh lý khi
nghe phổi

TS. Đỗ Quyết

19
Các hội chứng hô hấp
TS. Nguyễn Đình Tiến
TS. Đỗ Quyết
32
Thăm dò thông khí phổi và các hội chứng rối
loạn chức năng hô hấp

TS. Nguyễn Đình Tiến

44
Các phơng pháp X quang lồng ngực
TS. Đồng Khắc Hng

49
Phần II : Bệnh học hô hấp
55
Viêm phế quản cấp

TS.

Đỗ Quyết

55

Viêm phế quản mạn tính
TS. Nguyễn Xuân Triều

58
Khí phế thũng

TS. Nguyễn Xuân Triều

62

Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
TS. Nguyễn Đình Tiến

66
Hen phế quản

TS. Nguyễn Đình Tiến

69

Viêm phổi cấp tính
TS. Đồng Khắc Hng

73
Giãn ph
ế quản

TS. Đỗ Quyết

84

á
p xe phổi
TS. Đỗ Quyết

86
Ung th phổi
TS. Đồng Khắc Hng

89
Tràn dịch màng phổi thanh tơ

Th.s. Đỗ Châu Hùng

94

Tràn khí màng phổi
TS. Nguyễn Đình Tiến

97
Phần III : Bệnh lao phổi
101
Bệnh sinh lao phổi
TS. Nguyễn Xuân Triều

101
Lâm sàng lao phổi

TS. Đồng Khắc Hng

105

Chẩn đoán lao phổi
TS. Nguyễn Xuân Triều

110
Điều trị lao phổi

TS. Nguyễn Xuân Triều

116

Cấp cứu ho ra máu
Th.s. Nguyễn Xuân Minh

120
Lao hạch bạch huyết ngoại vi

TS. Nguyễn Đình Tiến

124

Phần IV : Thực hành bệnh phổi và lao

127
Cách làm bệnh án hô hấp
TS. Nguyễn Xuân Triều

127
Bệnh án minh họa

TS. Nguyễn Xuân Triều

130

Qui trình chọc hút dịch màng phổi
TS. Đỗ Quyết

134
Qui trình chọc hút khí màng phổi
TS. Đồng Khắc Hng

136
Phơng pháp đọc X quang ph
ổi

TS. Nguyễn Xuân Triều

138

Giới thiệu chơng trình chống lao quốc gia
TS. Đồng Khắc Hng

144
Tài liệu tham khảo


149









Phần I
cơ sở bệnh hô hấp




Khám lâm sàng cơ quan hô hấp

Khám lâm sàng cơ quan hô hấp là phơng pháp đơn giản, để đánh giá sự hoạt
động của cơ quan hô hấp, để phát hiện các tình trạng bệnh lý hô hấp, để có
hớng làm các xét nghiệm cận lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và tiên lợng đợc
chính xác.

1. T thế ngời bệnh.
Tốt nhất là t thế ngồi, cũng có thể khám ở t thế đứng hoặc nằm. Ngời
bệnh cởi áo, để lộ rõ nửa trên của cơ thể, đồng thời phải ở t thế nghỉ ngơi, không
co cứng các cơ thành ngực. Nhắc ngời bệnh thở đều bằng mũi, không thở bằng
miệng. Nếu khám vùng trớc ngực và lng thì hai tay để buông thõng, khám vùng
nách và mạn sờn, hai tay có thể ôm lên gáy. Nếu ngời bệnh không ngồi đợc
có thể khám ở t thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng.
2. Khám toàn thân.
Trong khám cơ quan hô hấp bao giờ cũng phải kết hợp với khám toàn thân.
Vì các bệnh lý của cơ quan hô hấp thờng có liên quan và biểu lộ ở toàn thân (vẻ
mặt, môi, mũi, mắt )
- Da và niêm mạc tím tái thờng gặp trong bệnh phổi và tim có thiếu
oxy. Phù và tím có thể gặp trong bệnh tâm phế mạn. Khó thở, môi hồng và
phải chúm môi để thổi ra, gặp trong bệnh khí phế thũng đa tuyến nang.
Tuần hoàn bàng hệ ở ngực gặp trong u trung thất.
- Ngón tay và ngón chân dùi trống ở các mức độ khác nhau, thờng gặp trong
các bệnh nung mủ mạn tính nh: áp xe phổi, mủ màng phổi, hoặc bệnh tim bẩm
sinh, hội chứng Pierre Mari
- Hạch thợng đòn cũng có thể là hạch của ung th phổi. Hạch hai bên cổ có
thể là hạch lao.

Hình 1: Các mức độ của ngón tay dùi trống. Hình 2: Ngón dùi trống.

