Đo lường chỉ số không công bằng ngang trong khám chữa bệnh ngoại trú ở việt nam pdf

B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC KINH T TP.HCM








NG TH THANH HI

O LNG CH S KHÔNG CÔNG BNG
NGANG TRONG KHÁM CHA BNH
NGOI TRÚ  VIT NAM


Chuyên ngành : Kinh t phát trin
Mã s : 60.31.01.05


LUN VN THC S KINH T


NGI HNG DN KHOA HC:
TS. PHM KHÁNH NAM

TP. H CHÍ MINH – NM 2014
TRANG PH BÌA
LI CAM OAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cu ca riêng tôi, các kt qu nghiên
cu có tính đc lp riêng, cha đc công b ni dung  bt k đâu; các s liu, các
ngun trích dn trong lun vn đc chú thích ngun gc rõ ràng, trung thc.
Tôi xin chu trách nhim v li cam đoan ca tôi.
Hc viên thc hin


ng Th Thanh Hi

MC LC
TRANG PH BÌA
LI CAM OAN

MC LC
DANH MC HÌNH

DANH MC BNG
DANH MC CÁC T VIT TT
CHNG 1. GII THIU 1
1.1 T VN  1
1.2 MC TIÊU VÀ CÂU HI NGHIÊN CU 2
1.2.1 Mc tiêu nghiên cu 2
1.2.2 Câu hi nghiên cu 2
1.3 I TNG VÀ PHM VI NGHIÊN CU 3
1.4 PHNG PHÁP NGHIÊN CU 3
1.5 KT CU  TÀI 3
CHNG 2. C S LÝ LUN 5

2.1 MT S KHÁI NIM 5
2.1.1 nh ngha Nhu cu chm sóc sc khe 5
2.1.2 nh ngha công bng v sc khe, công bng theo chiu ngang. 5
2.1.3 Công bng v dch v chm sóc sc khe 8
2.2 PHNG PHÁP O LNG VÀ GII THÍCH KHÔNG CÔNG BNG THEO CHIU
NGANG 10
2.2.1 o lng bt bình đng 10
2.2.2 Phân bit bt bình đng và không công bng 14
2.2.3 o lng không công bng theo chiu ngang 16
2.2.4 Gii thích không công bng theo chiu ngang 19
2.3 TÓM TT CÁC NGHIÊN CU CÓ LIÊN QUAN 20
2.4 KHUNG KHÁI NIM 21
CHNG 3. MÔ HÌNH NGHIÊN CU 25
3.1 KHUNG PHÂN TÍCH CA NGHIÊN CU 25
3.2 PHNG PHÁP O LNG S KHÔNG CÔNG BNG THEO CHIU NGANG TRONG
KHÁM CHA BNH NGOI TRÚ 26
3.3 CÁC BIN TRONG MÔ HÌNH 31
3.3.1 Bin ph thuc 31
3.3.2 Các bin đc lp 31
3.4 X LÝ D LIU 34
CHNG 4. THC TRNG KHÁM CHA BNH NGOAI TRÚ  VIT
NAM 35

4.1 THC TRNG KHÁM CHA BNH NGOI TRÚ 35
4.2 THC TRNG BO HIM Y T. 37
4.2.1 T l bao ph ca BHYT 2005-2010 37
4.2.2 Thc trng bo him y t 38
4.3 THC TRNG CHI TIÊU CHO Y T 40
4.3.1 T trng chi tiêu theo khu vc thành th - nông thôn 40
4.3.2 T trng chi tiêu theo ng phân v thu nhp 41

4.3.3 T trng chi tiêu theo gii tính 42
CHNG 5. KT QU NGHIÊN CU 44
5.1 CÁC NHÂN T NH HNG N KHÁM CHA BNH NGOI TRÚ 44
5.2 BT BÌNH NG VÀ KHÔNG CÔNG BNG LIÊN QUAN N THU NHP 47
5.3 GII THÍCH KHÔNG CÔNG BNG THEO CHIU NGANG 49
5.3.1 Tính toán cu d báo đc chun hóa gián tip theo các nhóm thu nhp 49
5.3.2 Phân tích ch s tp trung 52
CHNG 6. KT LUN 56
TÀI LIU THAM KHO
PHN PH LC


DANH MC HÌNH
Hình 2.1: Mô hình các yu t xã hi nh hng đn sc khe 7
Hình 2.2: ng cong tp trung ca ch s s dng dch v y t 13
Hình 2.3: Khung khái nim đo lng không công bng theo chiu ngang trong
khám cha bnh ngoi trú ca ngi dân Vit Nam 23

Hình 3.1: Khung phân tích ca đ tài 25
Hình 3.2: Quy trình phân tích ca đ tài 30
Hình 4.1: T l bao ph ca BHYT 2005-2010 (n v tính: %) 37
Hình 4.2: T trng chi tiêu cho khám cha bnh ngoi trú  khu vc thành th -
nông thôn trong giai đon 2002 – 2010. 40

Hình 4.3: T trng chi tiêu cho khám cha bnh ngoi trú phân theo 5 nhóm thu
nhp trong giai đon 2002 – 2010 41

Hình 5.1: ng cong tp trung v chi phí khám cha bnh ngoi trú  Vit Nam 48
Hình 5.2: ng cong tp trung v s ln khám cha bnh ngoi trú  Vit Nam.48
Hình 5.3:  th phân b chi phí khám cha bnh ngoi trú (thc t, tính toán cu

d báo và tiêu chun) theo các nhóm thu nhp 50

Hình 5.4:  th phân b s ln khám cha bnh ngoi trú (thc t, tính toán cu d
báo và tiêu chun) theo các nhóm thu nhp. 51


