Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hen phế quản tại khoa dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai

•. 'ĩ]
'V | . Bộ Y TÉ _ ầ ỷ *
% I TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI f
— oóo

I*
NGUYÊN HỮU ĐỨC
KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC
TRONG ĐLÈU TRỊ BỆNH HEN PHÉ QUẢN TẠI KHOA DỊ
ỨNG-MIẺN DICH LÂM SÀNG BÊNH VIÊN BACH MAI
• • • •
(KHOÁ LUẬN TÔT NGHỆP Dược s ĩ KHOÁ 2001-2006)
Người hướng dẫn : TS. Phan Quang Đoàn
ThS. Bùi Đức Lập
Nơi thực hiện : Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian thực hiện : 2/2006 - 5/2006
HÀ NỘI, THÁNG 5-2006
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sẳc tới:
Ts: Phan Quang Đoàn
Ths: Bùi Đức Lập
Là những người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi cả về kiến thức cũng như
phương pháp luận để thực hiện đề tài này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới:
Toàn thế các bác sỹ, y tả khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng bệnh viện
Bạch mai.
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.
Ban giám hiệu, phòng đào tạo trường đại học Dược Hà nội
Các thầy cô trong bộ môn dược lâm sàng đã tạo điều kiện tốt nhất cho
tôi thực hiện đề tài này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn tới cha mẹ, bạn bè đã nhiệt tình giúp

đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học íập và thực hiện đề tài này.
Hà nội, tháng 5 - 2006
Sinh viên
NGUYỄN HỮU ĐÚC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHOÁ LUẬN
1. HPQ: Hen phế quản.
2. GC: Glucocorticoid.
3. FEF: Lưu lượng đỉnh( peak expiratory flow)
4. FVC: Dung tính sống gắng sức (forced vital capacity)
5. FEV1: Thể tích thở ra tối đa trong một giây đầu tiên
6. KN: Kháng nguyên
7. Mediator: Hoá chất trung gian tế bào
8. IL: Interleukin
9. PG: Prostagladin
10. gtlt: Giá trị lý thuyết.
11. ĐƯMD: Đáp ứng miễn dịch
12. Ig: Immunoglobulin
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN Đ Ề 1
PHẦN 1. TỔNG QUAN 3
1.1 Hen phế quản và các yếu tố liên quan
3
1.1.1. Khái niệm HPQ 3
1.1.2. Phân loại HPQ 4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 6
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm 8
1.1.5. Tiến triển và biến chứng 10
1.2 Điều trị HPQ 10
1.2.1. Nguyên tắc điều trị HPQ 10

1.2.2. Các nhóm thuốc điều trị HPQ 10
1.2.2.1. Nhóm thuốc giãn phế quản 10
1
.2.2.2. Các glucocorticoid 13
1.2.2.3. Nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá học 15
1.2.2.4. Nhóm thuốc phụ trợ
.

16
1.2.3. Các phác đồ điều trị HPQ 17
1.2.3.1. Phác đồ xử trí cơn hen cấp tính nặng
17
1.2.3.2. Phác đồ điều trị hen mấn tính 17
PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIỀN c ứ u

19
2.1. Đối tượng nghiên cứu
19
2.2. Phương pháp nghiên cứ u 19
PHẦN 3. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN 20
3.1. Các yếu tố liên quan đến HPQ 20
3.1.1 Phân bố HPQ theo lứa tuổi 20
3.1.2. Các yếu tố xuất hiện cơn h e n 21
3.1.3. Phân bố HPQ các tháng trong năm 22
3.1.4. Tiền sử H PQ 23
3.1.5. Các bệnh mắc kèm HPQ
24
3.1.6. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện 25
3.1.7. Thời gian điều trị HPQ 27
3.2. Sử dụng thuốc trước khi nhập viện 28

3.3. Sử dụng thuốc trong điều trị HPQ 29
3.3.1. Tỷ lệ các nhóm thuốc dùng trong điều t r ị 29
3.3.2. Nhóm thuốc giãn phế quản 31
3.3.3. Các glucocorticoid 37
3.3.4. Nhóm thuốc kháng chất trung gian hoá học 40
3.3.5. Nhóm thuốc phụ trợ 40
3.3.6. Phối hợp các nhóm thuốc trong điều trị 42
PHẦN 4. KẾT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT

45
4.1. Kết luận 45
4.2. Đe xuất 46
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là một bệnh có từ rất lâu đời và cũng là một bệnh rất phổ
biến ở nước ta cũng như các nước trong khu vực và trên thế giới. Cách đây
4000 năm người Ai cập đã biết đến hen phế quản với giải thích của Hypocrate
về từ “asthma” nghĩa là “sự thở vội vã”.[l]
Ngày nay những hiểu biết về hen phế quản đã vượt xa so với những mô
tả ban đầu của Hypocrate, những tiến bộ trong lĩnh vực y học nhất là trong
lĩnh vực dị ứng - miễn dịch đã ngày càng làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh trong
hen và đi đôi với nó nhiều thuốc mới, phác đồ điều trị hen mới đã ra đời giúp
cho việc điều trị hen hiệu quả hon. Tuy nhiên những năm gần đây vấn đề sử
dụng bất họp lý các thuốc trong điều trị kiểm soát hen đang trở nên ngày càng
phổ biến, cộng với đó là vấn nạn về ô nhiễm môi trường đã làm cho tình hình
bệnh hen phế quản ở trên thế giới nói chung và nước ta nói riêng đang trở nên
hết sức phức tạp.
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) hiện nay trên thế giới có
khoảng 300 triệu người mắc HPQ. Ở Việt nam theo điều tra của Bộ môn Dị
ứng Đại học Y Hà Nội và Khoa Dị ứng -MDLS Bệnh viện Bạch mai, kể từ
năm 1961 đến nay độ lưu hành hen ở nước ta tăng gấp 3 lần, từ 2% đến 5%

dân số cả nước. Chi phí trực tiếp và gián tiếp cho điều trị hen đã và đang tiêu
tốn một khoản ngân sách không nhỏ, điều này ảnh hưởng rõ rệt tới đời sống
gia đình và xã hội. Tuy nhiên, chi phí trên có thể giảm một cách đáng kể nếu
người bệnh được quản lý và điều trị một cách đúng hướng.[3]
Khoa Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch mai là một trung tâm
điều trị HPQ ở nước ta. Vài năm gần đây số lượng bệnh nhân hen tới khoa
ngày càng nhiều, điều này phản ánh phần nào tình hình mắc hen ở nước ta.
Với việc áp dụng nhiều thuốc mới song song với việc sử dụng các thuốc điều
1
trị hen cổ điển đã giúp các thầy thuốc kiểm soát hen tốt hơn trong điều trị dự
phòng. Đặc biệt trong điều trị hen nội trú đã cứu sống nhiều bệnh nhân qua
cơn hiểm nghèo, cũng như rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân. Tuy
nhiên hiện nay các thuốc được sử dụng trong điều trị hen gồm rất nhiều nhóm
thuốc với nhiều biệt dược khác nhau, dẫn đến sự khó khăn không nhỏ cho các
bác sỹ trong việc lựa chọn thuốc có hiệu quả và hợp lý đối với từng bệnh
nhân. Do vậy việc khảo sát và đánh giá các thuốc dùng trong điều trị hen nội
trú tại khoa là thực sự cần thiết. Chính vì lẽ đó chúng tôi thực hiện đề tài
“Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh Hen
phế quản tại Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 1/2005 -12/2005 ” với mục đích :
♦♦♦ Khảo sát một số yếu tố liên quan tới bệnh Hen phế quản trên các bệnh
nhân hen phế quản tại Khoa Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện
Bạch Mai.
❖ Đánh giá việc lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc trong điều trị Hen phế
quản tại Khoa Dị ứng và Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai.
❖ Từ đó nêu ra những đề xuất nhằm góp phần vào việc nâng tính hợp lý,
an toàn, hiệu quả trong điều trị.
2
PHẦN 1. TÒNG QUAN
1.1. Hen phế quản và các yếu tổ liên quan.

1.1.1. Khái niệm hen phế quản
Có rất nhiều tác giả và các tài liệu nói về định nghĩa hen phế quản
nhưng tất cả đều nhấn mạnh hen phế quản là một bệnh đường hô hấp có 3 đặc
điểm:
> Viêm đường hô hấp mãn tính
> Hội chứng co thắt các phế quản
> Tăng tính phản ứng đường hô hấp
Định nghĩa của hiệp hội hen toàn cầu (GINA).
Hen phế quản là một bệnh viêm mãn tính đường hô hấp. Viêm mãn tính
đường thở là nguyên nhân của sự gia tăng tính phản ứng phế quản, dẫn đến
các cơn khó thở hay tái phát, đường thở ngày càng tắc nghẽn, phù nề, dễ nhạy
cảm với các thay đổi của môi trường sống và lao động, gây nên thở rít và ho,
nhất là về đêm hoặc sáng sớm [20].
Sụ? phìnli tru-cVng tế
rdnầy
In n t-M . l v .ỉth |M -Uni',sj. til ft*jm I »1 . ->l. I h- n ĩ. I
ỉ ’
»1* |. * t» .
Hình 1: Mô tả bệnh lý HPQ
3
1.1.2. Phân loại hen phế quản
Có nhiều cách phân loại HPQ như phân loại theo mức độ nặng của hen
mãn tính, phân loại theo nguyên nhân
1.1.2.1: Phân loại theo mức độ nặng của bệnh hen [7]
Bảng 1.1: Phân loại hen phế quản theo mức độ nặng của bệnh
Bậc Triệu chứng
Triệu chứng
đêm
PEF
Dao động

PEF
1: Nhẹ
< 2cơn /tuân
Giữa các cơn bình thưòng
Các cơn đột phát ngắn
< 2 cơn /tháng >80% <20%
2: Nhẹ kéo
dài
>2 cơn /tuân
Ảnh hưởng đến sinh hoạt
> 2 cơn /tháng >80% 20-30%
3: Trung bình
kéo dài
Cơn xảy ra hàng ngày
Dùng thuốc cắt cơn hàng ngày
Ảnh hưởng tới sinh hoạt
> 1 cơn /tuần 60- 80%
> 30%
4: Nặng dai
dẳng
Cơn xảy ra liên tục
Hạn chế hoạt động
Cơn đột phát xảy ra thường
xuyên
Thường xuyên
< 60%
> 30%
1.1.2.2. Phân loại hen phế quản theo nguyên nhân [1],[9]
Nguyên nhân thường gặp của HPQ có thể do các nguyên nhân dị ứng,
ngoài ra ta còn gặp nhiều nguyên nhân không do dị ứng. Những nhóm nguyên

nhân này có thể tác động đơn độc, hoặc kết hợp với nhau làm cho quá ừình
chuẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn hơn.
a HPQ dị ứng
Trong HPQ dị ứng yếu tố cơ địa dị ứng và dị nguyên đóng vai trò quan
trọng trong việc xuất hiện cơn hen. Hen phế quản dị ứng bao gồm 2 loại hình
là HPQ dị ứng không nhiễm trùng và HPQ dị ứng nhiễm trùng
4
* HPQ dị ứng không nhiễm trùng do các nguyên nhân sau:
S Bụi sinh hoạt (bụi nhà, bụi đường phố ).
s Phấn hoa.
^ Lông vũ, biểu bì lông súc vật (chó, mèo, ngựa )
•S Thực phẩm (trứng, cá ), thuốc (penicillin, piperazin).
* Hen phế quản dị ứng nhiễm trùng
Nhiễm trùng đường hô hấp được coi là yếu tố thúc đẩy cơn hen
xuất hiện sớm hon, đặc biệt ở trẻ em. Các nguyên nhân gây nhiễm trùng
có thể là:
s Vi khuẩn (tụ cầu, liên cầu, phế cầu, klebsiella ).
s Virus (arbovirus )
s Nấm mốc (asperagillus, cladosporium )
b. Hen phế quản không dị ứng
> Hen phế quản do di truyền. Tính di truyền trong hen chiếm tới 40-
60% các trường họp. Bố hoặc mẹ bị hen thì nguy cơ mắc hen ở
con là 25%, cả bố và mẹ bị hen thì tỷ lệ mắc hen của con tăng lên
50%. [12]
> Hen phế quản do rối loạn tâm thần.
> Hen phế quản do rối loạn nội tiết. Thường ưu tiên đề cập đến
hormon sinh dục của tuổi dậy thì, những giai đoạn của đời sống
sinh dục phụ nữ như khi phụ nữ có thai.
> Hen phế quản do sóng nổ.
> Hen phế quản do gắng sức: xảy ra 5-10 phút sau khi người bệnh

bắt đầu tập luyện, cơ chế bệnh sinh trong trường hợp này chưa
được hiểu rõ ràng nhưng có thể liên quan đến sự mất nhiệt hay
mất nước trên bề mặt phế quản.[13]
5
> Hen phế quản do thuốc.
* Aspirin và các thuốc chổng viêm non —sreroide. Các thuốc này làm cho hen
nặng thêm ở khoảng 4-28% hen ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em. Một liều nhỏ
aspirin hoặc các thuốc chống viêm non-steroid khác có thể gây co thắt phế
quản rất mạnh, gây shock, mất ý thức và ngừng thở, cơ chế của vấn đề này
vẫn chưa được hiểu rõ. Người ta cho rằng do ưu tiên ức chế cylooxygenase
chúng đã ức chế tạo các prostagladin và thromboxan nhưng không ức chế tạo
các leucotrien mà ngược lại còn làm chúng được tạo ra nhiều hơn. Các
leucotrien B4, C4, D4, E4 là các chất gây co thắt phế quản rất mạnh.[4],[9]
*Cảc chất ức chế hệ p Adrenergic. Có thể gây co thắt phế quản do làm tăng
trương lực hệ Cholinergic. Các thuốc này cũng có thể làm tăng giải phóng các
chất trung gian từ tế bào mast khi các receptor p adrenergic có ở trên bề mặt tế
bào mast. [9]
1.1.3. Cơ chế bênh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HPQ được tóm tắt qua mấy vấn đề chính sau:
1.1.3.1. Viêm là quá trình chủ yếu trong cơ chế hen [18],[20]
Quá trình này được bắt đầu từ khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, tiếp
theo là 1 quá trình dây truyền có thể tóm tắt như sau: DN xâm nhập vào cơ thể
sẽ được ĐTB xử lý -> trình diện KN lên bề mặt của chúng nhờ MHC (phức
hợp hoà hợp mô, chủ yếu do đại thực bào tổng họp) TCD4 hoạt hoá (có vai
trò của ILi ) TCD4 điều hoà miễn dịch. TCD4 có 2 nhóm (ký hiệu Thi và
Th2 ) với chức năng sau:
Với ĐƯMD thể dịch: tế bẩo Th2 tiết ra IL4 (BCGF- yếu tố phát triển tế
bào B), IL6 (BCDF- yếu tố biệt hoá tế bào B), IL5, IL7 -ỳ làm cho LB phát
triển, tăng sinh LB được hoạt hoá và dưới tác dụng của IL6, LB biệt hóa thành
Plasmocyte -ỳ tăng sinh kháng thể (IgE) gắn trến bề mặt tế bào Mast hay

Basophil + KN đặc hiệu-> giải phóng mediator (histamin, serotonin,
6
bradikinin ) hoặc IgE sẽ kết hợp với KN tạo phức hợp miễn dịch gây viêm,
co thắt phế quản. Đây là loại hình phản ứng typ I, III.
Với ĐƯMD trung gian tế bào: tế bào Thi dưới tác động của Cytokin
(ILi, 2, 3,4 9 do nhiều loại tế bào viêm tiết ra ) -> LT tăng trưởng phát triển và
biệt hoá->Tc, Tdth (tế bào T gây độc và viêm) tiết ra các cytokin-> viêm, tăng
tính phản ứng phế quản,và cytokin gây co thắt phế quản sau 72 giờ.
c o Kháng nguyên
Lympho T còn trinh
Tti-O —
IL -T 2 ©
Xê bào hình. cãy
IL 12©
Đ áp ứnvg TTi-1
IFN ,T c ,IL -2
ị
Tế bào trưng gian miên
dịch và bạch. cầu đa rứiân
trưng tinh, gây viêm
Triệu chứng H en
«4

u u - 1 3
í . I _
TgrTỈ ĩ^ tast O0II
Đáp ững Th-2
IL-9
IL—4
VU-3

ị
IL-3,
UL-5
Basophil-
Eosinophil
c ác chất truixg gian gây viêm:
Histamin,Pro stagiadin.,,Leu.c otrien
r ^
-J Tăng tính, phản ứng phế quản
và tác nghẽn đưòr^g thở
Hình 2: Cơ chế bệnh sinh cửa HPQ
1.1.3.2. Cơ chế co thắt trong hen phế quản [16]
Chính do tác động của các mediator gây viêm như leucotrien,
interleukin và tác động của một số hệ thần kinh như, hệ tiết cholin tiết
acetylcholin, hệ adrenergic 1 gây co mạch phế quản, hệ adrenergic2 gây giãn
phế quản, hệ NANC (non cholinergic non adrenergic) tiết tachykinin đã gây ra
tình trạng co thắt phế quản.
7
1.1.3.3. Tăng tính phản ứng phế quản trong hen [9],[16],[20]
Người ta thấy rằng tăng tính phản ứng quá mức không phải là điều bắt
buộc cho hen, tuy vậy không thể phủ nhận tăng tính phản ứng quá mức không
có ý nghĩa gì với hen. Trong thời điểm hiện tại tăng tính phản ứng quá mức là
cơ sở để giải thích cho sự xuất hiện cơn hen do gắng sức, khói các loại (khói
thuốc lá, khói bếp than, khói xăng), không khí lạnh và các mùi hương ẩm. Và
rõ ràng nó có một mối liên quan ở một cấp độ nào đó mà ta chưa thể hiểu hết
được.
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng và các xét nghiệm
l.í.4.1. Đặc điểm lâm sàng
❖ Triệu chứng cơ năng [7],[13],[19]
Triệu chứng chính của HPQ là con hen (cơn khó thở có hồi phục).

Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng
tiếp hợp dị ứng), ho khan vài tiếng, có khi buồn ngủ.
Cơn khó thở: bắt đầu cơn, khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng
khò khử mà người ngoài cũng nghe thấy, khó thở tăng dần, mệt nhọc, toát mồ
hôi, tiếng nói bị ngắt quãng, con khó thở kéo dài 10-15 phút, có khi hàng giờ,
hoặc liên miên cả ngày không dứt. Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một
trận ho khạc đờm màu trong quánh và dính, càng khạc được nhiều càng dễ
chịu.
Cơn hen thường xảy ra ban đêm. Hen đêm thường hầu hết là nặng, xảy ra vào
khoảng 4h sáng khi có những biến đổi về trương lực vận phế quản và phản
ứng của phế quản gây nên co thắt phế quản [13]
❖ Khám thực thể [7]
Thăm khám lâm sàng thấy các triệu chứng lâm sàng khác nhau rất nhiều
tuỳ vào mức độ của cơn. Cơn hen nhẹ có thể khám thấy: nhịp tim hơi nhanh,
tăng huyết áp, thở nhanh, thì thở ra kéo dài, khò khè lan toả nhẹ, ran rít, ran
8
ngáy khắp hai bên phổi. Con hen nặng hơn có thể sử dụng cơ hô hấp phụ, khò
khè to, gõ vang, co rút gian sườn, mạch nghịch đảo (>20 mmHg), toát mồ hôi,
tiếng thở không nghe thấy.
1.1.4.2. Các xét nghiệm
> X quang phổi [7],[19]
Cần chụp phổi khi có các dấu hiệu lâm sàng nghi nghờ phát hiện các biến
chứng như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hoặc tổn thương viêm phổi
là căn nguyên cơn hen nặng lên.
> Thăm dò chức năng hô hấp [19],[20]
Thăm dò chức năng hô hấp cho thấy các chỉ số FEF, FVC, FEVi đều giảm
biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn ở phổi. Chỉ số FEF nhạy hơn FEVi
và FEVi/FVC khi đợt cấp của bệnh hét, bệnh nhân không khó thở FEVi và
FEVi/FVC bình thường nhưng FEF vẫn giảm đáng kể. Khi FEF và FEVi <
50% gtlt hoặc FEF<1201/p, FEVi < 11 thì có nghĩa là có tắc nghẽn nặng.

> Đờm [7],[13],[20]
Nhiều bệnh nhân hen trong đờm có các sợi xoắn curschmann (là các sợi
glycoprotein), bạch cầu ái toan và các tinh thể charcot-leyden (có nguồn gốc
từ bạch cầu ái toan).
> Khí máu động mạch [7]
Có giá trị khi bệnh có cơn hen nặng hoặc cơn hen kéo dài không đáp ứng
với điều trị. Ngoài cơn HPQ khí máu động mạch thường không thay đổi.
1.1.5. Tiến triển và biến chứng [7]
Tiến triển của người bệnh không giống nhau, có người bệnh ổn định một
thời gian dài, có người bị liên tục. Trong quá trình diễn biến lâu dài của bệnh
có thể có những biến chứng sau:
9
4- Nhiễm khuẩn: đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân xuất hiện
các triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở có khi biểu hiện đợt suy
hô hấp.
4- Giãn phế nang: phế nang bị ứa khí, thành phế nang bị phá huỷ do các
đợt bội nhiễm, lâu dần gây giãn phế nang. Thể tích và áp lực phế nang
tăng lên, vách mạch máu dầy lên, lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao
mạch thưa thớt đưa đến hậu quả tăng áp lực tiểu tuần hoàn.
4- Suy thất phải: là biến chứng cuối cùng của hen phế quản, thất phải dầy,
buồng thất phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ.
1.2. Điều trị hen phế quản
1.2.1. Nguyên tắc điều trị hen phế quản [8]
❖ Đối với cắt cơn hen: điều trị theo mức độ của con hen nhằm giải quyết
3 quá trình
o Chống co thắt phế quản.
o Chống viêm và tiết dịch.
o Giải tính mẫn cảm của niêm mạc phế quản.
❖ Đối với điều trị hen (phòng cơn hen )
o Điều trị đặc hiệu bằng cách điều trị giải mẫn cảm đặc hiệu và cách

li nguồn dị nguyên,
o Phòng cơn hen bằng các thuốc điều trị dự phòng,
o Ngăn ngừa các yếu tố và chát kích thích cũng như nguyên nhân
thuận lợi khác.
❖ Điều trị biến chứng
1.2.2. Các nhóm thuốc dùng trong điều trị HPQ
1.2.2.1. Nhóm thuốc giãn phế quản
Trong điều trị HPQ hiện nay có 3 nhóm thuốc giãn giãn phế quản hay
được dùng gồm: nhóm kích thích p2 giao cảm, nhóm xanthin và nhóm ức chế
10
cholinergic. Ngoài ra trong cơn hen nguy kịch thì người ta vẫn dùng adrenalin
tiêm tĩnh mạch. Đây là một thuốc kích thích adrenergic không chọn lọc. [19]
4- Nhóm kích thích p2 giao cảm .[4],[13],[17],[20]
Nhóm thuốc kích thích |32 giao cảm dùng trong điều trị HPQ bao gồm
các thuốc có tác dụng nhanh (short acting p2 agonist), thời gian tác dụng ngắn
và các thuốc tác dụng chậm (long acting p2 agonist) nhưng có thời gian tác
dụng kéo dài.
* Các thuốc cổ tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn gồm có:
salbutamol, terbutalin, fenoterol, reproterol và pibuterol. Formoterol được xếp
vào cả dạng tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài. Có nhiều dạng bào chế của
các thuốc này nhưng trong đó dạng hít là được ưa dùng hơn do tác dụng nhanh
(3-5 phút), khu trú và ít tác dụng phụ toàn thân. Đường khí dung được ưu tiên
lựa chọn trong điều trị con hen cấp. Đường tiêm của các thuốc này chỉ dùng
khi bệnh nhân hen nặng và không đáp ứng điều trị với dạng khí dung. Tuy
nhiên khi tiêm thì chỉ được tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch chậm do khả
năng gây shock của các thuốc này khi tiêm tĩnh mạch nhanh và tác dụng phụ
khi dùng đường tiêm của các thuốc này là rất nguy hiểm.
* Các thuốc có tác dụng chậm và kéo dài bao gồm các thuốc: Salmeterol,
Formoterol, các thuốc này có thời gian tác dụng kéo dài ít nhất là 12 giờ (các
thuốc tác dụng nhanh chỉ có thời gian tác dụng từ 4 đến 6 giờ) và được dùng

trong điều trị dự phòng hen, hiện nay trong điều trị dự phòng hen thì việc kết
hợp 1 thuốc kích thích tác dụng kéo dài và 1 GC là 1 xu hướng mới và cho
hiệu quả kiểm soát hen cao [3],[20].
Cơ chế tác dụng: Có tác dụng chọn lọc, kích thích các thụ thể 02 (có ở cơ
tron phế quản, cơ trơn tử cung, cơ trơn mạch máu) làm tăng tổng hợp AMPV
do đó làm giãn cơ trơn khí phế quản, tử cung, mạch máu và kích thích cơ vân
11
Tác dụng không mong muốn
Bảng 1.2: Tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc
kích thích p2 giao cảm
Tên thuốc Tên khoa học Tác dụng không mong muốn
Thuốc cường p2
tác dụng ngắn
Salbutamol
Alenoterol
Pibuterol
Terbutalin
Dạng hít: Tác dụng phụ ít và không nặng bằng dạng viên
Dạng viên hoặc siro: Có thể gây nên kích thích tim mạch,
rung cơ, đau đầu
Thuốc cường p2
tác dụng kéo dài
Formoterol
Salmeterol
Dạng hít: Tác dụng phụ ít và không nặng bằng dạng viên
Dạng viên: Có thể kích thích lên tim mạch, lo lắng, rung
cơ, đau đầu, giảm kali máu
± Nhóm xanthin [17],[20]
Đây là nhóm thuốc đã được dùng từ rất lâu đời trong điều trị hen phế
quản bao gồm 2 thuốc là Theophyllin và Aminophyllin.

Cơ chế tác dụng
* ức chế tác động của phosphodiesterase làm chậm sự giáng hoá AMPv
tăng nồng độ của AMP vòng trong tế bào -Màm giãn cơ trơn thành phế
quản nên có tác dụng giãn phế quản.
* Đối kháng thụ thể Adenosin ở mô đường thở do đó làm giảm sự thoát hạt
của tế bào mast và làm giảm tác dụng co thắt phế quản của ađenosin trên cơ
trơn phế quản.
Tác dụng không mong muốn
Với liều cao (10mg/kg cân nặng/ngày hoặc nhiều hơn) theophyllin có
các biểu hiện nhiễm độc liên quan đến nhiều cơ quan và có thể xếp vào các
hội chứng sau.
s Hội chứng thần kinh: đau đầu, mất ngủ, kích thích, run, lẫn lộn,
co giật.
12
s Hội chứng tiêu hoá: nôn mửa, đau bụng, chán ăn. tiêu chảy
s Hội chứng tim mạch: nhịp tim nhanh, rối loạn nhip, huyết áp hạ
4 Nhóm thuốc kháng cholinergic [17],[20]
Các thuốc kháng cholinergic dùng trong phòng và điều trị HPQ hiện tại
chỉ dùng dưới dạng khí dung, phun hít. Các thuốc trong nhóm này gồm có
- Ipratropium (Atrovent)
- Glycopyrrolate (Robinul)
- Oxitropium (Tersigat)
Cơ chế tác dụng
Có tác dụng liệt phó giao cảm do đối kháng tương tranh với
acetylcholin tại các thụ thể cholinergic của cơ trơn phế quản do đó làm giảm
sự co thắt phế quản gây ra bởi acetycholin. Chúng cũng ngăn cản phản xạ co
thắt phế quản khi hít phải các chất kích thích. Các thuốc trong nhóm này
không có tác dụng chống viêm. Tác dụng giãn phế quản của chúng là kém và
xuất hiện chậm hơn các thuốc thuộc nhóm kích thích 02 giao cảm.
Tác dụng không mong muốn

Cũng giống như các thuốc đối kháng hệ cholinergic thì tác dụng không
mong muốn gây ra là: khô miệng, giảm cảm giác ăn ngon.
I.I.2.2. Các Glucocorticoid
Là thuốc chống viêm hiệu quả nhất, mạnh nhất. Đây là phương tiện
hiệu qủa nhất trong việc kiểm soát viêm niêm mạc đường thở. Tác dụng trên
lâm sàng thể hiện bởi các dấu hiệu thay đổi lưu lượng thở hay tác dụng đối với
thông khí phổi. Người ta dùng corticoid bằng nhiều đường: đường uống,
đường tiêm, phun hít.
13
Cơ chế chống viêm của GC [4],[6]
» T 'Ằ t
PG PGI2 THROMBOXAN A2 LEUCOTRIEN
D2 PROSTACYLIN
Hình 3: Sơ đồ cơ chế chống viêm của GC
Ngoài cơ chế chống viêm đã nêu trên GC còn có khả năng chống viêm
thông qua việc gây ức chế sản xuất và giải phóng các cytokin (IL-l,IL-2,IL-3,
IL-6), collagen từ nguyên bào sợi, protenase của tế bào mast, các receptor
cytokin và 5-lipoxygenase. Kết quả của quá trình này là làm giảm số lượng,
mức độ hoạt động của các tế bào gây viêm như tế bào mast, eosinophils,
neutrophil và làm giảm hiện tượng viêm ở mô[2],[17].
Các GC khí dung trong điều trị HPQ
Trong điều trị HPQ ngoài các GC tác dụng toàn thân như
methylprednisolon, prednisolon được dùng để điều trị trong cơn hen nặng và
cấp tính. Người ta còn hay dùng 3 GC là: beclomethason, budesonid và
fluticason. Ba GC này được dùng theo đường hít qua miệng và thường được
14
dùng kết hợp với một chất chủ vận p2 tác dụng kéo dài để điều trị dự phòng
hen như các biệt dược Symbicort (Bedesonid/Formoterol), Setetide
(Fluticason/Salmeterol)
ưu điếm dùng GC khí dung (beclomethasone,budesonide, fluticasone) [2],[15]

1. ít tác dụng phụ
2. Nồng độ cao tại chỗ trong phế quản
3. Tăng sinh liporcortine là chất kháng viêm.
4. ứ c chế mạnh sự tổng hợp phospholipase A2 làm giảm sản xuất
các LT và PG
5. Giảm sự thâm nhiễm của các tế bào gây viêm
6. Giảm tính thấm thành mạch làm giảm phù nề biểu mô PQ
7. Giảm sự giải phóng các mediators va cytokines gây viêm
Tác dụng không mong muốn của GC
Tác dụng không mong muốn của GC tác dụng toàn thân
Các tác dụng phụ của GC toàn thân có thể gặp như: gây chậm lớn ở trẻ
em, gây xốp xương, gây phù, tăng huyết áp, ức chế miễn dịch, tăng đường
huyết, rối loạn phân bố mỡ, gây rối loan tâm thần và gây suy thượng thận cấp
khi dùng thuốc đột ngột [4],[6].
Tác dụng không mong muốn của các GC khí dung [6],[20]
So với các GC tác dụng toàn thân thì tác dụng phụ của các GC dùng
qua đường khí dung là ít hơn và mức độ nghiêm trọng cũng nhẹ hơn.Các tác
dụng phụ có thể
gặp bao gồm: bệnh Candida miệng ở miệng và họng, ở một
vài bệnh nhân có thể xuất hiện khàn giọng. Súc miệng bằng nước ngay sau khi
dùng thuốc có thể có ích.
1.1.2.3. Nhóm thuốc kháng chất trung gian hóa học
4 Nhóm thuốc đối kháng Leucotrien [17],[20]
15
Đây là nhóm thuốc mới trong điều trị hen phế quản bao gồm các
thuốc đối kháng receptor CysLTl (cysteinyl leucotrien 1) như:
Montelukast, Zairlukast và các thuốc ức chế enzym 5-lipoxygenase
(zileuton)
i- Nhóm thuốc Cromones [17],[20]
Trong điều trị hen nhóm thuốc này bao gồm 2 thuốc là: Cromoglycate

sodium và Nedocromil sodium. Cả hai hoạt chất này đều dùng dưới
dạng phun hít dùng để điều trị dự phòng hen đặc biệt là phòng cơn
hen phế quản do gắng sức hay do khí lạnh. Thuốc không có tác dụng
điều trị cơn hen cấp.
4 Nhóm thuốc đối kháng thụ thể HI (kháng histamin) [20]
Hiện tại chưa có nhiều bằng chứng về tác dụng của nhóm thuốc này
đối với điều trị hen. Nhóm thuốc này có thể có ích với bệnh nhân hen
kèm theo các bệnh dị ứng khác mắc kèm đặc biệt là viêm mũi dị ứng
I.I.2.4. Nhóm thuốc phụ trợ
Các thuốc được dùng phụ trợ trong điều trị hen gồm có các thuốc kháng
sinh, các thuốc long đờm, các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và các thuốc hạn
chế tác dụng phụ.
4- Các kháng sinh và thuốc long đờm
Đối với mỗi bệnh nhân HPQ, mắc phải bội nhiễm phổi, bội nhiễm phế
quản là rất dễ xảy ra. Cộng với đó là quá trình tăng tiết dịch vào đường
thở làm cho đường thở trở nên tắc nghẽn. Tuy nhiên các khuyến cáo lại
cho rằng không nên dùng kháng sinh trong điều trị hen, cả hen cấp và
hen mãn, không những vậy các thuốc long đờm còn là chống chỉ định
trong cơn hen cấp [7],[13].
16
4 Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm và hạn chế tác dụng phụ
Các thuốc này được dùng tuỳ vào bệnh mắc kèm của từng bệnh nhân và
biểu hiện của các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị.
1.2.3. Các phác đồ điều trị hen
Các phác đồ điều trị hen hiện nay được chia thành hai loại: phác đồ xử
lý cơn hen cấp tính nặng và phác đồ điều trị hen mãn hay phác đồ điều trị dự
phòng hen.
1.2.3.1. Phác đồ xử trí cơn hen cấp tính nặng [7],[13]
Đối với trường họp xử trí các cơn hen cấp tính nặng : ta có thể xử trí
theo phác đồ sau:

■ Bệnh nhân vào viện bằng xe cấp cứu, theo dõi liên tục trong quá trình
vận chuyển bệnh nhân.
■ Đặt đường truyền tĩnh mạch. Thở oxy 2-6 lít/phút. Khí dung thuốc kích
thích p2 như Salbutamol (Ventolin) hoặc Terbutalin (Bricanyl).
■ Thuốc kích thích p2 truyền tĩnh mạch 1-2 mg/giờ.
■ Glucocorticoid: Methylpednisolon 60- 120 mg tiêm tĩnh mạch.
■ Pulmicort 500]ig: 4 nang /ngày khí dung.
■ Diaphyllin lOmg/kg/ngày truyền tĩnh mạch nếu trước đó chưa dùng
Theophyllin.
■ Bù nước và điện giải.
Theo dõi đáp ứng điều trị: đánh giá các triệu chứng, thường xuyên đo lưu
lượng đỉnh nếu có thể. Ở bệnh viện cần theo dõi độ bão hoà oxy (SPO2), đo
khí máu động mạch cho những bệnh nhân nghi ngờ có giảm thông khí, suy hô
hấp nặng hoặc lưu lượng đỉnh nhỏ hơn 30% gtlt.
1.2.3.2. Phác đồ điều trị đối với hen mãn tính [6],[21]
Điều trị theo 5 bưởc sau
Chỉ dẫn cho diều tri
17
^ Bệnh nhân nên bắt đầu điều trị ở bước thích hợp nhất đối với mức độ
nặng ban đầu; liệu pháp cứu nguy dùng prednislon ở bất cứ thời điểm
nào và bất cứ bước nào.
> Đối với trẻ nhỏ (<5 tuổi) khi được yêu cầu dùng beclomethason hoặc
budesonid liều >800 Ịig /ngày hoặc fluticason liều >500 |j.g /ngày thì
nên đưa trẻ đến bác sỹ nhi khoa chuyên khoa về HPQ.
Bước 1 Đôi khi mới phải dùng thuốc giãn phế quản. Dùng thuốc kích
thích P
2 tác dụng ngắn khi cần (không dùng quá 1 lần /ngày). Nếu dùng quá
llần /ngày thì chuyển sang bước 2. Trước khi chuyển đổi điều trị phải chắc
chắn rằng bệnh nhân có điều trị và sử dụng thuốc hít đúng kỹ thuật.
Bước 2 Dùng thuốc chống viêm dạng hít thường xuyên. Dùng thuốc kích

thích p2 tác dụng ngắn khi cần. Beclomethason hoặc budesonid 100-400|j.g
21ần/ngày hoặc fluticason 50-200 fig 2 lần/ngày.
Bước 3 GC hít liều cao hoặc liều thông thường cộng thêm thuốc kích
thích P2 tác dụng kéo dài. Dùng thuốc kích thích p2 tác dụng ngắn khi cần.
Beclomethason hoặc budesonide liều tới 800-2000|ig /ngày hoặc fluticason
400-1000|ag /ngày.
Bước 4 GC hít liều cao cộng với thuốc giãn phế quản dùng thường
xuyên. Thuốc kích thích Ị32 tác dụng ngắn khi cần cộng với dùng thường
xuyên GC dạng hít liều cao.
Bước 5 GC uống thường xuyên. Dùng thuốc kích thích P2 tác dụng ngắn
khi cần với GC hít đều dặn liều cao. Cộng với prednisolon uống đều đặn
(uống liều đơn hàng ngày)
Giảm bước Cách 3-6 tháng duyệt lại cách điều trị nếu đã kiềm chế được bệnh
có thể lùi bước, ở người bệnh mới bắt đầu điều trị ở bước 4 hoặc 5 (hoặc đã
dùng viên GC ) thì có thể giảm sau một thời gian ngắn; ở hen mãn, phải có
thời gian ổn định từ 3-6 tháng trước khi thực hiện lùi bước.
18
PHÀN 2
ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lưa chon
• •
Tất cả các bệnh án của các bệnh nhân điều trị hen phế quản tại khoa Dị
ứng -M iễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch mai từ tháng 1 -12/2005.
2.1.2. Tiêu chuẩn loai trừ
s Bệnh nhân không tuân thủ điều trị
s Bệnh nhân bỏ viện
•S Bệnh nhân chuyển viện
2. 2. Phương pháp nghiên cứu
> Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu trên hồ sơ bệnh án bằng cách lập

phiếu khảo sát. Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được chuẩn đoán là
hen phế quản trong năm 2005 đều được sử dụng trong đề tài nghiên cứu
của chúng tôi.
> Trao đổi với bác sỹ hướng dẫn từng nội dung trong phiếu khảo sát.
> Xừ lý số liệu bằng phương pháp thông kê y học trên phần mềm SPSS
13.0, dùng giá trị X2P để biện luận số liệu có ý nghĩa thống kê.
2.3. Các chỉ tiêu khảo sát và đánh giá
1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến bệnh hen phế quản như: tuổi mắc
bệnh, tháng nhập viện, tình trạng bệnh nhân khi nhập viện, số ngày
nằm viện, yếu tố xuất hiện cơn hen.
2. Đánh giá việc sử dụng các nhóm thuốc và sự phối hợp các nhóm thuốc
trong điều trị.
19
PHẢN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN
3.1. Các yếu tố liên quan tới bệnh hen phế quản
3.1.1. Sự phân bổ bệnh nhân hen phế quản theo lứa tuồi.
Sự phân bố HPQ theo 6 nhóm tuổi khác nhau được trình bày ữong
bảng 3.1
Bảng 3.1: Sự phân bố bệnh nhân hen phế quản thuộc
6 nhóm tuổi khác nhau
Lửa tuỗi
Sô bệnh nhân
Tỷ lệ %
<20
15
6.8
20-30
39
17.6

31-40
30 13.6
41-50 47
21.3
51-60
49 22.2
>60 41
18.5
HP A A
Tong so
221
100%
Nhận xét: theo kết quả ở bảng 3.1 thì số bệnh nhân mắc hen trong độ
tuổi lao động chính (20-50) chiếm 52.5%, trong đó số người mắc hen trong độ
tuổi 41-50 là nhiều nhất chiếm 21.3%. Trong nhóm tuổi khác số người mắc
hen tập chung chủ yếu ở độ tuổi đã hết tuổi lao động (>50) chiếm 40.7% .
Nguyên nhân của sự phân bố này có lẽ là do ở lứa tuổi lao động bệnh nhân
phải tiếp xúc với nhiều yếu tố độc hại trong sản xuất, sự căng thẳng về thần
kinh nên tạo điều kiện mắc hen rất cao ở lứa tuổi này. Mặt khác do tính chất
bệnh hen là một bệnh mãn tính nên sau khi hết độ tuổi lao động bệnh nhân có
sự suy giảm về sức khoẻ, đó là một yếu tố quan trọng dẫn tới có nhiều bệnh
20