KHẢO sát TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU tại KHOA CHỐNG ĐAU BỆNH VIỆN k TAM HIỆP

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ĐÀO VĂN ĐÔN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
TẠI KHOA CHỐNG ĐAU - BỆNH VIỆN K-TAM HIỆP
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 1998-2003)
Người hướng dẫn : Ths Phan Quỳnh Lan
Ths Lương Ngọc Phương
Nơi thực hiện : Khoa chông đau-BV K-Tam Hiệp
Bộ môn Dược lâm sàng
Thời gian thực hiện'. 01/2003 —> 04/2003.
HÀ NỘI, 05/2003
M 2 -3
Lời cảm ơn.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới:
Th.s Phan Quỳnh Lan : Bộ môn Dược lâm sàng
Trường ĐH Dược Hà Nội.
Th.s Lương Ngọc Phương : Phụ trách khoa Dược - Xét nghiệm
B VK -Tam Hiệp
Đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong quá trình nghiên cứu,
hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này.
Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- Các thày cô bộ môn Dược lâm sàng, và các bộ môn, phòng ban khác
trong trường đã dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong suốt 5 năm học ở trường ĐH Dược
Hà Nội.
- Các dược sĩ, bác sĩ, y tá khoa Dược - Xềt nghiệm, khoa Chống đau,
bệnh viện K Tam Hiệp, người thân và bạn bè đã giúp đỡ tôi trong khi làm
khoá luận tất nghiệp này.
Do thời gian có hạn nên khoá luận khó tránh khỏi thiếu sót, rất mong
nhận được sự phê bình, góp ý của các thày cô và các bạn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2003

Sinh viên:
Đào Văn Đôn
MỤC LỤC
Trang
Đặt vấn đề 1
Phần 1: Tổng quan
2
1.1. Đau 2
1.1.1. Khái niệm đau, ngưỡng đau, phân loại cảm giác đau

2
ỈA.2. Bộ phận nhận cảm đau 2
1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau 3
1.1.4. Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống
4
1.2. Thuốc giảm đau 4
1.2.1 . Định nghĩa, phân loại 4
1.2.2. Thuốc giảm đau trung ương 5
1.2.3. Thuốc giảm đau ngoại vi 7
1.2.4. Một số nhóm thuốc giảm đau phụ trợ 11
1.2.5. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau 12
1.3. Ung thư và đau ung thư 13
1.3.1. Một số khái niệm cơ bản về ung thư 13
1.3.2. Các giai đoạn ung thư 13
1.3.3. Đau ung thư 14
1.3.4. Điều trị đau ung thư 15
Phần 2: Đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
Phần 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận 18

3.1. Khảo sát chung 18
3.1.1. Các loại ung thư của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

18
3.1.2. Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
19
3.1.3. Các giai đoạn ung thư 19
3.1.4. Mức độ đau ban đầu của các bệnh nhân 20
3.1.5. Các biện pháp điều trị phối hợp 22
3.2. Tình hỉnh sử dụng thuốc giảm đau 23
3.2.1. Các thuốc giảm đau và các thuốc giảm đau phụ trợ 23
3.2.2. Các phác đồ sử dụng thuốc giảm đau ban đầu
theo mức độ đau của bệnh nhân 29
3.2.3. Sự thay đổi thuốc giảm đau trong quá trình điều trị 30
3.2.4. Các thuốc giảm đau được sử dụng trong một số loại ung thư 32
3.2.5. Một số tác dụng phụ của thuốc giảm đau

33
3.2.6. Hiệu quả điều trị đau 35
Phần 4: Kết luận và đề xuất 38
4.1. Kết luận 38
4.2. Đề xuất 39
Tài liệu tham khảo 40
Phụ lục 1 42
Phụ lục 2 44
DANH MỤC CHỮ VIÊT TẮT
BN : Bệnh nhân
cox : Cyclooxygenase
GĐNV : Giảm đau ngoại vi
GĐTƯ : Giảm đau trung ương

NSAIDs : Các thuốc chống viêm phi steroid
PG : Prostaglandin
TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới (WHO)
TDKMM : Tác dụng không mong muốn
ĐẶT VẤN ĐỂ
Với những tiến bộ khoa học kỹ thuật ngày nay thì vẫn còn hơn một nửa
bệnh nhân ung thư không được chữa khỏi. Hàng năm, trên thế giới có hơn 5
triệu người chết vì ung thư, còn ở Việt Nam có khoảng 70.000 người chết do
căn bệnh hiểm nghèo này, và con số này ngày càng gia tăng. Khoảng 2/3 tổng
số bệnh nhân ung thư sẽ phải chịu đựng đau đớn dữ dội trước khi chết.
Đau ung thư thường là đau nặng, mạn tính, nó làm giảm rất nhiều chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân bị căn bệnh hiểm nghèo này, do đó việc điều
trị đau ung thư rất cần được quan tâm. Để điều trị đau ung thư thì sử dụng
thuốc giảm đau là nền tảng cơ bản nhất. Với điều trị đau ung thư, không chỉ sử
dụng thuốc giảm đau thông thường, mà còn phải sử dụng thuốc giảm đau
opiat, thậm trí còn phải sử dụng nhiều, sử dụng thường xuyên các thuốc này.
Tuy nhiên, vấn đề sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau ung thư vẫn còn
ít được quan tâm nghiên cứu, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: "Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc giảm đau tại khoa Chống đau - Bệnh viện K Tam
Hiệp" nhằm mục đích sau:
- Tìm hiểu các thuốc giảm đau và các nhóm thuốc hỗ trợ giảm đau được
sử dụng tại khoa Chống đau - Bệnh viện K Tam Hiệp.
- Tìm hiểu các tác dụng phụ thường gặp và các thuốc thường được kê đơn
để phòng và khắc phục tác dụng phụ đó.
- Đánh giá hiệu quả việc sử dụng thuốc giảm đau.
Qua đó đưa ra những đề xuất hữu ích, giúp cho việc sử dụng thuốc giảm
đau tại khoa Chống đau - Bệnh viện K Tam Hiệp được an toàn, hợp lý và hiệu
quả hơn.
1
PHẦN 1 - TỔNG QUAN