3. Phân khu lồng ngực.
3.1. Phía trớc: ngực đợc giới hạn bởi 3 đờng:
- Đờng giữa ức: đi chính giữa xơng ức.
- Đờng cạnh ức: đi từ khớp ức - đòn, dọc bờ ngoài xơng ức.
- Đờng giữa đòn: đi thẳng từ điểm giữa xơng đòn xuống.
Phần trớc trên của ngực có: hõm ức, hố trên đòn, hố dới đòn. Đây là nơi
phát hiện sự rút lõm khi khó thở.
Các khoang liên sờn, đếm thứ tự từ trên xuống. Từ khớp ức sờn I lần tìm ra
xơng sờn I. Dới xơng sờn I là khoảng liên sờn I. Từ đó tìm ra các khoảng
liên sờn khác.












Hình 3
: Các đờng giới hạn trên thành
ngực.

3.2. Phía sau: đợc giới hạn bởi 3 đờng:
- Đờng giữa cột sống.

- Đờng bên dọc bờ trong 2 xơng bả vai.
- Đờng ngang qua gai xơng bả vai và đờng liên mỏm xơng bả vai. Các
đờng này chia lng ra 3 vùng:
+ Vùng trên gai (trên vai): tơng ứng với đỉnh phổi.
+ Vùng liên bả cột sống: tơng ứng với rốn phổi.
+ Vùng dới vai: tơng ứng với đáy phổi.











Hình 4
: Các đờng giới hạn trên thành
ngực phía sau

3.3. Phía bên: có 3 đờng:
- Đờng nách trớc: chạy ở bờ trớc hố nách trùng với bờ ngoài cơ ngực
to.
- Đờng nách giữa: chạy từ đỉnh hố nách xuống.
- Đờng nách sau: chạy dọc bờ sau hố nách trùng với bờ ngoài cơ lng to.

Hình 5:
Các đờng giới hạn trên thành ngực phía bên.





4. đối chiếu của phổi lên
thành ngực.
4.1. Đáy phổi:
- Bên trái: giới hạn bởi một đờng đi từ sụn sờn VI, dọc bờ trên
xơng sờn VII đi xuống cắt xơng sờn VIII ở đờng nách giữa, cắt
xơng sừơn IX ở đờng nách sau, cắt xơng sờn XI khi tới cột
sống.
- Bên phải: giới hạn của đáy phổi cũng theo con đờng tơng tự, nhng vì có
gan nên phía sau đáy phổi chỉ xuống đến xơng sờn X.












Hình 6
: Hình chiếu của các thuỳ và phân

thuỳ phổi lên thành ngực.

4.2. Màng phổi:
- Màng phổi lá tạng bọc sát lấy phổi.
- Màng phổi lá thành bọc sát phía trong của thành ngực 2 lá màng phổi gấp
lại tạo nên các túi cùng ở vùng đáy phổi. Túi cùng lớn nhất ở đờng nách sau. Sâu
từ 2-5cm.
- Bờ trên gan tơng ứng với liên sờn V đờng giữa đòn phải. Vùng vang
trống Traube tơng ứng từ liên sờn VII trở xuống ở bên trái.
- Rãnh liên thuỳ lớn ở bên trái, tơng ứng với đốt sống thắt lng IV,V, chạy
chếch xuống phía trớc và chia phổi trái ra thành 2 thuỳ: thùy trên chủ yếu nằm ở
vùng trên phía trớc ngực; thuỳ dới nằm chủ yếu phía sau. Bên phải: rãnh liên
thuỳ lớn xuất phát từ mức ngang đốt sống lng DIII, DIV đi chếch xuống và ra
phía trớc. Rãnh liên thuỳ bé tơng ứng với liên sờn III phía trớc chia phổi phải
ra làm 3 thuỳ: thuỳ trên nằm phía trớc và trên của lồng ngực; thuỳ giữa từ
xơng sờn IV đến xơng sờn VI và thuỳ dới nằm chủ yếu ở phía sau dới.
5. Các thao tác khám cơ quan
hô hấp.
5.1. Nhìn:
Thao tác khám bằng mắt, có thể kết hợp trong khi khám toàn thân. Bảo bệnh
nhân hít thở bình thờng, rồi hít thở sâu, để quan sát. Thứ tự nh sau:
Chú ý về sự cân xứng giữa hai bên lồng ngực. Cột sống thẳng, không gù,
không vẹo. Đờng kính ngang của lồng ngực bình thờng lớn hơn đờng kính
trớc sau (tỉ lệ: 1/2).
- Lồng ngực biến dạng, gặp trong lng gù bẩm sinh; lồng ngực hình ngực gà
hoặc ngực lõm hình phễu gặp trong trẻ em còi xơng.
- Lồng ngực hình thùng gặp trong khí phế thũng đa tuyến nang: tăng
đờng kính trớc sau, phần trên của lồng ngực giãn rộng bằng phần dới.
- Lồng ngực giãn một bên: trong tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi.
- Xẹp hoặc lép một bên lồng ngực trong dầy dính màng phổi, xơ

