Nguồn nhân lực y tế ở đông nam á những thiếu hụt, thách thức trong phân bố và thương mại quốc tế trong dịch vụ y tế

| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 17
Trong bài viết này chúng tôi đề cập đến các vấn
đề về thiếu hụt và phân bố không đồng đều cán bộ
y tế tại Đông Nam Á trong bối cảnh có thương mại
quốc tế trong các dòch vụ y tế. Mặc dù nhìn chung,
hiện tượng thiếu hụt nhân lực y tế không xảy ra
trong khu vực nhưng phân tích riêng biệt cho thấy 5
nước thu nhập thấp lại có những thiếu hụt đó. Tất
cả các nước ở Đông Nam ÁÙ đều phải đối mặt với
những khó khăn về nhân lực y tế phân bố không
đồng đều và khu vực nông thôn thường không có đủ
cán bộ y tế. Mặc dù các cơ sở thuộc khu vực công
lập và tư nhân có khả năng đào tạo y khoa và điều
dưỡng tốt, nhưng khả năng điều phối việc đào tạo
cán bộ y tế với yêu cầu công việc thực tế vẫn còn
yếu kém. Những kinh nghiệm và đáp ứng chính
sách trong khu vực để giải quyết những khó khăn
này có thể được sử dụng nhằm cung cấp thông tin
cho hoạch đònh chính sách tương lai trong khu vực
cũng như ở những nơi khác. Một đặc điểm nổi bật
của vùng Đông Nam ÁÙ là sự hoạt động thương mại
quốc tế trong dòch vụ y tế. Singapore và Malaysia
nhập khẩu nhân viên y tế để đáp ứng nhu cầu trong
nước và để cung cấp dòch vụ cho người bệnh nước
ngoài. Thái Lan thu hút nhiều người bệnh nước
ngoài sử dụng dòch vụ y tế của mình. Tình hình này
đã dẫn đến tình trạng chảy máu chất xám những
người có chuyên môn cao từ những cơ sở đào tạo y
khoa công lập sang những bệnh viện tư nhân.
Philippines và Indonesia là những nước xuất khẩu

bác só và điều dưỡng viên chính trong khu vực.
Những thỏa thuận về việc công nhận các bằng cấp
chuyên môn đối với 3 nhóm nhân viên y tế trong
khuôn khổ Hiệp đònh khung về Dòch vụ của Hiệp
hội các quốc gia Đông Nam ÁÙ có thể dẫn đến sự gia
tăng tình trạng này ở khu vực trong tương lai. Nhằm
đảm bảo nguồn nhân lực y tế sống còn phải sẵn có
để đáp ứng các nhu cầu của các quần thể được phục
vụ, các chiến lược quản lý việc di cư và lưu giữ cán
Nguồn nhân lực y tế ở Đông Nam Á
NHỮNG THIẾU HỤT, THÁCH THỨC
TRONG PHÂN BỐ VÀ THƯƠNG MẠI
QUỐC TẾ TRONG DỊCH VỤ Y TẾ
Churnrurtai Kanchanachitra, Magnus Lindelow, Timothy Johnston, Piya
Hanvoravongchai, Prof Fely Marilyn Lorenzo, Nguyen Lan Huong, Siswanto Agus
Wilopo, Jennifer Frances dela Rosa
Người dòch: Nguyễn Huy Quang
18 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
bộ cần phải được lồng ghép vào những nỗ lực hiện
có nhằm tăng cường hệ thống y tế tại Đông Nam ÁÙ.
Nhu cầu về cải thiện đối thoại giữa ngành y tế và
thương mại để cân bằng các cơ hội kinh tế liên quan
tới vấn đề thương mại trong các dòch vụ y tế với các
nhu cầu về sức khỏe trong nước và các vấn đề về
công bằng cũng ngày càng trở nên cấp thiết.
Giới thiệu
Chất lượng, thành phần và phân bố lực lượng
lao động y tế được coi là một yếu tố quyết đònh
trong hoạt động của hệ thống y tế và các kết quả

chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Mười nước
trong Hiệp hội các quốc gia Đông Nam ÁÙ
(ASEAN): Brunei, Campuchia, Indonesia, Lào,
Malaysia, Myanmar, Philippines, Singapore, Thái
Lan, và Việt Nam rất đa dạng về điều kiện kinh tế
xã hội, hệ thống chính trò, hệ thống y tế và tình hình
sức khỏe. Cũng như những quốc gia khác trên thế
giới, hầu hết các nước trong khu vực đều phải đối
mặt với những khó khăn về sự thiếu hụt và phân bố
không đồng đều lực lượng lao động y tế. Điều này
đã ảnh hưởng tới tiến độ thực hiện các Mục tiêu Phát
triển Thiên Niên Kỷ về Y tế và gia tăng sự mất công
bằng trong tác động về sức khỏe. Tuy nhiên, khu vực
này có những đặc điểm nổi bật là tăng trưởng thương
mại nhanh trong các dòch vụ y tế, hiện tượng di cư
của cán bộ y tế và du lòch chữa bệnh. Trên thực tế,
du lòch chữa bệnh đã nổi lên thành một chiến lược
kinh tế chủ yếu đối với một số nước, đáng kể nhất là
Singapore, Malaysia và Thái Lan.
Những thông điệp chính
- Như những khu vực khác, nhiều nước Đông Nam
ÁÙ phải hứng chòu những vấn đề về lực lượng lao
động ngành y tế như thiếu hụt, mất cân bằng về
cơ cấu kỹ năng chuyên môn, và phân bố không
đồng đều cán bộ có tay nghề.
- Các nước thu nhập thấp phải đối mặt với những
vấn đề chung như mật độ và phân bố cán bộ y
tế do năng lực đào tạo còn thấp, người tốt
nghiệp ra trường khó tìm việc làm, và mức
lương thấp trong khu vực công lập. Thế nhưng

mức độ sử dụng các dòch vụ y tế cũng còn thấp
do chất lượng dòch vụ kém, những rào cản về tài
chính và các yếu tố văn hóa. Vì chất lượng dòch
vụ và đào tạo thấp, hiện tượng di cư của cán bộ
y tế chưa phải là một vấn đề nổi cộm, nhưng
những người bệnh giàu có hoặc thu nhập trung
bình thường tìm kiếm dòch vụ ở những nơi khác
trong khu vực.
- Mật độ và đào tạo cán bộ y tế khác nhau đáng
kể giữa các nước thu nhập trung bình, nhưng tất
cả những nước này đều phải đối mặt với khó
khăn trong việc thu hút cán bộ y tế đến những
vùng sâu vùng xa do trở ngại về tài chính cũng
như thiếu sự hỗ trợ tài chính cho cán bộ y tế.
- Một đặc điểm nổi bật của khu vực Đông Nam ÁÙ
là sự tham gia thương mại quốc tế ở cấp độ cao
trong các dòch vụ y tế, bao gồm việc di cư của
cán bộ y tế và cung cấp dòch vụ y tế cho bệnh
nhân người nước ngoài.
- Mặc dù thương mại quốc tế trong các dòch vụ y
tế không phải là nguyên nhân chính dẫn đến sự
thiếu hụt hoặc phân bố không đồng đều cán bộ
y tế ở Đông Nam ÁÙ, nhưng nó rõ ràng gây ảnh
hưởng tới hình thái đào tạo và tuyển dụng cán
bộ y tế, đặc biệt ở các nước thu nhập trung bình
và cao.
- Việc hoạt động đào tạo tư nhân theo hướng xuất
khẩu phát triển nhanh chóng ở Philippines và
Indonesia đã làm giảm tác động của việc di cư
đối với toàn bộ số lượng cán bộ y tế nhưng khả

năng điều tiết kém trong đào tạo tư nhân đã làm
ảnh hưởng tới chất lượng và dẫn đến việc đào
tạo ra quá nhiều cán bộ y tế trong khi nhu cầu
tuyển dụng còn hạn chế.
- Du lòch chữa bệnh phát triển nhanh chóng ở
Singapore, Thái Lan, và Malaysia và đã trở
thành một nguồn thu nhập/lợi nhuận quan
trọng. Những hệ quả của du lòch chữa bệnh đối
với hệ thống y tế trong nước hiện nay vẫn còn
nhỏ bé nhưng cũng đang góp phần gia tăng hiện
tượng chảy máu chất xám của những chuyên gia
có tay nghề cao sang những bệnh viện tư nhân
để phục vụ bệnh nhân người nước ngoài.
- Cần có chính sách quốc gia chặt chẽ để cân
bằng giữa lợi ích thương mại trong dòch vụ y tế
trong khi vẫn duy trì được sức khỏe cộng đồng.
Sự cân bằng này chỉ có thể đạt được khi có sự
kết hợp giữa các chính sách, từ việc lên kế hoạch
chu đáo nguồn nhân lực, tăng cường giám sát
các cơ sở đào tạo tư nhân, cải thiện chất lượng
và hệ thống kiểm đònh chất lượng, thiết lập mối
quan hệ hợp tác công tư, tới các biện pháp nhằm
cải thiện việc lưu giữ và tuyển dụng cán bộ y tế
cho những vùng nông thôn.
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 19
Mục đích của chúng tôi là xem xét sự thiếu hụt
và phân bố không đồng đều nhân lực y tế tại các
nước Đông Nam ÁÙ trong bối cảnh các nước này có
tham gia thương mại quốc tế trong các dòch vụ y tế.

Chúng tôi phân tích tình hình và xác đònh những
yếu tố dẫn đến những thiếu hụt và phân bố không
đều mà các nước trong khu vực gặp phải. Thương
mại trong các dòch vụ y tế là một loại hình kinh
doanh mới xuất hiện đối với một số nước Đông
Nam ÁÙ và tác động của các trào lưu quốc tế này đối
với nhân lực y tế cũng được bàn luận. Phụ lục 3 trên
web đưa ra khung khái niệm những vấn đề và phân
tích được bàn luận trong bài viết này.
Mặc dù tất cả các nhóm đối tượng nhân lực y tế
- bác só, điều dưỡng, cán bộ chuyên môn y tế công
cộng (YTCC), cán bộ quản lý y tế và nhân viên
phòng xét nghiệm - đều rất cần thiết trong việc quản
lý và cung cấp dòch vụ y tế hiệu quả, chúng tôi chú
trọng vào bác só, điều dưỡng và nữ hộ sinh bởi số liệu
so sánh của các nhóm đối tượng này là sẵn có nhất.
Số liệu và phương pháp
Chúng tôi dự đònh biên soạn số liệu so sánh về
số lượng, phân bố và đào tạo cán bộ y tế tại Đông
Nam ÁÙ, hiện tượng di cư của cán bộ y tế và du lòch
chữa bệnh (xem hộp về chiến lược tìm kiếm số liệu).
Đối với Campuchia, Indonesia, Lào, Thái Lan và
Việt Nam, số liệu về số lượng các bác só, điều dưỡng
và nữ hộ sinh được biên soạn từ những số liệu thống
kê chính thống để có được thông tin hoàn thiện hơn.
Những số liệu này bao gồm cả khu vực công lập và
tư nhân, trừ Campuchia và Việt Nam. Đối với 6 nước
khác, số liệu được biên soạn từ các hệ thống Thông
tin Thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG).
Nếu sẵn có số liệu ở cấp tỉnh/bang, chúng tôi lập ra

