TÓM tắt HƯỚNG dẫn của tổ CHỨC y tế THẾ GIỚI năm 2013

9/26/2014
1
Tóm tắt Hướng dẫn của
Tổ chức Y tế thế giới năm 2013
Nội dung
• Khi nào bắt đầu điều trị?
• Bắt đầu điều trị bằng phác đồ nào?
• Theo dõi điều trị và phát hiện thất bại điều trị
như thế nào?
• Chuyển sang phác đồ điều trị nào?
Những vấn đề quan
trọng ở trẻ em
nhiễm HIV
T. Puthanakit
Đại học Chulalongkorn,
Bangkok, Thái Lan
Các vấn đề quan trọng
ở người lớn nhiễm HIV:
Các rà soát hệ thống và
những khuyến cáo
chính
Những Hướng dẫn điều trị ARV của
WHO năm 2013 được ban hành
Bs. Meg Doherty, WHO, Geneva
Điều phối viên Chăm sóc và Điều trị
Tóm tắt những thay đổi trong các khuyến cáo
Khi nào bắt đầu điều trị ở người lớn?
NHÓM ĐÍCH
(ĐIỀU TRỊ ARV)
Hướng dẫn điều trị ARV
năm 2010

Hướng dẫn điều trị ARV
năm 2013
Mức độ khuyến cáo và
chất
lượng bằng
chứng
HIV+ KHÔNG TRIỆU
CHỨNG
C
D4 ≤350 cells/mm
3
CD
4 ≤500 cells/mm
3
(ưu tiên
CD
4 ≤ 350 cells/mm
3
)
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng trung
bình
HIV+ CÓ
TRIỆU
CHỨNG
WHO
giai đoạn lâm sàng 3 hoặc
4

không quan tâm tới số tế bào
CD4
Không
thay đổi
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng trung
bình
PHỤ NỮ MANG THAI
VÀ CHO CON BÚ
NHIỄM HIV
CD4
≤350 cells/mm
3
Hoặc
WHO
giai đoạn lâm sàng 3 hoặc
4
Không
quan tâm đến số tế bào
CD4 hay
giai đoạn lâm sàng
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng trung
bình
BỆNH
NHÂN ĐỒNG

NHIỄM LAO/
HIV
Sự
xuất hiện của bệnh lao tiến
triển
, không quan tâm đến số tế
bào
CD4
Không
thay đổi
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng thấp
BỆNH
NHÂN ĐỒNG
NHIỄM VIÊM GAN B/
HIV
Bằng
chứng của bệnh viêm gan
B
mạn
tính tiến triển, không quan
tâm
tới số tế bào CD4
Bằng
chứng của bệnh viêm
gan
B mạn tính nghiêm trọng,
không

quan tâm tới số tế bào
CD4
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng thấp
BẠN TÌNH
HIV+
TRONG CÁC CẶP DỊ
NHIỄM
Chưa
có khuyến cáo nào được
đưa
ra
Không
quan tâm tới số tế bào
CD4 hay
giai đoạn lâm sàng
Khuyến
cáo mạnh, chất
lượng
bằng chứng cao
Tóm lược về bằng chứng:
Nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục
• Thử nghiệm lâm sàng (TNLS) về hiệu lực
của ARV nhằm ngăn chặn sự lây truyền HIV
giữa các cặp đôi dị nhiễm
• Bạn tình HIV (+) với số tế bào CD4 ≥ 350-
550 cells/µL điều trị ARV sớm hoặc trì hoãn
điều trị

