Giáo trình phẫu thuật thần kinh học viện quân y

Học viện quân y
Bộ môn phẫu thuật thần kinh











phẫu thuật thần kinh
giáo trình giảng dạy đại học

nhà xuất bản quân đội nhân dân
hà nội - 2003
nhà xuất bản mong đợc bạn đọc góp ý kiến phê bình

355 - 61

QđND - 2003
hội đồng biên soạn, biên tập, tài liệu giáo trình,
giáo khoa của học viện quân y


Thiếu tớng gs.ts. Phạm Gia Khánh
Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch
Đại tá bs. Hà Văn Tùy
Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch
Đại tá gs.ts. Nguyễn Văn Nguyên
Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên
Đại tá gs.ts. Vũ đức Mối
Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên
Đại tá GS.TS. Lê Bách Quang
Phó Giám đốc Học viện Quân y - ủy viên
Đại tá PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên
Đại tá GS.TS. Nguyễn Văn Mùi
Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - ủy viên
Đại tá PGS.TS. Lê năm
Giám đốc Viện Bỏng Quốc Gia - ủy viên
Đại tá BS. phạm quốc đặng
Hệ trởng hệ Đào tạo Trung học - ủy viên
Đại tá BS. Trần Lu Việt

Trởng phòng Thông tin Khoa học
Công nghệ Môi trờng - ủy viên
Trung

tá BS. Nguyễn Văn CHính
Trởng ban Biên tập - Th ký

1566
-

2002




Chủ biên :
PGS.TS. Bùi quang tuyển
PGS.TS. nguyễn thọ lộ

Tham gia biên soạn :

PGS.TS. Bùi quang tuyển
Chủ nhiệm Bộ môn Phẫu thuật thần kinh - HVQY.
Chủ nhiệm khoa PTTK - Bệnh viện 103.
Pgs. Ts. Nguyễn thọ lộ
Cục phó Cục Quân Y.
Nguyên chủ nhiệm Bộ môn PTTK - Học viện Quân Y.
PGS.TS. Vũ hùng liên
Phó chủ nhiệm Bộ môn PTTK - HVQY.
Nguyên chủ nhiệm khoa PTTK - Bệnh viện 103.

Th.s. Đặng đình nam
Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY.
Phó chủ nhiệm Khoa PTTK - Bệnh viện 103.
Ts. Nguyễn hùng minh
Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY.
Ts. Vũ văn hoè
Giảng viên Bộ môn PTTK - HVQY.
Ts. Bùi ngọc tiến
Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật thần kinh
Bệnh viện 198 - Bộ Công an












Lời giới thiệu

iáo trình Phẫu thuật thần kinh do Bộ môn Phẫu thuật thần
kinh biên soạn sẽ giúp cho sinh viên Y khoa không những
nắm đợc kiến thức cơ bản trong chẩn đoán, cấp cứu và điều trị
chấn thơng hệ thần kinh mà còn giúp cho sinh viên nắm đợc
bệnh học và điều trị một số bệnh có tính chất chuyên sâu.
Các bài giảng đợc viết ngắn gọn, đầy đủ và dễ hiểu chắc

chắn sẽ là tài liệu quí giá giúp cho sinh viên yêu thích và say
sa học tập môn chuyên ngành này.
Trân trọng giới thiệu bạn đọc cuốn giáo trình Phẫu thuật
thần kinh và rất mong nhận đợc ý kiến đóng góp để giáo trình
ngày càng đợc hoàn thiện.


Giám đốc Học viện quân y




Thiếu tớng , GS.TS: phạm gia khánh













G

Lời nói đầu


ể đáp ứng với nhu cầu đào tạo ngày càng cao của HVQY và
để cải tiến phơng pháp dạy và học đồng thời để bổ sung
những kiến thức mới, cập nhật cho phù hợp với yêu cầu học tập
hiện nay của sinh viên, Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh đã cố
gắng biên soạn cuốn giáo trình Phẫu thuật thần kinh dành cho
sinh viên y khoa. Giáo trình gồm 4 chơng:
Chơng 1: Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng trong
Phẫu thuật thần kinh.
Chơng 2: Chấn thơng hệ thần kinh.
Chơng 3: Bệnh lý hệ thần kinh trung ơng.
Chơng 4: Khám cấp cứu chấn thơng hệ thần kinh.
Giáo trình viết ngắn gọn, dễ hiểu nhằm giúp cho sinh viên
nắm đợc những kiến thức cơ bản và hiểu biết một phần
chuyên sâu.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng, song cuốn sách có thể còn có
những thiếu sót, rất mong bạn đọc góp ý xây dựng để tái bản
lần sau đợc tốt hơn.

Chủ biên
PGS.TS. Bùi quang tuyển
Chủ nhiệm Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh

Đ


các chữ viết tắt


ALNS : áp lực nội sọ
ALTT : áp lực thẩm thấu
AVM : Dị dạng mạch máu não
BC : Bạch cầu
BN : Bệnh nhân
BQ : Bàng quang
CĐN : Chấn động não
CHT : Cộng hởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
CS-TS : Cột sống-tủy sống
CTSN : Chấn thơng sọ não
DMC : Dới màng cứng
DNT : Dịch não tủy
ĐM : Động mạch
ĐMN : Động mạch não
HAĐM : Huyết áp động mạch
HC : Hồng cầu
MTNS : Máu tụ nội sọ

NMC : Ngoài màng cứng
NT3 : Não thất ba
NT4 : Não thất bốn
OSTL : ống sống thắt lng
RLCG : Rối loạn cảm giác
RLHH : Rối loạn hô hấp
RLTG : Rối loạn tri giác
RLTT : Rối loạn tiểu tiện
RLVĐ : Rối loạn vận động
TK : Thần kinh
TKKT : Thần kinh khu trú
TKTV : Thần kinh thực vật
VTCS-TS : Vết thơng cột sống-tủy sống
VTSN : Vết thơng sọ não


bộ môn phẫu thuật thần kinh

Mục lục


Trang


Lời giới thiệu 5

Lời nói đầu 7
Chơng 1:

Các phơng p

háp chẩn đoán cận lâm sàng
hệ thần kinh

13

- Chọc ống sống thắt lng. 15

- Chọc não thất. 19

- Chụp tủy cản quang. 22

- Chụp động mạch não. 24

- Chụp cắt lớp vi tính. 27

- Phơng pháp chẩn đoán bằng cộng hởng từ. 33
Chơng 2:

Chấn thơng hệ thần kinh
37

- Chấn thơng sọ não. 39

- Vết thơng sọ não do hoả khí. 51

- Chấn thơng kín cột sống và tủy sống. 57

- Vết thơng cột sống-tủy sống. 65

- Tổn thơng dây thần kinh ngoại vi. 72

Chơng 3:

Bệnh lý hệ thần kinh.
85

- U não. 87

- Hội chứng tăng áp lực nội sọ. 91

- Chảy máu trong não tự phát. 97

- áp xe não.
104

- U tủy. 110

- Lao cột sống. 116

- Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. 121

- Thoát vị đĩa đệm vùng thắt lng.
133

- Gai đôi cột sống. 145
Chơng 4:

KHám cấp cứu chấn thơng hệ thần kinh.
151

- Khám và xử trí cấp cứu chấn thơng sọ não. 153

- Các phơng pháp chẩn đoán bệnh lý cột sống - tủy sống.