DANH MC BNG
Bng 2.1: Tóm tt mt s đnh ngha 6
Bng 2.2: Phân bit bt bình đng và không công bng v sc khe 15
Bng 3.1: Mô t các bin trong mô hình 32
Bng 4.1: T l ngi có khám cha bnh trong 12 tháng qua chia theo thành th
nông thôn, vùng, 5 nhóm thu nhp (n v tính : %) 36

Bng 4.2: T l ngi khám cha bnh ngoi trú có bo him y t hoc s/th khám
cha bnh min phí chia theo 5 nhóm thu nhp, thành th nông thôn, vùng, gii tính
38

Bng 4.3: Chi tiêu y t bình quân 1 ngi có khám cha bnh trong 12 tháng qua
chia theo hình thc điu tr và gii tính 42

Bng 5.1: Kt qu hi quy 45
Bng 5.2: Phân b chi phí (thc t, tính toán cu d báo và tiêu chun) khám cha
bnh ngoi trú theo các nhóm thu nhp (n v tính: ngàn đng) 49

Bng 5.3: Phân b s ln (thc t, tính toán cu d báo và tiêu chun) khám cha
bnh ngoi trú theo các nhóm thu nhp (n v tính: ngàn đng) 51

Bng 5.4: Phân tích ch s tp trung s ln và chi phí khám cha bnh ngoi trú
(Decomposition of concentration index ) 53

DANH MC CÁC T VIT TT

CI (Concentration Index) Ch s tp trung
HI (Horizontal Inequity Index) Ch s không công bng theo chiu ngang
OLS (Ordinary Least Squares) Bình phng ti thiu thông thng
WHO (World Health Organization) T chc Y t th gii
UNICEF (United Nations Children’s Fund) Qu nhi đng Liên hip quc
IFM (International Monetary Fund) Qu tin t quc t
WTO (World Trade Organization) T chc thng mi th gii
PAHE (Part
nership for Action in Health
Equity)
Nhóm hp tác hành đng vì công bng
sc khe
VHLSS 2010 B d liu kho sát mc sng h gia đình
Vit Nam nm 2010
BHYT Bo him y t
1

CHNG 1. GII THIU
1.1 t vn đ
Dân s khe mnh là yu t cn thit cho phát trin kinh t, xã hi. Dân s khe
mnh nâng cao cht lng sng, tng nng sut lao đng ca lc lng lao đng,
to điu kin tt cho giáo dc, tng sc mnh cng đng, gim đói nghèo cng nh
các rào cn xã hi (WHO, 2000). Tuy nhiên, đánh giá sc khe ca dân s không
th ch đn thun da trên các kt qu v sc khe, nhng sáng kin và cht lng
chm sóc sc khe mà còn phi cn c vào mc đ công bng trong phân b sc
khe trong xã hi. Công bng ngang trong vic s dng chm sóc sc khe đc

đnh ngha là “nhng ngi có nhu cu chm sóc sc khe ngang nhau thì s đc
chm sóc ngang nhau, không phân bit các đc đim khác nh thu nhp, chng tc,
ni c trú” (Wagstaff A, van Doorslaer E và Paci P,1991).
Công bng trong y t và tip cn công bng ti chm sóc sc khe là mc tiêu
chính trong hu ht các chính sách y t. Vy hiu bit v các nguyên nhân ca s
bt bình đng trong s dng và chm sóc sc khe là mt điu kin tiên quyt: “i
vi thit k các chính sách phù hp” (Lairson et al., 1995). Trong khi Whitehead
(1992) ch ra rng: “Mc tiêu tip cn công bng da trên nguyên tc chm sóc sc
khe cn đc cung cp theo nhu cu, ch không phi da trên các yu t nh là s
sn lòng chi tr”. Phng pháp thích hp đ đo s không công bng ngang (HI)
trong vic s dng dch v chm sóc sc khe đóng mt vai trò quan trng trong
vic góp phn vào s phát trin ca chính sách công phù hp cho các h thng
chm sóc sc khe.
Nghiên cu v công bng trong kh nng tip cn và s dng dch v y t đã
đc nghiên cu rt lâu trên th gii và các nghiên cu cho thy nhu cu sc khe
ca ngi dân không đc gii quyt mt cách công bng  nhiu nc phát trin
và đang phát trin (Gundgaard J, 2006). Các bng chng cng cho thy rng sau khi
kim soát nhu cu, phân phi chm sóc sc khe có li cho ngi giàu rt nhiu
vt so phân phi chm sóc sc khe cho ngi nghèo (Doorslaer, 2004).
2

H thng chm sóc sc khe ti Vit Nam là mt h thng hn hp cung cp
dch v công t vi phn ln là khu vc công. Bên cnh mt s thành tu thì cht
lng cung cp dch v y t vn còn thiu và kém cho ngi dân (JAHR, 2011,
2012). Kho sát mc sng dân c Vit Nam đã báo cáo mt khong cách gia
ngi giàu và ngi nghèo v s dng chm sóc sc khe trong các giai đon khác
nhau (Tng cc thng kê, 2004-2010). Mt nghiên cu khác cng báo cáo rng vic
s dng dch v chm sóc sc khe ti Vit Nam thay đi trong nhiu nm (Thoa
NT và Lindholm L et al, 2013). Tuy nhiên có rt ít thông tin v mc đ không công
bng theo chiu ngang trong vic s dng dch v chm sóc sc khe  Vit Nam

