CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGUY CƠ CAO Ở BỆNH NHÂN CHÂU Á

DIO 09.142 27 Oct 2009
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
NGUY CƠ CAO Ở BỆNH NHÂN CHÂU Á
PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƢƠNG
VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
TĂNG HA: YẾU TỐ GÂY TỬ VONG ĐỨNG HÀNG ĐẦU TOÀN CẦU
(Thống kê năm 2000)
Ezzati et al. Lancet 2002;360:1347-1360
Tử vong quy đƣợc
(Tính bằng nghìn; tổng số 55 861 000)
Các nƣớc đang phát triển (có tỷ lệ tử vong cao)
Các nƣớc đang phát triển (có tỷ lệ tử vong thấp)
Các nƣớc phát triển
0 80007000600050004000300020001000
Tình dục không ăn toàn
Khói từ nhiên liệu cứng
Tỷ lệ THA (>140/90 mmHg) trên thế giới
Năm 2000:
• Chiếm 26, 4 % tổng số ngƣời lớn.
• 972 triệu bệnh nhân THA bao gồm cả nam và nữ,
333 triệu người THA: ở các nước phát triển.
639 triệu người THA: ở các nước đang phát
triển.
Năm 2025:
• 29,2 % tổng số ngƣời lớn.
• 1,56 tỷ ngƣời bị THA.
Kearney PM et al.: Global burden of hypertension: analysis of worldwide data, Lancet 365:217-223 (2005)
TỶ LỆ THA Ở MỘT SỐ NƢỚC CHÂU Á
Sharma D et al: IHJ Feb 2006, Pakistan Med Research Council
Wolf-Meir et.al JAMA .2003 , WHO bulletin , Gu et al 35-74 yrs,China, Jo et.al Korea 18-92

yrs J Hyper 2001
20%
26%
27%
24%
23%
29%
20%
25%
34%
45%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Nepal
Singapore
China
Malaysia
Pakistan
Hong Kong
Sri Lanka
India
Korea

Japan
T ng huyÕt ¸p: vÊn ®Ò thêi sù ë n-íc ta
Tû lÖ bÖnh gia t ng:
1960: 1% ng-êi tr-ëng thµnh.
1976: 1.9% ng-êi tr-ëng thµnh.
1990: 11.5% ng-êi tr-ëng thµnh.
1999: ë Hµ néi: 16.06% ng-êi tr-ëng thµnh.
2001: ë néi thµnh Hµ néi: 23,2% ( 25 tuæi).
2002: Các tỉnh phía bắc 16.32% tuæi
2008: ViÖt nam THA chiÕm 27% ( ≥ 25 tuæi)
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
Cardiovascular Mortality Risk Doubles with
Each 20/10 mmHg Increment in
Systolic/Diastolic Blood Pressure*
0
2
4
1X risk
8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
Systolic BP/Diastolic BP (mmHg)
*Individuals aged 40–69 years
2X
risk
4X
risk
8X
risk
HOPE Study: ƢCMC giảm biến cố tim mạch

17.8
14.0
Patients with MI, stroke or
CV death (%)
HOPE Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145–53
BP at end of study
‡
: 139/77 mmHg 136/76 mmHg
*RR 0.78, 95% CI: 0.7–0.86;
‡
Baseline BP 139/79 in both ramipril and placebo groups
HOPE = Heart Outcomes Prevention Evaluation; MI = myocardial infarction
High-risk patients 55 years of age with vascular disease or diabetes plus
one other CV risk factor and without heart failure
5 years of follow-up
20
15
10
5
0
Placebo Ramipril 10 mg
(n=4,652) (n=4,645)
22% risk reduction*
p<0.001
Valsartan superior
Captopril superior
0.8 1 1.2
HR
(97.5% CI)
1.13

p value
(non-inferiority)
Non-inferiority
margin
CV death
(1,657 events)
0.001
CV death or HF
(2,661 events)
<0.001
CV death or MI
(2,234 events)
<0.001
CV death,
MI or HF
(3,096 events)
<0.001
p value
0.62
0.51
0.25
0.20
Results from a 24.7 month
#
study in 14,703 patients with MI within 10 days
before randomization, CHF and/or LVSD (VALIANT study)
Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906
#
Median follow-up
MI = myocardial infarction; CHF = congestive heart failure;

