Hướng dẫn công dân thực hiện quy định về bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

HƯỚNG DÂN CÔNG DÂN THựC HDỆN
•
*
QUY ĐỊNH VỀ BẢO fflỂM Y TẾ,
BẢO HỂM THẤT NGHIỆP
Luật gia MINH THÚY biên soạn
NHÀ XUẤT BẢN DÂN TRÍ
P H Ầ N 1
HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CÁC QUY ĐỊNH
VÈ BẢO HIỂM YTẾ
I. QUY ĐỊNH CHƯNG
1. Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế ỉà hình thức bảo hiểm được áp dụng trong
lĩnh vực chăm SÓC70 sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận,
do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách
nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
2. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế dựa trên các nguyên tắc sau:
- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia
bảo hiểm y tế.
- Mức đóng bảo hiểm y tể được xác định theo tỷ lệ
phần trăm của tiền lưomg, tiền công, tiền lương hưu, tiền
trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính
(sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu).
- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo ,mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quvền lợi của người tham
gia bảo hiểm y tế.
5
- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiêm y tê do
quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng
chi trả.

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống
nhất, công khai, minh bạch, bào đảm cân đối thu, chi và
được Nhà nước bảo hộ (Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài
chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và
các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi
phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y
tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và
những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo
hiểm y tế).
3. Các hành vi bf nghiêm cấm
Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, các hành vi sau bị nhà
nước nghiêm cấm:
- Không đóng hoặc đóng bảo hiểm y tế không đầy đủ
theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
- Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế
sai mục đích.
- Cản trờ, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền,
lợi ích hợp pháp của người tham gia bào hiểm y tể và cua
các bên líêíi quan đến bảo hiểm y tế,
- c ố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin,
số liệu về bảo hiểm y tế.
ộ
- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chiuyên môn, nghiệp vụ
để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
II. ĐỔI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ; MỨC ĐỔNG,
TRÁCH NHIỆM VÀ PHƯƠNG THỨC ĐỔNG BẢO HIỂM
YTẾ
1, Những đối tưọug tham gia bảo hiểm y tế
Luật Bảo hiểm y tế quy định có 25 đối tượng thuộc

diện tham gia bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:
Đối tượng 1: người lao động làm việc theo hợp đồng lao
động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thòi
hạn từ đủ 3 tháng trở ỉên theo quy định của pháp luật về ỉao
động; người lao động là người quản ỉý doanh nghiệp hưởng
tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật về tiền
lương, tiền công; cán bộ, công chức, viên chức theo quy
định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động).
Đối tượng 2: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan,
hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực
lượng Công an nhân dân.
Đối tượng 3: Người hưởng lương hưu, ứợ cấp mất sức
lao động hằng tháng.
Đối tượng 4: Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã
hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
Đối tượng 5: Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao
động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
7
Đối tượng 6: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc
đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng.
Đối tượng 7: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc
đang hưởng ửợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.
Đối tượng 8: Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Đổi tượng 9: Người có công với cách mạng.
Đối tượng 10: Cựu chiến binh theo quy định của pháp
luật về cựu chiến binh,
Đối tượng 11: Người trực tiếp tham gia kháng chiến
chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.
Đối tượng 12: Đạị biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng
nhân dân các cấp đương nhiệm.

Đối tượng 13: Người thuộc diện hưởng trợ cấp bio trợ
xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
Đối tượng 14: Người thuộc hộ gia đình nghèo; Igười
dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điềui kiệì kinh
tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Đổi tượng 15: Thân nhân của người có cônậ vớ cách
mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người C( công
với cách mạng.
Đối tượng 16: Thân nhân của các đối tượng sai đây
theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhâi dân,
nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quin đội
nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang pỉục vụ
trong Quân đội nhân dân;
8
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan
chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công
an nhàn dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục
vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công
tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phù và người đang làm
công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc
quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân
nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng
không phải là quân nhân, công an nhân dân.
Đối tượng 17: Trẻ em dưới 6 tuổi.
Đối tượng 18: Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo
quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ
thể người và hiển, lấy xác.
Đối tượng 19: Người nước ngoài đang học tập tại

Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước
Việt Nam.
Đối tượng 20: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Đối tượng 21: Học sinh, sinh viên đang theo học tại các
cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.
Đối tượng 22: Người thuộc hộ gia đình làm nông
nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.
Đối tượng 23: Thân nhân của người lao động (Đối
tượng 1) bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ vợ hoặc chồng; bố,
mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng;
9
con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có trách
nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
Đối tượng 24: Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
Đối tượng 25: gồm:
25a. Công nhân cao su đang hường trợ cấp hằng tháng
theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1 979 của
Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ).
25b. Thanh niên xung phong thời kỳ khárụg chiến
chống Pháp theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày
18 tháng 12 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ vtề chế độ
bảo hỉểm y tế và trợ cấp mai táng phí đối với thainh niên
xung phong thời kỳ kháng chiến chổng Pháp.
25c. Người lao động được hường chế độ ốm điau theo
quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do m:ắc bệnh
thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do ]8Ộ Y tế
ban hành.
25d. Người hoạt động không chuyên trách ở xã, iphường,
thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức.
2, Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

a) Đối tượng Ị và Đối tượng 2:
- Mức đóng bảo hiểm y tể: bằng 4,5% mức tiền lương,
tiền công hằng tháng của người lao động.
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: người sử dụng lao
động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3.
10
Trong thời gian người lao động nghỉ việc hường chê độ
thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi
theo quy định của pháp ỉuật về bảo hiểm xã hộị thì người
lao động và người sừ dụng lao động không phải đóng bảo
hiểm y tế nhưng vẫn được tính vào thời gian tham gia bảo
hiểm y tế liên tục để hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
b) Đối tượng 3:
- Mức đóng bảo hiểm y tế: bằng 4,5% mức tiền lương
hưu, tiền trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do tổ chức bảo hiểm
xã hội đóng.
c) Đổi tượng 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17,
!8, 19, 20 và 25:
- Mức đóng bảo hiểm y tế:bằng 4,5% mức lương tối
thiểu (hàng tháng).
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế:
+ Đổi tượng 4, 5, 6: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng.
+ Đối tượng 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18: do
ngân sách nhà nước đóng,
+ Đối tượng 19: do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học
bổng đóng.
+ Đối tượng 20: do đối tượng đóng, trong đó, Ngân
sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng bảo
hiểm y tế cho đối tượng 20 (thực hiện từ ngày 01 tháng 7

năm 2009).
Ỉ1
+ Đôi tượng 25: đôi tượng 25a, 25b, 25c do ngân sách
nhà nước đóng; đổi tượng 25d do ủy ban nhân dân xã,
phương, thị trấn và đối tượng đóng, trong đó ủ y ban nhân
dân xã, phường, thị trấn đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3.
d) Đổi tượng 8:
- Mức đóng bảo hiểm y tế:bằng 4,5% mức trợ cấp
thất nghiệp.
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do tổ chức bảo hiểm
xã hội đóng;
đ) Đổi tượng 21:
- Mức đóng bảo hiểm y tế: bằng 3% mức lương tối thiểu.
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do đổi tượng ióng,
trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 50%
mức đóng nếu đổi tượng 21 mà thuộc hộ cận nghèo 'à hồ
trợ tối thiểu 30% mức đóng nếu không thuộc hộ cận tghèo
(thực hiện từ ngày 01 tháng 01 năm 2010).
e) Đối tượng 22:
- Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm
2012 mức đóng hằng tháng của đối tượng 22 bằng 4,5%
mức lương tối thiểu.
- Trách nhiệm đóng bào hiểm y tế: do đối tượng Ểóng,
trong đó, Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu bằng 30%
mức đóng nếu đối tượng 22 có mức sống trung bình thực
hiện tò ngày 01 tháng 01 năm 2012).
12
g) Đôi tượng 23:
- Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm
2014 mức đóng hằng tháng của đối tượng 23 bằng 3% mức