165

- Điều trị rối loạn tiểu tiện trong chấn thơng cột sống-tủy sống.

172
- Thuốc sử dụng trong phẫu thuật thần kinh. 179






Chơng 1

Các phơng pháp
Chẩn đoán cận lâm sàng hệ thần kinh



Chọc ống sống thắt lng

Bùi Quang Tuyển

1. Chỉ định.
Chọc ống sống thắt lng (OSTL) là kỹ thuật đợc ứng dụng trong nhiều
chuyên ngành khác nhau nh Nội-Ngoại Thần kinh, Tâm thần, Truyền nhiễm,
Nhi khoa. Chọc OSTL đợc chỉ định cho những mục đích sau:

+ Với mục đích chẩn đoán:
- Nghiên cứu áp lực, màu sắc và thành phần dịch não tủy (DNT) để chẩn
đoán bệnh lý ở não và tủy sống.
- Bơm thuốc cản quang để chụp tủy, chụp bao rễ thần kinh.
+ Với mục đích điều trị:
- Rút bớt DNT để làm giảm tạm thời áp lực nội sọ (ALNS) sau chấn thơng,
sau can thiệp phẫu thuật bệnh lý ở não. Thờng lấy bỏ 5 - 8 ml DNT.
- Lấy bỏ máu và sản phẩm phân hủy của hồng cầu sau chảy máu dới nhện
do chấn thơng hoặc do tai biến mạch máu não.
- Đa corticoide (depersolone) vào DNT để điều trị viêm tủy, viêm màng nhện
tủy.
- Bơm khí oxy để điều trị tâm thần, động kinh.
- Đa kháng sinh để điều trị viêm màng não, viêm tủy.
2. Chống chỉ định.
+ Trong trờng hợp u hoặc nghi ngờ u hố sọ sau, u lớn bán cầu đại não.
+ Phù não với biểu hiện ứ phù đĩa thị.
+ Lao cột sống-tủy sống đang giai đoạn tiến triển.
+ Viêm tấy hoặc làm mủ vùng định chọc OSTL.
3. Kỹ thuật chọc OSTL.
3.1. Vị trí chọc:
Khe liên gai sau của đốt sống L
III
-L
IV
hoặc L
IV
-L
V.

3.2. Dụng cụ:

+ Một khay men có trải săng vô trùng; gạc, băng và găng tay vô trùng.
+ Một khay quả đậu có bông cồn Iode và bông cồn 90
0
.
+ Kim chọc OSTL dài 10 - 15 cm có thông nòng (mandrin). Kim có đờng
kính nòng từ 0,8 - 1mm.
+ áp kế Claude hoặc ống thủy tinh (ống pipet) để đo áp lực DNT.
+ Bơm tiêm và kim để gây tê.
+ Thuốc gây tê lidocain hoặc novocain.
+ 2 ống nghiệm và một vài dụng cụ khác nh kìm cặp săng; kìm cặp bông
cồn, băng dính.
3.3. T thế bệnh nhân:
Bệnh nhân (BN) có thể ngồi hoặc nằm. T thế ngồi nguy hiểm nên ít đợc áp
dụng. Để BN nằm nghiêng, đầu gấp vào ngực, hai đùi co hết mức vào bụng (hình 1).











Hình 1: T thế BN và vị trí chọc OSTL.

3.4. Kỹ thuật:
+ Đánh dấu vùng định chọc bằng cách kẻ một đờng liên mào chậu hai bên,
đờng kẻ sẽ đi qua liên gai sau của L

IV
-L
V
.
+ Sát trùng vị trí chọc.
+ Gây tê 2 - 3 ml lidocain 2% (thử phản ứng trớc khi gây tê).
+ Chọc kim: mũi kim phải vuông góc với cột sống. Kim sẽ chọc qua các lớp da
và dới da; dây chằng liên gai (lig. supraspinale); dây chằng vàng (lig. flavum);
lớp tổ chức lỏng lẻo ngoài màng cứng và cuối cùng là màng cứng tủy.
Khi kim chọc qua dây chằng vàng, có cảm giác sựt ở tay, mũi kim đã nằm
ở khoang ngoài màng cứng (khi gây tê ngoài màng cứng ngời ta bơm thuốc
gây tê vào khoang này). Tiếp tục đẩy nhẹ kim vào sâu hơn và khi kim chọc
thủng màng cứng, xuất hiện cảm giác sựt ở tay lần thứ hai, tức là mũi kim đã
nằm trong khoang dới nhện của tủy.
+ Khi kim đã nằm trong khoang dới nhện của tủy, rút thông kim sẽ thấy
DNT chảy ra. Nếu cha thấy có DNT, thì xoay kim và đẩy nhẹ vào sâu hơn
hoặc vừa xoay kim vừa rút kim ra ngoài một chút. Đôi khi phải chọc kim tới 2 - 3
lần mới đợc.
+ Khi rút thông kim thấy DNT chảy ra, tiến hành đo áp lực DNT bằng áp
kế Claude hoặc bằng ống thủy tinh. Nếu không có 2 dụng cụ trên thì có thể
đếm số giọt, bình thờng áp lực DNT là 60 - 80 giọt/phút hoặc bằng 10 - 15
mmHg ở t thế nằm ngang.
3.5. Kiểm tra lu thông DNT:
Khi nghi ngờ có sự chèn ép tủy (do u hoặc các căn nguyên khác) tiến hành
kiểm tra lu thông DNT bằng nghiệm pháp Queckenstedt và Stockey.
+ Nghiệm pháp Queckenstedt:
Trong khi đo áp lực DNT, ngời phụ đè tay lên tĩnh mạch cổ của bệnh
nhân ở 2 bên trong 10 - 15 giây rồi bỏ tay ra. Sự đè ép này sẽ gây cản trở dòng
máu ở não về tim, máu tĩnh mạch bị ứ lại và gây tăng áp lực DNT, kết quả nh
sau:

