Đồng tử co giãn sinh lý bệnh

Bài này tôi đã viết rồi,xin phép post lại vào đây nhé!
Bài viết này nhằm mục đích giúp các bác sĩ hiểu rõ hơn về cơ chế của
phản xạ đồng tử bình thường và bệnh lý từ đó đưa ra hướng xử trí phù
hợp cho từng bệnh nhân trong một số tình huống thường gặp. Đối tượng
trong bài viết này chủ yếu dành cho các bác sĩ cấp cứu ban đầu. Tuy
nhiên các bác sĩ chuyên ngành khác cũng có thể tham khảo, riêng với
chuyên ngành thần kinh và nhãn khoa thần kinh cần sâu hơn vì phải phối
hợp nhiều nghiệm pháp khác đặc biệt là khám vận nhãn thị trường, cách
đọc và làm thị trường, các test thuốc hỗ trợ như cocain5%,
Hydroxyamphetamine,phenylephrine2,5%, pilocarpine1% và 0,1%.v.v.
để phát hiện các tổn thương thần kinh định khu, cho nên tôi xin phép
không viết quá sâu, xin hẹn một bài viết khác.
Muốn hiểu được cơ chế phản xạ đồng tử, chúng ta cần phải hiểu các vấn
để sau:
Cơ thắt đồng tử(cơ vòng đồng tử) (gây co đồng tử, do thần kinh phó giao
cảm điều khiển)
Cơ giãn đồng tử( gây giãn đồng tử, do thần kinh giao cảm điều khiển)
Đồng tử co khi:
Cường phó giao cảm+thần kinh giao cảm bình thường hoặc giảm
Phó giao cảm bình thường+thần kinh giao cảm bị giảm
Đồng tử giãn khi:
Cường giao cảm+thần kinh phó giao cảm bình thường hoặc giảm
Giao cảm bình thường+thần kinh phó giao cảm bị giảm
Cung phản xạ đồng tử với ánh sáng mạnh(gây co đồng tử): tôi sẽ giải
thích một cách đơn giản nhất sơ đồ sau:
/>Các bạn chú ý những gì tôi nói và hình dung trong đầu nhé!
Hình này nhìn theo chiều từ trên xuống, mắt phải trong hình tương ứng
với mắt phải của bạn, mắt trái tương ứng mắt trái của bạn
Các đường màu đỏ và xanh lá cây là các sợi hướng tâm(afferent), Đường
màu xanh da trời là các sợi thần kinh vận nhãn ly tâm(oculomotor nerve
efferents) có kèm theo sợi phó giao cảm.

Tôi giả định dùng nguồn sáng chiếu vào mắt phải:khi ánh sáng mạnh
kích thích vào các tế bào cảm thụ của võng mạc, các xung thần kinh sẽ
theo sợi trục của tế bào hạch(ganglion cell axons) truyền về vùng trước
mái(pretectal region) của trung não(midbrain), khi đến giao thoa thị
giác(optic chiasm) tín hiệu thần kinh chia làm hai. Một phần theo sợi
thần kinh bắt chéo qua giao thoa thị giác(đường màu xanh lá cây đối với
mắt phải) đi đến vùng trước mái(pretectal area) bên trái. Một phần theo
sợi cùng bên(mầu đỏ với mắt phải) đi đến vùng trước mái bên phải.Tại
vùng trước mái chia ra làm 2 nhánh thần kinh trung gian(interneurons),
một nhánh tới nhân Edinger-Westphal cùng bên, một nhánh tới nhân
Edinger-Westphal bên đối diện(các bạn nhìn vào vị trí được đánh số 2
trong hình).
Từ nhân Edinger-Westphal(là một nhân thuộc phức hợp nhân vận nhãn
dây thần kinh III, chi phối co đồng tử) cùng bên, tín hiệu thần kinh sẽ
theo sợi ly tâm(màu xanh da trời) mượn đường đi của dây thần kinh số
III cùng bên đi tới hạch mi(ciliary ganglion) rồi theo thần kinh mi ngắn
sau(short posterior ciliary nerves) đi vào nhãn cầu đến cơ thắt đồng
tử( pupillary sphincter).( đây là cơ chế của phản xạ đồng tử trực tiếp)
Từ nhân Edinger-Westphal bên đối diện(bên trái) tín hiệu thần kinh theo
sợi ly tâm mượn đường đi của dây thần kinh III bên trái đi tới hạch mi
trái rồi theo thần kinh mi ngắn sau bên trái vào nhãn cầu trái đến cơ thắt
đồng tử gây co đồng tử bên trái.( Đây là cơ chế của phản xạ đồng tử liên
ứng hoặc đồng cảm).
Bây giờ tôi tắt đèn hoặc giảm cường độ ánh sáng (nguồn sáng yếu) ở
mắt phải lúc này có 2 cơ chế gây giãn:
Giảm kích thích ánh sáng nghĩa là giảm kích thích phó giao cảm làm tín
hiệu giảm. Cơ chế giống trên nhưng sự co thắt của cơ vòng mi yếu hơn
Cơ chế thích nghi bóng tối của thần kinh giao cảm được kích hoạt. Tín
hiệu thần kinh cũng kích thích vào tế bào cảm thụ võng mạc,các xung
thần kinh theo sợi trục tế bào hạch truyền về vùng trước mái của trung

