Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện hai bà trưng

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
===oÒo===
NGUYỄN LAN ANH
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC KHÁNG SINH
CHO CÁC CA PHẪU THUẬT TẠI KHOA NGOẠI
BỆNH VIỆN HAI BÀ TRƯNG
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 1998 - 2003)
Người hướng dẫn
Nơi thực hiện
Thời gian thực hiện
DSCKI Hoàng Thanh Châu
BSCKn Lê Như Lan
Bệnh viện Hai Bà Trưng
Từ 01/03/03 đến 31/05/03
)u ịj.ĩl'£
Lởi cẵm ơn
Tôi xin chân thành bà / tổ lòng biết ơn sâu sắc tó i:
-DSCKI: Hoàng Thanh Châu - Dộ môn Dược Lấm ổồng.
-BSCKỈI: Lê Như Lan - Phó trưỏng khoa chống nhiễm khum ÕVĨỈDT.
Những ngưòi dã trực tiếp hướng đẫn tận tỉnh và giành nhiều thời gian giúp đõ
tôi trong suốt quá trình thực hiện khoấ luận tốt nghiệp nổ/.
Tôi cũng xin trân thành cẩm ơn:
- Ồm giám hiệu trường DIỈ Dược cùng toàn th ể cấc thẩỵ cô bộ môn Dược
Lầm Sàng.
- Dan giám dốc, Phòng K ế Hoạch tổng hợp, khoa Dược, khoa Ngoại, khoa
Chống Nhiễm Khum, khoa Vi Sinh và cốc cô chú tạiDVHDT
- Gia dinh và bạn bè
Những người đẽ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khoá luận nà/.
Hà Nội ngầỵ 3 0 tháng 5 năm 2003
Sinh viên: Nguỵễn Lan Anh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN Đ Ể 1
PHẦN I. TỘNG QUAN

.
2
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ, tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Hai
Bà Trưng: 2
1.1.1 .Nhiễm khuẩn vết mổ & phân loại 2
1.1.2.Phân loại vết mổ & nguy cơ nhiễm khuẩn 3
1.1.3.Tình hình NKVM tại bệnh viện Hai Bà Trưng và các yếu tố liên
quan 3
1.1.4.Những loại vi khuẩn thường gặp trong NKVM : 4
1.1.5.Độ nhạy cảm của một số vi khuẩn thường gặp trong NKVM và
NKBV với một số kháng sinh thường được sử dụng

5
1.2.2.Sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật

7
1.2.3.Phối hợp kháng sinh trong điều trị 10
1.2.5.Đường dùng trong điều trị sau phẫu thuật:
12
1.2.6.Dược động học của một số kháng sinh được sử dụng tại khoa
ngoại BVHBT 7 !


I

.‘ 7 ’

12
PHẦN II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ú u

16
2.1/ Đối tượng: 16
2.21 phương pháp nghiên cứu: 16
2.2.1/Cách lấy mẫu: 16
2.2.2.Các chỉ tiêu khảo sát:
17
2.2.3.Phương pháp phân tích và xử lý số liệu : 17
2.2.4.Cách đánh giá: 17
PHẦN III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 18
3.1.Khẩo sát chung: 18
3.1.1. Nhóm phẫu thuật 18
3.1.2. Giới tính: 19
3.1.3. Độ tuổi: 19
3.1.4. Thể loại phẫu thuật: 20
3.1.5. Phân loại phẫu thuật: 21
3.1.6. Khả năng miễn dịch của bệnh nhân trước phẫu thuật:

22
3.1.7.Theo chức năng thận: 23
3.1.8. Tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ: 23
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh: 24
3.2.1. Mục đích sử dụng kháng sinh:

24
3.2.2. Đường dùng kháng sinh trong một đợt điều tr ị:

26
3.2.3.Tần suất sử dụng các kháng sinh:

27
3.2.4. Độ dài đợt điều trị sau phẫu thuật 30
3.2.5. Phối hợp thuốc: 31
3.2.6.Khảo sát việc thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị:

35
*/ Kiểu thay đổi đường dùng kháng sinh: 35
3.2.7. Tỷ lệ ca nhiễm khuẩn: 36
3.2.8.Đánh giá tính kinh tế:
39
PHẦN IV. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 41
4.1.Kết luận:

! 41
4.2.Đề xuất: 41
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
NKVM : Nhiễm khuẩn vết mổ
NKBV :: Nhiễm khuẩn bệnh viện
KS Kháng sinh
BN
Bệnh nhân
PT Phẫu thuật
BVHBT
Bệnh viện Hai Bà Trưng
CIII
Cephalosporin thế hệ 3
AG