lương tối thiểu.
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do người lao động đóng.
h) Đổi tượng 24:
- Mức đóng bảo hiểm y tế: từ ngày 01 tháng 01 năm
2014 mức đóng hàng tháng của đối tượng 24 bằng 4,5%
mức lương tối íhiểu.
- Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế: do đối tượng đóng.
Một sổ vấn đề cần lưu ỷ:
- Lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân được quy
địnih như sau:
+ Các đối tượng từ 1 đến 20 thực hiện bảo hiểm y tế từ
ngầy 01/7/2009;
+ Đối tượng 21 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày
01/'01/2010;
+ Đổi tượng 22 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày
01/y01/2012;
+ Đối tượng 23, 24 thực hiện bảo hiểm y tế từ ngày
01/01/2014;
+ Đối tượng 25a, 25b íhực hiện bảo hiểm y tế từ ngày
01/7/2009; đối tượng 25c, 25d thực hiện bảo hiểm y tế từ
ngày 01/01/2010.
13
- Đôi tượng 22, 23, 24 trong khi chưa thực hiện bảo
hiểm y tế theo lộ trình quy định như trên thì có quyền tự
nguyện tham gia bào hiểm y tế. Mức đóng hằng tháng đối
với đối tượng tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế bằng
4,5% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng (đóng sáu
tháng một lần hoặc đóng một lần cho cả năm vào quỳ bảo
hiểm y tế).
- Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối

tượng tham gia bảo hiểm y tể khác nhau thì đóng bảo hiểm
y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định
theo thứ tự của các đối tượng.
- Trường hợp Đối tượng 1 có thêm một hoặc nhiều hợp
đồng lao động không xác định thời hạn hoặc có thời hạn từ
đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng
lao động có mức tiền lương, tiền công cao nhất.
- Trường hợp Đối tượng 20, Đối tượng 22 tham gia bảo
hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên
trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và Đốị
tượng 23 có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng
của các thành viên như sau:
+ Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
+ Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng
90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất.
+ Từ người thứ năm trờ đi đóng bằng 60% mức đóng
của người thứ nhất.
14
3. Tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp làm căn cứ
đóng bảo hiểm y tế
- Đổi với người lao động thuộc đối tượng thực hiện chế
độ tiền lương do Nhà nước quy định thì căn cứ để đóng
bảo hiểm y tế là tiền ỉương tháng theo ngạch bậc, cấp quân
hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên
vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có).
- Đối với người lao động hưởng tiền lương, tiền công
theo quy định cùa người sử dụng lao động thì căn cứ để
đóng bảo hiểm y tế ỉà tiền lương, tiền công tháng được ghi
trong hợp đồng lao động.
- Đối với người hường lương hưu, trợ cấp mất sức lao

động, trợ cấp thất nghiệp hàng tháng thì căn cứ để đóng
bảo hiểm y tế là tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động,
trợ cấp thất nghiệp hằng tháng.
- Đối với các đối tượng khác thì căn cứ để đóng bảo
hiểm y tế là mức lương tối thiểu.
- Mửc tiền công, tiền lương tối đa để tính mức đóng
bảo hiểm y tế là 20 ỉần mức ỉương tối thiểu.
4. Phương thức đóng bảo hiểm y tế
- Đổi tượng 1 và Đối tượng 2:
Hàng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y
tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ
tiền ỉương, tiền công của người lao động để nộp cùng một
lúc vào quỹ bảo hiểm y té.
15
Đổi với các doanh nghiệp nông nghiệp, lâm nghiệp,
ngư nghiệp, diêm nghiệp không trả lương theo tháng thì 3
tháng hoặc 6 tháng một lần, người sừ dụng Ịao động đóng
bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo
hiểm y tế từ tiền lương, tiền công của người lao động để
nộp cùng một ỉúc vào quỳ bảo hiểm y tế.
- Đối tượng 3, 4, 5, 6, 8:
Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y
tể cho các đối tượng vào quỹ bảo hiểm y tế.
- Đối tượng 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18:
Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng đóng
bảo hiểm y tế cho các đổi tượng này vào quỹ bảo hiểm
y tế.
- Đổi tượng ỉ 5 vá Đổi tượng 16:
Hàng năm, cơ quan, tổ chức quản ỉý người có công với
cách mạng; cơ quan, tổ chức quản lý các đối tượng 16a,