- Lu thông DNT bình thờng: khi đè tay lên tĩnh mạch cổ, áp lực DNT có
thể lên tới 25 - 30 mmHg và khi bỏ tay ra áp lực DNT tụt xuống rất nhanh và trở
về bình thờng. Điều đó chứng tỏ khoang dới nhện của tủy thông suốt, không
bị chèn ép và gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (+) hay còn gọi là lu thông
DNT bình thờng.
- Lu thông DNT bị tắc nghẽn hoàn toàn.
Khi đè tay lên tĩnh mạch cổ 2 bên nhng không thấy thay đổi áp lực DNT;
nếu đếm số giọt DNT không thấy tăng lên, chứng tỏ có sự chèn ép tủy ở trên chỗ
chọc, gọi là nghiệm pháp Queckenstedt (-) hay lu thông DNT bị tắc nghẽn
hoàn toàn.
+ Nghiệm pháp Stockey:
Khác với nghiệm pháp Queckenstedt, ngời phụ dùng nắm tay ép mạnh vào
thành bụng trớc của BN về phía cột sống trong thời gian 5 - 10 giây rồi bỏ tay
ra.
Do các tĩnh mạch ngoài màng cứng đoạn thắt lng-cùng đổ về tĩnh mạch
chủ dới nên khi ép tay vào thành bụng tức là gián tiếp ép vào tĩnh mạch chủ
dới, dòng máu tĩnh mạch ngoài màng cứng bị ứ lại sẽ gây tăng áp lực DNT.
Nghiệm pháp Stockey chỉ làm để hỗ trợ cho nghiệm pháp Queckenstedt
giúp chẩn đoán vị trí tủy bị chèn ép. Ví dụ một trờng hợp u gây chèn ép
hoàn toàn khoang dới nhện tủy ở đoạn ngực, nếu chọc OSTL ở L
IV
-L
V
tức là
chọc phía dới u, nghiệm pháp Queckenstedt (-), nhng Stockey lại (+).
Không đợc làm 2 nghiệm pháp nói trên nếu BN có biểu hiện tăng áp lực nội
sọ.
4. Tai biến và biến chứng chọc OSTL.
+ Tai biến nguy hiểm có thể xảy ra khi chọc OSTL là tụt kẹt não: kẹt thùy
thái dơng vào khe Bichat hoặc tụt kẹt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẩm.

Biểu hiện: rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch, có cơn duỗi
cứng tứ chi. Để tránh tai biến nói trên cần phải kiểm tra đáy mắt trớc khi chọc
OSTL và nếu chọc phải để BN nằm đầu thấp, dùng kim có đờng kính nòng
< 0,8 mm và khi rút thông kim không đợc để DNT chảy thành tia mà cho
chảy từng giọt một.
+ Đau đầu do thay đổi áp lực DNT sau khi lấy DNT xét nghiệm.
+ Đau vùng chọc kim do chọc đi chọc lại nhiều lần, đôi khi gây đau do
chọc phải rễ thần kinh.
+ Viêm màng não hay phản ứng màng não biểu hiện sau vài ngày chọc
OSTL, BN đau đầu, cổ cứng, sốt, nôn Để tránh biến chứng này khi chọc phải
đảm bảo nguyên tắc tuyệt đối vô trùng.
5. Thành phần DNT bình thờng và bệnh lý.
Thờng lấy 5 - 8 ml DNT để xét nghiệm sinh hoá và tế bào. Những thay
đổi thành phần DNT của một số bệnh lý tóm tắt trong bảng sau:



Dịch não tủy


áp lực DNT

Mầu sắc DNT

Thành phần
Tế bào Protein Glucose
DNT bình
thờng
10 - 15
mmHg

Trong vắt
không màu
0-3 tế bào


15 - 45 mg%

2,7 - 4,5
mmol/l

Viêm màng
não mủ.

Tăng cao

Vẩn đục
> 500 tế
bào (chủ
yếu
neutro)

1 - 3 gr/l

Dới
2mmol/l
Viêm màng
não do lao.


Tăng cao

Vàng chanh

Vài chục
đến hàng
trăm tế
bào.

70 - 80 mg/l

Dới
2 mmol/l

Viêm não
do virus
Bình thờng
hoặc tăng
nhẹ

Bình thờng


Tăng BC
lympho
Tăng nhẹ
70 - 100 mg/l


Bình thờng

U não Tăng cao Trong
Bình
thờng
Tăng cao >1
gr/l
Bình thờng

Chảy máu
dới nhện
do tai biến
mạch máu
não



Tăng
Sớm (2-3
ngày đầu):
DNT phớt
hồng hoặc
đỏ máu
Muộn hơn:
DNT vàng
sậm và
sánh.
Sớm:
nhiều
HC, BC
Muộn:
BC neutro

và lympho




Muộn: tăng
>100 mg/l



Bình thờng


U tủy sống

Bình thờng

Vàng nhạt
nếu u dới
màng cứng

Bình
thờng
Tăng 1 - 10
gr/l u dới
màng cứng

Bình thờng

Viêm đa rễ

thần kinh
(bệnh
Guilaine-
Barre


Bình thờng



Bình thờng



Bình
thờng


Tăng nhẹ
50 - 100mg/l



Bình thờng


chọc não thất

Bùi Quang Tuyển

1. Đại cơng về hệ thống não thất.
1.1. Giải phẫu:
Magendie (1837) là ngời đầu tiên mô tả đầy đủ hệ thống các buồng não
và DNT. Các buồng não gồm: não thất bên, não thất ba và não thất bốn (hình 1).



Hình 1: Hệ thống não thất nhìn từ trên
xuống (A) và nhìn bên (B).
1. Não thất bên; 2. Lỗ Monro; 3. Sừng trán; 4. Sừng thái dơng; 5. Sừng chẩm; 6. Cống Sylvius;
III. Não thất ba; IV. Não thất bốn; L. Lỗ Luska; M. Lỗ Magendie.

+ Não thất bên: mỗi bán cầu đại não có 1 não thất bên. Não thất bên là buồng
não lớn nhất cuốn quanh nhân đuôi, đồi thị và cuống não, gồm có 3 sừng: sừng
trán, sừng thái dơng và sừng chẩm.
+ Não thất ba (NT3): NT3 thông với não thất bên bởi lỗ Monro và thông
xuống não thất bốn (NT4) bởi cống Sylvius. Cống Sylvius rất hẹp nên dễ bị bít
tắc do viêm dính hoặc do u.
+ Não thất bốn: là chỗ phình của ống tủy, nằm giữa hành não, cầu não ở
phía trớc và tiểu não ở phía sau.
NT4 có góc trên thông với NT3 bởi cống Sylvius; góc dới thông với ống tủy; 2
góc bên là lỗ Luska thông với khoang dới nhện của não.
Màng mái NT4 mỏng, căng giữa 2 cuống tiểu não trên và 2 cuống tiểu não
dới, có 1 lỗ ở giữa màng mái thông với khoang dới nhện của tủy gọi là lỗ
Magendie.
1.2. Tuần hoàn DNT:
DNT đợc sinh ra ở đám rối màng mạch trong não thất bên sẽ qua lỗ Monro
để vào NT3; từ NT3 qua cống Sylvius xuống hòa với DNT của NT4 rồi sau đó
DNT qua lỗ Luska để ra khoang dới nhện của não và qua lỗ Magendie ra
khoang dới nhện của tủy.