• Lợi ích rõ ràng trong ngăn chặn sự lây lan
của HIV – giảm 96% sự lây nhiễm.
• 1 lây nhiễm liên quan đến gen đối với trường
hợp điều trị ARV sớm so với 29 trường hợp
lây nhiễm do trì hoãn điều trị ARV.
Số liệu quan sát đượcThử nghiệm lâm sàng - HPTN 052
Early ART Late ART
TNLS và các số liệu quan sát được
• Tỷ lệ cao đối với chất lượng bằng chứng
trung bình rằng điều trị có thể ngăn chặn
sự lây lan của HIV qua đường tình dục
(1 TNLS) và các số liệu quan sát
được)
9/26/2014
2
Khi nào bắt đầu điều trị ARV
NHÓM
TUỔI
KHUYẾN CÁO NĂM 2010
<1 TUỔI
Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM
Khuyến cáo mạnh, chất lượng
bằng chứng trung bình
1-2 TUỔI
Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM
Khuyến cáo có điều kiện, chất
lượng bằng chứng rất thấp
2-5 TUỔI
Bắt đầu điều trị ARV với số tế
bào CD4 ≤750 cells/mm3 hoặc

<25%, không quan tâm tới giai
đoạn lâm sàng
≥5 TUỔI
Bắt đầu điều trị ARV với số tế
bào CD4 ≤350 cells/mm3 (như
đối với người lớn), không quan
tâm tới giai đoạn lâm sàng
VÀ
Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4
NHÓM
TUỔI
KHUYẾN CÁO NĂM 2013
< 1 TUỔI
Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM
Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng
chứng trung bình
1-5 TUỔI
Điều trị TẤT CẢ TRẺ EM
Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng
chứng rất thấp
Ưu tiên: trẻ em dưới 2 tuổi hoặc giai đoạn lâm
sàng 3-4 hoặc số tế bào CD4 ≤ 750 cells/mm3
hoặc < 25%
≥5 TUỔI
CD4 ≤ 500 cells/mm3
Khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng
chứng rất thấp
CD4 ≤350 cells/mm³ được ưu tiên (như đối với
người lớn)
Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng

trung bình
Tiến tới điều trị ARV sớm
• Các khuyến cáo nên điều trị ARV sớm:
– Cải thiện đáp ứng miễn dịch
– Giảm các rào cản bắt đầu điều trị ARV
– Tăng tỷ lệ sống sót
• Tại các cơ sở tiếp cận với các xét nghiệm miễn dịch bị hạn chế, gánh nặng bệnh
HIV ở trẻ em lớn và tỷ lệ điều trị ARV cho trẻ em còn thấp là những nơi có nhiều
khả năng hưởng lợi
• Người nhiễm HIV/AIDS, người chăm sóc và người cung cấp dịch vụ y tế cho trẻ
em nhiễm HIV cho rằng việc bắt đầu điều trị sớm hơn sẽ được ưa tiên hơn do có
thể giúp ích cho việc chăm sóc tại nhà, ngăn chặn mất dấu và cải thiện tuân thủ
điều trị.
• Mở rộng điều trị ARV cho tất cả trẻ em dưới 5 tuổi sẽ có khả năng làm tăng nhẹ
gánh nặng lên hệ thống hiện tại
BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV
BẰNG PHÁC ĐỒ NÀO?
PHÁC ĐỒ BẬC 1 (PHÁC ĐỒ ARV ƯU TIÊN)
NHÓM
DÂN SỐ
ĐÍCH
HƯỚNG
DẪN ĐIỀU TRỊ
ARV NĂM 2010
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ
ARV NĂM 2013
MỨC ĐỘ
KHUYẾN CÁO
VÀ CHẤT
LƯỢNG BẰNG

CHỨNG
NGƯỜI
LỚN
HIV+
AZT
hoặc TDF + 3TC
(
hoặc FTC) + EFV hoặc
NVP
TDF
+ 3TC (hoặc FTC) +
EFV
(
liều phối hợp cố định)
Khuyến
cáo
mạnh
, chất
lượng
bằng
chứng
trung
bình
PHỤ NỮ MANG
THAI
HIV+
AZT + 3TC + NVP
hoặc
EFV
ĐỒNG