1.1. ĐAU
1.1.1. Khái niệm về đau, ngưỡng đau, phân loại cảm giác đau
1.1.1.1. Khái niệm về đau [2, 3, 7, 11, 21]
Hội Nghiên cứu đau quốc tế (IASP) định nghĩa: "Đau là một cảm nhận
khó chịu thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên hoặc được mô tả là có những tổn thương đó".[21]
Đau là phản ứng của cơ thể với một tác nhân có hại nào đó kích thích từ
bên trong hoặc bên ngoài cơ thể. Nó là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể chống lại
các kích thích có hại, đôi khi là triệu chứng báo trước một bệnh nào đó.
1.1.1.2. Ngưỡng đau [3, 6 ]
Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác
đau. Kích thích càng lớn hơn ngưỡng đau bao nhiêu thì càng đau bấy nhiêu.
1.1.1.3. Phân loại cảm giác đau [23]
Để định hướng điều trị đau thì có thể phân loại đau theo các cách sau:
> Theo nguyên nhân đau:
+ Đau nhận cảm (nociceptive pain): xuất phát từ sự kích thích vào các
thụ thể đau ở bề mặt (da và các cấu trúc bề mặt) hay các tổ chức nằm sâu
trong cơ thể (gan, tuỵ ), nguyên nhân do tổn thương hay viêm ở các mô.
+ Đau thần kinh (neuropathic pain): do tổn thương hay chèn ép vào chính
các sợi trục thần kinh.
> Tính chất kéo dài của cơn đau:
+ Đau cấp: thời gian đau ngắn, nguyên nhân thường xác định được.
+ Đau mạn: đau ung thư, đau xương khớp
1.1.2. Bộ phận nhận cảm đau [6 ]
Bộ phận nhận cảm đau còn gọi là thụ thể đau (receptor đau) có nhiều ở
da, màng xương, thành động mạch, bề mặt khớp Các mô ờ tạng ít có thụ thể
đau nhưng nếu tổn thương rộng sẽ gây cảm giác đau nội tạng.
2
Thụ thể đau có 3 loại khác nhau: thụ thể đau cơ học, hoá học và nhiệt.
Các kích thích cơ học, hoá học, nhiệt sẽ tác động vào các thụ thể đau chuyên

biệt ở trên, từ đó cảm giác đau được dẫn truyền về não. Tại các mô bị tổn
thương, các chất trung gian hoá học như: prostaglandin, bradykinin, histamin,
serotonin được tiết ra góp phần làm tăng cảm giác đau, tăng tốc độ dẫn
truyền cảm giác đau, làm đau nặng hơn.
1.1.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau (hình 1.1) [2, 6 , 11]
Ghi chú:
Cortex: vỏ não.
SL: Hệ Limbic.
TH: Đồi thị.
HT: Vùng dưới đồi.
B: Hành não.
FR: Cấu trúc lưới.
NCL: Nhân cổ bên.
ME: Tuỷsống.
GSP: Hạch sừng sau tuỷ sống.
A ỗvà C là các sợi thần kinh cảm giác.
1. Đường tuỷ sống - đồi thị.
2. Đường tuỷ sống - cấu trúc lưới.
3. Đường tuy sống - cổ - đồi thị.
Hình 1.1: Đường dẫn truyền cảm giác đau
1.1.3.ỉ. Đường dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm
Khi có kích thích đau thì tín hiệu đau từ các thụ thể đau được truyền về
tuỷ sống qua 2 loại sợi thần kinh cảm giác sau:
- Sợi A5 có myelin bao bọc, dẫn truyền cảm giác đau nhanh, tốc độ dẫn
truyền 6 —> 30 m/s, gây cảm giác đau nhói.
- Sợi c không có myelin bao bọc, dẫn truyền cảm giác đau chậm với tốc
độ dẫn truyền 0,5 —> 2 m/s, gây cảm giác rát bỏng.
3
1.1.3.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau từtuỷ sống lên não
Chất p được tiết ra ở các synap với nơron thứ 2 ở sừng sau tuỷ. Chất p là