phổi hoặc xẹp phổi.
- Phù áo khoác: từ phần ngực trở lên, cổ và hai tay bị phù, giống nh
khoác áo. Gặp trong u trung thất chèn ép tĩnh mạch chủ trên, thờng kèm
theo tuần hoàn bàng hệ ở ngực.
5.1.2. Quan sát các phần khác:
Khí quản, cơ ức - đòn - chũm, hố trên đòn, hố trên ức, các khoảng liên sờn,
các nhóm cơ thành ngực, tình trạng da của thành ngực (sẹo dò, sẹo mổ, phù nề
)
Các trờng hợp bệnh lý:
- Khí quản bị lệch vẹo: có thể do bị co kéo hoặc do bị chèn đẩy.
5.1.1. Quan sát hình dáng lồng
ngực:
- Cơ ức - đòn - chũm teo ở bên
nào, có thể có tổn thơng
mạn tính ở phổi bên ấy.
- Vùng liên sống bả bên nào hẹp, các khoảng liên sờn hẹp là bên ấy lồng
ngực bị co kéo.
- Vồng cao ở thành ngực có thể do u ở thành ngực hoặc mủ màng phổi dò
ra da, hoặc phù nề tổ chức dới da do viêm mủ màng phổi.
- Khi khó thở có thể thấy rút lõm ở hố trên ức, các hố trên đòn và các khoảng
liên sờn.
- Bình thờng tần số
thở là 16-18 lần/1 phút.
Nhịp thở đều đặn giữa 2 thì hít vào và thở ra. Nếu thì thở nào kéo dài là khó
thở thì đó.
- Quan sát kiểu thở: bình thờng nam giới thở kiểu hoành (kiểu bụng), nữ giới
thở kiểu ngực. Nếu thấy thay đổi tần số thở, nhịp thở và kiểu thở trên lâm sàng
gọi là khó thở.
- Lồng
ngực bên nào

giảm cử động thở là gợi ý bên ấy bị tổn thơng.
- Lồng ngực bị cố định ở thì thở ra, gặp trong hen phế quản
5.2. Thao tác sờ:
Dùng đầu ngón tay trỏ đặt vào hai bên khí quản, cạnh khớp ức - đòn hai bên,
để tìm sự di lệch của khí quản.
- Có thể kết hợp với sờ mỏm tim, để đánh giá di lệch của trung thất. Nếu
chỉ lệch khí quản là di lệch trung thất trên. Nếu chỉ thay đổi vị trí của mỏm
tim có thể là di lệch ở trung thất dới.
- Bàn tay áp hẳn vào thành ngực, lần lợt thăm dò khung xơng, trơng
lực các cơ, các khoảng liên sờn, tìm các điểm đau khu trú, ấn tìm các u cục
trên thành ngực và lép bép của tràn khí dới da.
- Đánh giá độ giãn lồng ngực của từng thuỳ phổi:
Với thuỳ trên: đặt hai bàn tay sát ở vùng dới đòn hai bên, sao cho hai ngón
cái chạm vào nhau ở thì thở ra. Bảo bệnh nhân hít vào cố. Nhìn hai ngón cái di
dộng xa nhau ra ta biết đợc độ giãn của lồng ngực.
Tơng tự, ta đo độ giãn ở thuỳ dới: đặt hai bàn tay ở thành ngực phía sau hai
bên, sao cho hai ngón cái chạm vào nhau ở hai bên cột sống, rồi bảo bệnh nhân
hít vào cố.
Bình thờng độ giãn lồng ngực khoảng 3-5 cm.
5.1.3. Đếm tần số thở:
5.1.4. Quan sát cử động thở:

- Sờ rung thanh: dùng một hoặc hai bàn tay đặt sát trên thành ngực (sờ rung
thanh phía trớc ngực thì dùng một bàn tay) rồi bảo bệnh nhân đếm 1,2,3 (đếm
chậm và to) sẽ thấy cảm giác rung ở lòng bàn tay, đó là rung thanh của phổi. Phải
đếm mẫu cho bệnh nhân bắt chớc.
Chú ý tìm rung thanh đối xứng và so sánh giữa hai bên phổi ở phía
trớc, phía bên và phía sau của lồng ngực.

