Xuất huyết tiêu hóa trên nền Xơ Gan

Báo cáo Dược lâm sàng
Xuất huyết tiêu hóa trên nền
Xơ Gan
Nhóm 3
Bênh nhân: Nam, 55 tuổi
Nhập viện: 20h 19/03/2010
Lý do vào viện:
- Nôn máu
Tiển sử bệnh:
- Xơ gan 5 năm
- XHTH 1 lần
- Nghiện rượu
Tiền sử dùng thuốc:
- Không rõ

Vấn đề trên bệnh nhân
_ XHTH → choáng
_ Viêm niêm mạc dạ dày
_ Cổ chướng
_ Tràn dịch màng phổi hai bên
_ Lách to
_ Sỏi mật
XHTH
Lâm sàng:
- Nôn máu đỏ tươi lẫn máu cục
- Phân đen
- HA: 60/40 mmHg
Cận lâm sàng:
+Nội soi :
- Giãn TMTQ độ III
+ CT máu: BT

- RBC: 2,3 T/l 4,3-5,6
- HGB: 55 G/l
- PLT: 56 G/l
-WBC: 5,46 G/L
- LYM: 9,5%

XƠ GAN
Lâm sàng:
+ HC tăng áp lực TM cửa :
- Cổ chướng
- Lách to
- XHTH
+ Hc suy tế bào gan:
- Thể trạng gầy sút
- Chảy máu chân răng
- Lòng bàn tay son, sao mạch
Cận lâm sàng
+ XN sinh hóa:
Men gan
- ASAT: 32,4 (<37 U/L )
- ALAT: 27 (<41 U/L )
- GGT : 108 (8.0 – 61 U/L )
Nhiễm khuẩn
- CRP : 0.7 ( <0.5 mg/dl)
- Bilirubin tp: 19.3 (<17.1 umol/l)
- Bilirubin tt: 3.7 ( <5.1 umol/l)
- Albumin: 22.7 (34 – 48 g/l)
Điện giải
- Na: 140 133 – 147 mmol/l
- K: 2.7 3.4 -4.5 mmol/l

- Cl: 113.7 94 – 111 mmol/l

Cận lâm sàng (tiếp)
+ XN miễn dịch:
- aFT 0,662 (bt < 7 mg/l)
+ XN dịch chọc dò:
- Pr 6,7 (bt < 25 g/l)
- Rivalta: âm tính (bt âm tính)
+ XN đông máu:
- Prothrombin: 19,7 (bt 9 – 11s)
- PT: 40,8 % (bt 70 -140%)
- Fibrinogen 0.755 (bt 2-4 g/l)
+ XN virut:
- HbsAg: âm tính
- HIV: âm tính
-
Viêm niêm mạc dạ dày:
CLS: soi niêm mạc dạ dày xung huyết.
-
Cổ chướng:
Siêu âm: có dịch trong ổ bụng.
-
Tràn dịch màng phổi hai bên:
Chụp CT: có dịch ở khoang màng phổi 2 bên.
-
Lách to:
Chụp CT: lách to, dọc lách 17cm
-
Sỏi mật:
Siêu âm: sỏi thận 1,3cm.

Đánh giá BN- mức độ bệnh
- Mất máu nặng
+ Da xanh, niêm mạc nhợt
+ Mạch nhanh: 110 l/ph
+ HA: 60/40 mmHg
+ RBC: 2.3 T/l
+ HCT: 0.26 l/l
+ HGB: 55 G/l
Đánh giá tổn thương gan:
Cơ sở đánh giá:
* Hội chứng hủy TB gan: ASAT ↑,ALAT ↑
* Suy gan mạn: Albumin ↓, PT % ↓
BN:
+ASAT ↑ nhẹ, ALAT bt
+Albumin ↓ nhiều
+ Prothrombins tăng
+ PT % ↓
→ BN suy gan mạn, không có hủy TB gan.

Đánh giá BN- nguy cơ biến chứng
-
Nhiễm khuẩn cổ trướng:
- CRP: 0.7 mg/dl
- Pr: 6,7 g/l → Hiện tại chưa NK, nhưng có nguy cơ
cao.
-
Hội chứng não gan:
- Gasgow: 15 điểm → chưa có HC não gan.
- K+ máu ↓ → có nguy cơ HC não gan.
- Hội chứng gan thận:

- Creatinin, ure/ máu: bt → không có HC gan thận
-
K hóa:
- aFP bt
- Rivalta: âm tính → chưa chuyển sang gd K hóa