chất dẫn truyền cảm giác đau, có bản chất peptid (11 acid amin). Ở tuỷ sống,
chất p có tác dụng kích thích nơron thứ 2 dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên
não theo các đường sau:
- Đường tuỷ sống - đồi thị trước bên.
- Đường tuỷ sống - cấu trúc lưới.
- Đường tuỷ sống - cổ - đồi thị.
Từ đồi thị và cấu trúc lưới có các nơron dẫn truyền cảm giác đau lên vỏ
não và các trung tâm dưới vỏ (hệ limbic, vùng dưới đồi). Tuy nhiên, trên vỏ
não không có một trung tâm chuyên biệt cảm nhận đau mà não chỉ đóng vai
trò nhận thức mức độ đau.
1.1.4. Hệ thống giảm đau trong não và tuỷ sống [2, 6 ]
Các vùng quan trọng nhất của vỏ não có khả năng làm mất cảm giác đau
là: quanh não thất III, chất xám quanh cống Sylvius, thân não.
Các nơron vùng quanh não thất III (thuộc não trung gian), quanh cống
Sylvius (thuộc cầu não trên) truyền tín hiệu đến các nơron khu trú ở phần dưới
cầu não và phần trên hành não. Từ đây, các tín hiệu được truyền đến sừng sau
của tuỷ sống, đây là nơi đến của các sợi dẫn truyền A5 và c. Tín hiệu này
kích thích các nơron ở tuỷ sống bài tiết các opiat nội sinh (enkephalin,
endorphin ). Các opiat nội sinh này ức chế bài tiết chất p và gây ức chế trước
synap do đó ngăn chặn đường dẫn truyền cảm giác đau qua sợi A5 và c.
1.2.THUỐC GIẢM ĐAU
1.2.1. Định nghĩa, phân loại
1.2.1.1. Định nghĩa [5]: Thuốc giảm đau là thuốc làm giảm cảm giác đau
nhưng không làm rối loạn ý thức và không làm thay đổi các cảm giác khác.
4
1.2.1.2. Phân loại: [21]
Thuốc giảm đau gồm 2 nhóm: Thuốc giảm đau trung ương (GĐTƯ).
Thuốc giảm đau ngoại vi (GĐNV).
Ngoài ra, còn có các nhóm thuốc giảm đau phụ trợ (adjuvant analgesics)
như: thuốc chống co thắt cơ trơn, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, thuốc tê

1.2.2. Thuốc giảm đau trung ương
/.2.2.7. Định nghĩa: [3]
Thuốc giảm đau trung ương, còn gọi là các opiat hay thuốc giảm đau gây
ngủ, là thuốc có tác dụng ức chế trung tâm đau ở thần kinh trung ương làm
giảm hoặc mất cảm giác đau đớn. Thuốc gây sảng khoái, an thần, gây ngủ,
dùng lâu có thể gây nghiện. Ngoài ra thuốc còn ức chế trung tâm hô hấp,
trung tâm ho, gây co đồng tử
1.2.2.2. Cơ chế tác dụng: [12, 18]
Các opiat liên kết với các receptor opiat đặc hiệu với nó để:
- Ngăn cản dẫn truyền tín hiệu đau.
- ức chế giải phóng chất gây đau (chất P).
1.2.2.3. Một số tác dụng phụ của GĐTƯ và cách khắc phục (bảng 1.1)
Bảng 1.1: Một số tác dụng phụ của thuốc GĐTƯ và cách khắc phục.
Tác dụng phụ
Cách khắc phục
Buồn nôn, nôn
Dùng thuốc chống nôn như: metoclopramid (Elitan)
Táo bón
- Tăng vận động, ăn nhiều rau xanh, uống nhiều nước.
- Dùng thuốc chống táo bón: sorbitol, macrogol 4000
Đau đường mật
Dùng thuốc giãn cơ vòng như atropin
Co cơ vòng khí quản
Dùng thuốc mềm cơ ngắn: succinylcholin
Suy hô hấp
Chuẩn bị sẩn phương tiện cấp cứu, nalorphin
Lưu ý chung khi dùng thuốc GĐTƯ: Thận trọng khi sử dụng thuốc cho
người già, người có bệnh tâm phế mạn. Không dùng cho trẻ em dưới 5 tuổi,
ngộ độc rượu, barbiturat, và những thuốc ức chế hô hấp khác.
5

1.2.2.4. Phân loại:
Theo nguồn 2ốc: [5]
- Morphin và các alcaloid thuốc phiện: morphin, codein
- Các opiat tổng hợp: methadon, fentanyl
Theo mức đô tác duns: [11, 21]
- Thuốc giảm đau trung ương mạnh (strong opioid): morphin, fentanyl,
methadon, pethidin
- Thuốc giảm đau trung ương yếu (weak opioid): dextropropoxyphen,
tramadol, codein
1.2.2.5. Các thuốc giảm đau trung ương: [12, 18]
Morphin (Skenan, Moscontin)
- Đây là thuốc giảm đau mạnh, giảm đau sâu nội tạng, ức chế cảm giác
đau chọn lọc và đặc hiệu. Thời gian tác dụng ngắn, khoảng 4 giờ. [11]
- Áp dụng điều trị:
+ Giảm đau: cơn đau dữ dội, đau cấp, đau ung thư.
+ Chống sốc: đau chấn thương, đau đẻ
+ Làm dễ thở trong hen tim, phù phổi cấp thể nhẹ và vừa; giảm ho,tiêu
chảy; tiền mê.
- Lưu ý: Không dùng cho bệnh nhân có tổn thương đầu, mổ sọ.
Pethidin (Doỉargan, Dolosal)
Tác dụng giảm đau tương tự morphin nhưng kém morphin 6 -1 0 lần. Tác
dụng phụ thì ít và nhẹ hơn morphin, độc tính kém morphin 3 lần. Áp dụng
điều trị như morphin nhưng không có tác dụng giảm ho.
Methadon (Dolophin)
Giảm đau mạnh hơn morphin 5 lần, tác dụng phụ ít hơn morphin, ít gây
táo bón, ít gây lệ thuộc thuốc, vì vậy methadon được dùng làm thuốc chữa
nghiện. Thuốc có thời gian tác dụng dài hơn morphin rất thích hợp cho bệnh
nhân đau nặng, mạn tính, tuy nhiên thuốc còn cao nên chưa thấy ở Việt Nam.
6
Fentanyl (Durogesic)

Tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 100 lần, tác dụng giảm đau xuất
hiện sau tiêm 2 - 3 phút, kéo dài khoảng 30 phút nên chỉ dùng cho cơn đau dữ
dội cấp, ca phẫu thuật ngắn. Nay đã có fentanyl dạng cao dán giải phóng hoạt
chất từ từ (Durogesic tác dụng kéo dài 72 giờ) thích hợp cho bệnh nhân đau
nặng mạn tính.
Codein
Tác dụng giảm đau kém morphin 10 - 13 lần, nhưng tác dụng tốt trên
trung tâm ho, ít gây nghiện. Để điều trị đau thì codein thường được kết hợp
với paracetamol (Efferalgan Codein) dùng trong đau vừa, nặng.
Tramadol
Tác dụng giảm đau kém morphin 5 lần, nhưng mạnh hơn codein 2 lần,
thuốc ít gây táo bón, ít gây nghiện. [2, 15]
Dextroproxyphen
Tác dụng giảm đau tương tự codein, thường được dùng phối hợp với
paracetamol (Dopharalgic) tăng tác dụng giảm đau. [15]
1.2.3. Thuốc giảm đau ngoại vi
1.2.3.1. Định nghĩa: [3, 15]
Thuốc giảm đau ngoại vi là thuốc giảm đau nhưng không ức chế hô hấp,
không gây sảng khoái, không gây nghiện và cũng không gây ngủ vì vậy chúng
còn được gọi là thuốc giảm đau không gây ngủ.
Thuốc có tác dụng chống viêm nhưng không có cấu trúc steroid nên còn
gọi là thuốc chống viêm phi steroid (NSAIDs). Thuốc còn có tác dụng hạ sốt
nên còn gọi là thuốc hạ sốt, giảm đau, chống viêm.
1.2.3.2. Cơ chế tác dụng: (hình 1.3) [9, 12]
NSAIDs ức chế men cyclooxygenase (COX), ngăn cản quá trình
sinh tổng hợp PG, các chất trung gian hoá học của phản ứng viêm. Thuốc làm
giảm tổng hợp PG F2, làm giảm tính cảm thụ của các thụ thể đau với các
trung gian hoá học của phản ứng viêm như: bradykinin, histamin, serotonin
7
Phospholipid

\ Phospholipase A
Acid Arachidonic (—
Lipooxygenase
NSAIDs
Cyclooxygenase
ị
5-Hyroxyperoxyd
Leucotrien A, B
Endoperoxyd (PG H2/G2)
(1)
(2)
(3)
▼
t x a 2
t x b 2
TX: Thromboxan
(1): Prostacyclin synthetase
(-): ức chế
Prostacyclin PG E2, D2, F2a
PG I2
(2): Prostacyclin synthetase
(3): TXsynthetase
PG: Prostaglandin
Hình 1.2: Sơ đồ cơ chế tác dụng của NSAIDs
I.2.3.3. Sự liên quan giữa cox và tác dụng không mong muôn của
NSAIDs [8 , 11, 13]
Men cox bao gồm: COX-1 tham gia sản xuất PG có chức năng sinh lý
bình thường của cơ thể; COX-2 tham gia sản xuất PG ở các tổ chức viêm. PG
ở đường tiêu hoá có tác dụng tăng tạo chất nhầy ở niêm mạc dạ dày, tăng tiết
HCO

3 , tăng lưu lượng máu ở thành dạ dày, do đó PG có vai trò bảo vệ dạ dày.
NSAIDs ức chế COX-2 tạo ra tác dụng chống viêm, ức chế COX-1 gây ra
TDKMM, đặc biệt trên tiêu hoá. Các NSAIDs thế hệ I ức chế cả COX-1 và
COX-2 nên gây nhiều TDKMM, đặc biệt trên tiêu hoá.
Các NSAIDs thế hệ II (bảng 1.2), tác dụng chọn lọc trên COX-2 nên ít
TDKMM trên tiêu hoá như các NSAIDs thế hệ I. TDKMM này phụ thuộc vào
tỷ lệ ức chế chọn lọc COX-2/COX-1, tỷ lệ chọn lọc càng cao thì càng ít
TDKMM. Tuy nhiên vẫn chưa có chất nào thực sự không gây loét dạ dày cho
tới thời điểm hiện nay.
8
Bảng 1.2: Các NSAIDs thê hệ II và tỷ lệ ức chê chọn lọc COX-2/COX-1
Tên gốc
Biệt dược
Tỷ lệ ức chê
COX-2/COX-1
Celecoxib
Celebrex
1000
Rofecoxib
Vioxx
1000
1.2.2.4. Tác dụng không mong muốn của NSAIDs [12, 18]
- Loél dạ dày- tá tràng, đặc biệt khi sử dụng lâu dài. Do đó nên sử dụng
thuốc chống loét dạ dày, tá tràng kèm theo như: ức chế bơm proton H+, kháng
H2 liều cao, prostaglandin
- Xuất huyết, kéo dài thời gian chảy máu do ức chế ngưng kết tiểu cầu.
- Gây viêm thận kẽ, hoại tử gan do ức chế tổng hợp PG một chất có vai
trò quan trọng trong tuần hoàn máu ở thận.
- Cơn hen giả có thể do NSAIDs ức chế cox làm tăng tạo leucotrien,
chât gây co thắt khí phế quản vì vậy chống chỉ định cho bệnh nhân hen.