(PAHE, 2011). Vì nhng lý do trên, tác gi chn nghiên cu “O LNG CH S
KHÔNG CÔNG BNG NGANG TRONG KHÁM CHA BNH NGOI TRÚ 
VIT NAM”.
1.2 Mc tiêu và câu hi nghiên cu
1.2.1 Mc tiêu nghiên cu
Mc tiêu nghiên cu ca đ tài là đo lng ch s không công bng theo chiu
ngang trong vic đi khám và chi phí khám cha bnh ngoi trú ca ngi Vit Nam
đ t đó đa ra các gi ý chính sách.Mt s mc tiêu c th :
 Xác đnh các yu t thuc v nhu cu và các yu t không phi nhu cu có tác
đng đn vic đi khám và chi phí khám cha bnh ngoi trú ca cá nhân.
 o lng ch s bt bình đng và không công bng theo chiu ngang trong s
ln và chi phí khám cha bnh ngoi trú ca cá nhân  Vit Nam.
1.2.2 Câu hi nghiên cu
 thc hin các mc tiêu nghiên cu trên, đ tài tp trung tr li nhng câu hi
sau:
 S ln và chi phí khám cha bnh ngoi trú ca cá nhân ph thuc vào nhng
yu t nào?
 Mc đ bt bình đng và không công bng theo chiu ngang trong s ln và chi
phí khám cha bnh ngoi trú ca cá nhân  Vit Nam nh th nào?
3

1.3 i tng và phm vi nghiên cu
 tài nghiên cu vic chi phí khám cha bnh ngoi trú (bao gm khu vc
công lp và t nhân) ca ngi dân Vit Nam, s dng b d liu kho sát mc
sng dân c nm 2010 (VHLSS 2010) đc thc hin trên phm vi c nc.  tài
tp trung phân tích các yu t thuc v đc tính cá nhân và các yu t kinh t - xã
hi có tác đng đn vic khám cha bnh ngoi trú ca mt cá nhân.
1.4 Phng pháp nghiên cu
 tài s dng kt hp hai phng pháp chính sau: (i) Phng pháp thng kê:
Tng hp, phân tích s liu y t và chm sóc sc khe y t  các tnh thành trong c

nc qua b s liu VHLSS 2010, B y t, Qu dân s Liên hip quc ti Vit Nam
(UNFPA) và nhóm Hp tác Hành đng vì Công bng sc khe  Vit Nam
(PAHE). (ii)Phng pháp nghiên cu thc nghim: đ tài s dng phng pháp hi
quy OLS đ xác đnh các nhân t nh hng đn chi phí khám cha bnh ngoi trú,
mô hình Poisson trong xác đnh các nhân t nh hng đn s ln khám cha bnh
ngoi trú và xác đnh nhân t nào thuc v nhu cu, nhân t nào không thuc v nhu
cu.T kt qu hi quy, uc lng các h s trong mô hình, kim đnh mc phù hp
và ý ngha thng kê ca mô hình và uc lng ch s bt bình đng và ch s không
công bng v khám cha bnh s dng phng pháp đc phát trin bi van
Doorslaer, Wagstaff (1991).
1.5 Kt cu đ tài
 tài nghiên cu gm 6 chng nh sau:
Chng 2: Tng quan c s lý thuyt. Chng này trình bày tng quan v các
khái nim và đnh ngha bt bình đng và không công bng theo chiu
ngang,phng pháp đo lng ch s không công bng theo chiu ngang làm nn
tng lý thuyt cho nghiên cu.
Chng 3: Mô hình nghiên cu. Chng này đ cp đn các bin s dng
trong mô hình, quy trình x lý, tinh lc d liu t b VHLSS 2010 và đa ra các
bc đ thc hin nghiên cu.
4

Chng 4: Thc trng khám cha bnh  Vit Nam.Chng này tp trung
mô t tng quát thc trng khám cha bnh  Vit Nam theo mt s đc tính ca cá
nhân.
Chng 5: Kt qu nghiên cu. Ni dung trình bày kt qu kim đnh mô
hình các yu t nh hng đn vic chi phí khám cha bnh ngoi trú, gii thích và
phân tích kt qu mô hình; tính ch s bt bình đng, phân tích ch s bt bình đng,
làm c s đ tính ch s không công bng theo chiu ngang trong chi phí khám cha
bnh ngoi trú.
Chng 6: Kt lun và kin ngh. Phn này s tóm lc nhng kt qu quan

trng ca đ tài, t đó kin ngh mt s chính sách nhm đm bo công bng trong
chi phí khám cha bnh ngoi trú cho mi ngi; đng thi trình bày hn ch ca
nghiên cu và đ xut nhng hng nghiên cu tip theo.

5

CHNG 2. C S LÝ LUN
Chng này trình bày tóm tt các khái nim và đnh ngha v công bng sc
khe và công bng trong s dng dch v y t, phng pháp đo lng không công
bng trong s dng dch v y t đc s dng ph bin hin nay. Sau cùng là tóm
tt mt s nghiên cu trc v đánh giá mc đ không công bng trong s dng
dch v y t.
2.1 Mt s khái nim
2.1.1 nh ngha Nhu cu chm sóc sc khe
o lng không công bng theo chiu ngang gn lin vi khái nim nhu
cu” trong sut nghiên cu. V c bn, nhu cu thng gn vi trng tháibnh tt –
ngi càng m yu thì càng cónhu cu cao đi vi chm sóc sc khe.Culyer và
Wagstaff (1993) cho rng nhu cu này nhm đn mt mc sc khe cao hn trong
tng lai bng cách nhn đc s chm sóc (d phòng) trong hin ti.Vì vy Culyer
và Wagstaffđnh ngha nhu cu chính là kh nng hng li ca mi cá nhân t s
chm sóc sc khe.
2.1.2 nh ngha công bngv sc khe, công bng theo chiu ngang.
Vn còn nhiu khái nim công bng sc khe mc dù mi quan tâm đn công
bng sc khe đã có t lâu trên th gii.
Theo trng phái công bng trong phân phi ngun lc (Resource based
Principles), công bng sc khe đc th hin di góc đ công bng trong chm
sóc sc khe. Theo đó công bng theo hai dng là công bng theo chiu ngang và
công bng theo chiu dc:
 Công bng theo chiu ngang ngha là nhng ngi có nhu cu sc khe ngang
nhau (ging nhau) thì s đc chm sóc nh nhau.

