Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung (theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2003) potx

TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung th
biểu mô tuyến cổ tử cung
(
theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2003)
Nguyễn Vợng, Đoàn Văn Khơng

Chẩn đoán và phân loại mô bệnh học ung th biểu mô tuyến tử cung (theo phân loại của TCYTTG năm
2003)
Từ 8/2002 đến 7/2004, 659 bệnh nhân đã đợc chẩn đoán là ung th cổ tử cung (từ các bệnh phẩm trớc
và sau phẫu thuật) tại Bệnh viện Phụ sản trung ơng có 87 trờng hợp (13,20%) là ung th biểu mô tuyến.
Tần suất của các typ và thứ typ ung th biểu mô tuyến nh sau: 1/Tip nhầy: 67 (77%) gồm 5 thứ typ (cổ trong:
44 (96,5%); dạng ruột: 6 (9%) tế bào nhẫn 6 (9%) sai lệch tối thiểu: 4 (6%); tuyến nhung mao: 7 (10,40%);
2/Típ dạng nội mạc tử cung: 12 (13,18%); 3/Típ tế bào sáng: 5 (5,7%); 4/Típ dạng trung thận: 3 (3,5%). Nghiên
cứu hoá mô miễn dịch với các dấu ấn CEA, vimentin và ER là cần thiết để khẳng định chẩn đoán ung th biểu
mô tuyến dạng nội mạc tử cung của cổ tử cung. Những sự khác biệt giữa phân loại của TCYTTG, 1979 với
phân loại của TCYTTG 2003 và các phân loại khác đã đợc bàn luận.

I. Đặt vấn đề
Ung th tử cung là bệnh phổ biến trong ung th
trên phạm vi toàn cầu cũng nh ở Việt Nam. ở
Miền Bắc, ung th cổ thử cung đứng vào hàng thứ
nhì trong số các ung th hay gặp ở phụ nữ, chỉ sau
ung th vú [1]. Song, ở Thành phố Hồ Chí Minh,
ung th cổ tử cung lại chiếm vị trí hàng đầu [2].
Hầu hết ung th cổ tử cung là ung th biểu mô,
trong đó, ung th biểu mô vẩy chiếm u thế
[4,5,6]. Ung th biểu mô tuyến ít gặp hơn và còn ít
đợc nghiên cứu ở Việt Nam. Cho tới nay, hầu nh
cha có xuất bản phẩm chính thức nào về chuyên
đề này. Ung th biểu mô tuyến cổ tử cung có tiên

lợng xấu hơn ung th biểu mô vẩy và cũng
thờng đợc phát hiện muộn hơn.
Đề tài này là một nghiên cứu bớc đầu về ung
th tuyến cổ tử cung riêng về chẩn đoán mô bệnh
học và phân loại theo Tổ chức Y tế thế giới
(TCYTTG), năm 2003.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
Bao gồm các bệnh nhân đợc chẩn đoán ung
th cổ tử cung về mô bệnh trên các bệnh phẩm

sinh thiết và phẫu thuật từ tháng 8/2002 đến tháng
7/2004 tại bệnh viện K Hà Nội.
Các bệnh phẩm đợc chẩn đoán ung th biểu
mô tuyến cổ tử cung đều đợc ít nhất hai chuyên
gia kiểm định lại. Bệnh phẩm đợc chuyển, đúc
nến nh thông lệ. Các khối nến đợc chuyển về Bộ
môn Giải phẫu bệnh Đại học Y Hà Nội để cắt
mảnh và nhuộm HE và PAS nhất loạt cho mọi
trờng hợp, 4 tr
ờng hợp cần có chẩn đoán phân
biệt đã đợc nhuộm hoá mô miễn dịch với các dấu
ấn CEA, vimentin và ER. Các mẫu vi thể điển hình
đợc chụp ảnh mầu minh hoạ.
III. Kết quả
Trong 2 năm nêu trên, chúng tôi đã xác định về
mô bệnh học 659 trờng hợp ung th cổ tử cung
trong đó ung th biểu mô (vẩy và tuyến) chiếm tỷ
lệ cao gần nh tuyệt đối 653/659 (99,1%) chỉ có 6
trờng hợp là các ung th khác (3 sacôm cơ trơn, 1

