ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NHẰM PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH: CẬP NHẬT 2010

1
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NHẰM
PHÒNG NGỪA BIẾN CỐ TIM
MẠCH: CẬP NHẬT 2010
Prof Phạm Nguyễn Vinh
Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
2
Vòng tim mạch và chẹn thụ thể
angiotensin II
TL: Bohm M et al. Eur. H. Journal (2009)11(suppl F). F19 –F 26)
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
3
Nguy cơ tim mạch của bệnh Tăng
huyết áp
 Đột quỵ*
 Bệnh võng mạc
 Bệnh động mạch vành*
 Suy tim*
 Đột tử do tim
 Đạm niệu vi lượng
 Bệnh thận mạn, suy thận mạn*
 Bệnh động mạch ngoại vi (ĐMC, động mạch chi
dưới*…)
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
4
Tăng huyết áp: yếu tố nguy
cơ chính của đột qụy
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010

5
Tần suất tử vong vì đột q và các bệnh
tim mạch khác tại Hoa Kỳ từ 1990-1997
TL : Circulation 2000 ; 102 : 3137-3147
CVD : Bệnh tim mạch Heart Disease : Bệnh tim
CHD : Bệnh ĐMV Stroke : Đột q
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
6
Phân loại sinh lý bệnh của đột quỵ (1)
Loại đột q Tần xuất % Biểu hiện Nguyên nhân
ở CT não
 Thiếu máu cục bộ 85
 Huyết khối 25 Xơ vữa ĐM nội sọ
 Thuyên tắc 75 hoặc hyalin lipid hóa
 Từ tim 20 Giảm đậm độ mạch nhỏ (dạng lacunar)
 ĐM->ĐM 15 xơ vữa ĐMC, ĐM cảnh
 Không rõ n/n 30 hoặc xơ vữa ĐM trong sọ
 NN khác 10
TL : Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw HIll 15th ed 2001, p.2370
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
7
Loại đột q Tần xuất % Biểu hiện ở CT não Nguyên nhân
Xuất huyết 15
* trong não 10 Tăng đậm độ trong não THA, dò dạng mạch
máu não
* dưới màng cứng < 1 Tăng đậm độ dưới màng Chấn thương
cứng
* ngoài màng cứng < 1 Tăng đậm độ ngoài Chấn thương
màng cứng
* dưới màng nhện 1-2 Tăng đậm độ trong xoang Vỡ túi phình, chấn

dưới màng nhện thương
TL : Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw HIll 15th ed 2001, p.2370
Phân loại sinh lý bệnh của đột quỵ (2)
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
8
Ngun nhân của đột quỵ (1)
Thường gặp
 Huyết khối
 Đột q dạng lỗ khuyết
 Huyết khối mạch máu lớn
 Mất nước
 Tắc do thuyên tắc
 ĐM->ĐM
 Chỗ chia ĐM cảnh
 Cung ĐMC
 Bóc tách ĐMC
 Thuyên tắc từ tim
 Rung nhó, NMCT, BCT dãn nở, Bệnh van tim, van nhân tạo VNTMNT ;
Thuyên tắc ngược dòng (TLN, Lỗ bầu dục thông thương)
TL : Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill 15th ed 2001, p. 2370
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
9
Ngun nhân của đột quỵ (2)
Ít gặp
 Rối loạn tăng đông
 Huyết khối xoang tónh mạch
 Loạn sản xơ cơ
 Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch,
Takayasu )
 Bướu tim, vôi hóa van 2 lá

 Cocain, amphetamin
 Sản giật
TL : Harrison’s Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill 15th ed 2001, p. 2370
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
10
Phòng ngừa Đột q tiên phát
và phòng ngừa tái Đột q
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
11
Phòng ngừa tiên phát đột quỵ
 Giảm YTNC của xơ vữa động mạch : ĐTĐ, THA,
Thuốc lá, Cholestérol máu cao
 Thuốc chống kết dính tiểu cầu : Aspirin, Ticlopidin,
Clopidogrel
 Thuốc chống đông/bệnh nhân rung nhó, bệnh van tim,
bệnh tim bẩm sinh, bệnh ĐMV : Heparin, thuốc
kháng Vit K
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
12
Nghiên cứu LIFE
(The losartan Intervention For Endpoint reduction)
 Mù đôi, phân phối ngẫu nhiên, hai nhóm song song
 9193 b/n THA (tuổi 55-80); nguy cơ cao (b/n có thêm ít nhất 1
YTNC như BĐMV hay ĐTĐ)
 Nhóm losartan + thuốc hạ áp khác; nhóm atenolol + thuốc hạ áp
khác
 Thời gian nghiên cứu: 5,5 năm
 Tiêu chí chính: tử vong tim mạch, đột quỵ, NMCT
TL: Dahlof B et al. Lancet 2002; 359: 995 - 1003
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010