ACEI = angiotensin-converting wnzyme inhibitor;
LVSD = left ventricular systolic dysfunction; HF = heart failure
VALIANT = VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion
So sánh Valsartan và ƢCMC ở BN sau NMCT
Valsartan: Extensively Studied Across the
Cardiovascular Continuum
*Not all patients in these
studies received valsartan
‡
Independent, investigator-initiated study
Risk factors
Diabetes
Hypertension
Atherosclerosis
and LVH
Myocardial
infarction
Ventricular
remodelling
Ventricular
dilation
Heart
failure
End-stage
heart disease
Death
1
3
4
2

5
1
Julius et al. Lancet 2004;363:2022–31;
2
Califf et al; NAVIGATOR Study Group. Am Heart J
2008;156:623–32;
3
Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906;
4
Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–75;
5
Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431–9
Figure adapted from Dzau and Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244–63
Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị
của valsartan ở BN THA nguy cơ cao
1
Julius et al. Lancet 2004;363:2022–31;
2
Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893–906
3
Maggioni et al. Am Heart J 2005;149:548–57;
4
Wong et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:970–5
5
Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667–7;
6
Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431–9
VALUE
1
15,245 high-risk HTN patients; Double-blind, randomized

study vs. amlodipine
Comparable in composite of cardiac mortality
and morbidity (primary)
23%  new-onset diabetes
VALIANT
2
14,703 post-myocardial infarction patients; Double- blind,
randomized study vs. captopril and vs. captopril + valsartan
Comparable vs. captopril in all-cause mortality
(primary)
(valsartan is as effective as standard of care)
Val-HeFT
3–5
5,010 heart failure II–IV patients; Double-blind, randomized
study vs. placebo
13%  morbidity and mortality (primary)
 left ventricular remodeling
37%  atrial fibrillation occurrence
 heart failure signs/symptoms
28%  heart failure hospitalization
JIKEI HEART
6
3,081 Japanese patients on conventional treatment for
hypertension, coronary heart disease, heart failure or
combination of these; Multicenter, randomized, controlled
trial comparing addition of valsartan vs. non-ARB to
conventional treatment
39%  composite CV mortality and morbidity
40%  Stroke/transient ischemic attack
47%  Hospitalization for heart failure

65%  Hospitalization for angina
Stroke/TIA
JIKEI HEART: Valsartan-based Therapy Improved
Outcomes in Japanese High Risk Patients
‡
Risk reduction with
valsartan-based therapy (%)
Hospitalization
for angina
Hospitalization
for HF
CV mortality
and morbidity
†
0
20
40
60
80
TIA = transient ischaemic attack
*With valsartan-based therapy compared with non-ARB therapy;
†
Primary endpoint – hospital admissions for: stroke, TIA, myocardial infarction, HF, angina, aortic aneurysm,
doubling of serum creatinine, transition to dialysis;
‡
Mean BP reductions – 8·2/4·7 mmHg (valsartan arm), 7·2/3·7 mmHg (non-ARB arm).
40%*
65%*
47%*39%
*

p=0.0002
p=0.0280
p=0.0293
p=0.0001
Mochizuki et al. Lancet 2007;369:1431–9
DIO 09.142 27 Oct 2009
The KYOTO HEART Study
An independent clinical trial assessing valsartan in
high-risk hypertensive patients in Japan
Cơ sở nghiên cứu
 Ở Nhật bản: THA là nguyên nhân chính gây đột quỵ,
bệnh mạch vành và suy tim.
 Hiệu quả của nhóm thuốc ức chế thụ thể Angiotensin
đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu ở các nƣớc
phƣơng Tây, nhƣng rất ít nghiên cứu trên vùng Đông Á
và Nhật bản.
 N/C KYOTO HEART kiểm chứng hiệu quả của nhóm
thuốc RAAS ở các nƣớc phƣơng Tây có hiệu quả nhƣ
nào trên ngƣời Nhật ?
Sawada et al. J Hum Hypertens 2009;23:188–95
Mục tiêu
 Đánh giá tác dụng điều trị phối hợp của valsartan với
điều trị thông thƣờng so với điều trị thông thƣờng
(bằng các thuốc khác không phải nhóm ức chế thụ thể)
ở nhóm THA nguy cơ cao chƣa kiểm soát tốt huyết áp
 Tiêu chí đánh giá: tử suất và bệnh suất, các biến cố tim
mạch
Sawada et al. J Hum Hypertens 2009;23:188–95
Study Design: Valsartan add-on vs. non-ARB
treatment group