đường cong Lorenz và các chỉ số Gini để mô tả việc
mất cân đối về mặt đòa lý trong mật độ phân bố bác
só và điều dưỡng. Hệ số Gini và đường cong Lorenz
là những công cụ đo lường nổi tiếng nhất về sự mất
cân đối và đã được áp dụng trong các nghiên cứu
trước đây về tính mất cân đối của nhân lực y tế.
Phân tích của chúng tôi dựa vào mật độ phân bố
ở cấp phân chia hành chính đầu tiên ở dưới trung
ương - tương đương với tuyến tỉnh ở tất cả các nước
trừ Philippines (cấp khu vực). Phân tích chỉ bao gồm
nhân viên y tế của khu vực công lập đối với tất cả
các nước, trừ Thái Lan là nước có cả số liệu của khu
vực tư nhân. Về phân tích xu hướng ở Philippines và
Việt Nam - các nước có thành lập các tỉnh hoặc
bang mới - số liệu của các tỉnh/bang mới thành lập
được tổng hợp với số liệu của tỉnh/bang cũ nhằm
duy trì số lượng đơn vò hành chính đồng nhất theo
thời gian và nhằm đảm bảo các kết quả có thể được
so sánh giữa các thời kỳ.
Số liệu từ tài liệu của Bộ y tế và những nguồn đã
xuất bản được dùng trong phân tích của chúng tôi về
đào tạo cán bộ y tế. Tùy theo hệ thống báo cáo của
từng nước, năng lực đào tạo có thể là tổng số người
tốt nghiệp ra trường hoặc những người đã qua những
kỳ thi bắt buộc. Số liệu bao gồm cả khu vực công lập
và tư nhân cho tất cả các nước ngoại trừ Brunei,
Campuchia và Myanmar vì không có số liệu về năng
lực đào tạo của các trường y khoa và điều dưỡng tư
nhân. Số liệu về việc di cư của của cán bộ y tế và du
lòch chữa bệnh được thu thập thông qua Tổ chức Hợp

tác và Phát triển Kinh tế (OECD), các ấn phẩm về
thương mại và các nguồn đã xuất bản khác.
Chúng tôi đã gặp phải một số khó khăn về số
liệu. Trước hết là số liệu về việc làm, tiền lương,
đào tạo cán bộ y tế của khu vực tư nhân không sẵn
có hoặc không đầy đủ ở hầu hết các nước. Đặc biệt,
độ bao phủ của số liệu về nhân lực y tế của Hệ
thống thông tin thống kê của TCYTTG cũng khác
biệt giữa các nước, đặc biệt là khu vực tư nhân, và
không có thông tin chi tiết về nguồn số liệu và các
vấn đề. Thứ hai, số liệu về việc di cư của cán bộ y
tế và du lòch chữa bệnh sẵn có đối với hầu hết các
nước có thu nhập trung bình hoặc cao, nhưng số liệu
đó chưa hoàn chỉnh. Thứ ba, những quy đònh và cấp
độ đào tạo điều dưỡng và bác só cũng khác nhau
giữa các nước. Thứ tư, số lượng nghiên cứu có thể
dùng để so sánh về chất lượng đào tạo y khoa và
năng lực lâm sàng của cán bộ y tế giữa các nước rất
hạn chế. Cuối cùng, những nghiên cứu đánh giá
hiệu quả của chính sách can thiệp trong khu vực rất
hiếm hoi. Do sự hạn chế số liệu này, chúng tôi chỉ
chú trọng vào việc phân tích số liệu của khu vực
công lập và các số liệu sẵn có.
Chiến lược tìm kiếm và tiêu chí lựa chọn
Bài viết dựa trên số liệu và thông tin thu thập
được từ nhiều nguồn đã công bố và chưa công bố.
Chúng tôi cố gắng biên soạn số liệu để có thể so
sánh về số lượng, phân bố và đào tạo cán bộ y tế tại
Đông Nam ÁÙ cũng như việc di cư của cán bộ y tế và
du lòch chữa bệnh. Chúng tôi cũng rà soát lại các

bài báo được công bố và chưa công bố và tài liệu về
20 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Những thách thức chưa được giải quyết:
Sự thiếu hụt và phân bố không đồng đều
Số lượng nguồn nhân lực y tế
Sự sẵn có của nguồn nhân lực y tế được đào
tạo/có bằng cấp là một nhân tố quan trọng quyết
đònh năng lực cung cấp dòch vụ cho cộng đồng của
hệ thống y tế. Phụ lục 3 trang 4 cho thấy mối liên
quan giữa mật độ nhân lực y tế (được tính bằng số
bác só, điều dưỡng và nữ hộ sinh trên 1000 dân) và
tổng thu nhập quốc dân trên đầu người của 10 quốc
gia ASEAN. Các số liệu tổng hợp nguồn nhân lực ở
Đông Nam ÁÙ cho thấy không có sự thiếu hụt quá lớn
với mức trung bình trong khu vực là từ 2,7 bác só,
điều dưỡng và nữ hộ sinh (cộng lại) trên 1000 người
dân (Bảng 1). Tuy nhiên, ở cấp quốc gia, có 5 nước
(Campuchia, Indonesia, Lào, Thái Lan và Việt
Nam) dưới ngưỡng thiếu hụt lớn của TCYTTG là
2,28 bác só, điều dưỡng và nữ hộ sinh trên 1000
người dân. Để đạt chuẩn của TCYTTG tại 5 nước
này, ước tính cần có 884.868 cán bộ chuyên môn y
tế, tương đương con số thiếu hụt khoảng 232.417 so
với số lượng hiện tại.
Mặc dù không có chuẩn quốc tế nào
về tỷ số giữa điều dưỡng và bác só, nhưng
một tỷ số thấp cho thấy sự thiếu hiệu quả
của hệ thống y tế vì có một số công việc
bác só thường làm có thể được chuyển

giao cho điều dưỡng thực hiện mà chất
lượng vẫn đảm bảo. Bên cạnh đó, quá
trình đào tạo bác só tốn kém hơn và lâu
hơn so với đào tạo điều dưỡng và việc
phân công bác só về các vùng nông thôn
làm việc cũng khó khăn và tốn kém hơn.
Do vậy, ở các nước nghèo, việc tập trung
đào tạo nhiều bác só hơn có thể rất khó
khăn và việc phụ thuộc nhiều vào bác só
có thể làm gia tăng sự mất cân đối trong
phân bố nguồn nhân lực y tế giữa nông
thôn - thành thò. Tỷ số giữa điều dưỡng,
nữ hộ sinh đối với bác só ở Đông Nam ÁÙ
cao hơn mức trung bình toàn cầu, nhưng
có sự khác biệt đáng kể giữa các nước.
Indonesia có tỷ số cao nhất: 6,8 trong khi
đó Việt Nam chỉ có 1,8. Những tỷ số khác
nhau này phần nào phản ánh những lựa
chọn chính sách - ví dụ một số nước (như
Thái Lan và Campuchia) chú trọng rõ
ràng vào chăm sóc ban đầu dựa vào điều
Bảng 1. Số liệu thống kê cơ bản về cán bộ chuyên môn Y tế
tại các nước ĐNÁ
các vấn đề này. Chúng tôi rà soát tài liệu tiếng Anh
bằng Pubmed, Google Scholar, Google Search, và
trang web của các tổ chức như Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO), Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh
tế (OECD), và Hiệp hội các quốc gia Đông Nam ÁÙ
(ASEAN). Chúng tôi chú trọng tìm kiếm các vấn đề
liên quan đến nguồn nhân lực y tế và thương mại

quốc tế trong dòch vụ y tế, bao gồm hiện tượng
thiếu hụt, lưu giữ, di cư của bác só và điều dưỡng
và tác động đến nguồn nhân lực y tế; các thuật ngữ
được dùng để tìm kiếm là "lưu giữ bác só nông
thôn", "phân bố bác só", "thương mại trong dòch vụ
y tế", "Trung tâm y khoa - Medical Hub", "di cư
của nguồn nhân lực y tế", và "thỏa thuận việc công
nhận lẫn nhau của các nước ASEAN". Tài liệu
chuyên môn bao gồm các báo cáo của Bộ y tế, các
văn bản về lập kế hoạch nhân lực y tế, niên giám
thống kê, hồ sơ của các hội đồng y khoa và điều
dưỡng có nội dung về số lượng và phân bố các
thành viên và số liệu đào tạo hàng năm từ các cơ
sở đào tạo. Mô tả chi tiết của các nguồn số liệu này
có trên web trang 1-2, bao gồm phân loại các loại
hình cán bộ chuyên môn y tế khác nhau được sử
dụng trong nghiên cứu.
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 21
dưỡng. Tuy nhiên, những khác biệt ở các nước cũng
có thể là kết quả của thò trường lao động năng động
trong nước và vấn đề thương mại trong dòch vụ y tế.
Các tỷ số tổng hợp có thể không thể hiện những
thiếu hụt trong các nhóm cán bộ chuyên môn đặc
thù - ví dụ thiếu hụt nữ hộ sinh ở Campuchia và
Lào. Singapore có mật độ bác só cao nhưng cũng
thể hiện những thiếu hụt trong khu vực công lập,
chủ yếu do lương thấp và giờ làm việc nhiều so với
khu vực tư nhân.
Mặc dù sự thiếu hụt cán bộ y tế có thể gây khó

khăn cho việc tiếp cận các dòch vụ và độ bao phủ
của các can thiệp y tế, chúng ta không thể đánh giá
được sự đầy đủ của lực lượng lao động nếu không
tính đến các yếu tố khác ảnh hưởng tới nhu cầu và
sử dụng các dòch vụ sẵn có. Ví dụ, mặc dù Lào nằm
dưới ngưỡng thiếu hụt của TCYTTG, trong nhiều
trường hợp lực lượng lao động không được làm việc
hết khả năng vì chỉ có chưa đầy một bệnh nhân trên
một nhân viên một ngày ở nhiều bệnh viện huyện
và trung tâm y tế. Tình hình này phản ánh việc ít sử
dụng các cơ sở công lập do những rào cản tài chính,
vấn đề chất lượng, khả năng tiếp cận và các yếu tố
văn hóa. Trong bối cảnh này, các biện pháp nhằm
tăng số lượng cán bộ y tế thường không dẫn đến
những cải thiện đáng kể trong kết quả chăm sóc sức
khỏe nếu không có các can thiệp bổ sung.
Đào tạo và việc làm
Năng lực đào tạo kém và ít khả năng
tìm được việc thường có quan hệ chặt
chẽ với sự thiếu hụt cán bộ y tế tại các
nước nghèo như ở châu Phi cũng như ở
Lào, Campuchia và Myanmar. Việc đào
tạo bác só/100 000 dân được xếp hạng từ
cao với 8 ở Singapore và Malaysia, 4 ở
Philippines và Việt Nam, 2 ở Indonesia
và Thái Lan, xuống thấp dưới 1 ở Lào và
Myanmar. Đào tạo điều dưỡng hàng
năm trên 100 000 dân (không kể nữ hộ
sinh) được xếp lần lượt từ 78 ở
Philippines, 11-15 ở Lào, Thái lan và