2. Chỉ định.
+ Với mục đích chẩn đoán:
Trớc đây ngời ta đa thuốc cản quang vào não thất bên để chẩn đoán u não
(u não thất, u thân não, u góc cầu tiểu não và u tiểu não), hiện nay không áp
dụng.
+ Với mục đích điều trị:
Với mục đích điều trị cho tới nay vẫn đợc áp dụng rộng rãi trong phẫu
thuật thần kinh, cụ thể:
- Chọc não thất để cấp cứu nhằm giải thoát tạm thời ứ DNT cấp tính đe doạ
tính mạng BN trong trờng hợp tràn dịch não hoặc u não. Sau khi chọc não thất
để dẫn DNT ra ngoài, nếu tình trạng BN khá lên sau 5 - 7 ngày sẽ phẫu thuật
giải quyết căn nguyên.
- Dẫn lu lâu dài DNT từ não thất bên vào ổ bụng hoặc vào tâm nhĩ phải
của tim trong điều trị tràn dịch não, hoặc những u não không có khả năng lấy
bỏ.
- Dẫn lu tạm thời khi tiến hành mổ u não hoặc áp xe não ở hố sọ sau. Dẫn
lu để một vài ngày sau phẫu thuật.
3. Kỹ thuật chọc não thất bên.
Có 2 vị trí chọc vào não thất bên: chọc sừng trán và sừng chẩm.
3.1. Chọc sừng trán não
thất bên:
+ Vị trí và t thế chọc:
BN nằm ngửa. Kẻ đờng nối liên
đỉnh của 2 vành tai và kẻ đờng
chính giữa đỉnh chạy từ gốc mũi đến
ụ chẩm ngoài. Từ giao điểm của 2
đờng, kẻ đờng phân giác và điểm
đặt mũi khoan nằm trên đờng phân
giác này, cách đờng giữa trán-đỉnh là
3 cm (hình 2).

+ Gây tê tại chỗ. Rạch da dài 4 - 5
cm song song với đờng giữa trán đỉnh.
Đẩy cốt mạc xơng sọ ra 2 bên, đặt banh
tự động.
+ Khoan sọ: đặt một lỗ khoan rồi
gặm xơng rộng ra xung quanh, đờng kính 1,5 - 2 cm.
+ Đốt điện màng não cứng. Dùng kim Troca chọc vào sừng trán của não thất
bên. Mũi kim hớng về phía đuôi ngoài của mắt cùng bên chọc.
+ Khi kim qua thành não thất bên, có cảm giác lỏng tay. Rút thông kim sẽ
thấy DNT chảy ra. Nếu cha có DNT, tiếp tục đẩy nhẹ để kim vào sâu hơn
cho tới khi có DNT.













Hình 2: Sơ đồ chọc não thất bên sừng trán

Bình thờng kim vào sâu 5 - 6 cm là tới não thất bên. Nếu não thất bên giãn
to, khoảng cách này sẽ ngắn hơn và chọc vào não thất bên rất dễ dàng. Nếu não
thất nhỏ, đôi khi phải chọc 3 - 4 lần mới đợc.
Sau khi lấy DNT để xét nghiệm, tiến hành theo mục đích yêu cầu đề

ra.
3.2. Chọc sừng chẩm não thất bên:
+ Vị trí và t thế BN: BN nằm sấp hoặc nằm nghiêng, đầu quay tối đa
sang bên.
+ Xác định ụ chẩm ngoài: kẻ 1 đờng ở chính giữa ụ chẩm ngoài và gốc
mũi, và từ điểm 3 cm cách ụ chẩm ngoài và cách đờng giữa, tiến hành gây
tê và rạch da (hình 3).
+ Đặt khoan sọ và gặm rộng
xơng ra xung quanh, đờng kính 1,5
- 2 cm.
+ Đốt điện màng não cứng rồi tiến
hành chọc kim Troca: mũi kim hớng
về cánh mũi cùng bên của BN. Cảm
giác lỏng tay khi chọc qua thành não
thất bên. Rút kim; lấy 5 ml để xét
nghiệm rồi tiến hành thủ thuật theo
mục đích đề ra.
4. Tai biến và biến chứng.
+ Chảy máu trong não do kim chọc
gây đứt rách mạch máu hoặc kim
chọc vào tổ chức u.
+ Viêm não, viêm màng não.
+ áp xe não

chụp tủy cản quang

Bùi Quang Tuyển


Hình 3: Vị trí chọc sừng chẩm não thất
Có 2 kỹ thuật chụp tủy (myelography):
+ Chụp tủy bơm khí.
+ Chụp tủy cản quang.
Chụp tủy bơm khí (pneumomyelography - PMG) đợc Dandy tiến hành
đầu tiên vào năm 1918 để chẩn đoán u tủy. Sau này nhờ có thuốc cản quang
tan trong nớc, không kích thích tủy nên chụp tủy bằng không khí không còn
đợc áp dụng. Do vậy trong bài này chỉ giới thiệu về chụp tủy cản quang.
1. Thuốc chụp tủy cản quang.
Chụp tủy có bơm thuốc cản quang tan trong dầu đợc Sicard và Forestier
làm đầu tiên vào năm 1922. Thuốc cản quang tan trong dầu loại lỏng cũng nh
siêu lỏng (lipiodol fluid) có nhợc điểm là tồn tại trong khoang dới nhện của tủy
một thời gian dài, chúng đợc hấp thu đi rất chậm, có khi 6 tháng sau chụp lại
cột sống vẫn thấy còn lipiodol. Do vậy chúng dễ gây viêm màng nhện tủy.
Ngày nay lipiodol không còn đợc dùng để chụp tủy.
Thuốc cản quang tan trong nớc đợc áp dụng rộng rãi hiện nay để chụp tủy
cản quang là omnipaque (Iohexol) (của Pháp); iopamiron (iopamidol) (của Mỹ)
và pamiray (của Đức). Các loại thuốc này tốt nhất hiện nay, chúng không bị ion
hóa nên không độc, không gây kích thích tủy sống và não; có thể chụp kiểm
tra toàn bộ tủy sống mà không có biến chứng gì.
Cả 3 loại thuốc trên có hàm lợng iode/ml khác nhau: loại 200; 240; 300; 350
mg iode/1ml. Tất cả các loại thuốc trên ở Bệnh viện 103 đã chụp cho hàng