Hướng dẫn điều trị
(Pharmacotherapy)
•
Mục đích:
- Giải quyết được các biến chứng cấp tính
- Phòng các biến chứng
Phác đồ:
1. Kiểm soát xuất huyết giãn TMTQ cấp:
- Phục hồi lại thể tích tuần hoàn và hồi sức
+ Truyền khối HC
+ Dịch truyền tăng V tuần hoàn: dd keo, dd tinh thể
- Cầm máu và kiểm soát giãn vỡ:
+ EBL
+ Thuốc co mạch: là pp chính sử dụng 2-5 ngày;
Octreotid :TTM 25-50 mg/h
+ Phối hợp kháng sinh dự phòng.
- Phòng chống tái giãn vỡ :
+ dùng thuốc chẹn beta không chọn lọc: Poparnolol 20mg 3 lần/ngày
- Duy trì chức năng gan:
2. Điều trị cổ trướng và nhiễm khuẩn màng bụng tự phát:
- Tránh rượu tuyệt đối
- Nếu dịch cổ chướng căng ưu tiên chọc hút dịch trước lợi tiểu
- Hạn chế muối < 20mg/ngày
Lợi tiểu : 100mg spirolacton + 40mg furosemid/ ngày

(giảm không quá 0,5 g/ngày)
liếu tối đa 400mg sprolacton + 160mg furosemid/ngày
Chỉ có hiệu quả khi SAG > 1,1g/dl
- Nên sử dụng đợt kháng sinh dự phòng ngắn ngày cho BN cổ chướng
có 1 trong các vấn đề sau:
+ XHTH
+ Pr dịch <1g/l
+ Bilirubin máu > 2,5mg/dl
Sd: Cefotaxim 2g/8h đường tiêm hoặc Ofloxaxin 400mg/2h đường uống.
Điều trị trước 48h
• Điều trị cấp cứu : 21h_ 19/03
- Tình trạnh Bn:
+ XHTH
+ HA: 90/60mmHg, M: 100 l/p
+ Bn tỉnh
- Điều trị:
Cầm máu: + Rửa dạ dày
+ Soi dạ dày, thắt búi TMTQ
Bù dịch: + Truyền TM NaCl 0,9%
→ ↑V tuần hoàn, ↑HA .
Điều trị cấp cứu (tiếp)
-
Tt BN: 23h_19/03:
+ HA 60/40 mmHg
+ HMB: 55g/l
-
Điều trị:
+ TTM: Haesteril 6% x 500 ml (200ml/h)
NaCl 0,9% x 500ml (100 ml/h → 200ml/h)
Khối HC x 700ml (30 giọt/p)

→ Cải thiện TH,↑ & ổn định HA
+ Tiêm TM Pantoloc ( Pantoprazole ) 40mg x 2 ống tiêm TM
→ Tránh trào ngược dạ dày thực quản
Giảm viêm niêm mạc dạ dày
- Đáp ứng điều trị
+ 0h30 20/03: HA 110/70 mmHg M: 100L/p




Điều trị tích cực trong 48h đầu
- Tt BN:
+ BN tỉnh, HA: 110/60, M: 90 l/p, đều
+ HMB 62 g/l
+ K+ : 2,7 mmol/l
-
Điều trị:
+ Tăng V tuần hoàn: TTM khối HC: 20/03: 700ml
21/03 : 350ml
→ 17h 21/03: HMB: 82 g/l.
DD NaCl 0,9% x 500ml
+ Bù điện giải : dd KCl 0,5g x 3 ống (TTM 30 giọt/p)

+ Giảm áp lực TM cửa : Sandostatin 100mg x 6 ống (TTM 30 giọt/p)

+ Phòng HC não gan:
Aminoleban 8% x 500ml (TTM 30g/p)

Duphalac 15g x2 gói/uống
→ Liều 20 – 30g/3 lần/ D

+ Dự phòng NK: Ciprobay (Ciprofloxacin) 0,5g x 2v
+ PPI: Nexium (Esoprazol) 40mg x 1v
+ Cầm máu: Vit K 10mg x 3 ống (30g/p)
+ Tăng chuyển hóa ở gan: Vit B1 0,1g x 5 ống IM
Điều trị sau 48h
Tt BN sau 48h: + Phân vàng
+ HA 110/80
→ tiên lượng tốt
Điều trị sau 48h
Thuốc
↓ P tm cửa
Avlocardyl 40mg
Phòng Não – Gan
Aminoleban 50mg(ttm 30g/p)
Duphalac 15g x 3 gói/uống
Cầm máu
Vit K1 10mg x 3 ống (IV)
Dự phòng NK
Opecipro 0,5g x 2v
PPI
Barole 20mg x 2v
Lợi tiểu
Verospiron 50mg x 2v
Furosemid 40mg x 1v
k