Indonesia, đến khoảng 4 ở Myanmar và
Campuchia (Bảng 2). Thời kỳ chế độ
Khơ-me đỏ ở Campuchia (1975-1979)
và cuộc chiến tranh Đông dương trước
khi thành lập nước CHDCND Lào năm
1975 đã dẫn đến sự mất mát đáng kể số
lượng cán bộ y tế và công tác đào tạo bò
gián đoạn. Hơn nữa, đào tạo y khoa ở
Lào hoàn toàn bò ngưng trệ trong những năm từ
1976 đến 1981 trong thời gian xây dựng lại đất
nước. Mặc dù trong những năm gần đây đã có những
nỗ lực nhằm tăng cường đào tạo, trường y khoa chỉ
đào tạo được 70 bác só năm 2007. Ở Campuchia,
290 bác só và 400 nữ hộ sinh đã tốt nghiệp từ các
trường y khoa và trung tâm đào tạo công lập năm
2008, nhưng vì việc đào tạo các nữ hộ sinh trung cấp
(một khóa đào tạo 3 năm cho những người tốt
nghiệp trường phổ thông trung học) bò ngừng trệ
trong 6 năm từ 1996 đến 2002 (vì sự chậm trễ trong
sửa đổi chương trình), sự thiếu hụt đáng kể vẫn tồn
tại trong nhóm cán bộ chuyên môn này.
Tuy nhiên năng lực đào tạo thường không liên
quan đến sự sẵn có của các cán bộ chuyên môn y
tế. Ví dụ, Philippines đào tạo được gần 3.000 bác só
và hơn 60.000 điều dưỡng được phép hành nghề
năm 2007, trong khi đó Indonesia (với dân số nhiều
hơn gấp 3 lần) chỉ đào tạo được 5.500 bác só và
34.000 điều dưỡng. Indonesia có những thiếu hụt ở
cấp quốc gia, và cả hai nước đều có những thiếu hụt
ở cấp thấp hơn (tỉnh/bang) do khả năng hành nghề

hạn chế (việc cung cấp dòch vụ y tế mang tính phân
cấp cao ở cả hai nước), hiện tượng di cư về các trung
tâm thành thò và di cư ra ngoài nước của cán bộ y
tế. Tình hình này có thể được so sánh với tình trạng
bất cập của nguồn nhân lực y tế, trong đó hệ thống
Bảng 2. Năng lực đào tạo các bác só, điều dưỡng và nữ hộ sinh
tại một số nước ở Đông Nam Á
22 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
y tế không thể sử dụng nguồn nhân lực sẵn có. Mặc
dù số lượng được đào tạo là khá thấp so với dân số,
chỉ có một nửa số điều dưỡng tốt nghiệp ở Indonesia
tìm được việc làm, trong đó một nửa làm trong khu
vực công và một nửa làm cho tư nhân. Có ít thông
tin về những người không tìm được việc làm đang
làm gì, liệu họ làm việc ở nước ngoài hay làm trái
nghề. Năm 2009, ước tính khoảng 400.000 điều
dưỡng được phép hành nghề ở Philippines không có
việc làm đúng chuyên môn điều dưỡng của mình.
Hầu hết các chính phủ ở Đông Nam ÁÙ đặt chỉ
tiêu đào tạo cho các trường công trên cơ sở dự báo
nhu cầu tuyển dụng của các dòch vụ công. Tuy
nhiên, việc điều phối chính sách giữa bên đào tạo
và bên sử dụng nhân lực thường khó khăn vì các
trường đào tạo thường được quản lý ở cấp trung
ương hoặc khu vực trong khi đó hoạt động tuyển
dụng phần lớn lại phân cấp (như Philippines và
Indonesia). Bên cạnh đó, việc điều phối nhu cầu
việc làm với khu vực tư nhân thường yếu kém.
Indonesia và đặc biệt là Philippines đã phát triển

hoạt động đào tạo điều dưỡng và bác só theo hướng
thò trường và xuất khẩu nhằm đáp ứng nhu cầu quốc
tế. Tại Philippines, các trường đại học của nhà
nước chiếm ưu thế trong đào tạo điều dưỡng vào
những năm 1950, thế nhưng sự thiếu hụt nhân lực
trong công tác điều dưỡng toàn cầu những năm
1990 đã khiến các trường cao đẳng tư nhân nhanh
chóng mở rộng các chương trình điều dưỡng. Hiện
tại, hơn 80% các trường điều dưỡng ở Philippines
là các doanh nghiệp tư nhân vì lợi nhuận và nhằm
để xuất khẩu - điều này đã góp phần điều chỉnh
năng lực đào tạo để đáp ứng kòp thời nhu cầu toàn
cầu. Trong giai đoạn 2005 - 2007 khi nhu cầu quốc
tế về điều dưỡng cao, các trường cao đẳng điều
dưỡng cả tư nhân và công lập đào tạo được 55.000
điều dưỡng viên một năm, cao hơn gấp 7 lần so với
những năm 2000 - 2004. Mặc dù các trường tư nhân
không nhận được tiền công đào tạo trực tiếp từ các
nước hay cơ sở tiếp nhận, lợi nhuận có xu hướng
liên quan đến số lượng đào tạo. Do đó, các trường
thường cố gắng tối đa hóa số lượng tuyển sinh mà
không quan tâm đến cơ hội việc làm khi tốt nghiệp.
Số lượng sinh viên y khoa và điều dưỡng nhập
học ở Philippines đã tăng nhanh hơn tốc độ tăng số
cán bộ giảng dạy và cơ sở cho đào tạo lâm sàng và
cộng đồng, làm ảnh hưởng tới chất lượng dạy học,
giám sát và năng lực của sinh viên. Ví dụ trong năm
2007, chỉ gần một nửa số điều dưỡng tốt nghiệp vượt
qua được các kỳ thi để lấy chứng chỉ hành nghề.
Ở các nước có thu nhập thấp, khu vực tư nhân

đóng vai trò thứ yếu trong đào tạo các cán bộ
chuyên môn y tế, nhưng hoạt động giám sát của khu
vực công lập cũng yếu. Campuchia chỉ có một
trường y tư nhân và chỉ gần đây mới cho phép tuyển
một số nhỏ bác só được tư nhân đào tạo làm việc
trong khu vực công. Tuy nhiên, số lượng các trường
đào tạo điều dưỡng tư nhân cũng đang gia tăng.
Bất công bằng trong phân bố nhân lực y tế
Mật độ nhân lực y tế trung bình của từng quốc
gia không thể hiện được những khác biệt cơ bản
trong phân bố cán bộ y tế. Sử dụng các phương pháp
và tóm tắt đo lường trong tài liệu về phân bố thu
nhập, đặc biệt là đường cong Lorenz và hệ số tương
ứng Gini, chúng tôi chỉ ra trong Hình 1 tình trạng
phân bố bác só và điều dưỡng ở cấp tỉnh/bang tại 5
quốc gia mà số liệu sẵn có. Ở tất cả 5 nước này, điều
dưỡng được phân bố đồng đều ở cấp tỉnh/thành hơn
bác só. Campuchia có sự bất đồng đều nhất trong
phân bố bác só.
Hình 2 cho thấy sự không đồng đều trong phân
bố bác só đã giảm dần theo thời gian tại 3 quốc gia
có số liệu nhiều năm. Phân bố điều dưỡng cũng dần
trở nên đồng đều hơn ở Thái Lan và Việt Nam,
trong khi đó ở Philippines tình hình thực tế lại trái
ngược. Tuy nhiên, những thay đổi này theo thời gian
không có ý nghóa thống kê.
Có nhiều yếu tố khiến lực lượng lao động y tế
phân bố không đồng đều, bao gồm phân bố các cơ
sở y tế, điều kiện sống/làm việc kém ở nông thôn
và sự tập trung các cơ hội tăng thu nhập (như thông

qua việc làm thêm) ở thành thò và các vùng giàu có
hơn. Vì vậy, bác só và điều dưỡng ở Indonesia
thường do dự khi được phân công làm việc ở vùng
sâu vùng xa hoặc các đảo tách biệt, trong một số
trường hợp vì họ không muốn trở thành nhân viên
biên chế nhà nước ở tuyến đòa phương đó. Tại Thái
Lan và Indonesia, 60 - 70% các bác só công hành
nghề tư nhân ngoài giờ làm việc để kiếm thêm thu
nhập. Ở Philippines, bác só công được phép điều trò
bệnh nhân tư bên cạnh những bệnh nhân khu vực
công với nỗ lực lôi kéo họ ở lại với dòch vụ công.
Tác động của việc hành nghề như vậy đối với hệ
thống y tế và cung cấp dòch vụ chăm sóc sức khỏe
vẫn chưa được đánh giá một cách hệ thống, nhưng
chúng rõ ràng là một nguyên nhân khiến bác só
muốn làm việc ở thành thò hơn.
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 23
Thương mại trong dòch vụ y tế
Tổng quan về thương mại trong dòch vụ y
tế ở Đông Nam ÁÙ
Thương mại trong dòch vụ y tế là đáng kể ở
nhiều nước Đông Nam ÁÙ, bao gồm cả việc di
chuyển quốc tế của cả bệnh nhân và cán bộ y tế.
Singapore, Malaysia và Thái Lan là các trung tâm
y tế quan trọng thu hút người bệnh trong và ngoài
khu vực, trong khi đó Indonesia và
Philippines lại xuất khẩu nhiều
bác só và điều dưỡng. Tại các nước
thu nhập thấp như Campuchia và

Lào, việc di chuyển của cán bộ y
tế gặp phải rào cản ngôn ngữ và
bằng cấp của họ cũng không được
công nhận ở nước ngoài; tuy
nhiên, giống như nhiều nước thu
nhập trung bình khác trong khu
vực, những người bệnh có trào lưu
ra nước ngoài chữa bệnh. Mặc dù
trào lưu này chủ yếu bao gồm
những cá nhân giàu có ra nước
ngoài để sử dụng những dòch vụ
không có trong nước hoặc những
dòch vụ tương tự nhưng với chất
lượng họ cho rằng tốt hơn, nhiều
người bệnh từ những thành phần
thu nhập thấp trong dân chúng
cũng vượt biên giới từ Lào,
Campuchia và Myanmar để tiếp
cận dòch vụ ở Thái Lan và Việt
Nam, hoặc họ sử dụng các dòch vụ
với tư cách là người nhập cư đã
đang ký hoặc chưa đăng ký.
Bảng 3 thể hiện mức độ tham
gia của các nước vào các hình thức
thương mại khác nhau trong dòch
vụ y tế. Các hình thức này bao
gồm (1) thương mại xuyên biên
giới (y học từ xa - telemedicine và
hồ sơ bệnh nhân - medical
transcription); (2) sử dụng dòch vụ

ở nước ngoài (việc di chuyển của
bệnh nhân ngoại quốc); (3) sự
hiện diện về thương mại (đầu tư
trực tiếp từ nước ngoài); và (4) di
chuyển tự nhiên tạm thời (di cư
của nguồn nhân lực y tế). Trong
báo cáo này, chúng tôi chú trọng vào 2 hình thức
thương mại trong dòch vụ y tế mà các nước trong khu
vực đang tích cực tham gia - di chuyển của người
bệnh (hình thức 2) và di chuyển của cán bộ y tế
(hình thức 4). Sự tham gia của khu vực Đông Nam
ÁÙ trong hình thức 1 (cung cấp dòch vụ xuyên biên
giới) và hình thức 3 (đầu tư trực tiếp từ nước ngoài)
vẫn còn hạn chế. Một ví dụ của hình thức 1 là xuất
khẩu các dòch vụ về hồ sơ bệnh án từ Philippines
0
0·2
0·4
0·6
0·8
1·0 Y tá(0·19)
Bác sĩ (0·50)
Tỷ lệ cộng dồn nhân lực y tếTỷ lệ cộng dồn nhân lực y tế
0 0·2 0·4 0·6 0·8 1·0
0
0·2
0·4
0·6
0·8
1·0