não, khi đến giao thoa thị giác tín hiệu thần kinh cũng chia đôi. Một
phần theo sợi thần kinh bắt chéo qua giao thoa thị giác đi đến vùng trước
mái bên trái, một phần đi đến vùng trước mái cùng bên. Tại hai vùng
này tín hiệu thần kinh cũng bắt chéo tại trước cống Sylvius nhưng không
đi vào nhân Edinger-Westphal mà đi xuống thân não(chỗ bắt chéo này
gây lên phản xạ đồng tử liên ứng giãn đồng tử)tủy sống, tới trung khu mi
tủy (Ciliospinal center(Budge)) tiếp tục theo nouron 2 (trong hình là
đường liền màu đỏ) tới hạch giao cảm cổ trên (Superior cervical
ganglion of the sympathetic chain) bắt đầu theo nouron 3 sau đó chia 2
nhánh, một nhánh vào hạch mi(ciliary ganglion),một nhánh vào thần
kinh mi dài (long ciliary nerve).cả 2 nhánh này đều chi phối cơ giãn
đồng tử gây giãn đồng tử.(xem hình bên dưới).
/>Còn một loại phản xạ nữa đó là phản xạ quy tụ, khi nhìn gần đồng tử sẽ
co vào. Tôi xin phép không trình bầy cơ chế( Dành cho các chuyên
ngành thuộc nhãn khoa).
Mục tiêu phải đánh giá khi khám đồng tử:
-(Confirm that the pupils respond to light) Xác nhận các đáp ứng của
đồng tử với ánh sáng: Các đáp ứng của đồng tử được khám và đánh giá
tốt nhất trong phòng tối hoặc ánh sáng yếu, đủ để quan sát mặt
người( Phần lớn các bác sĩ quên điều này nên khám đồng tử ở phòng
sáng)bệnh nhân được yêu cầu nhìn vào vật tiêu ở xa để khử hết điều tiết
do nhìn gần(đồng tử co trong phản xạ quy tụ).Bác sĩ dùng đèn soi đồng
tử có nguồn sáng mạnh soi vào từng mắt một và quan sát cả 2 đồng tử có
co hay không(không được để đèn soi vào 2 mẳt cùng lúc) (các bác sĩ hay
vội nên quên vấn đề này)!
Nếu cả hai đồng tử đều co là bình thường,
Nếu một trong hai hoặc cả hai đồng tử bị giãn hoặc co nhỏ lại đều là
không bình thường.
-Cần phải quan sát cả hình dáng, tốc độ phản xạ đồng tử nhanh nhạy hay
chậm. đồng tử méo, phản xạ chậm hoặc lười, không phản xạ đều là bất

thường.
Khi phát hiện đồng tử bất thường cần làm các test khám bổ trợ khác để
phát hiện tổn thương định khu(xin phép không trình bày).
Vấn đề chấn thương sọ não: Ngay sau khi chấn thương nếu thấy đồng tử
một bên giãn to, phản xạ mất hoặc yếu tiên lượng nặng. Nếu sau đó
đồng tử phản xạ trở lại tiên lượng tốt dần. Nhưng nếu thấy mắt bên kia
một lúc sau đồng tử cũng giãn ra thể trạng kém dần đi tiên lượng nặng.
(Chú ý: Cơ chế giãn đồng tử trong vấn đề này do chèn ép dây 3 cùng
bên có máu tụ, khi đồng tử bên kia cũng giãn là do khối máu tăng dần
thể tích chèn làm sang cả bên đối diện, đẩy lệch đường giữa. )Bên giãn
đồng tử được chọn để mổ.
Tăng áp lực nội sọ có thể do não, tắc vùng lưu thoát dịch não tủy: Đồng
tử giãn hay không còn tùy thuộc vào vị trí u, trong nhãn khoa có một dấu
hiệu chẩn đoán đó là phù gai thị luôn ở 2 mắt nhưng thị lực không giảm
trong giai đoạn đầu, nhưng nếu kéo dài thị lực có thể giảm do teo gai!
Gợi mở cho các bạn suy luận:
Các thuốc độc gây cường giao cảm, hủy phó giao cảm đều gây giãn
đồng tử 2 mắt khi dùng toàn thân!
Các thuốc độc gây cường phó giao cảm, hủy giao cảm đều gây co đồng
tử 2 mắt khi dùng toàn thân!
Cho nên vấn đề theo dõi phản xạ và kích thước đồng tử rất quan trọng!
Một trường hợp nữa đó là vấn đề dùng cao dán chống say:Cao này hay
được dùng để dán vào vùng cổ bên(dùng tại chỗ)!bản chất là
scopolamine gây hủy phó giao cảm dẫn đến giãn đồng tử cùng với bên
dán, bệnh nhân khó nhìn gần(khó đọc sách)!
Chúc các bạn học tốt!
bsmat
tài liệu tham khảo:
-page 55/chaper6/ Diagnosis of pupillary disorder/ Clinical neuro-
ophthalmology- A practical guide. 2007

-Chapter 9/the iris and the pupil/Duane's Ophthalmology, 2007 Edition
-Nhãn khoa thần kinh của Lê Minh Thông