Khía cạnh kinh tế-dược của điều trị phối hợp liều cố định trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch

Khía cạnh kinh tế-dược
của điều trị phối hợp liều cố định
trong phòng ngừa bệnh lý tim mạch

Dr. Nelson Abelardo
Trường đại học Y khoa Philippines
SỐ LƯỢNG BN CẦN ĐIỀU TRỊ
• Số lượng BN cần điều trị để dự phòng 1 biến cố lâm sàng (NNT) sẽ hữu ích hơn đối
với BS lâm sàng so với RRR và có thể có được từ dữ liệu của các báo cáo thử
nghiệm lâm sàng đã được công bố.

• Bao nhiêu BN cần được điều trị để dự phòng 1 biến cố lâm sàng?

• Trong nhiều thử nghiệm lâm sàng với HATTr ban đầu > 115 mm Hg, tỉ lệ đột quỵ 5
năm là 8.2% (nhóm không điều trị) và 4.7% (nhóm điều trị)

• Tỉ số nguy cơ (RR) = Tỉ lệ biến cố (điều trị) ) / Tỉ lệ biến cố (không điều trị) = 57%
• Giảm nguy cơ tương đối = 100% - RR = 43%
• Giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) = Tỉ lệ biến cố (không điều trị) – Tỉ lệ biến cố (điều trị)
= 35%
• Số BN cần điều trị = 1/ARR = 1 / 0.35 = 29
HATTr

NNT
THA
không nghiêm trọng
90
đến 110 mmHg
118
THA
nghiêm trọng

< 115 mmHg

52
THA
rất nghiêm trọng
> 115 mmHg

29
Có đáng phải ‘đầu tư’ điều trị cho 118 BN THA không nghiêm trọng
trong 5 năm để phòng ngừa 1 biến cố đột quỵ?

Các yếu tố như chi phí và biến cố bất lợi liên quan đến thuốc điều trị
cần phải được cân nhắc với các lợi ích đạt được trong phòng ngừa đột
quỵ.
Tỉ lệ THA toàn cầu
Hơn 1/4 dân số người lớn trên thế giới mắc THA vào năm 2000,
và dự đoán đến năm 2025 sẽ tăng 60%
Kearney PM et al. Lancet. 2005;365(9455):217-223
116.2
40.6
60.4
35.9
98.5
38.4
38.2
123.3
52.5
57.8
54.3
37.9

83.1
41.6
60.0
33.0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Established
market
economies
Former
socialist
economies
India Latin
America and
the
Caribbean
Middle
Eastern
crescent
China Other Asia
and islands
Sub-Saharan

Africa
Number of people in 2000 with
hypertension (millions)
Men Women
Tỉ lệ THA toàn cầu (tiếp theo)
Kearney PM et al. Lancet. 2005;365(9455):217-223
Nam Nữ
Số người THA trong năm 2000 (Triệu)
0
10
20
30
40
50
Tỉ lệ, %
Philippines Malaysia

Vietnam

Singapore China

Indonesia

Hypertension is defined as systolic blood pressure ≥140 mm Hg and/or diastolic blood pressure ≥90 mmHg
or using medication to lower blood pressure.
41.0%
38.6%
38.0%
37.2%
36.8%

34.6%
6a
Tỉ lệ THA khu vực Châu Á – Thái Bình Dương
Raised Blood Pressure, 2008. WHO website.
/>s/blood_pressure_prevalence/atlas.html. Accessed March 26, 2011.
• 7.5 triệu (12.8%) tử vong năm 2004 do THA
• 51% đột quỵ và 45% bệnh tim thiếu máu cục bộ chết do
HATT cao
• 57 triệu (3.7%) số năm sống tàn tật hiệu chỉnh (DALYs)
trong năm 2004 do THA
• Ở mọi độ tuổi, nguy cơ tử vong do THA ở những quốc gia
thu nhập từ thấp tới trung bình thì gấp đôi ở những quốc
gia thu nhập cao
• Theo dữ liệu từ WHO/ISH, ước đoán 7.1 triệu người trên
thế giới chết sớm do THA
WHO. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to
selected major risks. 2009. Available at:
/>_report_full.pdf.
8
Gánh nặng toàn cầu của bệnh liên quan HA năm 2004
BP = blood pressure; WHO/ISH = World Health Organization/International Society of Hypertension.
Có sự không tương ứng giữa điều trị THA
và kiểm soát HA thật sự đạt được
Mặc dù có sự gia tăng sử dụng thuốc hạ áp hơn 10 năm qua, tỉ lệ kiểm soát
HA vẫn thấp, đặc biệt ở những quốc gia Châu Á
Kjeldsen SE et al. Curr Med Res Opin 2012; 28: 1685-1697
Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA năm 2014
JNC 8. JAMA. 2014;311(5):507-520
Điều trị phối hợp thuốc: một thực tế cần thiết
Trong các thử nghiêm lâm sàng, thường không thể đạt HA mục tiêu với 1 thuốc