Tỷ lệ cộng dồn dân số
0 0·2 0·4 0·6 0·8 1·0
Tỷ lệ cộng dồn dân số
0 0·2 0·4 0·6 0·8 1·0
Tỷ lệ cộng dồn dân số
Cambodia (2008) Philippines (2006)
Vietnam (2008) Laos (2009)
Thailand (2008)
Y tá (0·19)
Bác sĩ (0·22)
Y tá (0·11)
Bác sĩ (0·21)
Y tá (0·12)
Bác sĩ (0·17)
Y tá (0·21)
Bác sĩ (0·37)
Hình 1. Phân bố cấp tỉnh/bang về bác só và điều dưỡng tại 5 nước
được lựa chọn.
Độ lệch của đường cong Loenz so với đường chéo màu đỏ (đường bình đẳng) càng
lớn cho thấy mức độ bất bình đẳng càng cao (điều này được phản ánh qua hệ số
Gini cao hơn, với zero là hoàn toàn bình đẳng). Đường màu xanh lá cây chỉ sự phân
bố của điều dưỡng và đường màu xanh nước biển chỉ sự phân bố của bác só.
Hệ số Gini được để trong ngoặc ở mỗi hình.
1998 1999
Thái Lan
Việt Nam
Philippines
Bác sĩ
0·5
0·375

0·25
0·125
0 0
0·1
0·2
0·3
Hệ số Gini
2000 2001 2002 2003
Năm Năm
2004 2005 2006 2007 2008 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Y tá
Hình 2. Xu hướng trong hệ số Gini về mật độ bác só và điều dưỡng ở
Philippines, Thái Lan và Việt Nam.
Số liệu ở cấp tỉnh trừ của Philinpines (ở cấp vùng). Số liệu chỉ bao gồm cán bộ
làm việc ở khu vực công, trừ Thái Lan (bao gồm cả khu vực công và tư). Các kết
quả này không hoàn toàn có thể so sánh được giữa các quốc gia vì đơn vò của
cấp độ hành chính và thành phần của số liệu là khác nhau.
24 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
sang Hoa Kỳ. Về đầu tư trực tiếp nước ngoài trong
khu vực, chỉ có 1% tổng số giường bệnh trong bệnh
viện ở Indonesia do nước ngoài nắm giữ và 3% tổng
đầu tư ở các bệnh viện tư nhân tại Thái Lan là của
các tổ chức nước ngoài.
Du lòch chữa bệnh
Du lòch chữa bệnh hay du lòch vì sức khỏe đề
cập đến việc bệnh nhân đi đến những nước khác
nhằm tìm kiếm dòch vụ chăm sóc sức khỏe. Đôi khi
họ kết hợp chăm sóc sức khỏe với các hoạt động thư
giãn khác, vì vậy được gọi là du lòch chữa bệnh.

Singapore, Thái Lan, và Malaysia đã trở thành
những điểm đến chủ yếu của các bệnh nhân quốc
tế (Hình 3), với ước tính khoảng 2 triệu bệnh nhân
ngoại quốc trong những năm 2005-6. Khoảng 1,3
triệu bệnh nhân ngoại quốc đến Thái Lan để điều
trò trong năm 2005, và 300.000 bệnh nhân đến
Malaysia và 400.000 đến Singapore trong năm
2006. Tuy nhiên, số bệnh nhân ngoại quốc chiếm
chưa đầy 1% tổng số bệnh nhân ở Thái Lan; so với
4,3% ở Singapore và 4,5% ở Malaysia. Hơn nữa,
khoảng 60% số bệnh nhân ngoại quốc ở Thái Lan
đang làm việc tại Thái Lan hoặc các nước lân cận,
10% là khách du lòch bò ốm và cần chăm sóc y tế
trong khi đó chỉ có 30% bệnh nhân ngoại
quốc chỉ đến nhằm tìm kiếm dòch vụ chăm
sóc sức khỏe. Vì vậy, tác động của du lòch
chữa bệnh lên hệ thống y tế của Thái Lan
vẫn là nhỏ (Hộp 1). Tuy nhiên, tỷ lệ phần
trăm bệnh nhân nước ngoài khám và điều trò
ở bệnh viện tư nhân ngày càng tăng. Ví dụ,
60% số bệnh nhân tại bệnh viện
Bumrungrad là người nước ngoài và ở bệnh
viện Piyavet - một bệnh viện tư nhân cỡ
trung bình của Thái Lan - tỷ lệ phần trăm số
bệnh nhân ngoại quốc so với tổng số bệnh
nhân tăng từ dưới 1% năm 2003 lên 14%
năm 2007. Sự gia tăng số bệnh nhân ngoại
quốc trong khu vực tư nhân đang góp phần
gây chảy máu chất xám khi những cán bộ
chuyên môn cao trong nước từ khu vực công

sang khu vực tư nhân và sẽ có tác động đến
các viện trường nơi những chuyên gia này
đang làm việc (Hộp 1).
Bảng 3. Mức độ tham gia vào thương mại trong dòch vụ y
tế của các nước ĐNÁ
Càng nhiều dấu + ở mỗi ô càng thể hiện sự tham gia nhiều hơn của quốc gia
đó. Bảng này dựa trên tài liệu tham khảo số 25 và 32.
Hộp 1: Tác động của du lòch chữa bệnh
ở Thái Lan
Số lượng bệnh nhân quốc tế đến Thái Lan đã
tăng từ nửa triệu năm 2001 lên 1,3 triệu năm 2007
- tương đương gia tăng 16% một năm - và đã đem
lại 1,3 tỷ đô la Mỹ năm 2007, dự đoán con số này
sẽ tăng lên 4,3 tỷ đô la Mỹ năm 2012. Những nhà
đầu tư nước ngoài, bao gồm Dubai Istithmar và
Singapore Temasek Holding, đã mua cổ phần chủ
yếu ở nhiều bệnh viện tư nhân tại Thái Lan.
Nếu tỷ lệ tăng 16% bệnh nhân ngoại quốc
hàng năm được duy trì trong giai đoạn từ 2005 đến
2015, nhu cầu bác só cũng sẽ tăng lên. ùc tính về
số bác só cần bổ sung giai đoạn 2014-15 dao động
từ 176 đến 909. Thậm chí ước tính cao là 10%
tổng số bác só đang làm việc toàn thời gian hiện
nay của Thái Lan, như vậy về nguyên tắc nhu cầu
gia tăng có thể được giải quyết theo thời gian với
những khuyến khích tài chính bổ sung. Vì vậy, tác
động tới sự thiếu hụt bác só nói chung là không
đáng kể.
Tuy nhiên, để cung cấp các dòch vụ cho người
bệnh ngoại quốc cần phải có những cán bộ chuyên

môn cao như bác só tim mạch, thần kinh và phẫu
thuật thần kinh, X-quang và ung thư. Đặc biệt, nhu
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 25
Những yếu tố tạo điều kiện
cho bệnh nhân ngoại quốc tìm
kiếm chăm sóc y tế ở Đông Nam
ÁÙ là các dòch vụ y tế chất lượng
cao (được kiểm đònh thông qua hệ
thống kiểm đònh chất lượng quốc
gia và của Ủy ban Hỗn hợp Quốc
tế [JCI]), thời gian chờ đợi kéo dài
và nguồn cung thiếu hụt ở trong
nước, chi phí thấp và sự chú trọng
vào thái độ hiếu khách. Hoạt
động kiểm đònh chất lượng bệnh
viện quốc tế và du lòch chữa bệnh
củng cố lẫn nhau - hiện tại có 38
bệnh viện ở khu vực ASEAN được
JCI công nhận (16 ở Singapore,
11 ở Thái Lan, 2 ở Philippines, 1 ở Indonesia và 1
ở Việt Nam) với trên 70% được kiểm đònh từ năm
2007. Bệnh nhân tìm kiếm chăm sóc y tế ở châu Á
có thể tiết kiệm tới 90% so với chi phí ở một số nước
OECD. Một ca phẫu thuật mạch vành ở Hoa Kỳ tốn
tới 130.000 đô la Mỹ so với chưa đến 11.000 đô la
Mỹ ở Thái Lan và khoảng 16.500 đô la Mỹ ở
Singapore. Chi phí đi lại vừa phải cũng góp phần
đẩy mạnh nhu cầu về những phẫu thuật phức tạp
hoặc các thủ thuật lựa chọn không được bảo hiểm

chi trả và điều này sẽ làm tăng nhu cầu về số cán
bộ y tế trong những chuyên ngành này.
Trong những năm 2005-06, lợi nhuận từ bệnh
nhân ngoại quốc ở Thái Lan được ước tính khoảng
1 tỷ đô la Mỹ. Singapore đã đặt ra chỉ tiêu 1 triệu
bệnh nhân nước ngoài vào năm 2012. Nếu đạt
được chỉ tiêu này, doanh thu có thể đạt 2,3 tỷ đô
la Mỹ trong khi 13.000 công ăn việc làm mới được
tạo ra. Nhiều nước đã xây dựng trang web để xúc
tiến du lòch chữa bệnh và giá cả cũng tạo ra sự
cạnh tranh trong nội bộ vùng. Philippines đang
ganh đua để trở thành một trung tâm mới về
chuyên môn và chăm sóc y tế ở Đông Nam ÁÙ với
giá thành cạnh tranh và các bác só chuyên môn tay
nghề cao được đào tạo tại Hoa Kỳ.
Xuất khẩu bác só và điều dưỡng
Nhiều cán bộ y tế từ Philippines và Indonesia
đã di cư đến các nước trong khu vực Đông Nam ÁÙ
và các nơi khác trên thế giới. Malaysia cũng trải
nghiệm việc di cư ra ngoài nước của cán bộ y tế đến
Singapore, Trung Đông và các nước OECD. Tuy
USA
UK
Germany
ASEAN
Japan
Korea
Thailand
Malaysia
Singapore