Aminoglycosid
QTH2
Quinolon thế hệ 2
Metr Metronidazol
ĐẶT VÂN ĐỂ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là mối quan tâm lớn nhất đối với các bệnh
nhân phẫu thuật. Nó làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi
phí điều trị của bệnh nhân. Khi kháng sinh ra đời, vấn đề này đã có hướng giải
quyết. Tuy nhiên, sự nhận thức có giới hạn về cách sử dụng kháng sinh đã không
phát huy hết tác dụng của kháng sinh trong việc đề phòng NKVM sau phẫu thuật.
Đồng thời nó còn dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh làm hạn chế tác dụng của
kháng sinh trong điều trị.
Gần đây, theo số liệu báo cáo từ các bệnh viện cho hệ thống giám sát toàn
quốc về nhiễm khuẩn bệnh viện tại Hoa Kỳ năm 1991, các NKVM là loại nhiễm
khuẩn bệnh viện phổ biến vào hàng thứ 3 chiếm 15% trong các nhiễm khuẩn bệnh
viện. Tính trung bình, các nhiễm khuẩn này tiêu tốn 42% tổng chi phí phát sinh và
có 0,62-1,9% tử vong. Các dữ liệu này cho thấy NKVM đã gây tổn thất ghê gớm về
tiền bạc và tính mạng. Do đó, bên cạnh việc khiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ nói
riêng và nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung, việc sử dụng kháng sinh có hiệu quả
cũng có ý nghĩa lớn.
Tại bệnh viện Hai Bà Trưng, qua nghiên cứu tình hình NKVM ngoại khoa
trong 3 tháng trên 626 bệnh nhân phẫu thuật có 3,5% bệnh nhân NKVM sau phẫu
thuật. Tại bệnh viện Việt Đức, theo nghiên cứu tình hình NKVM trong 3 tháng năm
2001 thì tỷ lệ NKVM là 1,5%. Như vậy, so với bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ NKVM ở
BVHBT là tương đối lớn.
Để góp phần tìm hiểu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh nhằm sử dụng
kháng sinh có hiệu quả , chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng
kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện Hai Bà Trưng”. Với mục
tiêu:
- Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh cho các ca phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh

viện Hai Bà Trưng từ 7/2002-12/2002.
- Đánh giá tính hợp lý, hiệu quả & kinh tế trong cách sử dụng kháng sinh.
Từ đó đưa ra những kiến nghị về việc sử dụng kháng sinh trong ngoại khoa
tại bệnh viện Hai Bà Trưng.
1
PHẦN I. TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ , tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện
Hai Bà Trưng:
1.1.1.Nhiễm khuẩn vết mổ & phân loại [5]:
*/Định nghĩa: Là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ 30 ngày
sau khi mổ với dấu hiệu viêm tại chỗ : sưng, nóng, đỏ, đau.
Nhiễm khuẩn này xảy ra do quá trình can thiệp phẫu thuật, vi khuẩn xâm
nhập vào cơ thể từ vết mổ. Nhiễm khuẩn sau mổ không chỉ xảy ra tại vết mổ mà còn
tại các cơ quan khác.
*/Phân loại: Dựa vào dấu hiệu tại chỗ và dấu hiệu khác kèm theo, ta có bảng
phân loại sau
Bảng 1.1: Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
Loại NKVM
Dấu hiệu viêm tại
chỗ
Dấu hiệu khác kèm theo (một
trong các dấu hiệu sau):
NKVM nông
sưng, nóng, đỏ, đau
+Chảy mủ
+Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết
mổ
NKVM sâu sưng, nóng, đỏ,đau
+Mủ chảy ra từ lớp cơ (không phải từ
các cơ quan hoặc khoang cơ thể)

+Sốt, đau tại vết mổ và toác vết mổ tự
nhiên
+CÓ hình ảnh ổ áp xe
Nhiễm khuẩn
các cơ quan
hoặc khoang
cơ thể
sưng, nóng, đỏ, đau
+Chảy mủ từ ống dẫn lưu
+Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được
vi khuẩn
+CÓ hình ảnh ổ áp xe
2
1.1.2.Phân loại vết mổ & nguy cơ nhiễm khuẩn [5]:
Khả năng nhiễm khuẩn sau mổ nhiều hay ít cũng phụ thuộc vào vị trí vết mổ,
tình trạng của tổ chức được phẫu thuật và cả tay nghề của phẫu thuật viên. Tuỳ theo
khả năng có thể bị nhiễm khuẩn, phẫu thuật được chia thành 4 loại như trong bảng
1.2
Bảng 1.2: Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn
Loại vết
mổ
Định nghĩa Nguy cơ
NK(%)
Sạch Phẫu thuật ở vùng, tổ chức, cơ quan không sưng nề,
không nhiễm khuẩn và không mở vào đường hô hấp,
tiêu hoá, gan mật, sinh dục-tiết niệu
1-5
Sạch nhiễm
Phẫu thuật ở vùng, tổ chức, cơ quan không nhiễm
khuẩn và có mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, gan mật,