NHIỄM
LAO/
HIV
AZT
hoặc TDF + 3TC
(
hoặc FTC) + EFV
ĐỒNG
NHIỄM
VIÊM GAN
B/
HIV
TDF + 3TC
(hoặc
FTC) +
EFV
Tóm tắt những thay đổi trong khuyến cáo:
Bắt đầu điều trị đối với người lớn bằng phác đồ nào?
Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ
dưới 3 tuổi
Nhóm tuổi
Phơi nhiễm ARV trong
phòng lây truyền mẹ
con
Khuyến cáo năm
2010
Khuyến cáo năm
2013
<12 tháng
Phơi nhiễm LPV/r + 2 NRTIs

LPV/r cộng với 2
NRTIs
Nếu LPV/r không có
sẵn, sử dụng phác đồ
có NVP
Thêm
NRTI :
•AZT hoặc ABC + 3TC
•(d4T+3TC*)
Không phơi nhiễm
NVP + 2 NRTIs
•AZT + 3TC
•ABC + 3TC
•d4T + 3TC
Không biết có phơi
nhiễm hay không
12 đến <36
tháng
Bất kể có phơi nhiễm
hay không
• Khi theo dõi được HIV RNA , xem xét việc thay thế LPV/r bằng NNRTI sau
khi ức chế vi-rút được duy trì (có điều kiện, chất lượng thấp)
Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ
dưới 3 tuổi
• Thử nghiệm P1060 được tiến hành cho thấy LPV/r ưu việt
hơn NVP, không quan tâm đến việc có phơi nhiễm với NNRTI
không (Palumbo 2010, Violari 2012)
• Bằng chứng mới đây cho thấy tỷ lệ kháng NNRTI cao, không
phụ thuộc tiền sử có điều trị PLTMC hay không (Kuhn et al. CROI
2013, Apollo et al. IAS 2013)

• Tỷ lệ thất bại điều trị thấp và đặc tính kháng còn tốt khi thất
bại điều trị với lựa chọn hạn chế kháng với NRTIs (Violari et al.
Glasgow 2012)
• Giảm tỷ lệ mắc sốt rét xuống còn 41% (Achan et al 2012)
9/26/2014
3
Nhóm tuổi Khuyến cáo 2010
Nhóm tuổi
Khuyến cáo 2013
3-19 tuổi
NVP hoặc EFV
thêm
2 NRTIs
Ưu tiên trong:
AZT + 3TC
ABC + 3TC
d4T + 3TC
TDF + FTC + EFV
được sử dụng như
phác đồ ưu tiên cho
bệnh nhân đồng nhiễm
HIV/ viêm gan B và lớn
hơn >12 tuổi và nặng >
35 Kg
3-10 tuổi
(gồm trẻ > 10 tuổi
Và nhẹ hơn <35kg)
NNRTI EFV được ưa tiên
NVP thay thế
2NRTIs Ưu tiên trong liều:

ABC + 3TC
AZT hoặc TDF + 3TC hoặc
FTC
10-19 tuổi
(trẻ nặng hơn ≥35 kg)
(theo liều của người
lớn)
NNRTI EFV được ưa tiên
NVP thay thế
2NRTIs Thứ tự uu tiên :
TDF + FTC hoặc 3TC
ABC + 3TC
AZT + 3TC
Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ
trên 3 tuổi
Bắt đầu điều trị ARV bằng phác đồ nào cho trẻ
trên 3 tuổi
o Cơ hội hài hòa với người lớn – cải thiện khả năng tiếp
cận điều trị ARV
o Thuận tiện phác đồ 1 lần uống hàng ngày và liều cố định
sẵn có (EFV được ưa tiên)
o Điều trị liên tục tốt hơn: thuốc tương tự không có
thymidine (ABC và TDF) như phác đồ bậc 1 và tiếp đó là
AZT theo như phác đồ bậc 2.
Cân nhắc khi điều trị
o Kinh nghiệm điều trị cho trẻ em với TDF còn hạn chế và
ảnh hưởng lâu dài chưa được nghiên cứu
o Tính khả thi phụ thuộc khá lớn vào yêu cầu theo dõi độc
tính của thuốc
o FDC bao gồm TDF cần phải sẵn có

