BỆNH NÃO ĐỘNG KINH Ở TRẺ EM TỔNG QUAN

PGS.TS Nguyễn Văn Thắng
BỆNH NÃO ĐỘNG KINH Ở TRẺ EM
TỔNG QUAN
Epileptic Encephalopathy –
Overview
1. Đặt vấn đề
Bệnh não động kinh là tình trạng động kinh được mô tả
bằng các bất thường có dạng động kinh kết hợp với các rối
loạn chức năng não tiến triển.
Theo phân loại ILAE, có 8 loại bệnh não động kinh liên
quan đến tuổi:
•
Thời kỳ sơ sinh
–
Bệnh não động kinh giật cơ sớm
–
Hội chứng Ohtahara.
•
Thời kỳ trẻ nhỏ
–
Hội chứng West
–
Hội chứng Dravet

Thời kỳ tuổi trẻ và thanh thiếu niên
- Tình trạng giật cơ (myoclonic status) ở bệnh não không
tiến triển,
- Hội chứng lennox-Gastaut,
- Hội chứng Landau-Kleffner,
- Động kinh với gai sóng liên tục trong giấc ngủ sóng
chậm.


Bổ xung thêm:

Co giật cục bộ di chuyển(migrating partial seizures) ở
trẻ nhỏ,

Động kinh nặng với ổ gai không phụ thuộc

Các rối loạn nay thường kháng trị với các thuốc động
kinh
2. Các hội chứng bệnh não động kinh ở trẻ nhỏ
2.1. Bệnh não động kinh ở trẻ nhỏ sớm (hội chứng
Ohtahara)
•
Thể bệnh sớm nhất (Ohtahara và CS, 1976).
•
“Bệnh não động kinh trẻ nhỏ sớm với sự đè nén bùng
nổ” hoặc
•
“bệnh não giật cơ sớm-early myoclonic encephalopathy:
EME”.
•
Xảy ra trong 3 tháng sinh đầu tiên, thường 10 ngày đầu.
•
Các triệu chứng có thể xuất hiện ít giờ sau sinh
•
Dạng co thắt co cứng.
•
Các dạng co giật khác: co cứng/giật rung, cơn giật rung,
cơn giật cơ, cơn mất trương lực, cơn vắng, cơn cục bộ

đơn thuần hoặc cục bộ phức hợp
•
Cơn giật có thể xuất hiện trong dạng co cụm (clusters)
•
Các dạng cơn có thể thay đổi theo thời gian và tái phát.
EEG: cơn đè nén bùng nổ trong cả giai đoạn thức giấc và
giai đoạn ngủ.
•
Tiếp theo là hoạt động gai cao điện thế trước khi trở lại
hoạt động rất chậm.
Các cơn co giật có thể khó trị.
Tiên lượng:
•
sự phát triển tâm vận động chậm, khó khăn trong học tập.
•
tiến triển tới hội chứng West hoặc động kinh cục bộ (trong
thời kỳ trẻ nhỏ). Muộn hơn nữa, HC Lennox-Gastaut.
•
Phát triển TT-VĐ có thể tốt nếu không chuyển hội
chứng West hoặc hội chứng Lennoox-Gastaut.
•
Một nửa số trẻ có thể tử vong.
•
Điều trị thuốc chống cơn co giật Vigabatrin (Sabril),
Topamax, Dilantin, Zonegran, và Phenobarbiton, hoặc
ACTH, và prednisolon.
–
Thuốc dùng đơn trị liệu hoặc đa trị liệu.
–
Sử dụng chế độ ăn

–
Kích thích dây thần kinh mơ hồ hoặc
–
Phẫu thuật xâm nhập như cắt một phần hoặc toàn bộ
bán cầu não.
2.2. Bệnh não giật cơ sớm
•
Biểu hiện lúc đầu hoặc thời kỳ sơ sinh hoặc những
tháng đầu,
•
Dạng cơn co giật cục bộ, cơn giật cơ toàn bộ hoặc
một phía cơ thể(masive myoclonus), cơn giật cơ di
chuyển hoặc cơn co thắt co cứng.
–
Cơn giật cơ cục bộ hoặc cơn giật cơ di chuyển
thường xuất hiện như cơn giật đầu tiên, thậm trí vài
giờ sau sinh.
–
Cơn giật cục bộ là kín đáo, ví dụ, cơn ngước mắt,
các hiện tượng thần kinh thực vật như ngừng thở
hoặc đỏ mặt.
–
Cơn giật cơ toàn thể có thể trong một số trường
hợp.

Cơn giật mạnh đột ngột khi trẻ nhỏ thức giấc hoặc khi
ngủ

Tần số cơn giật thay đổi từ ít cho tới hầu như liên tục.


Bất thường thần kinh: chậm vận động-tâm thần nặng,
giảm trương lực cơ.
EEG thường kiểu “ đè nèn bùng nổ” với bùng nổ các
sóng nhọn, gai và các sóng chậm, mà các sóng này xen
kẽ không đều và tách biệt với thời kỳ im lặng điện
(hình1). Sự kịch phát trong EEG có thể hoặc đồng thì
hoặc không đồng thì trên cả hai bán cầu. Không có hoạt
động nền bình thường.

Các cơn co giật cục bộ giống như ĐNĐ của các cơn giật
sơ sinh.
Dạng “đè nén-bùng nổ” với bùng nổ và các gai, sóng nhọn
và sóng chậm (mũi tên) lẫn lộn không đều và gián cách
các thời kỳ im lặng điện thế (mũi tên)

CHT và CLVT: Não có thể bình thường nhìn về tổng thể
hoặc một bán cầu phì đại, dãn não thất bên, teo cạnh
não thất, teo vỏ não.

Nguyên nhân trong thời kỳ chu sinh và không xác định
được.
Nguyên nhân như sai lạc chuyển hóa khi bẩm sinh,
bệnh tăng đường máu không xetonic, acid máu glyxeric
D, acid máu propionic, thiếu hụt đồng yếu tố
molybdenum, và acid máu methylmalonic

Tiên lượng của bệnh là kém, không có liệu pháp điều trị
có hiệu quả.
Sự giống nhau và khác nhau của EME và EIEE


EME và EIEE cùng tuổi xảy ra

EEG cùng dạng đè nén bùng nổ

Tiên lượng kém, cùng phát triển bệnh não động kinh

Sự khác nhau chính là:

Các dạng co giật: giật cơ trong EME, co thắt giật cứng
trong EIEE

Chuyển hóa với tính chất gia đình nhiều ở EME,

Di tật não nhiều ở EIEE

Nói chung khó phân biệt giữa hai hội chứng vì

Những cơn co thắt ngắn (brief spasms) sơ sinh với cơn
giật cơ (myoclonus) toàn thể.

Cần thiết phân biệt vì:

Vigabatrin tốt với EIEE, kém với EME (Nabbout và Dulac
2003)
2.3.Những cơn co thắt trẻ nhỏ (Hội chứng West)
Xảy ra trong năm tuổi đầu tiên, gồm 3 loại triệu chứng :
•
Những cơn co thắt,
•
Thoái hóa sự phát triển tâm vận động,

•
Kiểu loạn nhịp cao điện thế trên ĐNĐ.
Những cơn co thắt động kinh:
•
co giật toàn thể bao gồm sự duỗi
•
hoặc gập trục thân và của các chi.
•
Gập duỗi hỗn hợp
•
Một cơn co thắt riêng lẻ thường kéo dài vài giây, thường
kéo dài hơn những cơn giật cơ điển hình, không dài hơn
những cơn giật cứng.
•
Cơn co thắt có thể kín đáo,
•
Cơn giật có nhiều co thắt 10-20 hoặc hơn
Loạn nhịp cao điện thế:
•
Cơn điển hình: kiểu loạn sóng với sự không đồng thì, biên
độ sóng cao chậm và sự phóng điện sóng nhọn và gai
thường nhiều ổ.
•
ĐNĐ trong cơn biểu hiện điển hình sóng chậm toàn thể
tiếp theo giảm tín hiệu điện thế lan tỏa mà có thể liên quan
đến cơn co thắt.
Không tìm thấy bệnh nguyên khoảng 40% trường hợp.
Các nguyên nhân tiềm năng: dị tật não bẩm sinh, nhiễm
trùng, chảy máu, tổn thương thiếu máu cục bộ/ thiếu oxi
não, các rối loạn chuyển hóa, các tình trạng di truyền: H/C

Down.
Loạn nhịp cao điện thế, kết quả điện não giữ các cơn
điển hình gồm các dạng rối loạn với sự phóng điện các
sóng chậm và sóng nhọn và gai thường nhiều ổ biên độ
cao (mũi tên)
Điện não đồ trong cơn H/C West biểu hiện với các sóng chậm
toàn thể theo sau sự giảm dần điện thế lan tỏa có thể liên quan
với cơn co thắt hoặc chỉ tương quan về điện không lâm sàng
Điều trị:
•
ACTH và Vigabatrin thường được sử dụng.
•
Vigabatrin có thể hiệu quả trong u xơ củ(tuberous sclerosis).
•
Một số thuốc khác : valproat, leveteracetam, topiramat,
zonisamid, lamotrigin và benzodiazepin.
•
Chế độ ăn ketogen
•
Phẫu thuật cắt bán cầu vỏ não cục bộ có thể được chỉ định
cho các trường hợp động kinh khó điều trị nội khoa.
Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân:
•
Theo báo cáo nghiên cứu: 16% sự phát triển bình
thường, 47% còn cơn co giật liên tục trong một theo rõi
trung bình 31 tháng.
•
Theo phân loại bệnh nguyên: 51% phát triển bình
thường trong thể ẩn, ngược lại chỉ có 6% trong trường
hợp co giật triệu chứng.

•
Xấp xỉ 17% các trường hợp tiến triển thành H/C
Lennox-Gastaut.
2.4. Động kinh ác tính với cơn co giật cục bộ di
chuyển ở trẻ nhỏ
•
Thể bệnh hiếm, xảy ra trong năm đầu và trong thời kỳ sơ
sinh.
•
Cơn co giật cục bộ bắt đầu nhiều ổ với biểu hiện vận
động hoặc tự trị
•
Cơn co giật thường tăng lên và gần như xảy ra liên tục.
Lâm sàng của cơn co giật:
•
Gồm ở bên nửa đầu và lệch trục mắt.
•
Các cơn rung giật cục bộ của mắt, mặt và chi,
•
Cơn giật cứng cục bộ một bên hoặc 2 bên,
•
Các vận động tự động, như chép miệng, nhai,
•
Các biểu hiện tự trị như ngừng thở, bài tiết nước bọt, đỏ
mặt
•
Các cơn giật cứng-giật rung toàn thể thứ phát.
•
Điện não đồ giữa cơn:
–

Dạng động kinh nhiều ổ
–
Hoạt động nền chậm, và lan tỏa.
–
Một số bệnh nhân có thể có ĐNĐ bình thường.
–
Rồi sau đó hoạt động nền trở nên chậm
•
Nguyên nhân:
–
Không tìm thấy nguyên nhân
–
Bất thường cấu trúc, yếu tố di truyền
•
Các cơn co giật thường kháng trị
•
Bromids, stiripentol, và clonazepam có thể dùng
•
Thoái triển sự phát triển thần kinh,
•
Tử vong trong một số trường hợp.
2.5. Tình trạng giật cơ ở bệnh não động kinh
không tiến triển

Tình trạng bệnh hiếm gặp ở trẻ nhỏ xảy ra trong năm đầu
tiên

Các cơn co giật điển hình bắt đầu co giật với dạng vận
động cục bộ,


Các cơn vắng giật cơ,

Các cơn giật cơ toàn thể và các cơn rung giật nửa người.

Các cơn giật cơ có thể là nhiều ổ

Động kinh với tinh trạng giật cơ có thể tái diễn

Các bất thường vận động và rối loạn vận động.

ĐNĐ giữa các cơn : Các phóng lực dạng động kinh nhiều ổ
và điện nền chậm.

ĐNĐ trong cơn: các sóng và gai chậm toàn thể, kiểu cơn
vắng tùy thuộc vào dạng co giật.

Nguyên nhân:

Di truyền

Mắc phải:

Tổn thương não thiếu oxi /thiếu máu cục bộ,

Loạn sản vỏ não.

Điều trị:

Tình trạng giật cơ có thể đáp ứng với benzodiazepin.


Thuốc khác: valproate với ethosuximid hoặc clobazam.

Tiên lượng kém, chậm phát triển TT-VĐ.

Co giật thường tái phát.
2.6. Động kinh giật cơ nặng ở trẻ nhỏ(SMEI: Severe
Myoclonic Epilepsy in Infancy) Dravet Syndrome

Thể bênh không phổ biến 1-2/500 trẻ em bị động
kinh.

Bắt đầu với các cơn co giật do sốt

Khuynh hướng phát triển trong năm tuổi thứ hai.

Có thể chẩn đoán khi trẻ 2 hoặc 3 hoặc 4 tuổi.

Các cơn co giật thường trong năm đầu tiên liên quan
với sốt cao

Thường chỉ co giật cục bộ nửa bên cơ thể.

Cơn co giật nhanh(jecking) hoặc co cứng với giật
nhanh.

Cơn tái phát rất thường xuyên trong năm tuổi đầu.
•
Vào tuổi thứ 2, cơn co giật thường tái phát và dai
dẳng.
–

Cơn co giật cục bộ sớm khi trẻ có sốt cao.
–
Cơn co giật cục bộ là cơn giật cơ nhanh.
–
Thường các trẻ nhạy cảm với ánh sáng
•
Phát triển TTVĐ bình thường trong năm đầu,
•
Từ năm thứ 2, trẻ sẽ mất dần các kỹ năng TTVĐ
•
Ngôn ngữ của trẻ bị ảnh hưởng rõ rệt.
•
ĐNĐ trong năm đầu bình thường.
•
Rồi sau đó (18 tháng tuổi) có sự phóng điện đa gai,
hoặc sóng hoặc gai nhọn, 2 bán cầu hoặc ở một
vùng nhỏ của não.
•
CLVT não thường bình thường,
•
Nguyên nhân: bất thường di truyền: “đột biến” ở tối
thiểu 70% trẻ (Sự đột biến “SCN1A”).
•
Thể bệnh kháng thuốc kháng động kinh
•
Lamotrigin có thể làm cho cơn giật cơ trở nên xấu
•
Thuốc khác: valproat, stiripentol, topiramate,
clonazepam và clozapam.
•

Sự kết hợp valproat với topamax hoặc stiripentol có
thể có hiệu quả nhất
•
Chế độ ăn ketogen có thể có tác dụng.
3. Các hội chứng bệnh não động kinh ở thời kỳ tuổi trẻ.
3.1. Hội chứng Lennox-Gastaut (LGS)

Chiếm 1- 4% động kinh thời kỳ tuổi trẻ.

Tỷ lệ bệnh lưu hành là 0,1/1000 trẻ trai và 0,002 /
1000 trẻ gái (RR là 5,31)

Tuổi trung bình biểu hiện cơn động kinh 26-28 tháng
(từ 1-14 tuổi).

Tuổi trung bình chẩn đoán LGS ở Nhật Bản là 6 tuổi
(2-15 tuổi),

Tỷ lệ hàng năm của LGS ở tuổi trẻ xấp xỉ 2/100.000
trẻ em.