Hình 7:
Lắc Hippocrate
Lắc Chauffard

+ Các trờng hợp thay đổi bệnh lý:
- Rung thanh giảm: trong tràn dịch màng phổi, dầy dính màng phổi, tràn khí
màng phổi
- Rung thanh tăng: trong đông đặc phổi.
- Khi có tràn dịch + tràn khí màng phổi phối hợp, nên tìm dấu hiệu lắc
Hippocrate (cho bệnh nhân ngồi, đặt ống nghe trên thành ngực, giữa vùng gõ đục
và gõ vang; rồi dùng bàn tay kia cầm lấy vai bệnh nhân và lắc ở bên phổi bị bệnh
sẽ nghe thấy tiếng óc ách của dịch và khí va trộn) và lắc Chauffard (nguyên lý
cũng nh vậy, nhng cho bệnh nhân nằm nghiêng về bên lành). Khi lắc sẽ nghe
tiếng óc ách rõ hơn, vì dịch và khí đợc va trộn với nhau ở diện tiếp xúc lớn hơn.
5.3. Gõ phổi:
Nhằm đánh giá độ vang của phổi để biết những thay đổi của nó trong các
trờng hợp bệnh lý.
+ Có 2 cách gõ:
- Cách gõ trực tiếp: là dùng các đầu ngón tay cong lại và sát vào nhau, rồi
gõ trên thành ngực bệnh nhân. Nh vậy, sẽ biết khái quát độ trong hoặc đục
của lồng ngực.
- Gõ gián tiếp: dùng một tay áp chặt vào thành ngực, các ngón tay cách đều
nhau nằm dọc trên các khoảng liên sờn (riêng ngón giữa ấn mạnh hơn lên thành
ngực). ở những vùng ngực thấy rõ đợc các khoảng liên sờn, thì ngón giữa phải

đặt dọc theo các khoảng liên sờn đó. Rồi dùng ngón tay giữa của bàn tay kia gõ
thẳng góc lên đốt II ngón giữa của bàn tay đặt lên thành ngực, gõ bằng trọng lực
của bàn tay. Đồng thời phải gõ đều tay và so sánh đối xứng hai bên phổi.
+ Kết quả:
- Tiếng gõ trong: gặp ở phổi ngời bình thờng.
- Tiếng gõ đục: ở phổi bị đông đặc hoặc tràn dịch màng phổi hoặc u phổi nằm
sát thành ngực.
- Tiếng gõ vang: vang nhẹ gặp trong khí phế thũng, hen phế quản; vang trống
gặp trong tràn khí màng phổi.
Trong trờng hợp tràn dịch màng phổi, u phổi hoặc tràn dịch màng phổi khu
trú, cần gõ tìm giới hạn của vùng đục để phát hiện các tổn thơng này.
5.4. Nghe phổi:
Là phơng pháp cho ta nhiều tài liệu nhất khi khám thực thể cơ quan hô hấp.
Có nhiều tổn thơng phổi mà chỉ có nghe phổi mới phát hiện đợc.
+ Dùng ống nghe đặt sát lên thành ngực và nghe tất cả những vùng phổi,
nghe đối xứng hai bên lồng ngực, khi nghe cần chú ý:
- Tính chất của tiếng thở thanh - khí - phế quản và tiếng rì rào phế nang ở hai
thì hô hấp.
- Phát hiện tiếng bất thờng: tiếng ran, tiếng thổi, tiếng cọ.
- Sự thay đổi của các tiếng này sau khi ho, khi nói và hít sâu.
+ Khám thuỳ giữa, thì nghe phổi
ở vùng dới vú bên phải, đây
là phơng pháp quan trọng
nhằm phát hiện viêm phổi thuỳ
giữa hoặc tổn thơng ở thuỳ
giữa.

triệu chứng cơ năng và các tiếng bệnh lý
khi nghe phổi

1. Các triệu chứng cơ năng.
Các triệu chứng cơ năng là những triệu chứng do bệnh nhân cảm thấy về bệnh
của mình kể lại. Trong bệnh lý hô hấp, các triệu chứng chính là: đau ngực, ho,
khó thở, khạc đờm và ho ra máu. Đây là những triệu chứng có ý nghĩa quan trọng
giúp cho chẩn đoán bệnh.
1.1. Đau ngực:
Phổi không có các nhánh thần kinh
cảm giác đau. Đau ngực thờng do tổn
thơng thành ngực (cơ, xơng, khớp), màng phổi, màng tim, thực quản và cây
khí - phế quản. Khi có tổn thơng nhu mô phổi mà xuất hiện đau ngực là do
màng phổi phản ứng với các tổn thơng này.
Những điểm quan trọng cần nắm
khi hỏi bệnh nhân:
1.1.2.1. Cách khởi phát:
Đau đột ngột dữ dội: đau dữ dội không có tính chất báo trớc và mức độ
đau ngay lập tức ở mức tối đa hoặc đau tăng dần dai dẳng.
1.1.2.2. Vị trí đau:
Vị trí đau có thể gợi ý cơ quan bị tổn thơng và bản chất của tổn thơng.
- Đau ở phía trớc sau xơng
ức: viêm khí - phế quản hoặc
hội chứng trung thất.
- Đau ở mặt trớc bên: viêm phổi hoặc màng phổi. Đau ở dới vú thờng gặp
trong viêm phổi cấp.
- Đau vùng hạ sờn hay gặp trong bệnh lý màng phổi.
1.1.2.3. Sự thay đổi của đau ngực với các cử động hô hấp:
Mức độ đau tăng lên khi ho,