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
NHƯ THẾ NÀO VÀ KHI
NÀO THÌ CHUYỂN
PHÁC ĐỒ
KHUYẾN CÁO MỨC ĐỘ
KHUYẾN CÁO
Tải
lượng vi-rút được khuyến cáo như là một
cách
thức theo dõi điều trị ưa tiên để chẩn đoán
và
khẳng định thất bại điều trị ARV
Khuyến
cáo mạnh,
chất
lượng bằng
chứng
thấp
Nếu
tải lượng vi-rút không sẵn có, cần đếm số
tế
bào CD4 và theo dõi lâm sàng để chẩn đoán
thất
bại điều trị
Khuyến
cáo mạnh,
chất
lượng bằng
chứng
trung bình

Các khuyến cáo:
Theo dõi đáp ứng điều trị ARV
6 nghiên cứu (4TNLS và 2 nghiên cứu quan sát)
1. Lâm sàng+ miễn dịch học so với Lâm sàng + miễn dịch học + vi-rút học: (1 RCT + 1
nghiên cứu quan sát): không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và xuất hiện biểu hiện AIDS
mới
2. Lâm sàng+ miễn dịch học so với Lâm sàng + vi-rút học:(1 RCT): khôngcó sự khác biệt
về thất bại lâm sàng, chuyển sang phác đồ bậc 2, và đột biến kháng thuốc. Trẻ em (Arrow
2013): tỷ lệ tử vong và tiến triển bệnh tương xứng giữa theo dõi lâm sàng và theo dõi xét
nghiệm virus
Nguyên tắc: đối với tải
lượng vi-rút
• Phát hiện sớm thất bại điều trị
và giảm HIV kháng thuốc
• Giúp phân biệt thất bại điều trị
và không tuân thủ điều trị
• Không nên trì hoãn việc điều
trị ARV do thiếu tải lượng vi-
rút hoặc thông tin về số tế bào
CD4
• Nếu xét nghiệm tải lượng vi-
rút bị hạn chế, nên bắt đầu sử
dụng cách tiếp cận đích (hoặc
CD4/theo dõi lâm sàng)
• Giống nhau ở người lớn và trẻ
em
Theo dõi tải lượng vi-rút (nghi
ngờ lâm sàng và thất bại miễn
dịch)
Theo dõi thường quy tải lượng vi-

rút (phát hiện sớm thất bại vi-rút
học)
Chuyển sang điều trị phác
đồ bậc 2
Tiếp tục duy trì điều trị
phác đồ bậc 1
Tải lượng vi-rút nhơ hơn
hoặc bằng ≤1000 bản
sao/ml
Tải lượng vi-rút lớn hơn
>1000 bản sao/ml
Thực hiện lại xét nghiệm
tải lượng vi-rút sau từ 3-6
tháng
Đánh giá tuân thủ điều trị
Tải lượng vi-rút lớn hơn
>1000 bản sao/ml
Xét nghiệm tải lượng vi-rút
Phác đồ điều trị
ARV bậc 3
Những khuyến cáo
mới
•Các chương trình quốc gia cần xây dựng các chính sách cho phác đồ điều trị
ARV bậc 3 (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp)
•Phác đồ điều trị bậc 3 cần bao gồm các thuốc mới, giảm thiểu nguy cơ kháng
thuốc chéo so với các phác đồ điều trị đã sử dụng trước đây, như lồng ghép các
chất ức chế vào phác đồ bậc 2 có sử dụng NNRTIs và PIs (khuyến cáo có điều
kiện, chất lượng bằng chứng thấp)
•Bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ bậc 2 không có lựa chọn thuốc mới cần
được tiếp tục sử dụng phác đồ đã dung nạp (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng

bằng chứng rất thấp