u lympho ác tính, 1 u hắc tố ác tính và 1 ung th
phổi). Đáng chú ý là số ung th biểu mô tuyến tuy
ít gặp, 87 trờng hợp nhng cũng đã chiếm 1 tỷ lệ
đáng kể: 13,20% mọi ung th của cổ tử cung.
1. Tuổi: theo trình tự: 21 - 30 (2: 2,3%); 31 -
40 (12: 13,8%); 41 - 50 (39: 44,8) 51 - 60 (20:
113
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
23%) 61 - 70 (8: 9,2%); tuổi thấp nhất là 26, cao
nhất là 79, trung bình: 49 11,2 tuổi. Nhóm tuổi
41 - 50 chiếm tỷ lệ cao nhất: 44,8%.
2. Phân loại mô bệnh học ung th biểu mô
tuyến (UTBMT) cổ tử cung theo TCYTTG 2003
đợc thể hiện ở bảng 1 dới đây.
Bảng 1. Các typ mô bệnh học UTBMT cổ tử
cung
Tip mô bệnh học n %
UTBMT nhầy 67 77%
UTBMT dạng nội mạc tử
cung
12 13,8%
UTBMT tế bào sáng 5 5,7%
UTBMT dạng trung thận 3 3,5%
Tổng 87 100%
UTBMT nhầy cổ tử cung đứng vị trí hàng đầu
với tỷ lệ khá cao 77%. Không gặp các typ thanh
dịch, mới xâm nhập hay tại chỗ là những loại cũng
hiếm gặp trong phân loại TCYTTG năm 2003.
UTBMT nhầy có đủ các biến thể nh phân loại của
TCYTTG năm 2003, cụ thể nêu ở bảng 2.

Bảng 2. Các biến thể của UTBMT nhầy cổ tử
cung
Biến thể của UTBMT nhầy n %
Loại cổ trong 44 65,5%
Dạng ruột 6 9%
Tế bào nhẫn 6 9%
Sai lệch tối thiểu 4 6%
Tuyến nhung mao 6 10,4%
Tổng 67 100%
Biến thể cổ trong phổ biến nhất, xấp xỉ 2/3
(65,5%) mọi UTBMT nhầy.
IV. Bàn luận
1. Chẩn đoán mô bệnh học
Chúng tôi dựa cơ bản vào các tiêu chuẩn chẩn
đoán của TCYTTG năm 2003 [6] và hầu hết đợc
các tác giả Kurman, RJ và cs [4], Rosai và
Ackerman [5] cũng thống nhất.
1.1. Loại UTBM tuyến nhầy nói chung dễ chẩn
đoán vì có sự biệt hoá tuyến khác nhau trong đó ít
nhất cũng có một số tế bào u chứa chất nhầy (trung
bình đến nhiều) trong bào tơng và bao giờ cũng
PAS (+) (đó là lý do mọi trờng hợp cần phải
nhuộm thêm PAS). Chất nhầy có thể ở ngoài tế bào
nhng có thể tiết ra từ các tuyến lành. Có 5 biến
thể (hay thứ típ) của UTBM tuyến nhầy.
a. Loại cổ trong: biến thể này phổ biến, dễ chẩn
đoán vì các tuyến sắp xếp lộn xộn, dài ngắn khác
nhau, có thể bị phân cách nhau bởi các ổ chất
nhầy. Nhân không đều, thờng nằm ở cực đáy tế
bào, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi rõ, đôi khi