sinh dục-tiết niệu nhưng trong điều kiện có kiểm soát
và không bị ô nhiễm
5-10
Nhiễm Phẫu thuật ở các vùng, tổ chức, cơ quan bị viêm tấy
cấp tính nhưng chưa hình thành mủ; phẫu thuật sử lý
các vết thương hở mới, sạch ; các phẫu thuật không
kiểm soát được qui trình vô khuẩn hoặc bị dây chất
bẩn từ đường tiêu hoá
10-15
Bẩn
Phẫu thuật ở các vùng, tổ chức, cơ quan nhiễm
khuẩn; phẫu thuật phủ tạng, các vết thương cũ.
>25
1.1.3.Tình hình NKVM tại bệnh viện Hai Bà Trưng và các yếu tố liên quan
[9]:
Qua nghiên cứu trên tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật ngoại khoa của
BVHBT từ 1/7/2002 đến 31/9/2002, ta có kết quả sau:
3
- Tỷ lệ NKVM là 3,5%. Trong khi đó ở bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ NKVM là
1,5% ( theo kết quả nghiên cứu trong 3 tháng của năm 2001 ) . Tại bệnh viện Bạch
Mai, tỷ lệ bệnh nhân NKBV là 6,7% trong đó 14% là NKVM (theo báo Lao Động
số ra ngày 5/3/2002) có nghĩa là tỷ lệ NKVM tại bệnh viện Bạch Mai là 0,93%. Như
vậy, so với Bạch Mai và Việt Đức- hai bệnh viện thường có bệnh nhân nặng- thì tỷ
lệ NKVM tại bệnh viện Hai Bà Trưng là cao.
- Nhóm bệnh nhân bị NKVM có số ngày nằm viện sau mổ trung bình là 17
ngày trong khi con số này ở bệnh nhân không bị NKVM là 8 ngày. Như vậy NKVM
kéo dài gấp đôi thời gian nằm viện của bệnh nhân.
- 6,5% bệnh nhân phẫu thuật trên 60 tuổi bị NKVM trong khi từ 31 đến 60
tuổi là 5%, từ 18 đến 30 là 0,7%, dưới 18 tuổi là 0%.Như vậy, tuổi của bệnh nhân
phẫu thuật càng cao, càng có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.

- Mổ cấp cứu có tỷ lệ NKVM(8,2%) cao hơn mổ phiên (0,53%).
- Thời gian phẫu thuật càng lâu thì tỷ lệ NKVM càng cao.
- Trong 4 loại vết mổ thì tỷ lệ NKVM ở vết mổ sạch nhiễm là cao nhất
(5,9%) trong ở khi vết mổ nhiễm là 4,2% , vết mổ bẩn là 3,4%, vết mổ sạch là 1,8%.
- Về tác nhân gây bệnh: trong số những trường hợp được cấy dịch vết mổ tìm
vi khuẩn thì tìm được những vi khuẩn sau:
+Staphylococcus
+P.aeroginosa
+E.coli
+S.epidermidis
1.1.4.Những loại vi khuẩn thường gặp trong NKVM:
NKVM là một trong 4 loại nhiễm khuẩn chủ yếu của nhiễm khuẩn bệnh viện
[5] với các tác nhân thường gặp sau [4,5,6,8,9]:
+ Cầu khuẩn như : Staphylococcus aureus (S.aureus), Staphylococcus
epidermidis (S. epidermidis), Streptococcus
+ E.coli và một số vi khuẩn Gr(-) khác như Proteus, Pseudomonas,
Klebsiella
+ Một số vi khuẩn kỵ khí đặc biệt là Bacterorides fragilis
4
1.1.5.Độ nhạy cảm của một số vỉ khuẩn thường gặp trong NKVM và NKBV với
một số kháng sinh thường được sử dụng [6]:
Theo kết quả giám sát tính kháng thuốc của một số vi khuẩn gây bệnh phổ
biến tại Việt Nam năm 2001 ta có bảng sau:
Bảng 1.3: Độ nhạy cảm của một sô vi khuẩn thường gặp với một sô KS
Vi khuẩn Gentamycin Cefotaxim Norfloxacin Ampicillin
(+)%
(-)%
(+)% (-)%
(+)%
(-)%