 Công bng theo chiu dc ngha là ngi có nhu cu sc khe khác nhau s
nhn đc s chm sóc khác nhau mt cách hp lý.
Chm sóc sc khe đt đc cân bng khi phân b ngun lc và kh nng
tip cn ngun lc đc chia theo nhu cu sc khe. Do đó s phân b ngun lc
6

cho y t, tip cn và s dng dch v y t phi da trên nhu cu ch không phi ph
thuc vào kh nng tài chính (PAHE,2011).
Trong khi đó, trng phái công bng phúc li cho rng sc khe đc th
hin chính  s công bng v tình trng sc khe. Theo Whitehead (1990, 2000)
không công bng sc khe đc th hin  s khác bit sc khe mà nhng khác
bit này có th phòng tránh đc. Culyer và Wagstaff (1993) cho rng công bng
sc khe bao gm phân b ngun lc theo nhu cu, công bng trong tip cn và s
dng ngun lc và công bng v tình trng sc khe.
Bng tóm tt các đnh ngha sau đây s thy s thay đi theo thi gian v
quan nim Công bng sc khe. Mt s đnh ngha nêu trong bng tp trung vào 2
thành t chính: công bng y t (phân b ngun lc, cht lng dch v y t, tip cn
và s dng dch v y t theo nhu cu) và công bng v tình trng sc khe .
Bng 2.1: Tóm tt mt s đnh ngha
STT
Tác gi
nh ngha
1
Mooney và
cng s, 1983
Công bng theo chiu ngang (horizontal equity): Nhng
ngi có nhu cu sc khe ging nhau s đc chm sóc
nh nhau.
Công bng theo chiu dc (vertical equity): Ngi có nhu
cu sc khe cao hn s nhn đc nhiu chm sóc hn.

2
Aday, 1984
Chm sóc sc khe đt mc công bng khi phân b
ngun lc và kh nng tip cn ngun lc đc chia theo
nhu cu sc khe.
3
Whitehead,
1992
Thiu công bng v sc khe đc th hin  s khác bit
v sc khe mà nhng khác bit này có th phòng tránh
đc.
4
Culyer &
Wagstaf, 1993
Công bng y t bao gm: 1) Phân b ngun lc theo nhu
cu, 2) Công bng trong tip cn và s dng ngun lc và
3) Công bng v tình trng sc khe.
7

5
Hip hi quc t
vì công bng y
t,2005
Công bng sc khe là không còn s khác bit mt cách
có h thng hoc s khác bit không đáng có trong mt
hoc nhiu khía cnh ca sc khe gia các nhóm có
hoàn cnh xã hi, kinh t, đa lý, nhân khu khác nhau.
(Ngun : Braveman, 2006)
im chung ca hu ht các đnh ngha công bng là ý tng s khác bit
nào đó v sc khe là không công bng (hu ht thng đc gi là bt bình đng

v sc khe). Công bng v sc khe ngha là c hi đc khe mnh bng nhau
cho toàn xã hi, hàm ý rng các ngun lc đc phân b và quy trình đc thit k
theo cách mà kh nng cao nht là di chuyn theo hng cân bng kt qu sc khe
ca nhóm xã hi có li th hn vi kt qu ca nhóm tng ng thit thòi nht.
Hin nay, cách nhìn v Công bng sc khe đã m rng hn, đó chính là mô
hình “Các yu t xã hi nh hng lên sc khe và công bng sc khe” (Social
Determinants of Health và health equity). (WHO, 2008)
Hình 2.1: Mô hình các yu t xã hi nh hng đn sc khe


8

nh ngha Công bng sc khe gn lin vi mô hình Social Determinants
of Health ca WHO: “Công bng sc khe là tình trng không còn s khác bit (ch
bao gm s khác bit có th phòng tránh đc hoc chu s tác đng ca các chính
sách) v sc khe và các yu t nh hng đn sc khe gia các nhóm khác nhau
trong xã hi”.
Nh vy, Công bng sc khe đc th hin trong nm lnh vc c bn sau:

2.1.3 Công bng v dch v chm sóc sc khe
Nhiu tác gi đa ra nhng khái nim khác nhau v công bng sc khe t
nhng khía cnh c th theo nhng cách khác nhau liên quan đn dch v chm sóc
sc khevà điu tr y khoa.
Theo Starfield (2001),cóhai loi công bng khác nhau: công bng theo chiu
ngang (điu tr bng nhau cho nhng nhu cu sc khe ging nhau) và công bng
theo chiu dc (điu tr khác nhau cho nhng nhu cu sc khe cá nhân khác nhau
theo mt cách hp lý, ngha là ngi có nhu cu sc khe cao hn s nhn đc
nhiu chm sóc hn. Khái nim công bng chm sóc sc khe ngha là s khác bit
không tn ti  ni nhu cu bng nhau, hoc dch v y t đc m rng tn ti  ni
có nhu cu ln hn.Trong chm sóc sc khe nó đc phn ánh không bng nhau,

tc là điu tr nhiu hn cho ngi có tình trng nng hn nhng ngi b bnh
không nng.
a. Công bng trong phân b ngun lc và tài chính cho y t.
b. Công bng trong kh nng tip cn và s dng dch v y t.
c. Công bng trong cht lng dch v và chm sóc y t.
d. Công bng trong các yu t c bn nh hng đn sc khe nh:
Nc sch v sinh môi trng, dinh dng an toàn thc phm, môi
trng sng, môi trng làm vic,giáo dc và các yu t liên quan
đn hành vi nguy c
e. Công bng v tình trng sc khe.