Australia
Middle East
Hình 3. Luồng luân chuyển trong khu vực và quốc tế của bệnh nhân
(hình thức 2) (ASEAN =Hiệp hội các quốc gia Đông Nam Á)
cầu này gia tăng áp lực lên các trường y vì sự thiếu
hụt đội ngũ giảng dạy, ví dụ hơn 300 chuyên gia đã
thôi việc để chuyển sang các bệnh viện tư nhân
trong giai đoạn 2005-2006.
Nếu không có các biện pháp hiệu quả để quản
lý luồng chuyên gia giàu kinh nghiệm rời bỏ các
trường y, chất lượng đào tạo sẽ giảm sút. Thậm
chí ngay cả khi các chuyên gia này ở lại trường
và dạy ở các bệnh viện thực hành, công việc làm
thêm ở khu vực tư nhân của họ cũng sẽ ảnh hưởng
đến mức độ chuẩn bò, thời gian giảng dạy cũng
như làm giảm thời gian dạy thực hành và thò
phạm cho sinh viên. Hiện tượng này có thể làm
tăng thời gian chờ đợi phẫu thuật trong khu vực
công lập. Mặc dù những người hưởng lợi chính từ
việc gia tăng du lòch chữa bệnh là các bệnh viện
tư và nhân viên của họ, khu vực công lập cũng sẽ
nhận được thu nhập từ thuế. Về nguyên tắc, việc
phát triển dòch vụ chất lượng cao của khu vực tư
nhân cũng có thể đem lại hiệu quả như nâng cao
chuyên môn và khả năng kiểm soát chất lượng
qua hệ thống kiểm đònh chất lượng bệnh viện và
các quy trình khác. Thách thức đối với Thái Lan
và các nước tham gia du lòch chữa bệnh là đưa ra
các chính sách và phương pháp nhằm tối ưu hóa
lợi ích và quản lý rủi ro của hệ thống y tế. Thậm

chí nếu những thách thức này được giải quyết,
liệu những lợi ích tiềm năng có thực sự được cụ
thể hóa hay không và liệu chúng có thể bù lại
những tác động tiêu cực đối với hệ thống y tế hay
không vẫn là điều còn phải xem xét.
26 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
nhiên, Malaysia và Singapore cũng là điểm đến
quen thuộc cho cán bộ y tế ở Đông Nam ÁÙ.
Ước tính khoảng 110.774 điều dưỡng người
Philippines làm việc ở các nước OECD năm 2000
(bảng 4). Tính tổng số, khoảng 163.756 điều dưỡng
người Philippines làm việc ở nước ngoài trong năm
2000. Số lượng điều dưỡng người Philippines di cư
hàng năm (đến tất cả các nơi) đã tăng từ 7.683 năm
2000 lên 13.014 năm 2009, trong đó các điểm đến
hàng đầu là A-rập Xê-út, Hoa Kỳ, các nước tiểu
Vương quốc A-rập thống nhất (Hình 4). Hiện tượng
di cư chủ yếu xảy ra do tiền lương cao hơn đáng kể
khi làm việc ở nước ngoài - một điều dưỡng viên ở
Ma-ni-la thu nhập từ 58 - 115 đô la Mỹ một tháng
so với 5.000 đô la Mỹ một tháng ở Anh quốc hay
Hoa Kỳ.
Có hai loại di cư của cán bộ y tế. Di cư tạm thời
nói tới các cán bộ y tế với vi-sa có thời gian hạn chế
hoặc vi-sa hợp đồng công việc thường thấy ở các
nước Trung đông và ASEAN. Ngược lại, di cư lâu
dài nói tới những người ở lại nước ngoài trong
khoảng thời gian không phụ thuộc vào hợp đồng
làm việc. Trong những năm đầu thập niên 1990,

hiện tượng di cư lâu dài của điều dưỡng người
Philippines tăng mạnh khi những yêu cầu về vi-sa
thường trú khá thoải mái, đặc biệt ở Hoa Kỳ và Anh
quốc. Di cư tạm thời và lâu dài có những tác động
khác nhau đối với hệ thống y tế vì những người di
cư tạm thời có khả năng quay trở lại công việc ở quê
hương và gửi tiền về cho gia đình nhiều hơn là
những người di cư lâu dài.
Một trong những lợi ích tiềm năng của việc cán
bộ y tế di cư là số tiền họ gửi về nhà cho gia đình.
Nguồn thu nhập này có thể cải thiện tình hình kinh
tế của gia đình người di cư đồng thời cũng có tác
động tích cực đến nền kinh tế trong nước. Tuy
nhiên, hiện tượng di cư cũng tiềm tàng những tác
động tiêu cực. Ví dụ, nhu cầu điều dưỡng ngoại
quốc gia tăng và những cơ hội nhập cư lâu dài đến
Hoa Kỳ đã dẫn đến việc các bác só người
Philippines được đào tạo lại để thành điều dưỡng
nhằm tìm kiếm việc làm ở nước ngoài. Có khoảng
2.000 đến 3.000 bác só trong giai đoạn 2000-2003
đã được đào tạo lại để trở thành những nhân viên
được gọi là điều dưỡng cứu thương. Những điều
dưỡng cứu thương này đã cố gắng tận dụng cơ hội
mở cho những điều dưỡng di cư.
Kinh nghiệm của Philippines đã thể hiện tương
tác phức hợp giữa nhu cầu toàn cầu và nguồn cung
- cầu trong nước. Tính đến năm 2009, tình trạng suy
thoái toàn cầu đã làm suy giảm nhu cầu quốc tế về
nhân viên điều dưỡng (kể cả những khó khăn về vi-
sa làm việc khi nhập cảnh vào Hoa Kỳ), thậm chí

ngay cả khi các trường điều dưỡng vẫn tiếp tục đào
tạo những điều dưỡng mới tốt nghiệp. Điều dưỡng
thường được yêu cầu phải có giấy phép cũng như 2
đến 3 năm kinh nghiệm trong một bệnh viện chuyển
tuyến trước khi có thể nộp đơn xin vi-sa làm việc ở
nước ngoài và yêu cầu này đã trở thành rào cản
chính. Năm 2008, Cơ quan tuyển dụng làm việc ở
nước ngoài của Philippines báo cáo có yêu cầu
20.000 công việc cho điều dưỡng ở Trung Đông,
Singapore và châu Âu. Vì vậy, trong khi một số
bệnh viện ở Philippines phải đóng cửa một số khoa
vì các nhân viên giàu kinh nghiệm và đôi khi toàn
bộ nhóm nhân viên nghỉ việc, thì những bệnh viện
khác lại có thừa những điều dưỡng mới tìm kiếm cơ
hội học/làm nội trú. Một khảo sát thực hiện tại 200
bệnh viện công lập và tư nhân cho thấy rằng những
nhà quản lý ít gặp khó khăn khi tuyển dụng điều
dưỡng có dưới một năm kinh nghiệm nhưng lại rất
vất vả khi tuyển dụng điều dưỡng có kinh nghiệm,
đặc biệt những bệnh viện tư trả lương thấp hơn mức
trung bình gặp nhiều khó khăn hơn so với những
Bảng 4. Số lượng bác só và điều dưỡng ở ĐNÁ làm
việc ở các nước OECD, theo nước nơi sinh
ra và theo nước nơi làm việc
Số liệu từ tài liệu tham khảo số 43 và 44. OECD=Organisation
for Economic Co-operation and Development (Tổ chức phát
triển và hợp tác kinh tế).
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 27
bệnh viện công lập. Vì vậy, Philippines không đủ

khả năng tuyển dụng những điều dưỡng do chính họ
đào tạo và gây ra hiện tượng dư thừa như hiện nay.
Indonesia cũng xuất khẩu nhiều điều dưỡng.
Các nước theo đạo Hồi như A-Rập Xê-út, các tiểu
Vưong quốc A-Rập thống nhất, Malaysia, và
Singapore là những điểm đến chủ yếu. Tuy nhiên,
có ít thông tin sẵn có về việc di cư và việc làm ở khu
vực tư nhân trong nước. Với năng lực đào tạo nhân
viên y tế theo đầu người thấp hơn Philippines, việc
di cư ra ngoài nước của điều dưỡng và nữ hộ sinh có
tay nghề cao và giàu kinh nghiệm đã tạo ra những
thách thức lớn cho hệ thống, làm nghiêm trọng thêm
sự thiếu hụt và chất lượng chăm sóc trong hệ thống
y tế của Indonesia.
Singapore là nước nhập khẩu bác só chính ở
Đông Nam ÁÙ. Năm 2009, đã có chỉ tiêu tuyển dụng
1.000 bác só được đào tạo ở nước ngoài. Bộ Y tế có
một trang mạng để quảng bá lợi ích của việc di cư
đến Singapore. Thống kê gần đây cho thấy 2/3 số
bác só trong nước và 1/3 số bác só ở khu vực công
được đào tạo ở nước ngoài (kể cả những bác só người
Singapore được đào tạo ở nước ngoài). Singapore
cũng nhập khẩu điều dưỡng từ những nước khác -
ước tính có khoảng 30% tổng số điều dưỡng làm
việc ở nước này là người nước ngoài.
Những năm gần đây, phương thức tuyển dụng có
xu hướng thay đổi từ xin việc theo cá nhân hoặc
tuyển dụng theo cơ sở sang các hiệp đònh song
phương và đa phương chính thức giữa chính các nước
đi và đến. Ví dụ, Philippines và Indonesia đã có thỏa

thuận song phương với nhiều nước. Hiệp đònh giữa
Anh quốc và Philippines được
ký kết năm 2002 đã dẫn đến
việc tuyển dụng 225 điều
dưỡng người Philippines giàu
kinh nghiệm từ năm 2002 đến
năm 2006. Hiệp đònh đã kết
thúc năm 2006 khi Anh quốc
tuyên bố rằng sự thiếu hụt điều
dưỡng đã không còn là vấn đề
đáng quan tâm nữa. Nhật Bản
và Ca-na-đa cũng đã có các
hiệp đònh với Philippines và
Indonesia để cung cấp điều
dưỡng có tay nghề.
Ở cấp độ khu vực, Hiệp
đònh khung ASEAN về dòch vụ,
được ký kết năm 1995, đã dành
tự do hóa thương mại trong dòch vụ, với y tế là một
trong số 11 lónh vực ưu tiên. Năm 2011, các thành
viên bắt đầu đàm phán về các hiệp đònh công nhận
lẫn nhau để tạo điều kiện cho việc luân chuyển
luồng cán bộ chuyên môn như đã thống nhất trong
Hiệp đònh Khung với dự kiến đạt được sự trao đổi
tự do nhân viên y tế vào năm 2010. Những hiệp đònh
này kêu gọi sự công nhận lẫn nhau về bằng cấp và
giấy phép chuyên môn trong những nước ASEAN.
Một hiệp đònh công nhận lẫn nhau về dòch vụ điều
dưỡng đã được ký kết năm 2006, tiếp sau đó là một
hiệp đònh về bác só đa khoa năm 2008. Sự đa dạng

của khu vực ASEAN, bao gồm những khác biệt về
chất lượng giáo dục và đào tạo, các yêu cầu về giấy
phép, ngôn ngữ, và những khía cạnh văn hóa trong
thực hành chuyên môn hàng ngày giữa các nước đã
tạo ra thách thức nhất đònh cho việc triển khai
những hiệp đònh này. Những rào cản này cũng như
những yêu cầu bổ sung trong hiệp đònh công nhận
lẫn nhau về 3 năm kinh nghiệm làm việc của điều
dưỡng viên và 5 năm đối với bác só đã tạo thêm
những khó khăn đối với sự trao đổi tự do cán bộ
chuyên môn y tế tại Đông Nam ÁÙ.
Bàn luận
Các nước Đông Nam ÁÙ đang phải đối mặt với
những thách thức đa dạng về nhân lực y tế. Mặc dù
không có sự thiếu hụt toàn diện về nhân viên y tế
ở cấp độ khu vực, năm nước ở khu vực ASEAN
(Indonesia, Việt Nam, Lào, Campuchia và
Myanmar) ở dưới ngưỡng của TCYTTG về tỷ lệ
2,28 bác só, điều dưỡng hoặc nữ hộ sinh trên 1000
Japan
Philippines
Indonesia
Singapore
Malaysia
Saudi Arabia
UK
USA
United Arab
Emirates
Hình 4. Luồng luân chuyển quốc tế của bác só và điều dưỡng viên