ALLHAT 138
HOT 138
MDRD 132
ACCORD (intensive)* 119
ACCORD (standard)* 133
INVEST 133
IDNT 138
RENAAL 141
ABCD 132
UKPDS 144
AASK 128
THA
ĐTĐ
Bệnh thận
Số thuốc hạ áp
1 2 3 4
HATT đạt
được(mm Hg)
Nghiên cứu
Copley JB, Rosario R. Dis Mon. 2005;51:548-614
The ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010 Mar 14
“Tổng hợp các dữ liệu hiện có cho thấy rằng
tối thiểu 75% BN cần điều trị phối hợp thuốc để
đạt mục tiêu HA đồng thời.
Điều này phản ánh kết quả của các nghiên cứu
trước đây, HA mục tiêu thấp hơn ở hiện tại được
thiết lập rộng rãi cho dân số THA…”
2010 ASH Position Article
Liệu pháp kết hợp thuốc trong điều trị THA
Kết hợp thuốc trong điều trị THA

dẫn đến tỉ lệ đạt HA mục tiêu cao.
Các yếu tố nào gây nên
sự không tương ứng này?
Tuân thủ điều trị và duy trì kém dẫn đến kết cục xấu
Tuân thủ kém dẫn đến:
•Tăng 22% nguy cơ
đột quỵ
1
Không kiên trì sẽ dẫn đến:
•Tăng 41% mất kiểm
soát HA
2

•Tăng 28% đột quỵ
3

•Tăng 15% NMCT
3
1. Kettani et al. Stroke 2009; 40: 213-220
2. Breekveldt-Postma et al. Curr Med Res opin 2008; 24: 1025-1031
3. Breekveldt-Postma et al. Curr Med Res Opin 2008; 24: 121-127.
Phối hợp liều cố định FDC làm tăng tuân thủ
bất kể số lượng thuốc dùng đồng thời
Một phân tích hồi cứu từ tổ chức quản lý chăm sóc của Mỹ
trên những BN được điều trị kết hợp ƯCMC-Ức chế canxi
trong viên phối hợp liều cố định hoặc phối hợp rời
Gerbino PP et al. Am J Health-Syst Pharm 2007; 64: 1279-1283
Tuân thủ được đánh giá bằng tỉ lệ sở hữu thuốc mà được tính toán dựa trên sự sở hữu
hàng ngày của thuốc được kê trong giai đoạn nghiên cứu.

Fixed-Dose Combination
Free Pills
Tỉ lệ kiểm soát HA ấn tượng với viên thuốc kết hợp.
Tỉ lệ kiểm soát HA THÀNH CÔNG cao nhất của bất kỳ thử
nghiệm đa quốc gia nào cho đến nay
1. Jamerson K et al. N Eng J Med 2008; 359: 2417-2428
2. Jamerson K et al. Blood Pressure 2007; 16: 80-86.
Tỉ lệ kiểm soát HA trung bình
(% BN< 140/90 mmHg)
Hiệu quả và tuân thủ tăng với phối hợp liều cố định (FDC)
so với phối hợp rời
1 phân tích tổng hợp của 15 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng, sử dụng FDCs
liên quan với tuân thủ tốt hơn và tỉ lệ bình thường hóa HA có ý nghĩa
so với sử dụng phối hợp rời
Adapted from Gupta et al. Hypertension 2010; 55; 399-407
Tỉ lệ bình thường hóa
HATT và HATTr
FDC và tuân thủ

Phối hợp liều cố định Losartan/Amlodipine :
Nghiên cứu trên BN không kiểm soát được với Losartan 100 mg
BN (n=142) ≥ 18
tuổi, THA nguyên
phát; không kiểm
soát với Losartan
100 mg