mới thấy nhân chia. Chất nhầy trong bào tơng ở
mức độ vừa phải, thấy rõ khi nhuộm PAS (không
chắc chắn khi nhuộm HE).
b. Dạng ruột: biến thể này có thành phần u
giống ung th biểu mô tuyến của đại tràng nhng
dễ thấy các tế bào chứa chế nhầy khi nhuộm PAS
(thờng âm tính trong ung th đại tràng) và tế bào
thờng cao hơn trong typ dạng nội mạc tử cung.
Nhuộm hoá mô miễn dịch, tế bào u cũng có phản
ứng dơng tính mạnh với dấu ấn CEA trong khi
UTBMT dạng nội mạc tử cung lại âm tính với dấu
ấn này.
c. Tế bào nhẫn: tế bào u thờng xếp thành từng
ổ, đám sít nhau. Chất nhầy trong tế bào u choán
gần hết bào tơng, đẩy nhân lệch về một bên, tạo
hình ảnh chiếc nhẫn giống tế bào nhẫn thờng gặp
trong ung th dạ dày, có thể thấy rõ ngay khi
nhuộm HE và khi ít có tế bào nhẫn, có thể khẳng
định khi nhuộm PAS.
d. Sai lệch tối thiểu: là loại biệt hoá cao của
UTBMT nhầy, u đợc cấu tạo bởi các tuyến gần
nh bình thờng, tơng đối đồng nhất nhng tuyến
thờng dài, phân nhánh, xem kỹ có thể thấy hiện
tợng xâm nhập ở góc tuyến và nhân chia là một
tiêu chuẩn quan trọng. Mô đệm thờng có tăng
sinh xơ mạnh, nhuộm PAS, có thể thấy chất nhầy,
PAS (+) (màu đỏ) ở cực ngọn tế bào và trong lòng
tuyến. Vì tuyến u nằm ở sâu nên chẩn đoán sau cắt
chóp hoặc cắt tử cung cho kết quả đáng tin cậy
hơn.

e. Tuyến nhung mao: thành phần u tạo hình lá
dơng sỉ, giống loại ung th tơng ứng của đại
tràng, tế bào ung th hình trụ, nhân thô, hạt nhân
114
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
nổi rõ, xếp thành nhiều tầng trên các trục liên kết,
tạo nên các nhú bậc hai. Các nhú nằm chơi vơi
giữa các đám chất nhầy (đợc xác minh qua
nhuộm PAS) hoặc lấn vào mô đệm xơ.
1.2. Típ dạng nội mạc tử cung
Hình thái và cấu trúc u giống nh UTBMT
dạng nội mạc tử cung ở nội mạc tử cung: tế bào u
có thể làm thành những tuyến đặc kế tiếp nhau, tạo
những hình nhú, chia nhánh, tế bào có thể lát tầng,
bào tơng thờng giảm và có lấm chấm hạt, ít khi
thấy chất nhầy nội bào nên nhuộm PAS thờng âm
tính. Vì vậy, theo TCYTTG, 2003 [6], để xác định
rõ UTBMT của cổ tử cung, typ dạng nội mạc tử
cung, chúng tôi phải nhuộm hoá mô miễn dịch. ở
đây tế bào u dơng tính với dấu ấn CEA và âm tính
với các dấu ấn ER và Vitmentin.
1.3. Típ tế bào sáng
Tế bào u gồm chủ yếu các tế bào sáng, có thể
xếp theo kiểu đặc, nang, ống nhỏ, nhú hoặc phối
hợp. Nhuộm HE, tế bào u sáng, thờng có hình
đầu đinh, nhân không đều, nằm giữa tế bào và bào
tơng không bắt màu PAS.
1.4. Típ dạng trung thận
U đợc cấu tạo chủ yếu bởi các tế bào biểu mô
hình khối, không chứa chất nhầy, xếp thành hình

những ống nhỏ, kích thớc và mật độ không đều,
thờng xâm lấn sâu và ít lan lên bề mặt. Tế bào u
thờng chỉ xếp thành đơn lớp ở các ống, bào tơng
sẫm và lấm chấm hạt nhiều hơn so với typ tế bào
sáng.
2. Phân loại mô bệnh học
Ngoại trừ phân loại của Rosai và Ackerman,
2004 [5] trùng hợp với phân loại của TCYTTG
2003 [6], các phân loại trong Andersons
Pathology [3] của Kurman RJ và cs [4] và của
TCYTTG, 1979 [7] đều không đầy đủ nhng phân
loại 2003 [6] gần với của Kurman RJ [4] hơn.
Định nghĩa cũ của WHO (1979): UTBMT là sự
biến đổi ác tính của biểu mô phủ trụ hoặc tuyến cổ
tử cung, nhng định nghĩa của WHO (2003):
UTBMT cổ tử cung là ung th biểu mô có sự biệt
hoá dạng tuyến. Điều đó có nghĩa là không lấy
nguồn gốc tế bào u để phân loại mà chủ yếu dựa
vào hình thái vi thể có sự biệt hoá tuyến; với định
nghĩa này, phân loại bao quát đợc cả UTBMT
dạng trung thận, không có nguồn gốc từ biểu mô
trụ hay tuyến cổ tử cung.
Phân loại WHO cũ chỉ có 5 typ UTBMT: cổ
trong, tế bào sáng (dạng trung thận), dạng nội mạc
tử cung, dạng tuyến nang, tuyến vẩy, phân loại
WHO mới có tới 7 typ và riêng UTBMT nhầy đã
có 5 biến thể và typ tuyến vẩy cũ đợc xếp riêng
vào nhóm những ung th biểu mô khác, có nghĩa
là không thuộc loại ung th biểu mô tuyến nữa.
Khái niệm về typ u cũng có những điểm khác