(hình thức 4).
28 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
dân. Thái Lan và Malaysia có mật độ nhân viên y
tế thấp so với mức độ phát triển kinh tế của họ,
trong khi đó Philippines, Singapore, và Brunei có
mật độ cao hơn.
Dù mật độ cán bộ y tế có đạt quy chuẩn quốc tế
hay không, hầu hết các nước trong khu vực đều đối
mặt với áp lực phải tăng số lượng những cán bộ y tế
có bằng cấp và động cơ làm việc tốt nhằm đáp ứng
những yêu cầu của cộng đồng. Tăng cường đào tạo
cán bộ y tế rõ ràng có vai trò quan trọng trong việc
giải quyết thách thức này. Tuy nhiên, ở nhiều nước
Đông Nam ÁÙ, năng lực tài chính đã giới hạn khả
năng tăng số việc làm trong khu vực công và nhiều
bác só cũng như điều dưỡng ra trường không thể tìm
được việc trong ngành y tế. Vấn đề này chỉ ra nhu
cầu cần tăng cường kết nối giữa việc đào tạo và sử
dụng hoặc phân công cán bộ đã đào tạo thông qua
việc lập kế hoạch nhân lực y tế và sự tham gia (và
quy chế) hiệu quả của các cơ sở đào tạo y tế.
Một phương pháp để cải thiện tính sẵn có của
cán bộ với nguồn lực cố đònh là chuyển giao một số
chức năng điều trò và các trách nhiệm khác cho
nhân viên cấp thấp hơn. Tiến trình này - thường
được gọi là chuyển giao nhiệm vụ hay thay thế - đã
cho thấy là một giải pháp mang tính chi phí - hiệu
quả để tăng cường tiếp cận với các dòch vụ trong
nhiều hoàn cảnh khác nhau, mặc dù bằng chứng từ

các nước thu nhập trung bình còn ít. Chuyển giao
nhiệm vụ cũng có thể bao gồm việc dựa vào nhân
viên ở tuyến cộng đồng nhiều hơn như hình thức nữ
hộ sinh cộng đồng đang phát triển rộng rãi ở
Myanmar, một mô hình có thể đặc biệt hữu ích
trong bối cảnh dòch vụ của các cơ sở y tế không được
tận dụng triệt để.
Tuy nhiên, mật độ nhân lực y tế cao không
phải lúc nào cũng đồng nghóa với sự cải thiện tính
sẵn có của các dòch vụ, đặc biệt đối với các cộng
đồng nghèo và nông thôn. Cũng như ở những nơi
khác trên thế giới, nhiều nước ở Đông Nam ÁÙ phải
đối mặt với những thách thức dai dẳng trong việc
phân bố (và giữ) bác só, điều dưỡng và nữ hộ sinh
đến các vùng sâu vùng xa và vùng nông thôn, dẫn
đến sự mất cân đối ở cấp độ cao trong việc phân
phối nhân lực y tế (đặc biệt là bác só) cho các tỉnh
và tiểu bang. Nhiều nước cũng đang gặp phải khó
khăn trong việc duy trì cán bộ trong khu vực công
lập với những tác động tiềm tàng tới tính sẵn có của
dòch vụ đối với cộng đồng người nghèo và cận
nghèo - những người ít có khả năng sử dụng những
nhà cung cấp dòch vụ tư nhân chính thức. Một số
nước trong khu vực đã thành công trong việc giải
quyết những thách thức này (Hộp 2), nhưng sự mất
cân bằng vẫn còn đáng kể. Mặc dù bằng chứng cơ
bản về cách giải quyết tốt nhất sự mất cân bằng
này vẫn còn rất ít, ngày càng có nhiều tiếng nói
đồng thuận rằng các nước cần phải xem xét kết hợp
các phương thức để cải thiện việc phân bố và lưu

giữ cán bộ y tế. Kinh nghiệm của các nước cụ thể
cho thấy các chiến lược toàn diện có hiệu quả hơn
một phương thức riêng lẻ (Hộp 2). Tuy nhiên, các
nước cần có khả năng đáp ứng với tình hình thay
đổi để đảm bảo kết quả bền vững.
Hộp 2: Những kinh nghiệm về đối phó với
sự thiếu hụt, phân bố không đồng đều và
lưu giữ nhân viên y tế
Để đối phó với sự thiếu hụt nữ hộ sinh ở
Campuchia, chính phủ đã thiết lập một chương
trình đào tạo nữ hộ sinh sơ cấp một năm vào năm
2003, tuyển chọn những học sinh lớp 7 ở đòa
phương. Chương trình được mở rộng ra toàn quốc
năm 2005, bao gồm việc tuyển chọn học sinh lớp
10 để cải thiện chất lượng. Mục tiêu của chính phủ
là có một nữ hộ sinh sơ cấp cho mỗi trung tâm y
tế vào năm 2009. Ở Lào, một chương trình đào tạo
điều dưỡng phụ trợ cấp thấp được thực hiện trong
giai đoạn 1960 và 2002, sau đó là một chương
trình 3 năm đào tạo điều dưỡng viên và nữ hộ sinh
được chấp thuận và đảm bảo chuẩn. Những
chương trình này đã làm tăng sự tiếp cận với nữ
hộ sinh ở những vùng nông thôn, nhưng gần đây
quá trình đánh giá nữ hộ sinh đã kết luận rằng
hầu hết những nữ hộ sinh này thiếu các kỹ năng
cấp cứu cơ bản. Cả Campuchia và Lào đã thành
lập Quỹ Công bằng Sức khỏe nhằm tăng khả năng
tiếp cận của bệnh nhân nghèo và tạo nguồn thu bổ
sung cho cán bộ y tế. Campuchia cũng đã thí điểm
việc ký kết hợp đồng dựa trên năng lực thực hiện

thông qua các tổ chức phi chính phủ và việc này
đã cải thiện tính sẵn có của cán bộ y tế và làm
giảm tỷ lệ vắng mặt vào giờ làm việc.
Myanmar đã kết hợp việc cấp giấy phép cho
các bác só y khoa hành nghề ở vùng nông thôn.
Các điều dưỡng có bổn phận phải làm việc cho
khu vực công lập trong 3 năm nếu không giấy
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 29
phép hành nghề của họ sẽ bò rút. Tuy nhiên việc
hành nghề bắt buộc ở vùng nông thôn chỉ có hiệu
quả ngắn hạn, do đó các biện pháp khác được
thực hiện song song, bao gồm những khuyến khích
tài chính và phi tài chính như sự công nhận của
xã hội và phát triển trên con đường nghề nghiệp.
Việt Nam yêu cầu phải có thêm 4 năm đào tạo
đối với y só hiện nay ở trạm y tế xã để được cấp
bằng bác só y khoa. Ngoài ra, Việt Nam cũng tăng
số lượng sinh viên được tuyển từ các đòa phương
và người dân tộc thiểu số ở những cộng đồng vùng
sâu vùng xa và vùng khó khăn (không cần phải thi
đầu vào), tăng cường hợp tác giữa bệnh viện đòa
phương với các trường y để đẩy nhanh đào tạo tại
chức và luân chuyển nhân viên tuyến trên xuống
làm việc ở các cơ sở tuyến dưới.
Thái Lan đối phó với những khó khăn trên
bằng các phương thức tiếp cận lồng ghép để giữ
nhân lực ở nông thôn, đào tạo tại đòa phương, và
phân bổ bác só và điều dưỡng về quê hương của
họ. Giao kèo bắt buộc với chính phủ được triển

khai vào những năm 1970 và sau đó là đưa ra các
khuyến khích tài chính và phi tài chính cho bác só
hành nghề ở nông thôn. Biện pháp này đã làm
giảm khoảng cách về mật độ bác só giữa vùng
đông bắc nghèo nhất và Băng - cốc từ 21 lần năm
1979 xuống còn 9,4 lần năm 2000. Bất chấp
những nỗ lực này, việc giữ bác só ở lại vùng nông
thôn khi hết thời gian giao kèo vẫn khó khăn - yếu
tố cản trở là do bác só thích làm việc ở thành phố
và đào tạo chuyên khoa.
Tất nhiên, mật độ nhân lực y tế thấp rõ ràng
không phải là khó khăn duy nhất khi đáp ứng nhu
cầu sức khỏe của cộng đồng. Tại những quốc gia
Đông Nam ÁÙ có thu nhập thấp với mật độ nhân viên
y tế thấp (thiếu hụt nhiều), mức độ sử dụng các dòch
vụ y tế thường cũng thấp. Sự khan hiếm nguồn nhân
lực là một nguyên nhân của tình hình này, nhưng
dòch vụ chất lượng kém, các rào cản tài chính, và
các yếu tố khác thậm chí có thể quan trọng hơn. Vì
vậy, những nỗ lực tăng cường lực lượng lao động y
tế trong bối cảnh này cần được thực hiện song song
với các biện pháp bổ sung để làm giảm rào cản tài
chính và những rào cản khác đối với việc sử dụng
dòch vụ.
Chúng ta cũng đã đề cập tới gia tăng thương mại
trong dòch vụ y tế và những hệ lụy mà nó đem lại
cho hệ thống y tế và các chính sách về nhân lực y
tế trong khu vực ASEAN. Các nước thu nhập cao và
trung bình đang tham gia tích cực trong hoạt động
thương mại này hơn là những nước có thu nhập thấp

với những luồng luân chuyển cả người bệnh và nhân
viên y tế. Indonesia và Philippines đều xuất khẩu
nhiều bác só và điều dưỡng, mặc dù hai nước này có
những điểm khởi đầu rất khác biệt về khía cạnh tổ
chức của giáo dục và đào tạo y khoa. Thái Lan và
Malaysia đã tích cực tham gia trong việc cung cấp
các dòch vụ y tế cho người bệnh ngoại quốc nhưng
ít tham gia xuất khẩu nhân viên y tế. Singapore và
Brunei là những nước nhập khẩu nhân viên y tế
ngoại quốc chính trong khu vực và Singapore cũng
tham gia vào du lòch chữa bệnh. Ngược lại, những
nước có thu nhập thấp trong vùng (Campuchia, Lào,
Myanmar và Việt Nam) không tham gia rộng rãi
vào thương mại trong dòch vụ y tế, trừ xu hướng
những bệnh nhân giàu tìm kiếm dòch vụ chăm sóc
ở các nước thu nhập trung bình và cao.
Thương mại trong dòch vụ y tế có nhiều khả
năng sẽ tiếp tục gia tăng. Nhiều nước đang tích cực
xúc tiến du lòch chữa bệnh. Ví dụ, Chính phủ Thái
Lan đang nỗ lực đưa Thái Lan trở thành trung tâm
về Y khoa chính ở châu Á như một phần trong chiến
lược mở rộng và đa dạng hóa xuất khẩu. Hơn nữa,
quá trình hội nhập khu vực (ASEAN) đang diễn ra
với kết quả là các thỏa thuận công nhận lẫn nhau
cho 3 nhóm cán bộ chuyên môn y tế (bác só, điều
dưỡng và bác só nha khoa) cùng với các biện pháp
tạo điều kiện dòch chuyển lao động khác có nhiều
khả năng làm tăng dòch chuyển của nguồn nhân lực
y tế trong vùng. Tuy nhiên, trong thực tiễn, những
kỹ năng ngôn ngữ và năng lực chuyên môn sẽ vẫn