16b và 16c đóng bảo hiểm y tế cho thân nhân của họ vào
quỹ bảo hiểm y tể.
- Đổi tượng 19:
Hàng tháng, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng
đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng vào quỹ bảo hiểm y tế.
- Đối tượng 20, 22 và 24:
Định kỳ sáu tháng một lần, các đối tượng đóng bào
hiểm y tế vào quỹ bảo hiểm y tế.
16
- Đổi tượng 21:
Định kỳ sáu íháng một lần hoặc một năm, tổ chức quản
lý đối tượng thu tiền đóng bảo hiểm y tế của đối tượng để
nộp vào quỹ bảo hiểm y tế.
- Đổi tượng 23:
Hàng tháng, người lao động đóng bảo hiểm y tế cho
thân nhân thông qua người sử dụng ỉao động đế nộp vào
quỳ bảo hiểm y tế.
- Đổi tượng 25:
+ Hàng tháng, tổ chức bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm
y tế cho đối tượng 25a„ 25c vào quỹ bảo hiểm y tế.
+ Hàng năm, cơ quan, tổ chức, đon vị quản lý đối
tượng 25b đóng bảo hiểm y tế cho các đối tượng này vào
quỳ bảo hiểm y tể.
+ Hằng tháng, ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn
đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng 25d và trích từ tiền phụ
cấp hằng tháng của họ để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo
hiểm y tế.
III. QUY ĐỊNH VỀ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
1. Thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo

hiếm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về
bảo hiểm y tế. Mỗi người chi được cấp một thẻ bảo hiểm
y tế.
17
2. Các trường hợp Thẻ bảo hiểm y tế không có giá
trị sử dụng
Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các
trường hợp sau:
- Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
- Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
- Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo
hiểm y tế.
3. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tể bao gồm:
- Văn bản đăng ký tham gia bảo hiểm y tế của cơ quan,
tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế;
- Danh sách người tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan,
tổ chức có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế hoặc người đại
diện của người tự nguyện tham gia bảo hiểm y tế lập;
- Tờ khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia bảo hiểm
y tế.
Đổi với trẻ em dưới 6 tuổi thì hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm
y tế gồm:
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh.
Trường hợp trẻ em chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc
bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xác nhận của ủ y
ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú của cha, mẹ
hoặc người giám hộ;
18
- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế

của ủ y ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ em
cư trú.
Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ
hồ sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ
bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường họp bị
mất. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị
cấp lại thẻ. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày
nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo hiểm y tế
phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong
thời gian chờ cấp lại thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng
quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế. Người được
cấp lại thẻ bảo hiểm V tế phải nộp phí cấp lại thẻ.
5. Đổi thẻ bảo hiềm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp thẻ bị
rách, nát hoặc hỏng; thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa
bệnh ban đầu; thông tin ghi trong thẻ không đúng.
Khi muốn đổi thẻ bảo hiểm y tế, người tham gia bảo
hiểm y tế phải làm đơn đề nghị đổi thẻ đồng thời gừi kèm
Thẻ bảo hiểm y tể đến tổ chức bảo hiểm y tế.
Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ
sơ theo quy định, tổ chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho
người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ,
19
người có thẻ vẫn được hường quyền lợi của người tham
gia bảo hiểm y tế.
Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát
hoặc hỏng phải nộp phí đổi thẻ.
6. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiếm y tế

Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp gian lận
trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế hoặc người có tên trong
thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
Thẻ bào hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi
khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người
khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm
đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luậí.
IV. PHẠM VI, MỨC HƯỜNG BẢO HIỂM Y TẾ
1. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo
hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế
chi trả các chi phí sau đây:
- Khám bệnh, chứa bệnh, phục hồi chức năng, khám
thai định kỳ, sinh con;
- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên
đối với đổi tượng 9, 13, 14, 17 và 20 trong trường hợp cấp
cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến
chuyên môn kỹ thuật.
20
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế
2.1. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khảm bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban
đầu; khi phải chuyển tuyến điều trị; trường hợp cấp cứu
hoặc trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa
bệnh trong các trường hợp nêu trên thì được quỹ bảo hiểm
y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm
vi được hưởng như sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đổi với Đổi

tượng 2, 9 và 17;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tạỉ tuyến xã;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp
íổng chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn
15% mức lương tối thiểu. Khi Nhà nước thay đổi mức
lương tối thiểu thì mức chi phí này được điều chinh từ
ngày áp dụng mức lương tối thiểu mới;
- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với Đối tượng
3, 13 và 14; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối
tượng khác; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với
cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Trường hợp tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh
thì chỉ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh theo giá dịch vụ hiện hành của nhà nước
21
áp dụng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó và theo mức
hưởng như trên.
2.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khảm bệnh, chừa
bệnh có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban
đầu; khi phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật; trường
hợp cấp cứu hoặc trường hợp khám lại theo yêu cầi điều
trị có sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được
quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được
hưởng như sau:
- 100% chi phí đổi với Đối tượng 17 và đối tưạng là
người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 0 năm

1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 0 năm
1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 19z5; Bà
mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hường chính
sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh M mất
sức !ao động từ 81% trở lên; thương binh, người lường
chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnl binh
khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- 100% chi phí đổi với Đối tượng 2 nhưng khônị vượt
quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dch vụ
kỹ thuật đó; phần còn lại do ngân sách của cơ quan, (ơn vị
quản lý đối tượng chi trả;
- 100% chi phí đổi với Đối tượng 9 nhưng khônị vượt
quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sừ dụng dch vụ
kỹ thuật đó;
22
- 95% chi phí đôi với Đôi tượng 3, 13 và 14 nhưng
không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử
dụng dịch vụ kỹ thuật đó;
- 80% chi phí đổi với các đối tượng khác nhưng không
vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng
dịch vụ kỹ thuật đó.
2.3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa
bệnh không đủng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu
hoặc khảm bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn
kỹ thuật và khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài
a) Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng cơ sờ khám bệnh, chữa bệnh ban
đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên
môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo
hiếm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong

phạm vi được hưởng như sau:
- 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng
III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần
sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuấn hạng
II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần
sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;
- 30% chi phí đổi với trường hợp khám bệnh, chữa
bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn
hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương
23
tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi
phí lớn.
b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sỏ y tế
không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhưng không đủ thủ
tục khám bệnh, chữa bệnh theo quy định: người bệnh tự
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh với cơ sở y tế,
sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán.
Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh được cung cấp,
tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và chÚTìg tff hợp
lệ, Bảo hiểm xã hội thanh toán cho người bệnh theo chi phí
thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định
dưới đây:
Loại hình khám,
chữa bệnh
Tuyến chuyên môn