9

WHO (1996) đnh ngha công bng chm sóc sc khe là: cách mà ngun lc
đc phân b cho chm sóc sc khe ; cách mà dch v đc phân phi và cách mà
dch v chm sóc sc khe đc chi tr. Theo cách tip cn này, cách mà chm sóc
sc khe đc chi tr là hoàn toàn công bng nu t l gia tng đóng góp v sc
khe và tng chi tiêu hàng hóa không phi là thc n là ging ht nhau cho tt c
gia đình, bt k thu nhp, tình trng sc khe hoc vic s dng h thng y t.
Khái nim công bng trong mi quan h vi h thng chm sóc sc khe có
th đ cp đn s khác bit nh nhau v tình trng, vic s dng hoc tip cn đi
vi sc khe gia các nhóm kinh t-xã hi, nhân khu hc, dân tc hay gii tính
khác nhau. Tuy nhiên trong quá trình ci cách h thng y t đu nhn mnh đn s
công bng trong tip cn dch v y t. Khi k thut y khoa tr nên tin b hn và
chính ph tuyên b gii hn nng lc tài chính đ cung cp s tip cn dch v
chm sóc sc khe ph thông, thì đnh ngha công bng hu ht đc s dng
chung là mt đnh ngha hn ch nht (Linares-Pesrez N và López –Arellano O,
2008).
Travassos và đng nghip (2000) cho rng không phi tt c các nhân t quyt
đnh bt bình đng v sc khe đu có th quyt đnh bt bình đng trong s dng

dch v y t; nói cách khác, đt đc bình đng trong s dng dch v y t không
đm bo bình đng trong kt qu. Bt đu t tin đ nhu cu chm sóc sc khe
đc quyt đnh chung cho xã hi, các tác gi này nhn thy vic s dng dch v
chm sóc sc khe đc quyt đnh bi nhu cu ca dân s và đc tính ca loi dch
v này cung cp. C th là đc tính ca th trng dch v chm sóc sc khe, các
thành phn ca hn hp công/t, cu trúc tài chính, dng thanh toán (Linares-Pesrez
N và López –Arellano O, 2008).
Ngoài ra, nghiên cu h thng thêm mt s khái nim mà trong đi sng, các
khái nim di đây hay đc s dng ln vi nhau mà ít gâyra s khác bit. Tuy
nhiên khi mun đo lng và so sánh chúng trong khoa hc, nhng thut ng này có
s khác bit vì chúng bao hàm nhng thành t khác nhau và điu này đc bit quan
trng.
10

 Công bng (Equity): Là mt khái nim đc xây dng da trên nhng đánh giá
v chun mc đo đc, nó th hin tính phù hp và s cân đi gia nhu cu vi
các yu t khác nh nng lc, ngun lc, dch v, sn phm và cht lng.
 Công bng y t (Equity in health care): Hay còn đc gi là Công bng trong
chm sóc sc khe bao hàm s công bng trong phân b ngun lc cho y t, tip
cn, s dng dch v y t da trên nhu cu. Công bng y t ch là mt thành t
trong Công bng sc khe .
 Chênh lch sc khe (Health Inequalities hay Health Disparities): Là s khác
bit v t l mi mc, t l hin mc hoc mt tình trng sc khe c th (CDC,
Promoting Equity in health, 2008)
 Bình đng (Equality): Là s ngang bng nhau v mt tình trng nào đó, ví d:
ngang bng v đa v kinh t, chính tr, th lc, trí lc.
Bt bình đng v sc khe có th đc đnh ngha là s khác nhau v tình
trng sc khe hoc s phân phi ca các yu t quyt đnh sc khe gia các
nhóm dân s khác nhau. Ví d, s khác nhau v s thích ng nhanh gia dân
s già và dân s tr hoc s khác nhau v t l sinh gia các nhóm thuc các

tng lp xã hi khác nhau (WHO,2008)
2.2 Phng pháp đo lngvà gii thích không công bng theo chiu ngang
Nghiên cu này đ cp đn phng pháp đo lng bt bình đng và không
công bng theo chiu ngang. Phng pháp đc phát trin bi Wagstaff,van
Doorslaervà nhng tác gi khác (2008).
2.2.1 o lng bt bình đng
2.2.1.1 Ng phân v gia quyn theo dân s
Mt phng pháp đc s dng rng rãi đ mô t bt bình đng trong các ch
s sc khe là lp bng ch s kt qu theo nhóm ng phân v gia quyn theo dân
s. Mt nhóm ng phân v tc là 20% (1/5) s đn v trong nhóm đi tng nht
đnh (chng hn nh các cá nhân trong nhóm dân c), thng đc xp hng (xp
th t) theo ch s nào đó v mc sng, nh mc tiêu dùng đu ngi h gia đình
11