13
Kết quả nghiên cứu LIFE
TL: Dahlof B et al. Lancet 2002; 359: 995 - 1003
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
14
Nghiên cứu PROGRESS
 Ngẫu nhiên, mù đôi, nhóm chứng có kiểm soát
 6105 bệnh nhân THA có tiền sử bệnh mạch máu
não trong 5 năm
 Nhóm có perindopril indapamide; nhóm placebo
 Theo dõi: trung bình 3.9 năm
 Nhóm perindopril + indapamide giảm tái đột qụy
43% (p< 0.0001)
TL: PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001; 356: 1033-1041
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
15
Điều trò THA/ người cao tuổi
 Nghiên cứu HYVET *:
 3845 bệnh nhân, ≥ 80 tuổi
 HATTh ≥ 160 mmHg
 Indapamide 1,5 mg perindopril
 Kết quả HYVET: giảm đột q (30%), giảm suy tim (64%), giảm tử
vong chung (24%)
 ≥ 65 tuổi THA: lợi điểm của hạ HA tương tự người trẻ
 Lựa chọn thuốc theo bệnh lý kèm theo, không theo tuổi.**
TL: * Beckett NS et al. N Eng J Med 2008; 358: 1887- 1898
** Mancia G et al. Journal of Hypertension 2009; 27: 2121-2158
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
16
Điều trò Tăng huyết áp/ bệnh mạch

máu não
 Điều trò THA giúp ngăn ngừa đột q tái phát/ b/n tiền sử đột q
hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua.
 Mục tiêu < 130/80mmHg
 Có thể phối hợp tất cả nhóm thuốc – Nghiên cứu PROGRESS
(UCMC + lợi tiểu)
 Không chứng cớ hạ huyết áp có lợi trong giai đoạn đột q cấp.
 Điều trò THA khởi đầu khoảng vài ngày sau biến cố (tình trạng post –
stroke đã ổn đònh)
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
17
Mục tiêu huyết áp nhằm phòng
ngừa đột quỵ : < 130/80 mmHg, có
thể < 120/80 mmHg (n/c ACCORD)
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
18
Rối loạn lipid máu và Tăng huyết
áp: hai YTNC chính của bệnh
động mạch vành
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
19
Giải phẫu
bệnh của
HC/ĐMV cấp
TL: Antman EM, Braunwald E. In Braunwald’s Heart
Disease, Saunders, 8
th
ed 2008, p 1210
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010

20
Giải phẫu bệnh của bệnh ĐMV
mạn
TL: Beller GA et al. Essential Atlas of Heart Diseases current Medicine, 2rd ed 2001, p 76
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
21
Điều trị Tăng huyết áp nhằm
phòng ngừa và điều trị bệnh tim
thiếu máu cục bộ
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
22
Phòng ngừa tiên phát bệnh ĐMV/ bệnh
nhân Tăng huyết áp
 Mục tiêu HA: < 130/80 mmHg trong các trường hợp có kèm:
* ĐTĐ
* bệnh thận mạn
* tương đương bệnh ĐMV
* bệnh động mạch cảnh
* bệnh động mạch ngoại vi
* phình ĐMC bụng
* b/n nguy cơ cao: chỉ số Framingham 10 năm > 10%
TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
23
Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực
ổn định
 Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối
loạn chức năng thất trái
 Chẹn bêta: tiền sử NMCT
 UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II: có ĐTĐ, RLCN TTr

 Có thể phối hợp: chẹn bêta, UCMC hoặc chẹn thụ thể AG, lợi
tiểu
 Có thể điều trò kèm theo: nitrates, kháng kết tập tiểu cầu,
statins
TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
24
Điều trị Tăng huyết áp/ suy tim do TMCB
 Mục tiêu huyết áp < 130/80 hoặc tốt hơn < 120/80
mmHg
 Các thuốc nên dùng: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin,
lợi tiểu, chẹn bêta, đối kháng aldosterone
 Chẹn thụ thể angiotensin nên dùng: Valsartan,
candesartan, telmisartan
 Chẹn bêta nên dùng: bisoprolol, carvedilol, metoprolol
succinate
 Nên tránh: ức chế calci không dihydropyridine,
clonidine, monoxidine. Hạn chế doxazosin
TL: Rosendorff C et al. Circulation 2007; 115: 2761 - 2788
Điều trị THA nhằm phòng ngừa biến cố tim mạch: cập nhật 2010
25
Nghiên cứu LIFE: losartan điều trị
THA giúp phòng ngừa NMCT cấp
 Ngẫu nhiên, mù đôi, câm đôi, 2 nhóm song song
 9193 bệnh nhân (4605 losartan; 4588 atenolol)
 Tuổi trung bình 66.9 7 năm; THA kèm dầy thất trái
 Theo dõi trung bình 4.8 năm
 Nhóm Losartan giảm tử vong tim mạch, NMCT và
đột quỵ có ý nghĩa (p= 0.021)
TL: Dahlof B et al. Lancet 2002; 359: 995-1003