- Dị ứng với nhiều mức độ khác nhau.
- Với phụ nữ có thai:
+ Trong 3 tháng đầu, NSAIDs có thể gây quái thai.
+ Trong 3 tháng cuối, NSAIDs có thể gây kéo dài thời gian mang thai,
chậm chuyển dạ. NSAIDs ức chế c o x , làm giảm tổng hợp PG, chất làm tăng
co bóp tử cung.
1.2.3.5. Các thuốc giảm đau ngoại vi [12, 18]
Phân loại thuốc GĐNV cấu trúc hoá học và tác dụng:
Thuốc ha sốt - giám đau - chống viêm (NSAIDs):
- Dẫn xuất acid salicylic: aspirin, natri salicylat
- Dẫn xuất pyrazolon: metamizol, phenylbutazon
- Dẫn xuất indol: indometacin
- Dẫn xuất oxicam: piroxicam (Rogam), tenoxicam (Tilcotil)
9
- Dẫn xuất propionic: ibuprofen, naproxen
- Dẫn xuất acid phenylacetic: Diclofenac (Voltaren)
> Thuốc giảm đau - ha sốt:
- Dẫn xuất anilin: paracetamol
> Thuốc giảm đau dơn thuán:
- Dẫn xuất của acid floctafenic: floctafenin (ỉdarac)
Dẫn xuất acid salicylic
Aspirin là chất hay dùng nhất trong nhóm này. Aspirin do có nhiều tác
dụng phụ đặc biệt trên tiêu hoá. Ngày nay thường dùng làm thuốc phòng nguy
cơ tim mạch và dùng ở dạng lysin acetyl salicylat (Aspegic) để hạn chế tác
dụng kích ứng niêm mạc đường tiêu hoá.
Dẫn xuất pyrazolon
Có tác dụng chống viêm mạnh, tác dụng hạ sốt, giảm đau kém salicylat.
Nhóm thuốc này gây giảm bạch cầu đa nhân và gây suy tuỷ bất cứ lúc nào
trong khi điều trị [3], vì vậy ngày nay ít sử dụng
Dẫn xuất indol

Indometacin có tác dụng chống viêm mạnh hơn phenylbutazon 20-80 lần
và mạnh hơn hydrocortison 2- 4 lần, tuy nhiên độc tính cao nên chỉ dùng làm
thuốc chống viêm, không dùng đơn thuần để hạ sốt.
Dẫn xuất oxicam
Đây là nhóm thuốc mới có nhiều ưu điểm:
+ Tác dụng chống viêm nhanh, mạnh, liều điều trị chỉ bằng 1/6 so với
các thuốc thế hệ trước.
+ Thời gian bán thải dài (2 - 3 ngày) do gắn mạnh vào protein huyết
tương (khoảng 99%).
+ ít tan trong mỡ nên dễ thấm tổ chức bao khớp bị viêm.
Vì vậy thuốc thường được chỉ định trong viêm đau mạn.
10
Dẫn xuất propionic
Nhóm thuốc này ở liều thấp có tác dụng giảm đau, liều cao hơn thì chống
viêm. Nhóm thuốc này ít tác dụng phụ hơn so với aspirin, đặc biệt là trên tiêu
hoá.
Dẫn xuất acid phenylacetic
Tác dụng giảm đau chống viêm tương tự aspirin nhưng tác dụng phụ ít
hơn.
Dần xuất anilin
Paracetamol có tác dụng hạ sốt giảm đau tương tự Aspirin, nhưng không
có tác dụng chống viêm, không gây tổn thương đường tiêu hoá nên được sử
dụng nhiều làm thuốc giảm đau, hạ sốt.
Dẫn xuất floctafenin
Nhóm thuốc này chỉ có tác dụng giảm đau đơn thuần, không có tác dụng
chống viêm, hạ sốt.
1.2.4. Một số nhóm thuốc giảm đau phụ trợ [21]
1.2.4.1. Thuốc an thần: diazepam (Seduxen)
Nhóm thuốc này có tác dụng giảm căng thẳng thần kinh, làm tăng
ngưỡng đau nên được dùng phối hợp để giảm đau.