là những tiêu chí chủ yếu cho các nhà tuyển dụng
lao động tiềm năng, do vậy tự do di chuyển sẽ
không nhất thiết trở thành những cơ hội việc làm
cho cán bộ y tế, đặc biệt đối với những người đến
từ các nước thu nhập thấp.
Du lòch chữa bệnh và tiền gửi về nhà của nhân
viên từ ngoại quốc có thể tạo ra những lợi ích kinh
tế đáng kể và có tiềm năng đem lại những lợi ích to
lớn hơn cho người bệnh và cán bộ y tế thông qua đầu
tư vào cơ sở vật chất và đào tạo cán bộ y tế, tăng
tính cạnh tranh và tăng cường công tác kiểm đònh
và quy chuẩn chất lượng. Nhưng những lợi ích này
không phải tự nhiên mà có, và thương mại trong
30 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
dòch vụ y tế cũng tiềm tàng nhiều điểm tiêu cực.
Mặc dù bằng chứng cho thấy thương mại trong dòch
vụ y tế không phải là nguyên nhân chính đằng sau
sự thiếu hụt hoặc phân bố không đồng đều cán bộ y
tế ở khu vực ASEAN, nền thương mại này rõ ràng
có ảnh hưởng đến việc đào tạo và hình thái công
việc của cán bộ y tế, đặc biệt tại các nước thu nhập
trung bình và cao. Di cư có thể khiến số lượng cán
bộ y tế trong nước giảm, đặc biệt là các bác só
chuyên khoa và điều dưỡng giàu kinh nghiệm, qua
đó tác động đến chất lượng và tính sẵn có của dòch
vụ. Tương tự, du lòch chữa bệnh có thể làm gia tăng
sự mất cân bằng về khả năng tiếp cận với dòch vụ
chăm sóc sức khỏe vì hiện tượng chảy máu chất
xám khi cán bộ y tế có tay nghề cao chuyển từ bệnh

viện công lập sang tư nhân và từ nông thôn ra thành
thò. Du lòch chữa bệnh cũng có thể dẫn đến việc mở
rộng nhanh chóng dòch vụ chăm sóc y tế tập trung
sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao; điều này có thể
không bền vững theo thời gian và có thể làm sai
lệch những kỹ năng thực hành và ưu tiên trong hệ
thống y tế rộng lớn hơn.
Mặc dù việc gia tăng thương mại trong các dòch
vụ y tế rõ ràng là một thách thức chính sách quan
trọng cho các nước trong khu vực, các nước nên ứng
phó với thách thức này như thế nào là vẫn chưa rõ
ràng. Các nước có thể làm gì để tối đa lợi ích từ
thương mại trong dòch vụ y tế? Những rủi ro có thể
giảm đi hay được xử lý không? Làm thế nào để cân
bằng những lợi ích, rủi ro và quyền lợi giữa nước gửi
đi và tiếp nhận? Cho đến nay, cơ sở bằng chứng để
trả lời những câu hỏi này vẫn còn sơ sài, một phần
vì cách thức thương mại trong dòch vụ y tế ảnh
hưởng đến hệ thống y tế phụ thuộc nhiều vào bối
cảnh. Về khía cạnh di chuyển của nhân viên y tế,
việc cấm di cư thể hiện là một biện pháp không khả
thi và không mang tính đạo đức. Vì vậy, một cách
để giải quyết thách thức này là xây dựng những quy
tắc ứng xử cho việc tuyển dụng cán bộ y tế quốc tế.
Một bộ quy tắc ứng xử như vậy đã được Đại Hội
đồng YTTG năm 2010 thông qua nhằm xác lập
những nguyên tắc về tuyển chọn cán bộ y tế một
cách có đạo đức để tối ưu hóa lợi ích và làm giảm
những tác động tiêu cực đối với các nước trong khi
vẫn duy trì quyền lợi của cán bộ y tế nhập cư. Tuy

nhiên, quy tắc này mang tính tự nguyện và việc thực
hiện đối với hiện tượng di cư xảy ra trên bình diện
quốc tế rõ ràng sẽ là một thách thức.
Một biện pháp khác để giải quyết thách thức
của việc di cư là thông qua các hiệp đònh song
phương thống nhất về số lượng người nhập cư đồng
thời cũng có thể cho phép sự hỗ trợ kỹ thuật và xây
dựng năng lực - các biện pháp cho phép người di cư
về nước khi cần thiết, và tiến tới quan hệ đối tác
giữa các bệnh viện ở các nước gửi đi và tiếp nhận.
Kinh nghiệm từ các vùng khác đã cho thấy các kết
quả tích cực. Ví dụ Anh quốc và Nam Phi đã ký kết
một bản ghi nhớ năm 2003 nhằm thiết lập những vò
trí làm việc có thời gian hạn chế giữa hai nước và
một khung cơ sở để tuyển chọn nhân viên y tế. Bản
ghi nhớ này đã giúp giảm số lượng điều dưỡng và
nữ hộ sinh Nam Phi làm việc ở Anh quốc và chính
sách này cũng đã cải thiện chất lượng cán bộ y tế ở
Nam Phi.
Cho đến nay, mới có ít kinh nghiệm về những
biện pháp tương tự nhằm cân bằng lợi ích và rủi ro
liên quan đến du lòch chữa bệnh - ví dụ thông qua
các thỏa thuận ở đòa phương, các thỏa thuận giữa
khu vực công và nhà cung cấp dòch vụ hay các hội
đoàn tham gia trong việc cung cấp dòch vụ cho
người bệnh ngoại quốc, hoặc các quy tắc hành nghề
tốt. Những biện pháp như vậy, nếu được đi kèm
bằng việc tăng cường chất lượng và kiểm đònh trong
cả hệ thống y tế, có thể có khả năng tăng cường
việc chuyển giao năng lực và thực hành tốt từ những

nhà cung cấp dòch vụ thông qua những quan hệ đối
tác với các cơ sở giáo dục y khoa, và tái phân bổ lợi
ích từ thương mại trong dòch vụ y tế cho khu vực
công, đặc biệt cho vùng nông thôn có thể đã bò ảnh
hưởng vì việc chảy máu xám nội bộ.
Nhìn chung, các tác động của thương mại trong
dòch vụ y tế đối với hệ thống y tế xoay quanh việc
làm thế nào nguồn cung cán bộ y tế đáp ứng được
hiện tượng di cư gia tăng và du lòch chữa bệnh.
Nguồn cung cán bộ y tế lại phụ thuộc vào cách thức
hệ thống giáo dục y tế được tổ chức và điều hành.
Các nước Đông Nam ÁÙ có những mô hình rất khác
biệt về mặt này. Việc đào tạo tư nhân hướng đến
xuất khẩu phát triển nhanh chóng ở Philippines và
Indonesia đã làm giảm tác động của việc di cư tới
số lượng cán bộ y tế, nhưng khả năng quản lý kém
của khu vực đào tạo tư nhân cũng đã làm tổn hại đến
chất lượng và góp phần vào việc đào tạo quá mức
so với nhu cầu tuyển dụng. Trái lại, Thái Lan không
có chính sách đào tạo để làm việc ở nước ngoài và
khu vực tư nhân đóng một vai trò rất nhỏ. Ở
Philippines và Indonesia, việc giám sát mạnh mẽ là
cần thiết để đảm bảo chất lượng và chỉnh đốn đầu
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 31
ra, trong khi đó các chính sách đào tạo đặc biệt cho
cán bộ chuyên khoa ở Thái Lan có thể cần phải tính
đến dự báo về sự tăng trưởng của du lòch chữa bệnh.
Điểm cuối cùng nảy sinh từ số liệu báo cáo
mà chúng tôi quan tâm đó là bất chấp tầm quan

trọng của nguồn nhân lực y tế, có rất ít đầu tư vào
việc thu thập các số liệu chính xác và kòp thời để cải
thiện hiểu biết về tình hình và cung cấp thông tin
cho xây dựng chính sách. Khoảng trống số liệu về
khu vực tư nhân là đáng kể nhất. Kết quả là, các Bộ
y tế ở Đông Nam ÁÙ, trong nhiều trường hợp, không
thể theo dõi việc đào tạo và sử dụng nhân lực của
cả khu vực công và tư trong ngành y tế. Ở các nước
có các tổ chức chuyên môn như hội đồng y khoa
hoặc điều dưỡng được ủy quyền để đăng ký và cấp
giấy phép chuyên môn, các hội đồng này có thể cập
nhật thường xuyên số liệu về đội ngũ cán bộ chuyên
môn y tế. Số liệu về cán bộ làm việc toàn thời gian
và bán thời gian trong khu vực công lập và tư nhân
cũng như những bác só hành nghề độc lập là khó
khăn hơn để thu thập và cập nhật. Hơn thế nữa, số
liệu về lương bổng và thu nhập của các nhóm cán
bộ y tế khác nhau cũng cần thiết để giúp các nhà
hoạch đònh chính sách đưa ra những quyết đònh
chính sách về thù lao và khuyến khích. Để giải
quyết những vấn đề này, từng quốc gia cần thiết kế
một hệ thống thu thập số liệu hiệu quả và chia sẻ
giữa khu vực công và tư. Cuối cùng, có ít dữ liệu có
thể so sánh về chất lượng đào tạo và các dòch vụ y
tế ở Đông Nam ÁÙ. Những thông tin có thể so sánh
về chất lượng có thể thu thập thông qua các nghiên
cứu cụ thể, hoặc những nỗ lực trong khu vực để xây
dựng những chỉ số chất lượng chung, các công cụ
theo dõi, và có thể các tiêu chuẩn kiểm đònh chất
lượng khu vực.

Vai trò của các tác giả
CK đã đưa ra khung khái niệm của bài viết, tìm
kiếm tài liệu, soạn số liệu từ những tác giả của từng
nước, thẩm đònh số liệu, và có trách nhiệm phân
tích, phiên giải số liệu và viết bài. PH đã đưa ra
khung khái niệm của bài viết cùng với CK, và đóng
góp vào việc phân tích số liệu, lập bảng biểu, phiên
giải số liệu, và viết bài cùng với CK. ML (Lào) và
TJ (Campuchia) đã xây dựng khung khái niệm cùng
với CK, cung cấp số liệu của quốc gia, thẩm đònh số
liệu, biên tập và góp ý vào bản thảo. FML
(Philippines) đã xây dựng khung khái niệm cùng
với CK, cung cấp số liệu quốc gia, thông tin về tình
hình di cư của nước mình, thẩm đònh số liệu và góp
ý cho bản thảo. SAW (Indonesia), NLH (Việt Nam)
và JFdR (Philippines) cung cấp số liệu quốc gia,
thẩm đònh số liệu cho những nước có tên trong bài
báo và đóng góp ý kiến về khung khái niệm và nội
dung tổng thể của bản thảo.
Mâu thuẫn lợi ích
Chúng tôi xin tuyên bố rằng chúng tôi không có
mâu thuẫn nào về lợi ích.
Lời cảm ơn
Bài viết này là một phần của Loạt bài do Tâổ
chức China Medical Board, Tâổ chức Rockefeller
Foundation, và Atlantic Philanthropies tài trợ.
Chúng tôi cám ơn ban chỉ đạo của loạt bài về sức
khỏe ở Đông Nam ÁÙ này, đặc biệt là ông Lincoln
Chen và ông Suwit Wibulpolprasert đã đóng góp
những nhận xét/ý kiến giá trò về khung khái niệm

và bản thảo bài báo. Chúng tôi cũng xin cám ơn ông
Thein Thein They (Bộ Y tế Myanmar) đã cung cấp
thông tin về tình hình nhân lực y tế ở Myanmar. ông
Manuel M Dayrit (TCYTTG) và ông German
Palabyab (Cơ quan quản lý chuyên môn, Cộng hòa
Philippines) đã cung cấp số liệu về năng lực đào tạo
ở Philippines, chò Ann Robins (Cố vấn về Nhân lực
Y tế, TCYTTG /Campuchia) về sự đóng góp của chò
với thông tin về nhân lực y tế ở Campuchia và ông
Khampasong Theppanya, Vụ Sức khỏe (Bộ Y tế
Lào) đã giúp đỡ về số liệu nhân lực y tế của Lào.
Chúng tôi cũng cảm ơn những ý kiến đóng góp từ 5
người bình duyệt vô danh đã giúp đỡ chúng tôi rất
nhiều về nội dung của bài viết.
32 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tài liệu tham khảo
1. WHO. World health report 2006. Geneva, Switzerland:
World Health Organization, 2006.
2. Anand S, Bärnighausen T. Human resources and health
outcomes: cross-country econometric study. Lancet 2004;
364: 1603-1609.
3. Chongsuvivatwong V, Phua KH, Yap MT, et al. Health
and health-care systems in southeast Asia: diversity and
transitions. Lancet 201110.1016/S0140-6736(10)61507-3.
published online Jan 25.
4. Tangcharoensathien V, Patcharanarumol W, Ir P, et al.
Health-financing reforms in southeast Asia: challenges in
achieving universal coverage. Lancet 201110.1016/S0140-
6736(10)61890-9. published online Jan 25.