non-ARB
treatment
Usual dose
conventional
treatment#
High-dose
conventional
treatment
‡
High-dose conventional
treatment + non-ARB/
non-ACEI therapy
‡
Valsartan
40–80 mg daily
Valsartan
160 mg daily
‡
Valsartan 160 mg +
additional non-ARB/
non-ACEI therapy
‡
Valsartan add-on treatment group+
Non-ARB treatment group+
Randomization
0
Titration
1
Titration
2

End of study
36
–1
Months
Japanese
patients with
uncontrolled
BP* and high
CV risk
†
+PROBE (Prospective Randomized Open label Blinded Endpoint) design
*Mean sitting SBP ≥140 mmHg and or mean sitting DBP ≥90 mmHg
#physician discretion
†
History of ≥1 CV event, diabetes, smoking, dyslipidaemia, obesity or LVH
‡
Upward titration if BP remained uncontrolled
No-treatment
or
Sawada et al. J Hum Hypertens 2009;23:188–95
THI T K NGHIÊN C U
 Tiêu chu n l a ch n
– Ng i nh t b THA (Nam, n , ≥20 tu i)
– Không ki m so t n (≥140/90 mmHg)
– Ti n s c ≥1 bi n c tim m ch (CAD, cerebrovascular disease or PAD)
v /ho c c ≥1 y u t nguy cơ tim m ch (diabetes, smoking,
dyslipidaemia, obesity or LVH)
– Không đi m ARBs 4 tu n tr c khi v o nghiên c u
 Tiêu chu n lo i tr
– THA c t t

– Ti n s ho c hi n t i c suy tim, b nh m
ng.
– Lo n nh p tim c tri u ch ng c n đi
– Suy gan, suy th n
Sawada et al. J Hum Hypertens 2009;23:188–95
PAD=peripheral arterial disease; SBP= systolic blood pressure; DBP =diastolic blood pressure;
ACS=acute coronary syndrome; PCI=percutaneous coronary intervention; CABG=coronary artery bypass graft
Tiêu chí chính: Các biến cố tim mạch
và mạch não
 Theo dõi đánh giá các biến cố sau:
– Đột quỵ
– Thiếu máu não mới xuất hiện hoặc tái phát cơn thiếu máu não
thoáng qua
– NMCT mới hoặc tái phát .
– Suy tim mới xuất hiện hoặc suy tim nặng thêm
– Mới đau thắt ngực hoặc tái phát*
– Phình động mạch chủ.
– Tắc ĐM chi dƣới.
– Thuyên tắc huyết khối cấp.
– Mức creatinine tăng gấp đôi hoặc phải chạy thận nhân tạo
Sawada et al. J Hum Hypertens 2009;23:188–95
* with hospitalization and diagnosed by both ECG changes corresponding with chest symptoms and coronary
angiography showing >75% stenosis according to AHA/ACC guidelines
Tiêu chí phụ
 Các tiêu chí phụ cần đánh giá thêm
– Tử vong do mọi nguyên nhân
– Chức năng tim tồi hơn
– Tiểu đƣờng mới xuất hiện, tiểu đƣờng nặng thêm
hoặc giảm dung nạp
 Tất cả các tiêu chí đƣợc phân tích một cách độc lập bởi