nghìn trờng hợp an toàn mà không có biến chứng gì.
2. Chỉ định và chống chỉ định.
+ Chỉ định: để chẩn đoán u tủy; thoát vị đĩa đệm và chèn ép tủy do
các căn nguyên khác.
+ Chống chỉ định: khi có tăng áp lực nội sọ do u hố sọ sau; khi tình trạng
BN quá nặng.
3. Kỹ thuật.
+ Tiến hành chọc OSTL nh trình bày ở trên.
+ Sau khi đo áp lực DNT, kiểm tra lu thông DNT và lấy 5 ml xét nghiệm.
Bơm thuốc cản quang nói trên vào khoang dới nhện của tủy. Có 2 kỹ thuật sau:
3.1. Chụp bao rễ thần kinh (sarco-radiculography):
Để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm thắt lng-cùng: bơm 8 - 10 ml omnipaque
loại 300 mg/l; rút kim; điều chỉnh bàn dốc 30 - 40
0
, đầu ở phía cao. Chụp 3 -
4 phim: 1 phim thẳng, 1 phim nghiêng, 1 hoặc 2 phim chếch 3/4 trái hoặc phải
(nếu đau một chân).
3.2. Chụp tủy:
Bơm vào khoang dới nhện tủy 10 - 15 ml omnipaque loại 300 mg iode/ml;
rút kim; điều chỉnh cho bàn dốc 30 - 40
0
, đầu ở phía dốc của bàn. Thuốc cản
quang sẽ từ từ di chuyển về phía tủy ngực và tủy cổ (sẽ nhìn thấy rõ cột thuốc
di chuyển trên màn vô tuyến). Đặt gối dới đầu BN sao cho đầu cao để thuốc
cản quang không lên não mà tập trung ở chỗ tủy bị chèn. Chừng 3 phút sau, khi
thuốc đã tới chỗ tủy bị chèn, chụp 1 phim thẳng để xem kết quả trớc. Sau đó 5
phút chụp lại phim thứ hai, nếu thuốc cản quang vẫn dừng ở vị trí nh phim
đầu thì chắc chắn đó là vị trí tủy bị chèn. Sau đó chụp thêm phim nghiêng.
4. Một số hình ảnh bệnh lý.
4.1. Hình ảnh u tủy:

+ U gây tắc hoàn toàn khoang dới nhện: thuốc cản quang dừng ở cực dới
của u có hình chôn chén hoặc hình càng cua. Hình ảnh này hay gặp
trong u màng tủy hoặc u rễ thần kinh ở dới màng cứng.
Thuốc dừng ở cực dới của u có hình răng lợc, nhiều khả năng là u ngoài
màng cứng tủy.
+ U không gây tắc hoàn toàn khoang dới nhện: có hình khuyết cột thuốc
cản quang ở chỗ có u.
4.2. Hình ảnh viêm màng nhện tủy:
Viêm màng nhện tủy (arachnoiditis) không gây chèn ép tủy nh u nhng
cũng gây cản trở lu thông DNT. Do đó trên phim có thể thấy tắc hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn cột thuốc cản quang. Hình ảnh tơng đối đặc trng của
viêm màng nhện tủy là thuốc cản quang tạo thành hình dải chạy dọc theo chiều
của tủy nh một chuỗi hạt cờm.
4.3. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm:
Do nhân nhày đĩa đệm lồi vào ống sống gây đè ép màng cứng bao cùng,
trên phim thấy hình khuyết lẹm cột thuốc ở ngang với khoang gian đốt sống. Có
thể thấy hình ảnh chèn tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn cột thuốc (thoát
vị trung tâm) hoặc thoát vị lệch bên thấy hình ảnh các rễ thần kinh không
ngấm thuốc.
Các tai biến và biến chứng sau chụp tủy cản quang không có gì đặc biệt.
Một số ít BN sau chụp có đau đầu kéo dài một vài ngày rồi khỏi. Bệnh viện
103 đã chụp tủy cản quang cho hàng nghìn trờng hợp đều an toàn và không có
biến chứng gì đặc biệt.




Chụp động mạch não

Bùi Quang Tuyển

Egas Monis là ngời đầu tiên tiến hành chụp động mạch não (ĐMN) cản
quang vào năm 1927 để chẩn đoán u não. Lohr (1936) áp dụng chụp ĐMN để
chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) do chấn thơng.
Trớc đây thuốc cản quang rất độc và hay gây tai biến nên chụp ĐMN đợc
tiến hành không nhiều. Mãi sau này, nhờ công nghệ phát triển, thuốc cản
quang không gây độc, ít gây tai biến nên chụp ĐMN đợc áp dụng rộng rãi
hơn.
Thuốc cản quang chụp ĐMN hay dùng trong lâm sàng là visotrast; conray;
omnipaque; telebrix.
Chụp ĐMN gồm có:
+ Chụp động mạch cảnh trong.
+ Chụp động mạch đốt sống.
1. Chụp động mạch cảnh trong.
Chụp động mạch (ĐM) cảnh trong sẽ cho thấy động mạch não trớc và động
mạch não giữa là các nhánh chính của ĐM cảnh trong cung cấp máu cho 2/3 trớc
của bán cầu đại não.
1.1. Chỉ định:
+ Nghi ngờ u não, áp xe não.
+ Nghi ngờ dị dạng mạch máu não: phình động mạch não; u mạch máu não;
thông động mạch cảnh trong - xoang hang.
+ Chẩn đoán máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thơng; máu tụ tự phát do tai
biến mạch máu não; máu tụ nội sọ mãn tính.
1.2. Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân trong tình trạng quá nặng.
+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực.
+ Bệnh nhân suy gan, suy tim hoặc suy thận ở giai đoạn cuối.
+ Vùng định chọc bị nhiễm trùng, viêm tấy rộng.
1.3. Kỹ thuật:
Có 2 kỹ thuật: chọc kim trực tiếp vào động mạch cảnh gốc và thông động

mạch.
1.3.1. Chọc kim trực tiếp:
+ Dụng cụ:
- Kim dài 7 - 10 cm, đờng kính 1mm; đầu kim vát có thông nòng
(mandrin).
- Bơm tiêm thủy tinh 20 ml.
- Khay men có trải săng vô trùng; săng lỗ; bông băng gạc vô trùng; kim; bơm
tiêm để gây tê.
+ T thế bệnh nhân và kỹ thuật tiến hành chọc động mạch:
- Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dới vai
sao cho đầu ỡn về phía sau (hình 1).
- Trên bờ xơng ức 3 cm, phía trong cơ
ức đòn chũm, tiến hành gây tê lidocain
2%. Gây tê trong da, dới da, hai bên và
phía sau động mạch.
- Tay trái xác định vị trí động mạch
bằng ngón trỏ và giữa, cố định động mạch
để khi chọc kim không bị trợt kim trên
thành động mạch.
- Tay phải chọc kim qua da. Khi kim đã
nằm trên thành ngoài của động mạch cảnh
gốc thì chọc thật nhanh và mạnh cho kim
xuyên qua cả thành trớc và sau của động
mạch; hớng mũi kim chếch 45
0
so với ĐM.
- Rút thông kim và rút kim từ từ. Khi kim rút ra khỏi thành sau và nằm trong
lòng ĐM, máu sẽ phụt ra thành tia. Lắp thông kim trở lại và tiến hành luồn kim
sao cho kim luồn vào động mạch cảnh trong. Khi luồn hớng mũi kim chếch ra
sau và ra ngoài.