5. Chen L, Evans T, Anand S, et al. Human resources for
health: overcoming the crisis. Lancet 2004; 364: 1984-1990.
6. WHO. Measuring health workforce inequalities: methods
and application to China and India. Human Resources for
Health Observer, 5. Geneva, Switzerland: World Health
Organization, 2010.
7. WHO. World health statistics 2009. Geneva, Switzerland:
World Health Organization, 2009.
8. Suwannaki T, Sirikanokwilai N, Wibulpolprasert S.
Supply projection for physician in Thailand over the next 25
years (1996-2020 AD).
(accessed
Nov 27, 2010).
9. Srisuphan W, Senaratana W, Kunaviktikul W,
Tonmukayakul O, Charoenyuth C, Sirikanokwilai N. Supply
and requirement projection of professional nurses in
Thailand over the next two decades (1995-2015 A.D.).
(accessed
Nov 27, 2010).
10. The World Bank. Indonesia's doctors, midwives, and
nurses: current stock, increasing needs, future challenges
and options. Jakarta, Indonesia: World Bank, 2009.
11. Vietnam Ministry of Health. Health statistics yearbook
2008. Hanoi, Vietnam: Ministry of Health, 2009.
12. Department of Personnel and Organization, Ministry of
Health, PDR, 2009. Human resources for health report,
2009, Vientiane, Lao PDR.
13. McCoy D, McPake B, Mwapasa V. The double burden
of human resource and HIV crises: a case study of Malawi.
Hum Resour Health 2008; 6: 16.

14. The Temasek Review. Two out of three doctors in
Singapore are "foreign-trained".
/>three-doctors-in-singapore-are-foreign-trained/. (accessed
June 25, 2010).
15. Ministry of HealthLaos PDR. Human resources for
health: analysis of the situation in Lao PDR. Vientiane,
Laos: Ministry of Health, Laos PDR, 2007.
16. Hemmings J, Sakulku S, Siphakanlaya S. Reproductive
health at the margins: results from PEER studies in southern
Laos. Vientiane, Laos: United Nations Population Fund,
2008.
17. Thomas AE, Louangkhot N. Study on gender and ethnic
issues that affect the knowledge and use of reproductive
health services in six ethnic villages of Lao PDR. Report for
Committee of Planning and Investment, National University
of Laos, and UNFPA. Vientiane, Laos: United Nations
Population Fund, 2005.
18. Patcharanarumol W, Mills A, Tangcharoensathien V.
Dealing with the cost of illness: the experience of four
villages in Lao PDR. J Int Dev 2009; 21: 212-230.
19. Task Force for Scaling Up Education and Training for
Health Workers. Scaling up, saving lives. Geneva,
Switzerland: Global Health Workforce Alliance, 2008.
20. Ministry of Health-UNFPA. Assessment of skilled birth
attendance in Lao PDR. Vientiane, Laos: Ministry of Health
and United Nations Population Fund, 2008.
21. The University of Health Science Strategic Plan 2008-
2012, University of Health Science Cambodia.
22. Human Resources Department, Ministry of Health,
Cambodia (April 2009), with Technical Support from

UNFPA, D'haene K, Ung P. Report of needs assessment of
public midwifery education institutions and their clinical
practice sites in Cambodia.
23. Sherratt DR, White R, Chhuong CK. The comprehensive
midwifery review. Phnom Penh, Cambodia: Ministry of
Health, Cambodia, 2006.
24. Ministry of Health, Human Resource Development
Department, Cambodia. The health workforce development
plan 2006-2015.
25. Pachanee C, Wibulpolprasert S. Trade in health services
in the ASEAN context. In: Blouin C, Heymann J, Drager N,
eds. Trade and health: seeking common ground. Montreal,
Canada: McGill University Press, 2007: 151-166.
26. Philippines News Agency. Government doing good job
in marking and protecting Filipino workers overseas.
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19) 33
/>job-in-marketing-and-protecting-filipino-workers-
overseas-manpower-exporters/. (accessed Nov 27, 2010).
27. Commission on Higher Education, Philippines.
Distribution of government and private nursing schools per
region-Philippines. Management Information System,
Manila, Philippines, 2009.
28. Chomitz KM, Setiadi G, Azwar A, Ismail N, Widiyarti .
What do doctors want? Developing incentives for doctors to
service in Indonesia's rural and remote areas. Policy
Research Working Paper 1888. Washington DC, USA: The
World Bank, 1998.
29. Heywood PF, Harahap NP. Human resources for health
at the district level in Indonesia: the smoke and mirrors of

decentralization. Hum Resour Health 2009; 7: 6.
30. Prakongsai P, Chindawatana W, Tantivess S, Mugem S,
Tangcharoensathien V. Dual practice among public medical
doctors in Thailand. A research report in Thai. Nonthaburi,
International Health Policy Program, Ministry of Public
Health, 2003.
31. Smith RD, Chanda R, Tangcharoensathien V. Trade in
health-related services. Lancet 2009; 373: 593-601.
32. Arunanondchai J, Fink C. Globalization for health: trade
in health services in the ASEAN region. Health Promot Int
2006; 21 (suppl 1): 59-66.
33. Connell J. Medical tourism: sea, sun, sand and… surgery.
Tourism Management 2006; 27: 1093-1100.
34 Page SJ. Current issue in tourism: the evolution of travel
medicine research: a new research agenda for tourism?.
Tourism Management 2009; 30: 149-157.
35. Yap J, Chen SS, Nones N. Medical tourism: the Asian
chapter. Washington DC, USA: Deloitte Consulting, 2009.
36. Na Ranong A, Na Ranong V, Jindarak S. Thailand
medical hub. A research report in Thai. Bangkok: Thailand
Development Research Institute, 2009.
37. Pachanee C, Wibulpolprasert S. Incoherent policies on
universal coverage of health insurance and promotion of
international trade in health services in Thailand. Health
Policy Plan 2006; 21: 310-318.
38. Jan S, Bian Y, Jumpa M, et al. Dual job holding by public
sector health professionals in highly resource-constrained
settings: problem or solution?. Bull World Health Organ
2005; 83: 771-776.
39. Joint Commission International.

. (accessed
Sept 12, 2010).
40.Newman BY. Medical tourism. Optometry 2006; 77: 581.
41. Woodman J. Patients beyonds borders: everybody's
guide to affordable world-class medical tourism, Singapore
edn. Chapel Hill, NC, USA: Healthy Travel Medicine, 2007.
42. Levett. Slide for action. Sydney Morning Herald
(Sydney), Oct 29, 2005: 27.
43. OECD. International Migration Outlook: SOPEMI 2007.
Paris, France: OECD Publishing, 2007.
44. Bhargava A, Docquier F, Moullan Y. Modeling the
effects of physician emigration on human development,
mimeo. Université Catholique de Louvain.
/>MPS.pdf. (accessed Nov 27, 2010).
45. Lorenzo FM, Galvez-Tan J, Icamina K, Javier L. Nurse
migration from a source country perspective: Philippine
country case study. Health Serv Res 2007; 42 (3 pt 2): 1406-
1418.
46. Philippines Overseas Employment Administration.
OFW Deployment per skill and country-new hires for the
year 2009.
/>%20per%20Skill%20and%20Sex%202009.pdf. (accessed
Oct 16, 2010).
47. Llorito DL. Brain drain saps the Philippine economy.
Asia Times Online.
/>.html. (accessed Sept 3, 2010).
48. Institute of Health Policy and Development Studies.
Migration of health workers: country case study Philippines.
ILO Working Paper WP.236. Geneva, Switzerland:
International Labour Office, 2006.

49. Uy V. No nurse surplus, only unqualified graduates-
recruiters. Inquirer.net.
/>0080901-158050/No-nurse-surplus-only-unqualified-
graduates-recruiters. (accessed Nov 27, 2010).
50. Perrin ME, Hagopian A, Sales A, Huang B. Nurse
migration and its implications for Philippine hospitals. Int
Nurs Rev 2007; 54: 219-226.
51. Dela Rosa J. The evaluation of the UK-Philippines
Bilateral Labor Agreement: a policy option for the
recruitment of human resources for health. Presentation at
3rd Asia-Pacific Action Alliance on Human Resources for
Health Conference on "Globalization and its Implications of
Health Care and Human Resources in Health"; Oct 12-15,
2008; Kandy, Sri Lanka.
34 Tạp chí Y tế Công cộng, 4.2011, Số 18+19 (18+19)
| TỔNG QUAN & NGHIÊN CỨU |
52. Lehman U, Van Damme W, Barten F, Sanders D. Task
shifting: the answer to the human resources crisis in Africa?.
Hum Resour Health 2009; 7: 49.
53. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol
R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary
care. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4. CD001271.
54. Callaghan M, Ford N, Schneider H. A systematic review
of task- shifting for HIV treatment and care in Africa. Hum
Resour Health 2010; 8: 8.
55. Sein TT, Win MM, Tin N. Coverage and skill mix
balance of human resources for health in Myanmar. A
research report. Yangon, Myanmar.
56. Frehywot S, Mullan F, Payne PW, Ross H. Compulsory
service programmes for recruiting health workers in remote

and rural areas: do they work?. Bull World Health Organ
2010; 88: 364-370.
57. Noree T, Chokchaichan H, Mongkolporn V. Abundant
for the few, shortage for the majority: the inequitable
distribution of doctors in Thailand. A research report in
Thai. Nonthaburi. International Health Policy Program,
Ministry of Public Health, 2008.
58. Kanchanachitra C, Wibulpolprasert S, Thammarangsi T.
Gender and physician mobility in Thailand. In: Reichenbach
L, ed. Exploring the gender dimensions of the global health
workforce. Cambridge, MA, USA: Global Equity Initiative,
Harvard University, 2007: 153-183.
59. Dolea C, Stormont L, Braichet JM. Evaluated strategies
to increase attraction and retention of health workers in
remote and rural areas. Bull World Health Organ 2010; 88:
321-400.
60. WHO. Increasing access to health workers in remote
and rural areas through improved retention: global policy
recommendations. Geneva, Switzerland: World Health
Organization, 2010.
61. Chen LC, Boufford JI. Fatal flows-doctors on the move.
N Engl J Med 2005; 353: 1850-1852.
62. WHO. Global code of practice on the international
recruitment of health personnel.
/>en.pdf. (accessed Nov 27, 2010).
63. Robinson M, Clark P. Forging solutions to health
worker migration. Lancet 2008; 371: 691-693.