kỹ thuật
Chỉ phí bình
quân (cồng)
Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng và không xưấi trình
thẻ BHYT
a) Ngoại trú
(một đợt điều trị)
Bệnh viện từ Hạng III trở xuống
5.000
Bệnh viện Hạng II
1D.000
Bệnh viện Hạng I, Hạng Đặc biệt 34).000
b) Nội trú
(một đợt điều trị)
Bệnh viện từ Hạng III trở xuống
45X000
Bệnh viện Hạng II
1.203.000
Bệnh viện Hạng I, Hạng Đặc biệt 3.60.000
24
c) Trường hợp đi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài:
người bệnh íự thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh,
sau đó mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội để thanh toán
theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá
4.500.000 đồng.
2.4. Người tham gia bảo hiểm y tể khi đi khám bệnh,
chữa bệnh tại các cơ sở y tể ngoài công lập được quỹ bảo
hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như trên theo giá
dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2.5. Mức hưởng bào hiểm y tế trong một sổ trường
hợp khác
a) Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ bệnh
viện tuyến huyện trở lên đối với Đối tượng 9, 13, 14, 17 và
20 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú
nhưng vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế được
thực hiện như sau:
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyến, cả
chiêu đi và về, cho cơ sở y tế chuyển người bệnh theo mức
bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới hành
chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Nếu có nhiều hơn
một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương
tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận
chuyển một người bệnh;
- Trường họp người bệnh không sử dụng phương tiện
vận chuyển của cơ sở y tế thì mức thanh toán bằng 0,2 lít
xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cách địa giới
25
hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng. Cơ sở y té
chỉ định chuyển viện thanh toán chi phí vận chuyển cho
người bệnh, sau đó thanh toán với quỳ bảo hiểm y tế.
b) Đối với trường hợp tai nạn giao thông:
- Trường hợp đã xác định được là không vi phạm pháp
luật thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định;
- Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp
luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn giao
thông tự thanh toán các chi phí điều trị với cơ sở y tế. Khi
có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ
quan có thẩm quyền thì người bệnh mang chứng từ đến
Bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định.

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với trường
họp tai nạn giao thông do vi phạm pháp luật về giao thông
và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng thuộc
phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn
ỉao động.
c) Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí điều trị
đối với các trường hợp bị tai nạn lao động thuộc phạm vi
thanh toán của người sử dụng lao động theo quy định của
Bộ luật Lao động.
d) Trường hợp cơ sở y tế do quá tải phải tổ chức khám
bệnh, chữa bệnh ngoài giờ hành chính; khám chữa bệnh
trong những ngày nghỉ, ngày lễ thì người có thẻ bảo hiểm
y tế được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong
phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế được hường như quỵ định
đối với khám bệnh, chữa bệnh trong ngày ỉàm việc.
26
2.6. Thanh toán chi phí của thuôc điêu trị ung thư,
thuốc chống thải ghép
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% chi phí của thuốc điều
trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định
của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo
chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng đã
nêu tại mục 2.1 và mục 2.3 đối với các trường hợp:
- Người bệnh tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ đủ 36
tháng trở lên.
'T rẻ em dưới 6 tuổi.
- Các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an,
Ban cơ yếu Chính phủ quản lý được hưởng chế độ khám
bệnh, chữa bệnh miễn phí theo quy định nay nghi hưu,
chuyển ngành đang tham gia bảo hiểm y tế.

Lưu ỷ: Trường họp một người thuộc nhiều đối tượng
tham gia bảo hiểm y tế thì được hường quyền lợi bảo hiểm
y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Các trường họp không được hưởng bảo hiểm y tế
- Các chi phí trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế
đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích
điều trị.
- Sừ dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch
hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải
27
đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi
hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mất.
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả,
mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ
giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi
chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với
bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây
thương tích.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu
hoặc chất gây nghiện khác.
- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh
thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp

y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
V. TỐ CHỨC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHO N r JỜ I
THAM GIA BẢO HIỂM Y TỂ
1. Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh b? tiiểm y tế
ban đầu
1.1. Cơ sở khám bệnh, chữa bê' oảo hiểm y tế ban đầu
- Cơ sở khám bện1\ ^nữa bệnh tuyến xã và tương
đương, gồm:
28