- Rút thông kim mà thấy máu phụt thành tia là chắc chắn kim đã nằm
trong lòng ĐM cảnh trong.
- Cố định kim và bơm thuốc cản quang. Mỗi lần bơm 8 - 10 ml thuốc cản
quang. Có thể bơm 2 - 3 lần, mỗi lần cách nhau 5 - 10 phút. Sau mỗi lần bơm
thuốc, tiến hành chụp phim.
- Sau khi chụp xong, rút kim và đè ép tay lên chỗ chọc 5 - 10 phút để tránh
máu chảy ra tạo thành khối máu tụ ở vùng cổ, băng vô trùng. Bệnh nhân về
buồng cần đợc theo dõi tại chỗ và toàn thân.
1.3.2. Thông động mạch:
Seldinger tiến hành thông động mạch đầu tiên vào năm 1953 và đợc gọi là
kỹ thuật Seldinger. Kỹ thuật nh sau:
+ Chọc kim vào động mạch đùi.
+ Luồn ống thông (catheter) đã đợc uốn cong ở đầu lên quai ĐM chủ rồi
quặt đầu ống thông lên động mạch cảnh gốc (nếu ở bên trái), hoặc vào động
mạch cánh tay đầu (nếu ở bên phải). Khi chắc chắn đầu ống catheter nằm
trong lòng động mạch nói trên thì bơm thuốc cản quang và chụp phim (có màn
hình để theo dõi đờng đi của ống thông).







Hình 1:

Chọc
qua da
để
chụp

động
+ Đọc kết quả: căn cứ vào sự thay đổi vị trí các động mạch ngời ta có thể
xác định đợc vị trí khối máu tụ hoặc khối bệnh lý.
1.3.3. Chụp động mạch số hoá xoá nền:
Chụp ĐM não trên máy chụp số hoá xoá nền (digital subtraction angiography)
cho phép xác định tổn thơng mạch máu ở cả 3 thì động mạch, tĩnh mạch và
mao mạch. Cho biết vị trí và hình thái tổn thơng mạch máu, đặc biệt trong
các dị dạng mạch máu não. Do tác dụng xoá xơng nên giúp ngời ta xác định rõ
các tổn thơng mạch máu một cách đầy đủ hơn.
Kỹ thuật tiến hành theo phơng pháp Seldinger, chọc kim vào động mạch
đùi, luồn catheter, bơm thuốc cản quang bằng tay hoặc bằng máy rồi tiến hành
chụp chọn lọc động mạch cảnh trong. Hiện nay kỹ thuật này đợc áp dụng phổ
biến thay cho kỹ thuật chụp động mạch não thông thờng.
2. Chụp động mạch đốt sống.
Chụp ĐM đốt sống cản quang sẽ cho thấy động mạch thân nền và 2 động
mạch não sau cung cấp máu cho thùy chẩm và tiểu não.
2.1. Chỉ định:
+ Chẩn đoán u não hoặc áp xe hố sọ sau (tiểu não, góc cầu tiểu não).
+ Máu tụ hố sọ sau do chấn thơng hoặc tai biến mạch máu não.
+ Chèn ép động mạch đốt sống do thoái hoá cột sống tạo thành gai xơng
gây thiểu năng động mạch đốt sống-thân nền.
2.2. Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân có huyết áp cao kèm theo có cơn đau thắt ngực.
+ Bệnh nhân bị suy thận, suy gan giai đoạn cuối.
+ Tình trạng chung bệnh nhân quá nặng, tuổi quá cao, yếu.
2.3. Kỹ thuật:
Có 2 kỹ thuật chụp động mạch đốt sống: chọc kim trực tiếp qua da vào
động mạch đốt sống và thông ĐM theo phơng pháp Seldinger.
+ Chọc kim trực tiếp vào động mạch đốt sống ở ngang đốt sống cổ C
IV

,C
V
và C
VI
(hoặc có thể chọc kim vào động mạch dới đòn).
+ Thông động mạch: theo kỹ thuật Seldinger nh trình bày ở trên. Kỹ thuật
này đợc áp dụng rộmg rãi hơn. Luồn catheter lên quai động mạch chủ rồi quặt
vào động mạch dới đòn, đa lên động mạch đốt sống. Khi đầu catheter nằm
trong động mạch đốt sống thì tiến hành bơm 8 - 10 ml thuốc cản quang và
chụp phim.
3. Tai biến và biến chứng.
Nói chung chụp ĐMN ít có tai biến và biến chứng, tuy nhiên có thể gặp:
+ Phản ứng với thuốc cản quang: mức độ nhẹ, bệnh nhân buồn nôn và nôn;
mặt tím tái, khó thở, mạch nhanh, nổi mẩn ngứa ngoài da. Mức độ nặng có
thể trụy tim mạch, ngừng hô hấp, ngừng tim và tử vong.
+ Phù não tiến triển từ từ sau một vài giờ chụp ĐMN. Bệnh nhân đau đầu
buồn nôn, nôn, vật vã, tri giác xấu dần rồi đi vào hôn mê.
+ Động kinh; liệt 1/2 ngời.
+ Tại chỗ: đau, có thể có máu tụ ở vùng chọc kim gây chèn ép khí quản.
Để đề phòng tai biến, nên thử phản ứng thuốc cản quang (tiêm 1 ml thuốc
cản quang vào tĩnh mạch trớc khi chụp ĐMN). Tiêm kháng histamin trớc khi
bơm thuốc cản quang.
Chụp cắt lớp vi tính

Bùi quang tuyển
1. Đại cơng.
1.1. Những lớp cắt chuẩn:
Máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) do Hounsfield nhà vật lý ngời Anh phát
minh năm 1973, nhận giải thởng Nobel năm 1979.
Chụp CLVT là phơng pháp chẩn đoán hiện đại cho phép chẩn đoán sớm

các tổn thơng ở sọ và não do chấn thơng và nhiều bệnh lý khác ở hệ thần
kinh trung ơng.
Bình thờng cắt 9 - 10 lớp liên tiếp nhau, mỗi lớp dày 10 mm. Lớp cắt đầu tiên
song song với đờng chuẩn nối giữa đuôi mắt và lỗ tai (đờng chuẩn OM) (hình
1).
1.2. Chỉ số hấp thu tia X
của tổ chức:
Bình thờng sự hấp thu tia X
(Rontgen) của xơng sọ, não lành và tổ
chức bệnh lý là khác nhau nên ngời ta
có thể phân biệt đợc hình ảnh tổ
chức trên phim chụp CLVT.
Chỉ số hấp thu tia X đợc tính theo
đơn vị Hounsfield. Ngời ta qui định
độ hấp thu tia X của nớc bằng không
O. Nếu tổ chức nào có độ hấp thu tia
X thấp hơn nớc đợc coi là giá trị âm (-
) và tổ chức nào có độ hấp thu tia X lớn
hơn nớc đợc coi là giá trị dơng (+).
Chỉ số hấp thu tia X của xơng sọ và các
tổ chức khác có trị số khác nhau dao
động từ - 1000 đến + 1000 đơn vị Hounsfield (HU).
Thông thờng có 7 cấu trúc nhìn rõ trên ảnh CLVT với độ hấp thu tia X khác
nhau, ví dụ:
Không khí - 1000 HU.
Mỡ - 50 HU.
Dịch não tủy (DNT) + 4 đến + 14 HU.