khi thay đổi t thế thờng
liên quan đến tràn dịch màng
1.1.1. Cơ chế:
1.1.2. Đặc điểm:

phổi, hội chứng trung thất
Đau thờng tăng lên khi ho
hoặc hít vào sâu.
1.1.3.1. Đau ngực do bệnh lý phổi - màng phổi:
- Đau thờng khởi phát đột ngột, kèm theo có các triệu chứng lâm
sàng và X quang.
- Đau do viêm phổi cấp: đau dới vú, đau tăng khi ho, thờng có các triệu
chứng khác kèm theo nh: rét run, sốt; khám phổi có hội chứng đông đặc. Loại
đau ngực này cũng gặp trong nhồi máu phổi .
- Đau do viêm khí - phế quản: bệnh nhân có cảm giác đau nóng rát sau xơng
ức, đau tăng khi ho, có thể có hoặc không khạc đờm, gặp trong viêm khí - phế
quản cấp do influenza hoặc do hít phải khói kích thích.
- Đau do bệnh lý màng phổi: đau ở mặt bên và đáy của lồng ngực, cờng độ
đau thay đổi, tăng lên khi ho và hít sâu. Đau lan lên bả vai và thờng kết hợp với
ho khan, thuốc giảm đau ít tác dụng và thờng xuất hiện khi thay đổi t thế.
Trong tràn dịch màng phổi, đau thờng kết hợp với khó thở, lồng ngực bên bị
bệnh giảm cử động và có hội chứng 3 giảm.
- Đau ngực do tràn khí màng phổi: đau đột ngột, dữ dội đau nh
dao đâm đau ở mặt bên, bả vai, dới vú; đôi khi giống nh cơn đau
thắt ngực. Đau thờng kèm theo khó thở, ho khi thay đổi t thế và
có tam chứng Gaillard. Cảm giác đau nh dao đâm còn gặp khi ổ áp
xe phổi, áp xe dới cơ hoành vỡ vào trong màng phổi.
- Trong viêm màng phổi ở vùng thấp, bao gồm cả phần ngoại vi của màng
phổi hoành đợc chi phối bởi 6 đôi dây thần kinh liên sờn dới, đây là những
dây thần kinh chi phối cho cả thành bụng. Vì vậy, khi viêm màng phổi ở phần

này có thể kèm theo đau ở phần trên bụng. Phần trung tâm của cơ hoành đợc chi
phối bởi dây thần kinh hoành (C
III
và C
IV
) nên khi viêm ở phần này bệnh nhân có
thể có cảm giác đau ở vùng cổ hoặc mỏm vai.
- Đau ngực do lao phổi thờng là đau âm ỉ, dai dẳng.
- Đau ngực trong ung th phổi: đau không rõ ràng, vị trí có thể thay đổi, song
cố định theo thời gian trong ngày, thuốc giảm đau ít có tác dụng; thờng kèm
theo ho, có thể có ho ra máu ở u đỉnh phổi thì đau lan từ ngực ra chi trên.
1.1.3.2. Đau trong bệnh lý trung thất do viêm hoặc không do viêm:
1.1.3. Đặc điểm của đau ngực theo
các cơ quan bị tổn thơng:
+ Đau sau xơng ức, có thể kèm theo sốt .
+ Đau mạn tính trong khối u trung thất:
- Đau trong hội chứng chèn ép trung thất trớc: đau sau xơng ức, đau
giống cơn đau thắt ngực kèm theo phù áo khoác, tím và tuần hoàn bàng hệ,
tăng áp lực tĩnh mạch chi trên khi ho và gắng sức.
- Đau trong hội chứng chèn ép trung thất giữa: đau kiểu dây đeo quần
không thờng xuyên và thờng kèm theo khó thở rít, khò khè, ho khan, giọng đôi
do liệt dây thần kinh quặt ngợc trái, nấc do chèn ép hoặc liệt thần kinh hoành.
- Đau trong hội chứng chèn ép trung thất sau: đau do chèn ép thần kinh liên
sờn. Hoặc đau lan ra cánh tay do chèn ép vào các rễ thần kinh của đám rối cánh
tay C
VII
- D
I
.
1.1.3.3. Đau do bệnh lý thành ngực.