1.2.4.2. Thuốc chống trầm cảm 3 vòng: amỉtriptylin
Được dùng phối hợp với thuốc GĐTƯ trong điều trị đau thẩn kinh.
1.2.4.3. Thuốc chống co giật: carbamazepin
Dùng cho các bệnh nhân đau thần kinh, động kinh, co giật
1.2.4.4. Thuốc chống co thắt cơ trơn: có 2 loại:
- Loại kháng cholin: atropin, tiemonium
- Loại không kháng cholin: papaverin, drotaverin
Dùng cho các bệnh nhân đau do co thắt cơ trơn, đau quặn.
1.2.4.5. Glucocorticoid: dexametason, methylprednisolon
Thường dùng cho bệnh nhân đau do các nguyên nhân sau: tăng áp lực nội sọ;
chèn ép, xâm lấn thần kinh; xâm lấn mô mềm; đau gan thứ phát do căng.
11
tức Trong điều trị đau ung thư, glucocorticoid được sử dụng khá phổ biến.
1.2.4.6. Thuốc tê: procain, lidocain, bupivacain
Phong bế có hồi phục, sự phát sinh, dẫn truyền các xung động thần kinh
vì vậy các kích thích đau không thể phát sinh, nếu có thì cũng không dẫn
truyền được do đó không thể cảm nhận được đau.
1.2.4.7. Thuốc mê: ketamin
Dùng cho các bệnh nhân đau không đáp ứng với các thuốc khác.
1.2.5. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau [11,19,22]
Lưa chon thuốc theo 3 bâc thans của WHO (hình 1.3)
1. Lựa chọn thuốc theo mức độ đau. Nếu ban đầu đau nhẹ chỉ dùng
1 NSAID ± thuốc phụ trợ (bậc 1).
2. Nếu đau vẫn còn tiếp diễn hoặc tăng thì phối hợp 1 NSAID với 1 opiat
yếu ± thuốc phụ trợ (bậc 2)
3. Nếu đau vẫn tiếp tục hoặc tăng, chuyển sang đau nặng thì nên sử dụng
opiat mạnh có thể phối hợp 1 NSAID và hoặc thuốc phụ trợ (bậc 3).
Hình 1.3: Ba bậc thang giảm đau theo WHO
12
Ngoài ra khi sử duns thuốc giảm đau còn yhải chú ỵ.

1. Liều sử dụng là mức liều thấp nhất có tác dụng.
2. Không nên dùng vượt quá mức liều tối đa cho 1 lần và cho 1 ngày đối
với các thuốc GĐNV để hạn chế tác dụng phụ.
3. Với đau mạn tính nên uống thuốc đều đặn để duy trì nồng độ thuốc ổn
định trong máu.
4. Không nên phối hợp thuốc có cùng tác dụng phụ trên cùng 1 cơ quan.
5. Chú ý tới tác dụng phụ của thuốc để có hướng xử trí.
- Táo bón, buồn nôn, nôn của opiat.
- Loét dạ dày- tá tràng, chảy máu của NSAIDs.
Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trong điều trị đau ung thư (đau mạn) sẽ
được nêu ở phần sau.
1.3. UNG THƯ VÀ ĐAU UNG THƯ
1.3.1. Một số khái niệm cơ bản về ung thư [4]
Ung thư là bệnh lý "ác tính" của tế bào. Khi bị kích thích bởi các tác
nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức, không
tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của thể.
Khác với u lành (chỉ phát triển tại chỗ, chậm, có vỏ bọc xung quanh),
các khối u ác tính (ung thư) xâm lấn vào các tổ chức xung quanh. Các tế bào
ung thư có khả năng di căn xa, tạo các khối u mới, cuối cùng dẫn tới tử vong.
Đa số ung thư có biểu hiện mạn tính trải qua quá trình phát triển lâu dài,
triệu chứng đau thường xuất hiện ở ung thư giai đoạn cuối.
1.3.2. Các giai đoạn ung thư [4, 10]
Chẩn đoán giai đoạn ung thư là để đánh giá sự xâm lấn và tràn lan của
ung thư từ đó tiên lượng bệnh và lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu nhất.
Có 2 cách phân loại ung thư :
13
> Phán loai TNM:
- T (Tumor): T! —> T4:dựa vào kích thước khối u.
- N (Nodes): Nj_3 : dựa vào dấu hiệu xâm lấn hạch tại vùng.
- M (Metastasis): di căn xa.

> Phân loai theo giai đoan: [10]
Dựa vào sự tiến triển của ung thư: tại chỗ, tại vùng, toàn thân mà chia
thành các giai đoạn I, II, III, IV.
- Giai đoạn I: Tị, N0, M0: ung thư khu trú ở cơ quan gốc.
- Giai đoạn II: T2, Nị, M0: ung thư nguyên phát xâm lấn tới mô lân cận.
- Giai đoạn III: T3, N2, M0: ung thư nguyên phát xâm lấn rộng, sâu tới mô
lân cận hoặc ăn lan vào xương.
- Giai đoạn IV: T4, N3, Mị! ung thư đã có di căn xa.
Trên đây chỉ là phác hoạ một cách bản, còn xếp giai đoạn cụ thể thì còn
tuỳ thuộc vào từng vị trí ung thư.
1.3.3. Đau ung thư [2,4]
Đa số bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối là bị đau đớn, trong số này 60%
bệnh nhân bị đau nặng. Nhiều bệnh nhân bày tỏ không sợ chết bằng sự dằn vặt
của đau đớn. Một số khối u gây đau rất sớm như u thần kinh, ung thư xương, u
não. Đau ung thư là đau mạn tính, dai dẳng, có khi kéo dài vài tháng tới vài
năm nếu như không có biện pháp kiềm chế.
> Nguyên nhân đau:
- Do bản thân ung thư.
- Liên quan tới ung thư: viêm loét do nằm lâu, co c ơ
- Liên quan tới điều trị ung thư: đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm
cơ do tia xạ, viêm các rễ thần kinh do điều trị bằng hoá chất.
- Các rối loạn đồng thời: thoái hoá cột sống, viêm xương khớp
Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối có thể đau do đồng thời nhiều
nguyên nhân trên.
14
> Bản thân ung thư sây đau do các cơ chếsau\
- Xâm lấn tới mô mềm.
- Thâm nhiễm tới nội tạng.
- Thâm nhiễm tới cơ xương.
- Chèn ép thần kinh.