hoc ch s giàu nghèo. Các nhóm ng phân v có th đc s dng cho mi dng
đn v, k c cá nhân, h gia đình, s sinh, s cht, ph n, tr em hoc thm chí là
tnh. Nu đn v tính là tt c các cá nhân trong mt nhóm dân c thì các nhóm ng
phân v đc tính theo gia quyn dân s và ch 20% trên tng dân s. Tt c nhóm
ng phân v s dng trong bài là đu là ng phân v gia quyn theo dân s, đc xác
đnh trên c s tng dân s và đc xp hng theo mt trong s các ch s mc sng
(ví d mc thu nhp đu ngi h gia đình). Trong bài, 20% dân s nghèo nht
đc gi là nhóm ng phân v “nghèo nht”, nhóm 20% dân s nghèo th hai đc
gi là nhóm ng phân v “nghèo th hai” và c tip nh th cho đn nhóm giàu
nht.
Các ng phân v gia quyn theo dân s này cng đc s dng đ phân tích tt
c các ch s kt qu. Chng hn, khi xét s bin đng chi phí khám cha bnh
ngoi trú theo nhóm ng phân v, các nhóm ng phân v đc xác đnh trên c s
tng dân s (c 2 gii tính nam , n và mi đ tui) ch không da trên s lng
nam hay n hay trong đ tui lao đng. iu này có ngha là tn sut tng đi theo
các nhóm ng phân v khác nhau ph thuc vào tham s phân tích. Ví d khi lp

bng kê trung v s tr em tng đc sinh ra ca ph n tui 15-19 theo ng phân v
gia quyn theo dân s thì s lng ph n  mi nhóm ng phân v thng khác
nhau gia các nhóm ng phân v (ngha là không phi chính xác 20% s ph n
thuc tng nhóm ng phân v).
Mc dù lp bng nhóm ng phân v đang đc s dng rt rng rãi đ mô t
bt bình đng trong các ch s sc khe và các ch s khác nhng phng pháp này
vn có mt s hn ch nht đnh. Th nht, kt qu ph thuc vào loi đn v đc
s dng đ hình thành nhóm ng phân v, chng hn nh tng dân s, s h gia đình
hay mt đn v nào khác liên quan đn tham s đc phân tích. Th hai vic s
dng các ch s mc sng khác đ xác đnh nhóm ng phân v đng ngha vi vic
các đn v tính đc phân loi vào các nhóm ng phân v nht đnh nhiu kh nng
s bin đng khi s dng ch s mc sng khác nhau. iu này có th nh hng
12

đáng k đn kt qu nu tham s phân tích có đ lch đi xng cao hoc nu tham
s đc phân tích không xut hin thng xuyên.
C hai hn ch trên đu gây ra s thiu n đnh khi mô t bt bình đng bng
phng pháp ng phân v. Phng pháp đng cong tp trung không có nhng hn
ch này bi vì nó không đòi hi sp xp cá nhân theo nhóm nh nhóm ng phân v.
2.2.1.2 ng cong tp trung
ng cong tp trung là mt loi đ th dùng đ biu din mc đ bt bình
đng trong phân phi. Nó đc phát trin bi Max.O.Lorenz t nm 1905 đ th
hin s phân phi thu nhp. ng cong tp trung là s biu din bng hình hc
ca hàm phân b tích ly, ch ra quan h gia t l phn trm ca mt giá tr th
hin qua trc tung vi t l phn trm ca mt giá tr khác th hin qua trc hoành.
ng cong tp trung đa ra ý ngha ca vic đánh giá mc đ bt bình đng
liên quan đn thu nhp trong đóng góp ca các bin s dng dch v y t. Hai bin
c s nm di đng cong tp trung là bin s dng dch v y t và bin th hin
mc sng mà da vào đó phân phi phi đc đánh giá.D liu có th là cp cá
nhân (tc là d liu kho sát h gia đình thô), trong trng hp đó, giá tr ca các

bin mc sng và bin s dng dch v y t đu dùng đc cho mi quan sát. La
chn khác là d liu có th đc nhóm li, trong trng hp đó, vi mi nhóm mc
sng (tc là ng phân v thu nhp), giá tr trung bình ca bin sc khe đc quan
sát. Vic xp hng nhóm trong bài, 20% dân s nghèo nht đc gi là nhóm ng
phân v “nghèo nht”, nhóm 20% dân s nghèo th hai đc gi là nhóm ng phân
v “nghèo th hai” và c tip nh th cho đn nhóm giàu nht và phn trm ca mu
ri vào mi nhóm (tc là 20% mi nhóm đc bit đn).
T l phn trm cng dn ca bin s dng dch v y t đc th hin trên trc
tung, và t l phn trm cng dn dân s theo thu nhp th hin trên trc hoành.
ng 45° gi là đng bình đng tuyt đi.Mi đim trên đng này th hin bt
k mc sng th nào đu có giá tr ging nhau ca bin s dng dch v y t.