Ngoài bệnh lý của màng phổi, đau ở thành ngực có thể do:
- Tổn thơng xơng: đau do gẫy xơng sờn thì thờng dai dẳng; đau
tăng khi cử động, hô hấp, khi thay đổi vị trí và ho.
- Tổn thơng sụn sờn (hội chứng Tietze).
- Tổn thơng cơ, đau cơ, viêm cơ.
- Tổn thơng thần kinh liên
sờn: đau lan dọc theo xơng
sờn ở 1/2 lồng ngực.
- Đau ngực ở những ngời chơi thể thao.
1.1.3.4. Đau do các nguyên nhân khác:
+ Đau ngực do bệnh lý tim mạch.
- Đau do bệnh mạch vành: đau sau xơng ức, lan lên cổ và chi trên.
- Đau do tràn dịch màng ngoài tim: đau vùng trớc tim, đau tăng khi gắng
sức và khi hít sâu.
+ Đau do bệnh lý thực quản: đau sau xơng ức, xuất hiện khi nuốt và
nằm ngửa, có thể kết hợp với khó nuốt.
1.1.3.5. Các đau ngực không do bệnh lý của thành ngực:
Là đau từ nơi khác lan lên ngực.
- Đau xuất phát từ bụng: các bệnh lý gan-mật, dạ dày, tụy.
- Đau từ sau phúc mạc : các bệnh lý của thận.
1.2. Ho:
1.2.1. Định nghĩa:
Ho là phản xạ của cơ quan hô hấp, các thụ cảm thể gây ho bị kích thích.
Đây là phản xạ tích cực nhằm loại khỏi đờng thở các chất tiết ra và vật lạ.
Cung phản xạ ho gồm: các thụ cảm thể
gây ho ở họng, thanh quản, phế quản lớn,
màng phổi , trung thất, ở gan, tử cung, ống tai. Nhu mô phổi và các phế quản nhỏ
có ít thụ cảm thể gây ho. Trung tâm ho nằm ở hành tuỷ, sàn não thất 4. Các dây
thần kinh vận động gây ho gồm dây thần kinh quặt ngợc, dây thần kinh hoành,
dây thần kinh liên sờn, các dây thần kinh chi phối cơ thành bụng.

- Phân tích đặc điểm của ho có
thể giúp ích cho chẩn đoán.
1.2.3.1. Hoàn cảnh và thời gian xuất hiện ho;
- Tự phát.
- Xuất hiện khi gắng sức, thay đổi t thế, khi nuốt (ho khi nuốt là triệu
chứng đặc trng của dò thực quản - khí quản).
- Ho buổi sáng ngủ dậy, ban ngày hay ho đêm.
1.2.3.2. Ho kịch phát hoặc dai dẳng, mạn tính:
Ho mạn tính là ho kéo dài trên 3 tuần.
1.2.3.3. Nhịp điệu:
Ho thành cơn hay ho húng hắng.
1.2.3.4. Âm sắc:
Tiếng ho có thể cao hoặc trầm.
- Ho khàn hoặc ông ổng trong viêm thanh quản, giống nh tiếng chó sủa.
- Ho giọng đôi: tiếng ho lúc cao, lúc trầm. Gặp trong liệt dây thần
kinh quặt ngợc.
1.2.3.5. Ho khan hay có đờm:
- Ho ra đờm nhầy là chứng tỏ chất khạc ra là dịch tiết của phế quản (trẻ
em và phụ nữ thờng không nhổ đờm ra ngoài mà nuốt xuống dạ dày).
- Ho
khan xuất
hiện khi thay đổi t thế, gặp trong tràn dịch màng phổi.
- Ho khạc đờm kèm theo sốt, đau ngực, khó thở, trong viêm phổi cấp.
- Ho khan kéo dài: bệnh thanh quản, bệnh phổi kẽ, viêm tai-xơng chũm
mạn tính, viêm họng hạt, loạn cảm họng, viêm mũi -xoang.
- Ho dai dẳng có khạc đờm trong viêm phế quản mạn, giãn phế quản.
1.2.2. Cơ chế:
1.2.3. Đặc điểm:
1.2.4. Giá trị của triệu chứng:

- Cơn ho kịch phát: có thể gặp do các nguyên nhân sau:
. Ho gà: ho thành cơn, ho thờng về đêm rũ rợi, gây nôn mửa, ho khạc đờm
chảy thành dây.
. Nhiễm virút đờng hô hấp.
. Dị vật đờng thở: (cơn ho đầu tiên khi dị vật rơi vào đờng thở trớc đó đã
bị bỏ qua) thờng gặp ở trẻ em.
. Ung th phổi ở ngời lớn: ho thờng kéo dài. ở những ngời hút thuốc lá,
triệu chứng này thờng bị bỏ qua do nhầm tởng là ho do hút thuốc.
. Lao phổi: theo Chơng trình chống Lao quốc gia Việt Nam, khi ho trên 3
tuần cần đến y tế khám xem có bị mắc lao phổi hay không.
. Co thắt khí phế quản: thờng gặp trong hen phế quản, ho kèm theo cơn khó
thở, song cũng có khi hen phế quản chỉ biểu hiện bằng cơn ho khan, về gần sáng,
hay gặp ở trẻ em.
. Ho dẫn đến rối loạn ý thức: thờng khởi phát đột ngột, có một hoặc nhiều
cơn ho gây u ám ý thức tạm thời hoặc ngất (cough syncope), còn gọi là cơn đột
quị thanh quản (ictus larynge) gặp trong suy hô hấp nặng, rối loạn vận động khí -
phế quản không điển hình.
. Ho trong bệnh tim: ho về đêm kèm theo khó thở, trong hen tim do cao
huyết áp có suy tim trái, hẹp van 2 lá.
1.3. Khạc đờm:
Khạc đờm là sự ho và khạc ra
ngoài các chất tiết, các sản phẩm
bệnh lý nằm trong đờng thở dới nắp thanh môn.
+ Đặc điểm của đờm đợc khạc
ra từ cây khí quản có ý nghĩa rất
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp. Song trớc tiên phải
xác định có phải bệnh nhân thực sự ho khạc đờm hay không. Cần lu ý
những trờng hợp sau đây không phải là đờm:
. Nhổ ra nớc bọt: trắng trong và loãng.
. Khạc ra các chất từ mũi -

họng, hoặc các chất trào
ngợc từ thực quản, dạ dày.
+ Cần xác định: thời gian, số
lợng, màu sắc, mùi vị có hôi
1.3.1. Định nghĩa:
1.3.2. Đặc điểm:
thối không và thành phần của
đờm.
1.3.3.1. Viêm phế quản cấp:
Sau giai đoạn ho khan là giai đoạn ho khạc đờm nhầy - mủ, vàng hoặc xanh.
1.3.3.2. Viêm phế quản mạn:
Khi không có bội nhiễm; đờm nhầy trắng hoặc hơi xám.
1.3.3.3. Viêm phổi:
- Viêm phổi thuỳ cấp ở ngời lớn do phế cầu khuẩn: ho khạc đờm
thờng ở ngày thứ 3 của bệnh, đờm dính khó khạc, có lẫn ít máu gọi là đờm
rỉ sắt , kèm theo có hội chứng đông đặc điển hình.
- Viêm phổi do Klebsiella: đờm giống nh thạch màu gạch.
- Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh: đờm có màu xanh .
- Đờm trong phế quản - phế viêm: là đờm nhầy - mủ xanh hoặc vàng.
- Viêm phổi virút: thờng ho khan hoặc có khạc đờm nhầy trắng. Khi
bội nhiễm có đờm nhầy - mủ.
1.3.3.4. áp xe phổi:
Khạc đờm là triệu chứng cơ bản của áp xe phổi giúp cho chẩn đoán, theo dõi
tiến triển và định hớng căn nguyên gây bệnh. Phải theo dõi số lợng và tính chất
đờm hàng ngày.
- Giai đoạn đầu: ho khan hoặc khạc ít đờm nhầy.
- Giai đoạn ộc mủ: thờng xảy ra từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 10.
+ Tiền triệu: hơi thở ra có mùi thối, đôi khi có khái huyết.
+ ộc mủ số lợng lớn: Bệnh nhân có cơn đau ngực dữ dội có cảm giác
nh xé trong lồng ngực, có thể bị ngất. Sau đó là ho ộc mủ hàng trăm mililít