hội đồng khoa học
Sawada et al. J Hum Hypertens 2009;23:188–95
QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
3,042 patients assessed for
eligibility
3,031 randomized
4 withdrew consent
7 incompatible object
1,517 randomized to
valsartan-based therapy
1,517 available for ITT analysis
1,514 randomized to
non-ARB therapy
1,514 available for ITT analysis
6 withdrew consent
10 lost to follow-up
11 withdrew consent
7 lost to follow-up
ITT = intention to treat
Sawada et al. Eur Heart J 2009;30:2461–69.
Baseline Characteristics
Clinical characteristics
Valsartan-based
therapy
(n=1,517)
Non-ARB
therapy
(n=1,514)
Male, n (%) 861 (57) 867 (57)
Female, n (%) 656 (43) 647 (43)

Age (years), mean (SD) 66 (11) 66 (11)
Current smoker, n (%) 341 (22) 332 (22)
Systolic BP (mmHg), mean (SD) 157 (14) 157 (14)
Diastolic BP (mmHg), mean (SD) 88 (11) 88 (11)
Heart rate (beats/min), mean (SD) 70 (18) 70 (16)
Obesity (BMI ≥25 kg/m
2
), mean (SD) 593 (39) 584 (39)
Sawada et al. Eur Heart J 2009;30:2461–69.
Medical History at Baseline
Concomitant diseases
Valsartan-based
therapy
(n=1,517)
Non-ARB
therapy
(n=1,514)
Coronary artery disease, n (%) 355 (23) 352 (23)
Cerebrovascular disease, n (%) 58 (4) 65 (4)
Heart failure, n (%) 84 (6) 109 (7)
Diabetes mellitus, n (%) 401 (26) 406 (27)
Dyslipidaemia, n (%) 1,065 (70) 1,079 (71)
LVH (electrocardiogram), n (%) 122 (8) 129 (9)
Sawada et al. Eur Heart J 2009;30:2461–69.
Medications at Baseline
Valsartan-based
therapy
(n=1,517)
Non-ARB
therapy

(n=1,514)
CCB, n (%) 825 (54%) 832 (55)
ACE inhibitor, n (%) 289 (19%) 305 (20)
-blocker, n (%) 264 (17%) 277 (18)
-blocker, n (%) 45 (3%) 51 (3)
Thiazide, n (%) 52 (3%) 45 (3)
Anti-aldosterone agent, n (%) 31 (2%) 26 (2)
Other diuretics, n (%) 75 (5%) 86 (6)
Statin, n (%) 491 (32%) 503 (33)
Fibrate, n (%) 35 (2%) 30 (2)
Oral hypoglycaemic agent, n (%) 219 (14%) 202 (13)
Anti-platelet agent, n (%) 402 (26%) 427 (28)
Anti-coagulation agent, n (%) 89 (6%) 106 (7)
ACE = angiotensin converting-enzyme; CCB = calcium channel blocker
Sawada et al. Eur Heart J 2009;30:2461–69.
DIO 09.142 27 Oct 2009
The KYOTO HEART Study
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Comparable BP Reductions of >20mmHg with
Valsartan- and Non-ARB-based treatment
mmHg
200
180
160
140
120
100
80
60
40

20
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Month
Valsartan
Non-ARB
Mean SD
Baseline End of study period
Valsartan Non-ARB Valsartan Non-ARB
SBP 157 ± 14 157 ± 14 133 ± 14 133 ± 14
DBP 88 ± 11 88 ± 11 76 ± 11 76 ± 10
Sawada et al. Eur Heart J 2009;30:2461–69.
Tiêu chí chính: Valsartan giảm nguy cơ biến cố
tim mạch so với điều trị thông thƣờng
Probability of events (%)
Number at risk
Valsartan 1517 1355 1289 1217 1084 901 768 647 380 220
Non-ARB 1514 1377 1262 1167 1048 868 749 631 351 179
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Time (months)
HR = 0.55 (95% CI 0.42–0.72) p = 0.00001
Valsartan (83 events)
Non-ARB (155 events)
Primary endpoint
20
15
10
5
0
–45%*

* relative risk reduction
Sawada et al. Eur Heart J 2009;30:2461–69.