13



Hình 2.2: ng cong tp trung ca ch s s dng dch v y t

ng cong tp trung luôn luôn bt đu t đim (0,0) và kt thúc ti đim
(1,1). Mt đng cong tp trung đin hình là đng lõm hng v gc (0,0). Mt
đim bt k trên đng đng cong tp trung cho bit t l % cng dn ca nhóm
dân c nghèo nht nhn đc bao nhiêu % tng chi phí và s ln s dng dch v y
t. Nh vy đng cong tp trung là cách biu hin trc quan ca s bt bình đng
trong phân phi thu nhp, nó càng lõm thì mc đ bt bình đng trong phân phi
dch v y t càng cao.
2.2.1.3 Ch s tp trung
Ch s tp trung (CI) là mt thc đo tng hp v mc đ bt bình đng trong
ch s sc khe. Ch s tp trung đc đnh ngha là hai ln din tích khu vc nm
gia đng cong tp trung và đng bình đng (đng 45%). Nu đng cong tp

trung nm di đng bình đng thì theo qui c s gán giá tr dng cho CI và
ngc li. Nu đng cong tp trung nm xong xong vi đng bình đng (tc là
không có bt bình đng ), thì CI li có giá tr bng 0. CI có giá tr âm đng ngha
14

vi mc phân b có li cho ngi nghèo, nu CI nhn giá tr dng thì mc phân
b có li cho ngi giàu.
Công thc chung cho ch s tp trung đnh ngha là hip phng sai ca bin
s dng dch v y t và phân hng theo phân b thu nhp:
=


(, ) (2.1)
Trong đó:
C là ch s tp trung;
y là bin s dng dch v y t.
là phng sai ca bin s dng dch v y t.
r là phân hng theo phân b thu nhp.
CI có mt s đc trng nh sau (Knowles và đng nghip, 2010):
CI b gii hn trong khong -1 và +1 nu tham s  trc y ca đ th đng
cong tp trung không có giá tr âm (CI s không nm trong khong gii hn này nu
không tha mãn điu kin trên và nu tham s trên trc y có giá tr trung v bng 0
thì CI thm chí s không xác đnh).
CI ca mt tham s lng phân (ví d nh tiêm nga đy đ) không nm
trong khong gii hn -1 và +1 mà thay vào đó là khong gii hn µ-1 và 1-µ (vi µ
là trung v ca bin lng phân)
CI ch b nh hng bi thay đi trong ch s mc sng làm thay đi th
hng ca cá th (tc là thay đi trong phân b ch s mc sng không làm nh
hng đn CI tr khi nó làm thay đi th hng cá th)
CI có th bng 0 do đng cong tp trung nm song song vi đng bình

đng nhng cng có th bng 0 ti đim đng cong tp trung ct đng bình đng
(vì vy CI và đng cong tp trung phi đc din gii cùng nhau).
2.2.2 Phân bit bt bình đng và không công bng
Thông thng, thut ng bình đng và công bng đc xem nh hai t đng
ngha, tuy nhiên, hai thutng này không đng nht vi nhau vì vy nghiên cu cn
15

phân bit bình đng và công bng.Bìnhđng là ch s ging nhau trong mi quan h
cht lng và s lng gia th này vi th khác. Bt bình đng v sc khe da
trên nhng s khác bit sc khe quan sát đc, đc đo lng bng mt phng
pháp thc nghim, theo đó s khác bit sc khe gia cá nhân hoc dân s đc đo
lng bng nhng bin xác đnh trc. Ví d mt ngi mun nghiên cu s bt
bình đng trong chi phí khám cha bnh ca ph n mang thai, ngi đó s đt ra
câu hi liu ph n mang thai nghèo có đi khám thai ít hn ph n giàu thm chí
khi c hai có nhu cu ging nhau trong sut thi gian mang thai? Khi đó đ kt lun
có bt bình đng, ngi nghiên cu s so sánh s ln khám trong mt khong thi
gian nht đnh ca hai ngi ph n nu s ln khám có khác nhau và có ý ngha
thng kê.
Không công bng là mt quan nim đo đc và trit hc, nó gii quyt các câu
hi nh cái gì, ti sao và bao nhiêu.Không công bng v sc khe da trên đánh giá
v mt đo đc v s công bng trong s khác bit.Nó gii quyt công bng trong
phân phi. Ví d trng hp v nghiên cu công bng trong khám cha bnh ca
ph n mang thai nghèo  trên s đt câu hi liu có công bng khi ph n mang
thai nghèo khám thai ít hn thai ph giàu khi c hai có nhu cu bng nhau trong
sut thi gian mang thai? Khi đó ngi nghiên cu phi tìm các yu t thuc kinh t
- xã hi, các đc tính ca cá nhân có tác đng đn vic đi khám thai ca ph n t
đó tng hp, so sánh đ có kt lun có tn ti hay không tn ti trong khám thai ca
thai ph.
Bng 2.2: Phân bit bt bình đng và không công bng v sc khe

Bt bình đng v sc khe Không công bng v sc khe
Ging nhau u đ cp đn s khác nhau v sc khe gia các nhóm dân s
Khác nhau
- Bt bình đng ch phn ánh s
khác nhau v tình trng sc khe
mà không xem xét đn đc tính
kinh t - xã hi nh thu nhp, hôn
- Không công bng phn ánh s
khác nhau v tình trng sc khe có
tính đn đc tính kinh t - xã hi
nh thu nhp, hôn nhân, hc vn.
16

nhân, hc vn.
- V đo lng: o lng trc tip
thông qua đng cong tp trung
và ch s tp trung.
- o lng: không th đo lng
trc tip mà đo lng gián tip
thông qua bt bình đng gia các
nhóm xã hi có nhiu li th và ít
li th hn (Braveman PA,2003)