- Tổn thương thần kinh.
- Tăng áp lực nội sọ.
Đau ung thư không chỉ là đau thuần tuý về thể xác mà còn là chứng đau
tổng hợp tâm - thể phức tạp dẫn đến tình trạng lo âu - trầm cảm nặng nề [15].
Vì vậy điều trị đau ung thư cần phải được điều trị tổng thể.
1.3.4. Điều trị đau ung thư bằng thuốc [4,15, 22]
Giảm đau ung thư bằng thuốc là nền tảng cơ bản nhất. Nguyên tắc chủ
đạo trong sử dụng thuốc giảm đau trong ung thư là cụ thể hoá chế độ điều trị
cho từng bệnh nhân. Khi dùng thuốc giảm đau trong điều trị ung thư cần tuân
theo nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau nói chung (mục 1.2.5), ngoài ra còn
có một số chú ý sau:
- Dùng thuốc theo đường uống là đơn giản nhất và dễ dàng nhất.
- "Ngăn chặn cơn đau tốt hơn là điều trị đau" [15],do đó nên dùng thuốc
theo giờ để duy trì nồng độ thuốc trong máu, ngăn ngừa cơn đau quay trỏ' lại.
- Không có giới hạn liều tối đa khi sử dụng thuốc GĐTƯ mạnh cho bệnh
nhân ung thư có cơn đau dữ dội. Liều hợp lý là liều không những mang lại
hiệu quả giảm đau mà còn kiểm soát được tác dụng phụ.
- Nên sử dụng đồng thời các thuốc khắc phục tác dụng phụ của thuốc
giảm đau bởi vì sử dụng thuốc giảm đau ở bệnh nhân ung thư là thường xuyên,
liên tục nên rất dễ gặp tác dụng phụ.
Ngoài thuốc giảm đau, trong điều trị đau ung thư, tuỳ từng trường hợp
mà có thể kết hợp tia xạ, hoá chất để có thể điều trị nguyên nhân hoặc triệu
chứng đau.
15
PHẦN 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cứ u
Bệnh nhân ung thư vào điều trị nội trú tại khoa Chống đau - Bệnh viện K
Tam Hiệp, trong thời gian từ 01/ 01/ 03 —» 15/ 04/ 03, và có sử dụng thuốc
giảm đau với thời gian ^ 7 ngày.

Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các bệnh nhân không đau nhưng được kê đơn thuốc giảm đau.
- Các trường hợp chỉ dùng nhóm thuốc giảm đau với mục đích khác
như: codein liều thấp để giảm ho, paracetamol để hạ sốt.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
- Nghiên cứu tiến cứu: Theo dõi trực tiếp các bệnh nhân.
- Ghi chép các thông tin cần thiết vào "Phiếu thu thập thông tin bệnh
nhân" (phụ lục 1).
Các chỉ tiêu khảo sát bao gồm:
> Khảo sát chung về các yếu tố có liên quan tới sử dụng thuốc giảm
đau: Các loại ung thư, tuổi, giai đoạn ung thư, mức độ đau, các biện
pháp điều trị kết hợp.
Mức độ đau ban đầu: sử dụng thang điểm đau 0 —>■ 10
không đau đau vừa đau nặng, dữ dội
I— I— I— I— I— I— I— I— I— I— r
0 1 23456 78 9 10
Chúng tôi giải thích cho bệnh nhân hiểu cách cho điểm theo thang
điểm đau, có kết hợp với hình ảnh khuôn mặt mô phỏng mức độ cơn
16
đau (phụ lục 2 ), sau đó để bệnh nhân tự đánh giá độ đau của bản thân
bằng cách tự cho điểm trên thang điểm đau.
Quy ước: Chia mức độ đau theo bảng 2.1:
Bảng 2.1: Mức độ đau.
Mức độ đau
Không đau Đau nhẹ
Đau vừa
Đau nặng
Độ đau
0
1 —► 3 4 —► 7