nhau. Phân loại cũ cho rằng UTBMT nhầy là một
biến thể ít gặp, phải có lợng lớn chất nhầy thấy rõ
bằng mắt th
ờng song ở phân loại mới này,
UTBMT nhầy chỉ cần có một số tế bào chứa chất
nhầy lợng từ vừa đến nhiều là đủ, do đó UTBMT
nhầy theo WHO, 2003 [6] chiếm tỷ lệ 70%, còn ở
tài liệu này, 77%. Phân loại mới tách bạch 5 biến
thể của UTBMT nhầy, có tiêu chuẩn chẩn đoán,
mã số riêng biệt nhằm bao quát đợc hết các
trờng hợp, lại phân biệt rõ ung th biểu mô tuyến
tế bào sáng và ung th biểu mô tuyến dạng trung
thận vì có nhiều điểm khác nhau về mô bệnh học,
dịch tễ học, tiên lợng (phân loại trớc chỉ coi là
1 loại).
V. Kết luận
Đây là công trình đầu tiên ở Việt Nam về ung
th biểu mô tuyến cổ tử cung, đợc áp dụng phân
loại mô bệnh học cập nhật của TCYTTG, 2003
trên một số lợng không nhỏ (87) bệnh nhân. Để
có thể tìm hiểu về dịch tễ học và mối liên quan
giữa typ mô bệnh với tiên lợng bệnh, cần có
những nghiên cứu sâu hơn, mở rộng hơn và đợc
theo dõi lâu hơn. Chính vì vậy, cần thực hiện việc
áp dụng rộng rãi phân loại này và ít nhất cũng
nhuộm PAS nhất loạt cho mọi UTBMT cổ tử cung
ở tuyến tỉnh trở lên.
115
TCNCYH phụ bản 32 (6) - 2004
5. In Rosai and Ackerman's Surgical

Pathology (2004). Uterus cervix Mosby vol.2:
1523 - 1549.
Tài liệu tham khảo
1. Phạm Hoàng Anh và CS (2002). Tình hình
ung th ở Hà Nội giai đoạn 1996 - 1999. Y học
thực hành 431: 4 - 10.
6. Tavassoli F. A et Devilee P. (2003).
Tumours of the breast and female genital organs.
(432p.
2. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Châu Hùng
(2002). Chơng trình phòng chống bệnh ung th
giai đoạn 2002 - 2010. Y học thực hành 431: 2 - 4.
7. WHO (1979). Histological classification of
female genital tract tumours. Geneva.
3. In Anderson's Pathology (1996). Vol. 2.
Female reproductive system. Mosby: 2231 - 2309.
4. Kurman R. J.etal. (1994) Tumors of the
cervix, vagina and vulva. AFIP: 80 - 129.


Summary
Diagnosis and histological classification of cervical
adenocarcinoma (according to WHO classification, 2003)
From 8/2002 to 7/2004, at K hospital, 659 patients were diagnosed malignant tumours of the cervix (from
pre and post surgical specimens) in which, 87 cases (13.20%) were adenocarcinomas. Frequency of types
and subtypes of adenocarcinomas were as folows: 1/mucinous type: 67 (77%) including 5 subtypes
(endocervical: 44 (65.5%); intestinal: 6 (9%); signet ring cell: 6 (9%); minimal deviation: 4 (6%); villoglandular:
7 (10.40%). 2/ endometrioid type: 12 (13.18%). 3/ clear cell type: 5 (5.7%); 4/ mesonephric type: 3 (3.5%).
Inmunohisto chemical studies with markers CEA, vimentin and ER were necessary to affirm the diagnosis of
cervical endometrioid adenocarcinomas. Differences between WHO classification, 1979, WHO classification

2003 and others classificationswere discussed.

116