2.2.3 o lng không công bng theo chiu ngang
2.2.3.1 o lng không công bng theo chiu ngang bng phng pháp
chun hóa gián tip
Nghiên cu ca Wagstaff, van Doorslaer và Paci (1991) đ xut vic chia mu
thành nhng nhóm thu nhp khác nhau và tính toán ch s “chun hoá nhu cu” v
chm sóc sc khe cho mi nhóm bng phng pháp chun hoá trc tip. Nhng
ch s này th hin mc đ chm sóc sc khe mà các cá nhân s nhn đc nu h

có cùng mc nhu cu vi toàn b mu. Các ch s da trên vic áp dng các tính
cht nhu cu ca toàn mu vào mc ch s chm sóc sc khe trung bình ca nhóm
thu nhp đc đ cp.
Phng pháp trc tip có mt bt li là nó da vào d liu nhóm và s nhóm
thu nhp mà ta có trong mu. Nghiên cu ca Wagstaffvà van Doorslaer (2000) đ
xut phng pháp gián tip có th tng tác c vi d liu nhóm và d liu cá nhân.
Phng pháp gián tip to nên mt ch s cho mi cá nhân th hin lng “s chm
sóc” mà ngi đó đáng l nhn đc chm sóc nh nhng ngi khác có cùng nhu
cu. Wagstaffvà van Doorslaer gi đó là nhu cu chm sóc sc khe ca mt ngi.
Phng pháp gián tip tin hành bng cách c tính hi quy bin s dng dch
v y t nh sau:


= +





+





+


i
(2.2)



:bin s dng dch v y t.
i: ch các cá nhân
x
j
: bin gây nhiu đi vi nhng th nghiên cu mun chun hóa (tui, gii
tính).
17


k :
bin không gây nhiu đi vi nhng th nghiên cu không mun chun
hóa nhng mun kim soát đ c lng tng quan mt phn vi các bin gây
nhiu.


: sai s chun.
Trong trng hp nghiên cu mun chun hóa cho mi tng quan đy đ đi
vi các bin gây nhiu, các bin 
k
đc loi ra khi hi quy. Các tham s đc c
tính bng phng pháp hi quy ti thiu thông thng OLS (,

), giá tr cá nhân
ca các bin gây nhiu (x
ij
) và các trung bình mu ca các bin không gây nhiu
(



) sau đó đc s dng đ có đc giá tr d báo hoc “đc k vng x” (“x-
expected”) ca bin s dng dch v y t 
j
x



= +






+






(2.3)
Sau đó c lng ch s s dng dch v y t chun hóa gián tip, 


bng s
khác bit gia ch s s dng dch v y t thc t và đc k vng x, cng vi trung
bình mu tng th ()




= 




+  (2.4)
S đóng góp ca 


(tc là theo thu nhp) có th đc hiu nh s phân b
ca vic s dng dch v y t s đc k vng đc quan sát, bt k s khác nhau
trong s phân b ca bin x theo thu nhp. S phân b đc chun hóa ca vic s
dng dch v y t theo các nhóm thu nhp có th đc to ra, ví d bng trung bình



trong nhóm thu nhp
2.2.3.2 S chun hóa gián tip vi mô hình phi tuyn
Vic đo lng s dng chm sóc sc khe thng là đm s nguyên dng
nh s ln đi khám bác s, s ngày trong bnh vin. Trong mt mu, thng s có
mt t l ln quan sát không có s dng và rt ít quan sát tng ng vi cá nhân b
bnh nghiêm trng s dng rt nhiu chm sóc sc khe trên mc trung bình. iu
này có th đc xem xét phù hp vi mô hình các yu t quyt đnh kh nng s
dng hay không s dng mt cách riêng bit t s ln đi khám có điu kin đi vi
bt k s dng nào. Mc dù phng pháp hi quy chun hóa gián tip ti thiu
18

thông thng có th đc s dng vi nhng d liu nh vy, nhng nó s không

đm bo rng giá tr đc d báo t hi quy chun hóa (phng trình 2.3) nm
trong phm vi (0,1) cho phép đi vi bin nh phân và bng hoc trên 0 đi vi vic
đm s dng. iu này có th tránh khi bng vic s dng c lng phi tuyn
tính.
Mô hình phi tuyn v mi quan h gia bin chm sóc sc khe y mà có th là
bin nh phân hay s đm và bin nhu cu (x) và bin kim soát () trong mt dng
phi phng trình tng quát G có dng nh sau:


= 

+





+






+ 

(2.5)
Trong đó, G có th là mô hình probit, logit, Poisson hoc mô hình nào đó. Nu
không có bin  trong phng tình (2.5) thì giá tr d báo có đc t mô hình có
th hiu là vic s dng k vng theo nhu cu.

Vic s dng đc chun hóa theo nhu cu 


có th đc đnh ngha nh là
s dng thc t tr vic s dng đc k vng theo nhu cu 


(phng trình 2.3)
ch trong trng hp giá tr trung bình ca d báo đc thêm vào, hn là giá tr
trung bình ca bin thc t đ đm bo giá tr trung bình ca vic s dng đc
chun hóa bng giá tr trung bình ca vic s dng thc t.
Tuy nhiên, vic đa bin  vào mô hình là đ có th tránh đc đ lch bin
b loi b. Trong mô hình hi quy phi tuyn, điu này dn đn mt vn đ là tác
đng ca bin  đi vi vic chun hóa theo nhu cu có th không hoàn toàn b vô
hiu bng giá tr trung bình ca nó hoc thit lp bt k vector hng s nào khác.
Kt qu là phng sai ca s dng chun hóa nhu cu s ph thuc vào các giá tr
mà các bin  đc thit lp trong phng pháp chun hóa và s nh hng đn các
phng pháp đo lng bt bình đng liên quan đn thu nhp, chng hn nh ch s
tp trung. Do đó, s dng đc chun hóa có th đc đnh ngha nh sau:



= 



+







+







+
1




+






+









=1
(2.6)
Trong đó n là qui mô mu, nghiên cu có th chn thit lp các bin  bng
giá tr trung bình ca bin (


) đ có th d báo.Lu ý rng giá tr trung bình ca