00
ị
.1
o
> Tinh hình sử dụng thuốc giảm đau
- Các thuốc giảm đau, các thuốc giảm đau phụ trợ: hoạt chất, biệt dược,
hàm lượng, dạng dùng.
- Các phác đồ sử dụng thuốc giảm đau ban đầu theo mức độ đau.
- Sự thay đổi thuốc giảm đau trong quá trình điều trị
- Các thuốc giảm đau được sử dụng trong một số loại ung thư.
- Một số tác dụng phụ thường gặp của nhóm thuốc giảm đau và các
thuốc phòng và khắc phục các tác dụng phụ đó.
- Đánh giá hiệu quả điều trị đau:
+ So sánh mức độ đau của bệnh nhân tại hai thời điểm vào viện và ra
viện
+ Tỷ lệ % giảm đau do bệnh nhân tự đánh giá.
Quy ước về hiệu quả giảm đau:
Tốt : đau giảm 70 ->100%
Trung bình: đau giảm 40 —> 60%
Kém : đau giảm 10 —► 30%
Không : đau không giảm hoặc tăng.
PHẦN 3
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN
3.1. KHẢO SÁT CHUNG
Trong thời gian nghiên cứu 01/ 01/ 03 —» 15/ 04/ 03 tại Khoa chống đau
Bệnh viện K Tam Hiệp, chúng tôi đã theo dõi được 112 bệnh nhân, trong đó
74,1% là nam, nữ chỉ chiếm 25,9%.
3.1.1. Các loại ung thư của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Với các loại ung thư khác nhau thì việc sử dụng thuốc giảm đau cũng
khác nhau. Để tiện lợi cho việc nghiên cứu sử dụng thuốc giảm đau, chúng

tôi phân nhóm bệnh nhân ung thư theo bảng dưới đây:
Bảng 3.1: Các loại ung thư đã gặp trong mẫu nghiên cứu
Loại
ung thư
Số bệnh nhân ung thư
Tần xuất
(n = 112)
Tỷ lệ (%)
Nguyên phát
Ung thư khác
di căn tới
Phổi
29 11 40
35,7
Dạ dày
21 2 23
20,5
Gan
17
9
26
23,2
Xương
6
20 26
23,2
Phần mềm 8
0
8
7,1

Vòm 6
0
6
5,4
Vú 6
0
6
5,4
Ưng thư
khác
19 20
40 35,8
Tổng
112
62
Các loại ung thư khác gặp trong mẫu nghiên cứu bao gồm: ung thư
limpho, ung thư trực tràng, thực quản, lợi hàm, họng, lưỡi, tiền liệt tuyến, ung
18
thư tử cung, buồng trứng, ung thư thần kinh, di căn não. Các loại ung thư này
chiếm tỷ lệ nhỏ (<5%) nên chúng tôi xếp vào nhóm ung thư khác.
Nhận xét:
Kết quả cho thấy có 4 loại ung thư (gồm cả ung thư nguyên phát và ung
thư khác di căn tới vị trí đó) chiếm tỷ lệ cao là: ung thư phổi (35,7%), ung thư
gan (23,2%), ung thư xương (23,2%), ung thư dạ dày (20,5%).
3.1.2. Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 52,4. Bệnh nhân
thấp tuổi nhất là 15 và cao tuổi nhất là 77. Tỷ lệ bệnh nhân được phân chia
theo theo các nhóm tuổi được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi
Tuổi

Số bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
< 2 0
3
2,7
21 —► 40
12
10,7
4^
ĩ
o\
o
65
58,0
>60
32
28,6
r r i J
1 Ông sô
112
100.0
Nhận xét:
Bệnh nhân ở độ tuổi <41 chiếm tỷ lệ thấp, đa số bệnh nhân ung thư ở độ
tuổi trung niên và cao tuổi (86,6 %). Tuổi là yếu tố quan trọng để xác định
nguy cơ mắc bệnh ung thư. Tuổi càng cao thì thời gian tiếp xúc với các tác
nhân sinh ưng thư càng nhiều nên nguy cơ mắc bệnh ung thư càng lớn.
3.1.3. Các giai đoạn ung thư
Việc phân chia giai đoạn ung thư rất có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh,
lựa chọn phương pháp điều trị bao gồm cả việc sử dụng thuốc giảm đau, do đó
chúng tôi tiến hành khảo sát chỉ tiêu này, kết quả được thể hiện trong bảng 3.3

19
Bảng 3.3: Phân nhóm bệnh nhân theo giai đoạn bệnh
Giai đoạn
ung thư
Sô bệnh nhân
Tỷ lệ (%)
Giai đoạn I
0
0
Giai đoạn II
6
5,4
Giai đoạn III
41
36,6
Giai đoạn IV
65
58,0
Tổng số
112
100,0
Giai đoan ///
V 36,6%
Giai đoạn N
58,0%
Hình 3.1: Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo giai đoạn bệnh
Nhận xét:
- Không có bệnh nhân ung thư giai đoạn I.
- Bệnh nhân ung thư ở giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất, đây là giai đoạn
muộn của bệnh ung thư vì đã có di căn xa. Càng ở giai đoạn sau thì cơ hội

chữa triệt căn càng thấp, triệu chứng đau cũng xuất hiện nhiều hơn, cùng với
đó là thuốc giảm đau cũng nhiều hơn.
3.1.4. Mức độ đau của ban đầu của bệnh nhân
Đánh giá mức độ đau ban đầu đóng vai trò quan trọng trong điều trị đau
ung thư, do việc lựa chọn thuốc giảm đau liên quan tới mức độ đau. Kết quả
khảo sát mức độ đau ban đầu của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3 .4 :
20