trào ra qua miệng, đôi khi ra cả mũi.
+ ộc mủ từng phần: bệnh nhân khạc ra lợng mủ khác nhau, nhiều
lần trong ngày.
+ Đờm núm đồng tiền: khi ngừng ho, bệnh nhân khạc ra cục đờm dầy, hình
đồng xu (crachat nummulaire)
+ Đờm mùi thối gợi ý áp xe do vi khuẩn yếm khí.
+ Đờm màu socola hoặc màu cà phê sữa gợi ý áp xe phổi do amíp.
1.3.3. Đặc điểm của đờm theo bệnh
lý phổi - phế quản.
1.3.3.5. Giãn phế quản:
- Ho khạc đờm nhiều vào buổi sáng, khi ngủ dậy. Tổng lợng đờm trong
ngày từ vài chục đến hàng trăm mililít (có thể trên 300 ml/24 giờ). Để trong
cốc thuỷ tinh sẽ có 3 lớp:
. Lớp trên là bọt nhầy.
. Lớp giữa là dịch nhầy (do tăng tiết dịch phế quản).
. Lớp dới cùng là mủ .
1.3.3.6. Hen phế quản:
- Khạc đờm ở cuối cơn khó thở, đờm dính, trắng trong hoặc giống nh
bột sắn chín, có thể có đờm hạt trai (theo mô tả của Laennec).
1.3.3.7. Phù phổi cấp:
Đờm bọt, mầu hồng, tăng dần
theo tiến triển của suy tim.
1.3.3.8. Lao phổi:
Đờm bã đậu màu trắng, nhuyễn, lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máu. Thờng
gặp đờm màu vàng.
1.3.3.9. Kén sán chó: đờm loãng, trong vắt, có những hạt nhỏ nh hạt kê, màu
trong, xét nghiệm có đầu sán chó.
1.4. Ho ra máu:
Ho ra máu là hiện tợng máu từ
đờng hô hấp dới đợc thoát ra

ngoài qua miệng. Ho ra máu thờng là một cấp cứu nội khoa.
Các cơ chế thờng gặp là:
- Do loét, vỡ mạch máu trong lao: vỡ
phình mạch Ramussen, giãn phế quản: vỡ mạch ở chỗ nối giữa động mạch
phổi và tĩnh mạch phổi (đoạn dừng lại Von-Hayek), ung th phổi.
- Do tăng áp lực mạch máu: phù phổi huyết động, tăng tính thấm của
mạch máu trong phù phổi tổn thơng.
- Tổn thơng màng phế nang - mao mạch: hội chứng Good Pasture.
- Rối loạn đông máu, chảy máu, nhất là khi có bệnh phổi kèm theo.
- Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng
sức, xúc động, phụ nữ đang trong
giai đoạn hành kinh hoặc không có hoàn cảnh gì đặc biệt.
- Tiền triệu: cảm giác nóng rát sau xơng ức, ngứa họng, tanh mồm hoặc
mệt xỉu đi.
1.4.1. Định nghĩa:

1.4.2. Cơ chế:
1.4.3. Đặc điểm:

- Khạc ra máu đỏ tơi, có bọt, có thể chỉ có máu đơn thuần hoặc lẫn
đờm.
- Đuôi khái huyết: là dấu hiệu đã ngừng chảy máu, thờng gặp trong lao
phổi, máu khạc ra ít dần, đỏ thẫm rồi đen lại.
Hiện nay, phân loại mức độ nặng, nhẹ của ho ra máu cha thống nhất. Trong
thực tế, thờng có 2 khả năng xảy ra đó là: bệnh nhân đang ho, mới ho ra máu
trong vài giờ hoặc đã ho ra máu trên 24 h.
Vì vậy để giúp cho xử trí và tiên lợng, ngời ta phân loại nh sau:
- Mức độ nhẹ: ho từng bãi đờm nhỏ lẫn máu, tổng số máu đã ho ra < 50 ml;
mạch và huyết áp bình thờng.
- Mức độ vừa: tổng số lợng máu đã ho ra từ 50 đến 200 ml; mạch nhanh,

huyết áp còn bình thờng, không có suy hô hấp.
- Mức độ nặng:lợng máu đã ho ra > 200 ml/lần hoặc 600 ml/48 giờ, tổn
thơng phổi nhiều, suy hô hấp, truỵ tim mạch.
- Ho máu sét đánh: xuất hiện đột ngột, máu chảy khối lợng lớn, ồ ạt tràn
ngập 2 phổi gây ngạt thở và tử vong.
- Cần
phân biệt ho ra máu với máu
chảy ra từ mũi, họng, miệng và
nôn ra máu.

Ho ra máu Nôn ra máu
+ Ho,đau ngực + Đau thợng vị
+ Ngứa họng và ho

+ Buồn nôn và nôn

+ Máu đỏ tơi lẫn bọt và đờm + Máu thẫm lẫn thức ăn
+ pH kiềm + pH axit
+ Phân bình thờng (có thể phân đen nếu do
nuốt đờm - máu)
+ Đi ngoài phân đen

- Chẩn đoán phân biệt giữa ho và nôn ra máu sẽ khó, khi bệnh nhân có
ho ra máu kèm theo nôn ra chất nôn có lẫn máu, do nuốt đờm - máu xuống
dạ dày. Khi đó cần khám kỹ phổi và chụp X quang, khai thác kỹ bệnh sử về
dạ dày; nếu cần thì soi phế quản hoặc soi dạ dày để phát hiện tổn thơng .
1.4.4. Phân loại mức độ ho ra máu:

1.4.5. Chẩn đoán phân biệt: