Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI






TRẦN THỊ THÚY NGA




ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ SỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TIÊN PHÁT TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP 2
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ






LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI




TRẦN THỊ THÚY NGA





ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TIÊN PHÁT TẠI KHOA NHI TỔNG HỢP 2
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ





LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 6072 04 05



Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền




HÀ NỘI 2014



LỜI CẢM
Ơ
N

Trong quá trình học cao học và làm luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự quan tâm, giúp đỡ rất nhiều của các thầy cô, nhà trường, bệnh
viện, gia đình và bạn bè.
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới GS.TS
Hoàng Thị Kim Huyền. Cô là người đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh
nghiệm chuyên môn, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng như
trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, các nhà khoa học
trong hội đồng chấm đề cương và luận văn tốt nghiệp đã đóng góp những

ý kiến quý báu, giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời biết ơn tới các bác sĩ và nhân viên khoa Nhi tổng hợp
2, bệnh viện Trung Ương Huế, các cô và các chị kho lưu trữ và phòng Kế
hoạch tổng hợp bệnh viện đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi
rất nhiều
quá trình hoàn thành luận văn này.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới ban giám hiệu, phòng đào tạo sau
Đại học, các bộ môn của trường Đại Học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn bạn bè, các bạn học viên sau đại học đã giúp đỡ và động
viên tôi trong quá trình học tập, chia sẻ với tôi những
buồn vui trong cuộc sống.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình đã động viên, giúp đỡ tôi rất nhiều.
Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2014


Trần Thị Thúy Nga
MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1. TỔNG QUAN
3
1.1. Hội chứng thận hư và hội chứng thận hư tiên phát
3
1.1.1. Khái niệm
3

1.1.2. Dịch tễ học
3
1.1.3. Nguyên nhân 5
1.1.4. Phân loại lâm sàng
7
1.1.5. Biến chứng của hội chứng thận hư
9
1.1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước 9
1.2. Tổng quan về điều trị HCTHTP 12
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
12
1.2.2. Điều trị triệu chứng
12
1.2.3. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
13
1.2.4. Chăm sóc, theo dõi và tái khám 19
1.3. Tuân thủ điều trị 20
1.3.1. Định nghĩa
20
1.3.2. Phương pháp đánh giá sự tuân thủ
21
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng 21
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
23
2.1. Đối tượng nghiên cứu
23
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2.2. Tiêu chuẩn chần đoán
23
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ

25
2.2. Phương pháp nghiên cứu
25
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 25
2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu 26
2.2.3. Một số tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu
27
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
33
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHI
ÊN CỨU 34
3.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP
34
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
34
3.1.1. 1. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân t
heo giới. 34
3.1.1. 2. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân t
heo nhóm tuổi. 34
3.1.1.3. Chẩn đoán bệnh chính (phân nhóm điều trị) 35
3.1.2. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP.
35
3.1.2.1. Các nhóm thuốc dùng trong điều trị. 35
3.1.2.2. Các thuốc corticosteroid sử dụng trong điều trị HCT
HTP 36
3.1.2.3. Các thuốc UCM
D sử dụng trong điều trị HCTHTP 36
3.1.2.4. Các thuốc chống phù sử dụng trong điều t
rị HCTHTP 37
3.1.2.5. Các thuốc bù protein sử dụng trong điều trị HCT

HTP 37
3.1.2.6. Phác đồ chính điều trị HCTHT
P 38
3.1.2.7. Các ADR đã gặp 39
3.1.3. Đáp ứng điều trị ở bệnh nhân HCT
HTP. 39
3.1.3.1. Đáp ứng với phù
39
3.1.3.2. Biến đổi protein niệu 40
3.1.3.3. Biến đổi albumin, protid và cholesterol má
u trung bình 41
3.1.3.4. Tỷ lệ đáp ứng với
corticosteroid 41
3.1.3.5. Tỷ lệ thuyên
giảm của bệnh sau 2 tuần và 4 tuần điều trị 42
3.1.3.6. Đánh gi
á hiệu quả điều trị chung của các phác đồ 42
3.2. Đánh giá tình hình tuân thủ điều trị ngoại tr
ú ở bệnh nhân
HCTHTP tái phát 42
3.2.1. Đặc điểm
nhóm nghiên cứu 42
3.2.2. Khảo sát sự tu
ân thủ điều trị 45
3.2.3. Đán
h giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị 46
3.2.4. Đánh giá kiến thức về bệnh và thuốc
47
3.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc 48
Chương 4: BÀN LUẬN

51
4.1. Tình hình sử dụng thuốc
51
4.1.1. Về tuổi và giới
51
4.1.1.1. Tuổi 51
4.1.1.2. Giới
51
4.1.2. Các nhóm thuốc dùng trong điều trị
52
4.1.2.1. Nhóm corticosteroid 52
4.1.2.2. Thuốc UCM
D 52
4.1.2.3. Các nhóm thuốc khác
53
4.1.2.4. Các tác dụng không mong muốn 53

4.1.3. Cách lựa chọn phác đồ điều trị 54
4.1.4. Đánh giá đáp ứng điều trị 58
4.1.4.1. Đáp ứng với phù
58
4.1.4.2. Biến đổi protein niệu, albumin, protid máu và lipid máu trung
bình 59
4.1.4.3. Đáp ứng với corticosteroid 61
4.1.4.4. Tỷ lệ thuyên giảm 62
4.1.4.5. Hiệu quả điều trị của các phác đồ 63
4.2. Tuân thủ điều trị ngoại trú ở bệnh nhân HCTHTP tái phát
63
4.2.1. Tình hình tuân thủ điều trị 64
4.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng

65
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADN Acid deoxyribo nucleic
APN Arbeitsgiemeinschaft für Pädiatrische Nephrologie
BN Bệnh nhân
COX – 2 Cyclooxygenase – 2
CS Cộng sự
FSGS Focal segmental glomeruloslerosis
HCTH Hội chứng thận hư
HCTHTP Hội chứng thận hư tiên phát
HCTHTPTE Hội chứng thận hư tiên phát trẻ em
HDL – C High-density lipoprotein – cholesterol
IMPDH Inosine 5’ – monophosphate dehydrogenase
ISKDC International Study of Kidney Diseas in Children
ISN International Society of Nephrology
KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes
LDL – C Low-density lipoprotein – cholesterol
MCNS Minimal change nephritic syndrome
MMF Mycophenolat mofetil
MP Methylprednisolon
MPA Acid mycophenolic
MPGN Menbranoproliferative glomerulonephritis

Pred Prednisolon
TDKMM Tác dụng không mong muốn
TTM Truyền tĩnh mạch
UCMD Ức chế miễn dịch


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ các tổn thương trên mô bệnh học của hội chứng thận hư 6
Bảng 1.2. Phương pháp đánh giá sự tuân thủ 21
Bảng 2.1. Các mức độ phù
24
Bảng 2.2. Bảng phân loại các giá trị albu
min máu 24
Bảng 2.3. Bảng phân loại các giá trị protid máu
24
Bảng 2.4. Các giá trị bình thường của lipid máu theo giá trị chuẩn của máy và
chia các mức cao dựa trên ATP
III 24
Bảng 2.5. Mức độ cảm thụ với corticosteroid
29
Bảng 2.6. Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị
30
Bảng 2.7. Bảng hỏi đánh giá thái độ, niềm tin đối với thuốc điều trị
31
Bảng 3.1. Phân bố nhóm
tuổi theo phân nhóm điều trị 34
Bảng 3.2. Các nhóm
thuốc dùng trong điều trị HCTHTP 35
Bảng 3.3. Thuốc corticosteroid dùng trong HCTHTP
36

Bảng 3.4. Các thuốc UCMD dù
ng trong HCTHTP 36
Bảng 3.5. Các thuốc chống phù dùng trong HCTHTP
37
Bảng 3.6. Các thuốc bù protein dùng trong HCTHTP
37
Bảng 3.7. Các phác đồ điều trị HCTHTP
38
Bảng 3.8. Nồng độ protein niệu trung bì
nh lúc vào viện và các phác đồ điều
trị 38
Bảng 3.9. Đáp ứng của phù với điều trị
39
Bảng 3.10. Biến đổi protein niệu khi vào viện và sau các khoảng thời gian
điều trị
40
Bảng 3.
11. Nồng độ cholesterol, albumin và protid máu trung bình ở bệnh nhi
hội chứng thận sau 4 tuần 41
Bảng 3.12. So sánh nồng độ prot
ein niệu sau 2 tuần của các phác đồ 42
Bảng 3.13. So sánh nồng độ prot
ein niệu sau 4 tuần của các phác đồ 43
Bảng 3.14. So sánh kết quả điều trị chung sau 4 tuần của các p
hác đồ 43
Bảng 3.15. Đặc điểm nhóm nghiên cứu 44
Bảng 3.16. Bảng câu hỏi đánh giá sự tuân thủ điều trị
45
Bảng 3.17. Thái độ, n
iềm tin với thuốc điều trị 46

Bảng 3.18. Tỷ lệ các mẹ biết về kiến thức liên quan đến bệnh và thuốc
47
Bảng 3.19. Bảng kết quả tương quan giữa mức tuân t
hủ và các yếu tố ảnh
hưởng 49
Bảng
4.1. So sánh kết quả của một số tác giả về tỷ lệ đề kháng 61






DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Hình 2.1. Phác đồ điều trị 28
Hình 3.1. Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu
24
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm
điều trị 35
Hình 3.3.TDKMM gặp phải trên lâm
sàng trong quá trình điều trị 39
Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân theo đáp ứng với corticosteroid
41
Hình 3.5. So sánh độ thuyên giảm của bệnh sau 2 và 4 tuần điều trị
42
Hình 3.6. Tỷ lệ tuân thủ của nhóm
nghiên cứu 45
Hình 3.7. Phân bố thái độ, niềm tin với thuốc điều trị
47


















1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thận hư tiên phát là hội chứng thể hiện bệnh lý cầu thận mạn
tính thường gặp ở trẻ em. Ở Việt Nam, tại các bệnh viện nhi hoặc một số khoa
nhi, tỷ lệ trẻ mắc bệnh thận hư chiếm khoảng 0,5 – 1% số bệnh nhân nội trú
và chiếm 10 – 30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Ở bệnh viện Nhi Trung Ương số
bệnh nhân thận hư chiếm gần 2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm
hơn 40% tổng số bệnh nhân của khoa thận. Đây
cũng là nơi tiếp nhận số
lượng lớn bệnh nhân bị HCTHTP [24]. Tại trung tâm
Nhi khoa bệnh viện
Trung Ương Huế, số trẻ bị HCTH chiếm 0,73% tổng số bệnh nhi nội trú và
chiếm 30% tổng số trẻ bị bệnh thận (1987 – 1996) [4], [5], [11].

HCTH là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, với các tổn thương
bệnh lý cầu thận, có diễn biến và tiên lượng khác nhau. Ở trẻ em, nguyên
nhân 90% là vô căn, chủ yếu là do sang thương cầu thận tối thiểu [6]. Thể này
có đáp ứng và tiên lượng tốt với liệu pháp corticosteroid [5], [24]. Sự phát
triển của y học hiện đại đã cho ra đời của nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch
như cyclosporin, mycophenolat mofetil, cyclophosphamid, chlorambucil
nên diễn tiến của bệnh đã được cải thiện phần nào và tiên lượng tốt hơn rất
nhiều. Tuy nhiên, việc điều trị bệnh vẫn còn theo kinh nghiệm vì cho đến nay
vẫn chưa có phác đồ nào vượt trội tạo ra sự lui bệnh hoàn toàn và giảm được
tỷ lệ suy thận giai đoạn cuối một cách rõ rệt. Có một số trường hợp đáp ứng
kém với điều trị và kháng lại corticosteroid, theo P.Niaudet [56] có khoảng
10% trẻ bị HCTHTP
kháng corticosteroid .
Phần lớn HCTH ở trẻ em rất hay tái phát nên cần được điều trị dài
ngày, đặc biệt là thể đề kháng corticosteroid cần được nhận diện sớm để tránh
điều trị kéo dài [57]. Vì vậy, vấn đề hiệu quả điều trị corticosteroid và tác
dụng độc tính của thuốc là những vấn đề được nhiều người quan tâm. Đề tài
của chúng tôi: “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng
thận hư tiên phát tại k
hoa Nhi tổng hợp 2, bệnh viện Trung Ương Huế”
2

với 2 mục tiêu:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP tại khoa Nhi
tổng hợp 2, bệnh viện Trung Ương Huế.
2. Đánh giá tình hình tuân thủ điều trị ngoại trú ở bệnh nhân bị HCTHTP
tái phát.
nhằm có được cái nhìn tổng quan về việc điều trị và sử dụng thuốc trong bệnh
HCTHTP và từ đó đưa ra những đề xuất để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc
trong điều trị.

3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Hội chứng thận hư và hội chứng thận hư tiên phát
1.1.1. Khái niệm
HCTH
là một tập hợp các triệu chứng của bệnh cầu thận mạn tính được
đặc trưng bằng tình trạng tiểu đạm lượng nhiều lớn hơn hoặc bằng
3,5g/1,73m
2
da/24h, giảm protein máu dưới 60g/L, giảm albumin máu dưới
25 g/L, phù, tăng lipid máu và những rối loạn chuyển hóa khác. Hội chứng

thận hư có thể nguyên phát (do bệnh lý tại cầu thận) hoặc thứ phát do nhiều
nguyên nhân khác gây ra [6], [17].

HCTH tiên phát là HCTH mà nguyên nhân không rõ ràng, với 3 hình thái
bệnh lý tổn thương cầu thận: Tổn thương tối thiểu, tăng sinh gian mạch lan tỏa,
cầu thận xơ hóa hoặc thoái hóa trong một phần hoặc toàn bộ [23], [24].
Theo số liệu của nhiều tác
giả trên thế giới, sự phân bố tần suất các loại
HCTH ở trẻ em như sau:
•
HCTH bẩm sinh và có tính chất gia đình chiếm 3,4%.
•
HCTH tiên phát: 90,2% các trường hợp HCTH.
•
HCTH thứ phát: 6,4%.
(Debre và cộng sự, 1960; Royer và cộng sự, 1963; Arneil và cộng sự, 1967;
Gering và Brodehl, 1971) [45].
1.1.2. Dịch tễ học
• Tỷ lệ mắc
Hội chứng thận hư t
iên phát trẻ em là một hội chứng thể hiện bệnh lý cầu
thận mạn tính thường gặp ở trẻ em. Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi, giới, chủng tộc,
địa dư, cơ địa…
Ở Mỹ, Châu Âu, Úc, tỷ lệ mới mắc HCTHTPTE hàng năm là 1 – 3 trẻ
trên 100000 trẻ dưới 16 tuổi và tỷ lệ hiện mắc tích lũy là 16/100.000 trẻ và tỷ
lệ mới mắc cao nhất ở độ tuổi từ 1 đến 4. Tỷ lệ mới mắc cao hơn ở trẻ Châu

4

Á, Ả rập. Ở Libya tỷ lệ mới mắc hội chứng thận hư trẻ em là 11,6/100000 trẻ,

trong đó 98% đáp ứng với corticosteroid. Hội chứng thận hư đáp ứng ở nam
nhiều hơn nữ, với tỷ lệ 2:1 [53], [58].
Tỷ lệ mới mắc hội chứng thận hư trẻ em
khá ổn định trong 30 năm qua.
Tuy nhiên có dấu hiệu gợi ý kiểu mô học bệnh lý đang thay đổi, đó là xơ hoá
cầu thận khu trú từng phần đang tăng [53].
Ở nước ta, tại các bệnh viện trẻ e
m và bệnh viên đa khoa khu vực, số
trẻ em bị HCTHTP chiếm khoảng 0,5 – 1% tổng số bệnh nhân nội trú của
khoa nhi và chiếm 10 – 30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại bệnh viện Nhi đồng
I, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTHTP, chiếm 38% tổng
số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [11], [22].
• Giới
Theo
số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài, tỷ lệ mắc HCTHTP ở
trẻ dưới 8 tuổi thay đổi từ 2:1 đến 3:2 tùy nghiên cứu. Ở trẻ lớn hơn, thanh
niên và người lớn, tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau. Các dữ liệu ISKDC chỉ
ra rằng 66% bệnh nhân với một trong hai MCNS hoặc FSGS là nam, trong
khi đó 65% bệnh nhân MPGN là nữ.
Trong bệnh nhân MCNS, 70% nhỏ hơn 5 tuổi. Chỉ có 20 – 30% thanh
thiếu niên sinh thiết có MCNS. Trẻ < 1 tuổi, chủ yếu là HCTH bẩm
sinh và di
truyền. Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mắc HCTHTP gặp ở trẻ trai nhiều hơn
trẻ gái, tỷ lệ trai/gái vào khoảng 2 – 3 /1 [23], [24].
• Tuổi
Tuổi cũng tương quan với biểu hiện lâm sàng và loại m
ô bệnh học ở hội
chứng thận hư. Tuổi biểu hiện bệnh phổ biến nhất là 2 tuổi và 70-80% ở trẻ
dưới 6 tuổi. Trẻ được chẩn đoán trước 6 tuổi chiếm 79,6% tổn thương tối thiểu,
trong khi đó 50% tổn thương FSGS và chỉ 2,6% tổn thương MPGN. Tuổi trung

bình lúc biểu hiện bệnh có tổn thương MCNS
, FSGS và MPGN lần lược là 3, 6
và 10 tuổi. Như vậy những dữ liệu này gợi ý khả năng tổn thương tối thiểu
5

giảm theo tuổi, trái lại khả năng FSGS hoặc MPGN tăng theo tuổi [44], [61].
Theo nghiên cứu các tác giả nước ngoài hầu hết HCTHTP hay gặp ở
lứa tuổi dưới 5 tuổi [38], [39], [44], [64].
Tuổi mắc bệnh ở Việt Nam
có sự khác biệt với tuổi mắc bệnh mà các
tác giả nước ngoài nghiên cứu. Ở Việt Nam, theo các số liệu thống kê thì tuổi
mắc bệnh trung bình của HCTHTP là 7,37 ± 2 nghĩa là thường gặp ở lứa tuổi
tiền học đường (5 – 10 tuổi, 64,43% trên 5 tuổi) [24].
• Yếu tố di truyền
Trẻ em da đen và gốc Tây Ban Nha nguy cơ cao HCTH kháng steroid
và xơ hóa từng ổ đoạn. Trẻ em châu Á mắc HCTH gấp 6 lần mức được thấy ở
trẻ em ch
âu Âu. Một tỷ lệ HCTH tăng ở Ấn Độ, Nhật Bản và Tây Nam Á.
HCTHTP, nhạy cảm steroid hiếm thấy ở châu Phi, thường là thứ phát
hoặc đề kháng. Những sự khác nhau trong phân bố dân tộc và địa lý của HCTH
cho thấy ảnh hưởng của di tru
yền. Chẳng hạn HCTH trẻ sơ sinh (xuất hiện
trước 3 tháng tuổi) và HCTH bẩm sinh (xuất hiện 4 – 12 tháng tuổi) có liên
quan với các khiếm khuyết trong gen nephrin (NPHS1), gen phospholipase C
epsilon (PLCE1), và gen ức chế khối u Wilms. Đột biến ở gen podocin
(NPHS2), gen α – actinin – 4 (ACTN4) và gen TRPC6 có liên quan với thể xơ
hóa cầu thận từng ổ đoạn [23], [38], [46].
1.1.3. Nguyên nhân
Về mặt nguyên nhân, HCTH chia làm 2 nhóm
:

• HCTH vô căn hay tiên phát.
Không có nguyên nhân đặc hiệu nào được tìm thấy. Chiếm ít nhất 95%
các HCTH ở trẻ em.
• HCTH thứ phát, do nhiều nguyên nhân rất khác nhau.
1.1.3.1. Hội chứng thận hư tiên phát
Về mặt mô bệnh học có những dạng tổn thương khác nhau. Tỷ lệ mắc
bệnh của những tổn thương mô bệnh học trong HCTHTP được trình bày ở
6

bảng sau đây:
Bảng 1.1. Tỷ lệ các tổn thương trên mô bệnh học của hội chứng thận hư
Dạng tổn thương Trẻ em Người lớn
− Thương tổn tối thiểu
− Xơ hóa cầu thận từng đoạn và ổ
− Bệnh thận ngoài màng
− Viêm cầu thận tăng sinh màng
− Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa
− Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
− Viêm cầu thận tăng sinh ổ
− Viêm cầu thận hình liềm
− Khác và không xếp loại
75
10
< 5
10
10 – 15
5
< 5
< 2
5

20
15
50
10
10 – 20
5
< 5

< 2
5
1.1.3.2. Hội chứng thận hư thứ phát
Có nhiều bệnh có thể gây ra HCTH, xếp loại theo từng nhóm như sau:
a. Bệnh cầu thận trong các bệnh hệ thống
- Lupus ban đỏ rải rác.
- Viêm mô liên kết.
- Ban xuất huyết dạng thấp.
- Viêm mạch hoại tủ hệ thống.
- Amylose thận.
- Bệnh cầu thận đái đường.
b. Bệnh cầu thận nguồn gốc nhiễm trùng và kí sinh trùng
• Nhiễm
trùng và siêu vi:
− Bệnh viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng.
− Viêm thận do shunt.
− Siêu vi (viêm gan B, C).
• Kí sinh trùng:
− Sốt rét.
7

− Bệnh sán máng (schitosomiase).

c. Bệnh cầu thận kết hợp với
− Các khối u đặc.
− Bệnh máu.
− Những bệnh paraprotein máu.
− Bệnh cryoglobulin máu nguyên phát.
d. Bệnh cầu thận có nguồn gốc nhiễm độc
− Muối vàng.
− Các thuốc có nguồn gốc sulfhydryl.
− Kháng viêm nonsteroid.
− Nghiện heroin.
e. Bệnh cầu thận có nguồn gốc dị ứng: phấn hoa
f. Bệnh cầu thận có nguồn gốc di
truyền
g. Bệnh cầu thận và ghép thận
h. Bệnh cầu thận và thai nghén [10], [11], [17].
1.1.4. Phân loại lâm
sàng
Việc phân loại lâm sàng HCTHTP quyết định tính chất điều trị. Có hai
thể lâm sàng thường gặp:
1.1.4.1. HCTH đơn thuần
Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTHTP với tổn thương cầu thận tối thiểu,
có các đặc điểm sau:
• Phù
Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn thân thường bắt đầu phù
ở mí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bụng, bộ
phận sinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai). Thường kèm
theo cổ trướng hoặc tràn
dịch màng phổi một bên hoặc 2 bên. Phù thường giảm khi điều trị corticosteroid
nhưng hay tái phát. Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi
8


vô niệu.
• Không dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp
− Không có máu đại thể
− Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường.
• Các dấu hiệu toàn thân khác
Trong giai đoạn phù to: trẻ mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi đau
bụng, một số trường hợp gan to quá sườn.
• Xét nghiệm nước tiểu
− Protein niệu nhiều, protein niệu có tính c
họn lọc cao, tỉ số thanh thải
IgG và transferin nhỏ hơn 0,1.
− Hầu như không có hồng cầu niệu
− Có thể lưỡng chiết là các trụ hạt lipid
• Xét nghiệm máu
− Protid toàn thân giảm
− Điện di protein máu: Albumin giảm nhiều
− Lipid và cholesterol tăng
− Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và Ig giảm nhiều nhất trong các
giai đoạn bộc phát bệnh
− Điện giải đồ: Na
+
, K
+
, Ca
+
thường giảm
− Công thức máu cho thấy thiếu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thường
tăng, bạch cầu lympho thường tăng, số lượng tiểu cầu tăng.
− Ure và creatinin thương trong giới hạn bình thường.

1.1.4.2. HCTH không đơn thuần (hay HCTH kết hợp)
Thường gặp ở thể tổn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu
thận một phần hoặc t
oàn bộ.
Việc triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như hội chứng thận hư
đơn thuần với tổn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm hội chứng
9

viêm thận cấp.
Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn
lọc, thường có hồng cầu niệu vi thể (hoặc có khi đại thể).
Có thể tăng huyết áp, ít thụ cảm với corticosteroid. Một số trường hợp
có thể gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin) [10], [17], [24], [55].
1.1.5. Biến chứng của hội chứng thận hư tiên phát

Biến chứng của HCTH có thể do bản thân quá trình bệnh lý ở thận hoặc
do tác dụng phụ của các thuốc điều trị.
1.1.5.1. Biến chứng của bệnh
Nhiễm trùng là biến chứng phổ biến nhất (viêm phúc mạc tiên phát,
viêm phổi, viêm mô tế bào, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng huyết).
Hội chứng thiếu hụt: chậm phát triển, suy dinh dưỡng, loãng xương, co
giật do hạ cal
ci (tetanie) thiếu máu, bướu giáp đơn thuần.
Thuyên tắc mạch mạc treo ở phổi, ở các chi.
Cơn đau bụng: có thể do phù mạc treo, phù tụy, viêm phúc mạc tiên
phác, loét dạ dày.
1.1.5.2. Biến chứng của điều trị
Corticosteroid thường chỉ xảy ra biến chứng khi dùng liều mạnh và kéo
dài, sẽ gây rối loạn nước – điện giải, rối loạn nội tiết – chuyển hóa, ảnh
hưởng hầu hết các cơ quan trong cơ thể…

Thuốc UCMD và ức chế tế bào ung t
hư: có thể gây suy tủy, vô sinh,
ung thư máu, nhiễm trùng, viêm bàng quan chảy máu, hói tóc…
Thuốc lợi tiểu: khi dùng nhiều đột ngột có thể gây rối loạn nước – điện giải
(giảm natri, kali máu), giảm thể tích (trụy tim mạch, suy thận) [11], [12], [23].
1.1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
1.1.6.1. Lịch sử nghiên cứu hội c
hứng thận hư trên thế giới
Năm 1811 lần đầu tiên tác giả William Charles Wells nhận thấy trong
nước tiểu một bệnh nhân bị phù có một cơ chất bị đông đặc lại dưới nhiệt độ cao.
10

Năm 1827, Bright là người đầu tiên mô tả lâm sàng và giải phẫu của
bệnh viêm thận. Từ đó cho đến đầu thế kỷ XX, người ta vẫn gọi chung những
bệnh thận có phù và protein niệu là bệnh Bright.
Năm 1905, Friedrich Von Müller, một nhà nội khoa người Đức thấy
rằng có những bệnh nhân bị bệnh thận với phù và protein niệu nhưng khi mổ
tử thi không thấy hình ảnh viêm thận như trong bệnh Bright. Vì thế ông đã
đưa ra khái niệm t
hận hư (nephrose) để chỉ quá trình bệnh lý ở thận có tính
chất thoái hóa mà không phải do viêm, nhằm phân biệt với bệnh viêm thận do
Bright mô tả.
Năm 1913, Munk tìm thấy có hiện tượng thoái hóa mỡ thận nên đưa ra
thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ”.
Năm 1914, Volhard và Fahr cũng tìm thấy có sự thoái hóa mỡ ở ống
thận nên cho rằng thận hư là một bệnh lý của ống thận.
Năm 1917, Alois Epstein, một thầy thuốc
nhi khoa người Séc phát hiện
thấy những bệnh nhân thận hư có biến đổi protid và lipid máu nên cho rằng
bệnh này có liên quan tới rối loạn chức năng tuyến giáp.

Năm 1928, Govaerts và năm 1929, Bell cho rằng tổn thương chủ yếu
của bệnh nhân thận hư là ở cầu thận.
Về sau, nhờ những nghiên cứu về siêu cấu trúc của cầu thận bằng
những tiến bộ của các kỹ thuật như sinh thiết thận, kính hiển vi điện tử và
miễn dịch huỳnh quang, người ta đã khẳng định rằng thận hư là một bệnh cầu
thận.
Nhưng cho đến nay sự phân biệt ranh giới giữa t
hận hư và thận viêm
cũng chưa hoàn toàn rõ ràng. Vì thế thuật ngữ “hội chứng thận hư” ra đời và
được định nghĩa là hội chứng lâm sàng gồm phù, protein niệu cao, giảm
proti
d và tăng lipid máu.
Mãi tới tận năm 1950, tế bào học của thận hư mới được công bố sau
một cái chết của bệnh nhân suy thận trong hội chứng thận hư. Những năm
11

ngay sau đó ở một số nước đã cho ra đời kim sinh thiết như Đan Mạch , Mỹ
và từ đó đã cho ra đời các dạng mô bệnh học của hội chứng thận hư [10],
[11], [15], [23].
1.1.6.2. Một số nghi
ên cứu trong nước về HCTHTP ở trẻ em
Tại bệnh viện Nhi Đồng I thành phố Hồ Chí Minh, theo thống kê của
V.H.Trụ từ năm 1990 đến năm 1993, trung bình mỗi năm có khoảng 300 bệnh
nhân HCTH nhập viện và một nghiên cứu trên 52 trường hợp HCTHTP trong
khoảng thời gian này thì có 86,45% đáp ứng với corticosteroid (không phụ
thuộc: 45,15%; phụ thuộc: 42,3%). Đa số đáp ứng trong 2 tuần đầu: 85,86% [27].
Năm 2004, T.T.M. Hiệp và cs có nghiên cứu khảo sát kiến thức – hành
vi chăm s
óc tại nhà trên 106 bà mẹ tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhi
đồng 2, đã chỉ ra 85% bà mẹ biết bệnh hay tái phát, 69% trẻ được tái khám

theo hẹn, về “theo dõi” tại nhà (tái khám, thử nước tiểu): 60% có kiến thức
tốt, trong đó chỉ có 24% có hành vi đúng [3].
Năm 2009, T.T.T. Thúy và V. H. Trụ đã nghiên cứu 41 trường hợp
HCTH kháng corticosteroid
có sang thương xơ hóa cầu thận từng phần khu trú
ở trẻ em điều trị bằng cyclophosphamid và đưa ra kết luận rằng điều trị này cho
tỷ lệ thuyên giảm hoàn toàn là 76,19 %, thuyên giảm một phần là 9,52 % và
14,29 % không đáp ứng, còn điều trị bằng cyclosporin A tỷ lệ này lần lượt là
50%, 33,33%, 16,67% [21].
Năm 2010, N.T.X. Phước có nghiên cứu “khảo sát tình hình sử dùng
thuốc và phân tích t
ình hình tuân thủ điều trị HCTHTP ở trẻ em tại khoa Nhi
bệnh viện Bạch Mai” cho kết quả 100% bệnh nhân HCTHTP lần đầu sử dụng
corticosteroid dạng uống, còn ở HCTHTP tái phát thì có 90,3% dùng
prednisolon và tỷ lệ bệnh nhân không tuân thủ điều trị chiếm 47,4% [13].
Năm
2012, Đ.T. Thắm qua nghiên cứu “nhận xét về kết quả điều trị
HCTHTP ở trẻ em” cho kết luận: đối với bệnh nhân bị HCTH phụ thuộc và
đề kháng corticosteroid cần điều trị bằng các thuốc UCMD thì thấy điều trị
12

bằng neoral cho tỷ lệ thuyên giảm cao nhất (76,46%) đặc biệt sau 2 tháng, tiếp
theo là endoxan (65,63%), MMF (45,45%), tuy nhiên nếu dùng endoxan hoặc
MMF thì có thể gặp protein niệu âm tính sau 1 tháng cao hơn neoral [18].
1.2. Tổng quan về điều trị hội chứng thận hư tiên phát
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
Điều trị HCTHTP gồm điều trị triệu chứng và điều trị đặc hiệu theo
nguyên nhân hoặc th
eo cơ chế bệnh sinh.
1.2.2 Điều trị triệu chứng

1.2.2.1. Điều trị phù
Cần lưu ý rằng trong HCTH, thể tích
huyết tương thường là bình
thường hoặc giảm. Vì vậy sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh có thể gây giảm thể
tích nặng, điều này càng dễ xảy ra khi đang giảm albumin máu càng trầm
trọng (< 15 g/l). Điều trị lợi tiểu cũng cần cẩn thận trong lúc khởi đầu.
Hạn
chế muối vừa phải, ở người lớn 2 – 3 g/ngày. Các thuốc lợi tiểu thiazid
thường được lựa chọn đầu tiên. Lợi tiểu không làm mất kali (spironolacton,
triamteren, amilorid) có thể dùng trong trường hợp giảm kali máu. Khi triệu
chứng phù nặng nề và không đáp ứng với điều trị lợi tiểu muối, các lợi tiểu
quai được chỉ định.
Trong một vài trường hợp, khi ngừng thuốc lợi tiểu gây nên phù dội trở
lại, vì vậy cần giảm dần điều trị lợi tiểu, thay vì ngừng đột ngột.
1.2.2.2. Điều trị giảm protid máu
Khẩu phần protid m
áu tăng, nhưng ở mức độ vừa phải, với mục đích để
làm dương tính bilan azote. Khi không có suy thận, khẩu phần protein là 1
g/kg/ngày, với khẩu phần calo đầy đủ là 35 kcal/kg/ngày.
Truyền albumin chỉ định rất hạn chế vì gây tăng nha
nh protein niệu, do
đó hiệu quả không tốt. Tuy nhiên, sử dụng albumin liều lượng 0,5 – 1
g/kg/ngày trong 1 – 2 ngày có thể được dùng khi HCTH điều trị lợi tiểu
không hiệu quả. Gia tăng tạm thời thể tích huyết tương thường tái lập lại tác
13

dụng lợi tiểu.
1.2.2.3. Điều trị giảm lipid máu
Trong những năm gần đây điều trị tăng lipid máu được đề nghị trong
HCTH khi rối loạn này nghiêm trọng. Nhóm thuốc được lựa chọn ở đây là

nhóm statin, biệt dược simvastatin 5 mg, 10 mg. Liều dùng 5 mg/24h cho trẻ
dưới 6 tuổi, 10 mg/24h cho trẻ trên 6 tuổi. Thời gian dùng 4 tuần [5], [11],
[23], [38].
1.2.3. Điều trị theo cơ chế bệnh sinh
Các
thuốc thường được sử dụng để điều trị HCTH gồm: corticosteroid,
các thuốc chống chuyển hóa và alkyl hóa, cyclosporin A…
1.2.3.1. Các thuốc nhóm corticosteroid
Trước đây khi chưa có corticosteroid,
một tỷ lệ lớn bệnh nhân bị HCTH
đã bị chết hoặc tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối một cách nhanh chóng.
Từ năm 1950, corticosteroid đã được sử dụng điều trị HCTH làm cho tỷ lệ tử
vong trẻ em bị HCTH còn 3% (ISKDC – 1984). Với những trẻ bị HCTH
giai đoạn đầu, 90 – 95% trẻ đáp ứng với liệu pháp corticosteroi
d.
Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu thông báo về sự kháng
thuốc corticosteroid của các bệnh nhân bị HCTH, tỷ lệ kháng ở trẻ bị HCTH
theo thống kê của nhiều tác giả dao động từ 10 – 20%. Vì thế bên cạnh
những cố gắng để tìm hiểu cơ chế bệnh sinh của hiện tượng kháng thuốc,
người ta đã thay đổi và phối hợp nhiều biện pháp khác nhau để điều trị. Tuy
nhiên, chưa có biện pháp nào tỏ ra hoàn toàn hữu hiệu và
cơ chế kháng thuốc
cũng chưa rõ.
a. Cơ chế tác dụng
Khi corticosteroid vào cơ thể nó gắn với các receptor đặc hiệu ở trong
bào tương, từ đó thông qua một loạt quá trình để tạo ra tác dụng.
Tác dụng chống viêm và UCMD của các corticosteroid có vai trò quan
trọng trong việc làm thuyên giảm các triệu chứng của HCTH.
14


Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch do:
− Làm giảm số lượng tế bào lympho: sự giảm tế bào lympho T không
phải do tiêu hủy tế bào mà là do thuốc làm teo các cơ quan lympho trong cơ
thể (lympho T bị giảm nhiều hơn lympho B)
− Ức chế chức năng thực bào, ức chế sản sinh kháng thể.
− Ức chế giải phóng và tác dụng của các enzyme tiêu thể.
− Ức chế hóa ứng động bạch cầu và sự di chuyển của bạch
cầu, làm
giảm bạch cầu đơn nhân và tăng bạch cầu đa nhân trong máu.
b. Tác dụng không mong muốn
Các corticosteroid khi sử dụng liều cao và kéo dài thường gây các tác
dụng không mong muốn
• Với hệ cơ, xương:
− Đau cơ, teo cơ do tác dụng dị hóa protein của corticoid.
− Loãng xương có thể gãy xương tự phát hoặc sau một sang chấn nhẹ,
xẹp lún thận đốt sống.
− Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi.

• Với hệ tiêu hóa:
− Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày.
− Chảy máu dạ dày, tá tràng: có thể xảy ra trên bệnh nhân đã có viêm,
loét dạ dày – tá tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticosteroid.
− Thủng dạ dày, thủng ruột.
− Viêm tụy.
• Với hệ tim mạch:
− Tăng huyết áp nặng l
ên với những bệnh nhân đã có tăng huyết áp từ
trước hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc.
− Gây giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên.
− Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng lên có

15

thể xảy ra khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thải muối.
• Với chuyển hóa:
− Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên.
− Có thể gây hôn mê do tăng thẩm thấu mà không tăng ceton máu ở
bệnh nhân đái tháo đường.
− Gây tăng mỡ máu.
− Gây phù dạng cushing.
• Với nội tiết:
− Trẻ em chậm lớn.
− Phụ nữ có thể gây vô kinh thứ phát.
− Mất điều chỉnh hệ hạ não – tuyến yên – thượng thận.
• Với thần kinh:

− Rối loạn tâm thần.
− Biểu hiện giảm hoạt động điện não.
• Với mắt:
− Gây tăng nhãn áp (glaucom).
− Đục thủy tinh thể sau và dưới bao.
• Ức chế tế bào xơ:
− Làm chậm liền sẹo vết thương.
− Teo tổ chức dưới da
.
• Gây giảm đáp ứng miễn dịch:
Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, virus, vi sinh vật, nấm, kí sinh trùng,
đặc biệt là lao, viêm gan virus.
• Hội chứng sau ngừng thuốc:
− Suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong.
− Suy thượng thận muộn.

c. Các thuốc thường dùng