(+)% (-)%
Gr(-)
E.coli trong
nước tiểu
59.1
40.1
80.2
12.2
74.1
25.5 17.0
81.7
Pseudomonas
60.9
37.9
5.2
61.0
68.0
29.8
*
*
Enterobacter
spp
39.9
60.1
26.9
46.2 64.9 32.1 5.8
93
Klebsiella
36.3
62.2

20.7
58.5
77.4
18.3
3.6
93.7
Proteus spp
76.4
23.6
36.8
43.2
91.5
6.8
27.1
65.8
Haemophilus
influenzae
44,6
50,8
81,1
11,3
77,3
18,9 43,3
62,7
Gr(+)
Staphylococcus
aureus
68.9
28.8
74.5

8.1
51.4
46.3
*
*
Chú thích:
(+)% : Tỷ lệ nhạy cảm với KS.
(-)% : Tỷ lệ kháng với KS
* : Không có số liệu
Như vậy, Ampicillin đã bị kháng nhiều, Norfloxacin - một kháng sinh thuộc
nhóm quinolon thế hệ 2- vẫn còn nhạy cảm mạnh với nhiều vi khuẩn nhất là vi
5
khuẩn Gr(-). Cefotaxim và Gentamicin chỉ nhạy cảm trung gian với Klebsiella và
Enterobacter spp trong khi tỷ lệ nhạy cảm với Norfloxacin của những chủng vi
khuẩn này vãn là cao. Còn đối với S.aureus và E.coli, Cefotaxim vẫn là kháng sinh
chủ lực.
1.2.Những kiến thức liên quan đến kháng sinh:
12.1.Nguyên tắc chung khi lựa chọn kháng sinh:[ 1,4,16]
Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý trên cơ sở:
*/ Lựa chọn kháng sinh phải phù hợp với độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh.
*/ Lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn:
Mục tiêu:
+ Kháng sinh phải có hoạt tính cao với vi khuẩn gây bệnh.
+ Kháng sinh phải thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh.
Muốn đạt được yêu cầu này, thầy thuốc phải nắm rõ dược động học của thuốc.
*/ Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân:
+ Kháng sinh với trẻ em: hầu hết phải hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi. Lưu ý nhất là
nhóm aminoglycosid, glycopeptid, polypeptid vì những kháng sinh này có khả năng
phân bố nhiều trong pha nước.
+ Kháng sinh vói ngưòi cao tuổi:

Cần lưu ý:
. Do suy giảm chức năng gan thận nên cần hiệu chỉnh lại liều.
. Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường nên cần thận trọng.
. Do bị nhiễm nhiều bệnh nên phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc do đó dễ gặp
tương tác thuốc.
+ Kháng sinh vổi nhu nữ có thai: không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có
thai. Tuy nhiên, các kháng sinh có độc tính cao nhưng có thể dễ dàng thay thế bằng
kháng sinh khác thì nên tránh tuyệt đối ví dụ: kháng sinh nhóm aminosid,
quinolon
+ Kháng sinh với bênh nhân SUY giảm chức năng gan:
Suy gan làm tốc độ chuyển hoá của thuốc ở gan giảm, dãn tới thời gian tác
dụng của kháng sinh kéo dài hơn, do đó độc tính cũng tăng theo. Để an toàn cho
6
điều trị, nên thay bằng kháng sinh cùng nhóm nhưng ít ảnh hưởng tới chức năng
gan.
+ Kháng sinh vóri bênh nhân suy giảm chức năng thân:
Với bệnh nhân suy thận, cần hiệu chỉnh liều căn cứ vào trị số clearance-
creatinin. Có thể hiệu chỉnh bằng cách giảm liều hoặc nới rộng khoảng cách đưa
thuốc.
+ Kháng sinh với ngưòi cơ đia di ứng:
Nếu gặp dị ứng với một kháng sinh nào đó thì tốt nhất nên thay bằng kháng
sinh khác họ.
ịcỵ Ngoài ra, cần lựa chọn kháng sinh có giá cả phù hợp với điều kiện kinh tế của
bệnh nhân. Nếu thuốc quá đắt mà người bệnh lại nghèo, phải điều trị lâu ngày thì có
nhiều khả năng người bệnh không dùng được.
1.2.2.sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật [1,4,13,14]:
*/ Sự cần thiết của kháng sinh dự phòng:
Sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ là biện pháp đơn giản, có hiệu quả
cao để hạn chế nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. Trong điều kiện nước ta hiện nay, việc
sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là cần thiết vì điều kiện vệ sinh môi