Hình 1
:
Những lớp
cắt chuẩn
qua sọ và
não.
Chất xám của não + 32 đến + 40 HU.
Chất trắng của não + 28 đến + 32 HU.
Xơng sọ + 1000 HU.
Tổ chức vôi hóa + 60 HU.
1.3. Cách đọc phim CLVT sọ não:
Khi đọc phim CLVT cần chú ý những thay đổi bệnh lý sau:
+ Sự thay đổi độ hấp thu tia X của mô não bệnh lý so với mô não lành.
Vùng bệnh lý sẽ có độ hấp thu tia X khác nhau, cụ thể:
- Giảm đậm độ (hypodense) hay còn gọi là giảm tỷ trọng so với mô não
lành.
- Tăng đậm độ (hyperdense) hay còn gọi là tăng tỷ trọng.
- Có cùng đậm độ (isodense) hay còn gọi là đồng tỷ trọng với mô não.
+ Sự thay đổi hình dáng não thất:
- Hai não thất bên giãn to gặp trong trờng hợp u não hoặc viêm dính gây
chèn tắc cống Sylvius.
- Các não thất bên thu nhỏ đều hai bên hoặc bị xoá không nhìn thấy, gặp
trong phù não do chấn thơng; phù não sau phẫu thuật.
- Các não thất méo mó, chèn đẩy không đều nhau, thờng do u hoặc khối
bệnh lý khác.

+ Sự dịch chuyển đờng giữa:
Đờng giữa đợc tạo nên do vách liên não thất, não thất III và liềm đại não. Sự
dịch chuyển đờng giữa sang bên là do khối choán chỗ nh u, áp xe, máu tụ, phù
não một bên do giập não. Sự dịch chuyển đờng giữa càng lớn tiên lợng càng
nặng.
2. Hình ảnh CLVT trong chấn thơng sọ não.
2.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):
Máu tụ nội sọ (MTNS) đã đóng bánh, còn mới, có hệ số hấp thu tia X cao,
từ + 64 đến + 88 HU. Trên ảnh CLVT sẽ thấy vùng tăng tỷ trọng (hyperdense),
cho hình ảnh sáng và dễ dàng phân biệt với tổ chức xung quanh. Điều này
đợc giải thích là do trong bọc máu tụ có chứa nhiều ion canxi có trọng lợng
nguyên tử cao (Ambrose, 1973).
+ Hình ảnh đặc trng của máu tụ NMC trên ảnh CLVT là hình thấu kính
hai mặt lồi (biconvex). Nhng đôi khi máu tụ NMC có hình thấu kính một
mặt lồi (mặt lồi ở phía xơng sọ và một mặt phẳng về phía não). Chiều
dầy của máu tụ NMC có khi dày tới 4 - 5 cm.
+ Não thất bên bị chèn đẩy nên thu nhỏ ở phía có máu tụ và đẩy sang bên
gây dịch chuyển đờng giữa.
+ Có thể thấy giập não ngay dới ổ máu tụ, biểu hiện trên ảnh là vùng phù
não, tỷ trọng mô não giảm, cho hình tối.
2.2. Máu tụ dới màng cứng (DMC):
Máu tụ dới màng cứng đợc chia ra: cấp tính, bán cấp tính và mãn tính.
2.2.1. Máu tụ dới màng cứng cấp tính:
Là bọc máu tụ hình thành ở 3 ngày đầu sau chấn thơng.
+ Trên ảnh CLVT, máu tụ DMC có hình liềm, tăng tỷ trọng lan rộng ở bề
mặt của bán cầu đại não, có thể chạy dài từ trán-thái dơng-đỉnh. Chiều dày
của máu tụ không lớn nh chiều dày của máu tụ NMC.
+ Máu tụ DMC thờng bao giờ cũng kèm theo giập não ngay dới ổ máu tụ, do
vậy thể tích khối choán chỗ tăng, bao gồm cả máu tụ, não giập và phù não gây
chèn ép não và dịch chuyển đờng giữa. Sự dịch chuyển đờng giữa có ý

nghĩa tiên lợng đối với ngời bệnh, cụ thể:
Mức độ I: dịch chuyển 1 - 4 mm, tình trạng bệnh nhân tơng đối nặng.
Mức độ II: dịch chuyển 4 - 8mm, tình trạng bệnh nhân nặng.
Mức độ III: dịch chuyển 9 - 13mm, tình trạng bệnh nhân rất nặng
Mức độ IV: dịch chuyển trên 13 mm, tình trạng bệnh nhân cực kỳ nặng,
có khả năng tử vong.
2.2.2. Máu tụ DMC bán cấp:
Là bọc máu tụ hình thành từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 sau chấn thơng (2
tuần sau chấn thơng). ở giai đoạn này đã có sự thay đổi mật độ trong bọc máu
tụ, cụ thể:
+ Trên ảnh CLVT thấy ổ máu tụ có mật độ không thuần nhất, có chỗ tăng,
có chỗ giảm mật độ là do máu đã bắt đầu dịch hoá và tiêu đi.
+ Hình ảnh phù quanh ổ máu tụ, biểu hiện là vùng có tỷ trọng giảm hơn so với
mô não lành.
+ Dịch chuyển đờng giữa.
2.2.3. Máu tụ DMC mạn tính:
Là bọc máu tụ xuất hiện từ ngày thứ 15 sau chấn thơng trở đi (theo một số
tài liệu khác tính từ ngày thứ 21 trở đi).
ở tuần thứ 3 sau chấn thơng diễn ra quá trình dịch hoá trong bọc máu tụ,
đó là quá trình phân hủy hồng cầu và tạo thành bao xơ. Trên ảnh CLVT, quá
trình này đợc biểu hiện bằng sự giảm tỷ trọng (hypodense) trong bọc máu tụ.
Bọc máu tụ loãng dần và tỷ trọng ổ máu tụ dần dần bằng tỷ trọng của mô não,
nghĩa là đồng tỷ trọng (isodense). Nhiều khi rất khó phân biệt ranh giới ổ
máu tụ mạn tính. Để nhìn rõ hơn, ngời ta phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh
mạch, khi đó sẽ nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ và dễ dàng phân biệt ổ máu tụ
với mô não lành.
Hình ảnh máu tụ DMC mạn tính trên CLVT có thể biểu hiện nh sau:
+ Tỷ trọng của ổ máu tụ có thể gặp:
- Giảm tỷ trọng đồng đều so với mô não: chứng tỏ ổ máu tụ đã dịch hoá hoàn
toàn.