Tiếp tục với Losartan
100 mg
(n=72)

Chuyển
Amlodipine/Losartan
5/50 mg
(n=70)


Kết cục 1
o
:
Thay đổi trung bình HATTr

Kết cục 2
o
:
Thay đổi HATT ,
tính an toàn
8 tuần mù đôi, ngẫu nhiên
Kang S-M et al. Clin Ther 2011;33(12):1953-1963
-15
-12
-9
-6
-3
0
–11.7
Vẫn duy trì
Losartan

100 mg (n=72)
–3.2
Chuyển qua
Amlodipine/Losartan

5/100 mg (n=70)
Giảm HATTr trung bình sau 8 tuần điều trị (N=142)

P<0.0001
Hong BK, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2012. epub ahead of
print.
Losartan/Amlodipine FDC:
Nghiên cứu trên BN không kiểm soát được với Losartan 100mg
kết quả tiêu chí chính
37
Thay đổi trung bình, mm Hg
-15
-12
-9
-6
-3
0
–13.4
–3.4
Thay đổi trung bình, mm Hg
Giảm HATT trung bình sau 8 tuần điều trị (N=142)

P<0.0001
38
Vẫn duy trì

Losartan
100 mg (n=72)
Chuyển qua
Amlodipine/Losartan

5/100 mg (n=70)
Losartan/Amlodipine FDC:
Nghiên cứu trên BN không kiểm soát được với Losartan 100 mg
Hiệu quả cộng thêm
Hong BK, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2012. epub ahead of
print.
0
20
40
60
80
100
90%
Vẫn duy trì
Losartan 100 mg (n=72)
66.7%
Chuyển qua
Amlodipine/Losartan 5/100 mg
(n=70)
Bệnh nhân, %
Tỉ lệ đáp ứng HA


P<0.001
39

Losartan/Amlodipine FDC:
Nghiên cứu trên BN không kiểm soát được với Losartan 100 mg
Hiệu quả cộng thêm
Hong BK, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2012. epub ahead of
print.
Losartan/Amlodipine FDC:
Nghiên cứu trên BN không kiểm soát với Amlodipine 5 mg
BN (n=142) ≥ 18
tuổi THA nguyên
phát; đang hoặc
chưa từng điều
trị thuốc ; không
kiểm soát với
Amlodipine 5 mg

Amlodipine 10 mg
(n=91)



Amlodipine/Losartan
5/50 mg
(n=92)


Kết cục 1
o
:
Thay đổi HATTr trung bình

Kết cục 2
o
:
Thay đổi HATT trung bình,
tính an toàn
8 tuần mù đôi, ngẫu nhiên
Kang S-M et al. Clin Ther 2011;33(12):1953-1963
–13.4
Thay đổi trung bình (mm Hg)
Giảm HATTr trung bình

p = NS
Giảm HATT trung bình
Giảm HA trung bình sau 8 tuần (n = 183)
Amlodipine
10 mg
Amlodipine/Losartan
5/50 mg
Amlodipine
10 mg
Amlodipine/Losartan
5/50 mg
–8.9
–12.2
–9.4
p = NS
Losartan/Amlodipine: BN không kiểm soát với Amlodipine 5 mg
Giảm HATTr trung bình (Tiêu chí chính) và HATT
-15
-9

-3
Kang S-M et al. Clin Ther 2011;33(12):1953-1963
89.1%
Amlodipine
10 mg
Amlodipine/Losartan
5/50 mg
Bệnh nhân, %
Tỉ lệ đáp ứng HA *

P < 0. 0.7960
87.9%
Losartan/Amlodipine: BN không kiểm soát với Amlodipine 5 mg
Hiệu quả cộng thêm
0
20
40
60
80
100
Kang S-M et al. Clin Ther 2011;33(12):1953-1963
FDC giúp giảm chi phí điều trị
Tổng chi phí chăm sóc ở người cao tuổi điều trị với phối hợp liều cố định FDC
ƯCMC-ƯC kênh Canxi so với phối hợp rời
Dickson M et al. Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8: 45-50
Chi phí chăm sóc sức khỏe (USD)
Phối hợp liều có định (n=2.336)
Phối hợp rời (n=3.368)