- Đồng tỷ trọng so với mô não lành.
- Tỷ trọng hỗn hợp, biểu hiện: trong bọc máu tụ có chổ giảm tỷ trọng, có chỗ
tăng tỷ trọng và có chỗ đồng tỷ trọng với mô não lành; điều đó chứng tỏ ổ máu
tụ đang dịch hoá, cha dịch hoá hoàn toàn.
+ Khối choán chỗ gây dịch chuyển đờng giữa.
+ Não thất bị chèn đẩy, méo mó không đồng đều hai bên.
+ Nhìn rõ bao xơ của bọc máu tụ sau khi tiêm cản quang.
2.3. Máu tụ trong não:
+ Trên ảnh CLVT thấy một vùng tăng tỷ trọng thuần nhất, đó là ổ máu tụ
nằm trong chất não. ổ máu tụ thờng có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh và
thờng không có hoặc có kèm theo giập não nhng không nặng.
+ Máu tụ trong não do chấn thơng, theo tài liệu nớc ngoài thì đa số đợc
điều trị nội khoa; phẫu thuật chỉ tiến hành ở 39 - 52% các trờng hợp.
2.4. Máu tụ trong não thất:
+ Trên ảnh CLVT, dễ dàng phân biệt máu tụ trong não thất tiên phát hoặc
thứ phát.
- Tiên phát: là tổn thơng đám rối màng mạch trong não thất và tạo nên ổ máu
tụ ở một bên hoặc cả 2 não thất bên.
- Thứ phát: là ổ máu tụ nằm trong chất não sát với thành não thất và chọc
thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ: một phần nằm trong não thất và một
phần nằm trong chất não.
+ Thờng máu tụ trong não thất hay gây tắc đờng dẫn DNT (do tắc lỗ
Monro hoặc cống Sylvius) gây nên tràn dịch não cấp và trên ảnh CLVT nhận
thấy 2 não thất bên giãn to.
+ Tiên lợng đối với máu tụ trong não thất tiên phát hoặc thứ phát là cực kỳ
nặng, có tỷ lệ tử vong cao.
2.5. Giập não:
Trên ảnh CLVT có thể thấy các hình thái giập não nh sau:
+ ổ giập não ở ngay dới chỗ xơng sọ bị chấn thơng hoặc ở phía đối bên
với lực chấn thơng (cơ chế đối bên - contre coup).

+ ổ giập não là vùng phù lan rộng có tỷ trọng giảm so với mô não lành, trên
ảnh CLVT thấy hình tối. Có thể thấy vùng phù não lan rộng có xen kẽ những
điểm tăng tỷ trọng, đó là những ổ chảy máu nhỏ, nghĩa là giập não chảy máu
(giập não là chính).
+ Phù não sẽ gây choán chỗ, gây dịch chuyển đờng giữa và biến dạng não
thất.
2.6. Phù não:
Trên ảnh CLVT có thể thấy phù não cục bộ và phù não toàn thể.
+ Phù não cục bộ: là một vùng giảm tỷ trọng, không có ranh giới rõ rệt. Phù não
cục bộ do chấn thơng là kết quả của giập não, ít nhiều gây nên tình trạng
choán chỗ và làm dịch chuyển đờng giữa.
+ Phù não toàn thể: biểu hiện là sự giảm tỷ trọng của toàn bộ mô não nói
chung; hệ thống não thất thu nhỏ kích thớc, thậm chí các não thất bị xoá
không nhìn thấy; khoang dới nhện bị mất, không nhìn thấy các cuốn não và
không còn ranh giới giữa chất trắng và chất xám vỏ não; không có dịch chuyển
đờng giữa là do phù não đồng đều 2 bên.
2.7. Tụ nớc dới màng cứng (DMC):
Đặc trng của tụ nớc DMC trên ảnh CLVT là khoang dới nhện của vùng tụ
nớc giãn rộng, khoảng cách giữa bề mặt của não với mặt trong xơng sọ cách xa
nhau, biểu hiện trên CLVT là vùng thuần nhất về mật độ và có tỷ trọng nh tỷ
trọng của DNT.
Tụ nớc DMC có khi cả 2 bán cầu đại não và hay gặp ở vùng trán, trán-thái
dơng.
2.8. Tổn thơng sợi trục lan tỏa:
Tổn thơng sợi trục lan tỏa (diffuse axonal injury) do chấn thơng hay gặp ở
trẻ em và ngời trẻ. Do cơ chế chấn thơng tăng tốc và giảm tốc đột ngột gây
đứt rách các sợi trục thần kinh của chất trắng ở bán cầu đại não. Trên CLVT
biểu hiện tổn thơng sợi trục lan tỏa nh sau:
+ Tăng thể tích bán cầu đại não hậu quả của phù não. Hẹp não thất bên và
não thất III, mất khoang dới nhện.

+ Có những ổ tăng tỷ trọng do chảy máu nhỏ (kích thớc một vài mm đến 10
mm). Các ổ chảy máu này đôi khi khu trú ở thể trai, hạch dới vỏ não hoặc cầu
não.
+ Nếu chụp CLVT lại sau 2 - 3 tuần chấn thơng sẽ thấy hết dấu hiệu của
phù não; những ổ chảy máu trớc đây biến mất, thay vào đó là những ổ giảm
tỷ trọng.
+ Về phơng diện lâm sàng nhận thấy BN hôn mê sâu ngay sau chấn
thơng và kéo dài với các biểu hiện rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, chức
năng thực vật. Biểu hiện đời sống thực vật kéo dài. Nếu sống sót sẽ để lại di
chứng nặng nề nh rối loạn tâm thần, những thiếu hụt thần kinh trầm trọng
về vận động, tri giác hiểu biết, động kinh
3. Hình ảnh CLVT của áp xe não.
Nguyên nhân áp xe não có thể do vết thơng sọ não còn dị vật kim khí; do
chấn thơng sọ não; do viêm tai xơng chũm; đinh râu (mụn nhọt ở quanh
miệng) hoặc mụn nhọt ở đầu; hậu bối vùng cổ-gáy. Có thể do ổ viêm nhiễm
từ xa nh viêm bàng quang, viêm bể thận mủ; cốt tủy viêm; nhiễm khuẩn
huyết
Hình ảnh đặc trng đối với áp xe não trên CLVT là dấu hiệu vòng tròn
vành xe. Vòng tròn chính là vỏ bao áp xe, là tổ chức xơ có tỉ trọng cao hơn
tỉ trọng của mô não lành nên nhìn rõ mà không phải tiêm thuốc cản quang.
Nhng nếu bao áp xe mới đợc hình thành sẽ nhìn không rõ trên CLVT, vì thế
để phân biệt ranh giới bao áp xe với tổ chức não ngời ta phải tiêm cản quang
tĩnh mạch, vòng tròn bao áp xe ngấm thuốc cản quang nhìn thấy rõ hơn.