trường kém, khả năng vô khuẩn của phòng mổ, khả năng tiệt khuẩn dụng cụ, bông
gạc, áo quần không phải lúc nào cũng đảm bảo.
Trong các phẫu thuật sạch nhiễm, nhiễm và bẩn ( phẫu thuật gan mật đường
tiêu hoá, sinh dục -tiết niệu ), do nguy cơ nhiễm khuẩn cao nên sử dụng kháng
sinh dự phòng là bắt buộc . Còn đối với phẫu thuật sạch ( phẫu thuật tim mạch,
chỉnh hình ), chỉ định kháng sinh dự phòng được đưa ra ở một vài trường hợp.
Đối với bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, kháng sinh dự phòng cũng được đề
ra để hỗ trợ cho sức đề kháng của cơ thể.
Tương tự, có thể dùng kháng sinh dự phòng trong các trường hợp như:
. Thời gian phẫu thuật kéo dài (trên 3-4 h ).
. Dùng các vật liêu thay thế trong phẫu thuật (van tim nhân tạo, đóng
đinh nội tuỷ ).
7
*/ Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng:
Thực tế, do thời điểm đưa thuốc không đúng, lựa chọn kháng sinh không
thích hợp nên các thầy thuốc hiện nay sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị chứ
không phải dự phòng:
• Đưa kháng sinh sau mổ khi quá trình nhiễm khuẩn đã xảy ra.
• Chưa coi trọng việc lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật nên hiệu quả
thất thường.
• Dùng kháng sinh kéo dài theo nguyên tắc điều trị (7-10 ngày).
Điều này đã làm giảm hiệu quả điều trị và tăng những chi phí không cần
thiết về kháng sinh. Để sử dụng kháng sinh hợp lý hơn, kháng sinh dự phòng nên
được sử dụng theo 3 nguyên tắc sau:
a. Thời điểm đưa thuốc phải đúng:
Nhất thiết phải đưa thuốc trước lúc rạch dao. Có thể đưa theo nhiều đường
như đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống nhưng đường tĩnh
mạch được khuyến khích hơn cả.
• Tiêm tĩnh mạch: tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê. Có thể đưa kháng sinh trước
thời điểm mổ khoảng 30 phút đến lh nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh

mạch ngắn.
• Tiêm bắp: nên tiêm trước khi phẫu thuật từ 30 phút đến lh. Đường này an toàn,
dễ thực hiện nhưng hiệu quả kém hơn tiêm tĩnh mạch.
• Đặt trực tràng: đặt trước lúc mổ 2h. Dạng thuốc đạn không phổ biến ở nước ta
nên dạng này ít dùng.
• Đường uống: kháng sinh được uống vào ngày hôm trước. Chỉ nên dùng theo
đường này trong trường hợp mổ phiên để sát khuẩn ruột chuẩn bị cho phẫu thuật
đường tiêu hoá. Chỉ nên coi liệu pháp này là hỗ trợ. vẫn nên dùng cả kháng sinh
tiêm truớc mổ.
Dù chọn đường nào thì nguyên tắc chung vẫn là đảm bảo kháng sinh có nồng
độ cao nhất trước lúc rạch dao
Nếu đưa kháng sinh chậm hơn 3h sau khi mổ thì hiệu quả dự phòng không
còn nữa. Lúc này việc sử dụng kháng sinh phải theo nguyên tắc điều trị.
8
b. Chọn kháng sinh phải đúng:
Nên lựa chọn kháng sinh theo vị trí phẫu thuật với nguyên tắc chung là:
• Nên chọn loại phổ rộng tác dụng được lên các tác nhân hay gặp nhất trong loại
phẫu thuật đó và có khả năng khuy ếch tán vào tổ chức đó.
• Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc.
• Nếu có thể thì chọn loại rẻ nhất trong các loại đạt được hai tiêu chuẩn trên.
c. Độ dài đợt điều trị phải đúng:
Không nên kéo dài quá 24h sau mổ. Trong đa số trường hợp, chỉ cần thêm 1-
2 liều nữa là đủ. về nguyên tắc, chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ thâm
nhập của vi khuẩn gây bệnh.
Số lần dùng thuốc tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật, độ dài cuộc mổ, thời gian
bán thải của kháng sinh được chọn.
• Loại phẫu thuật: loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24h sau
mổ.
• Độ dài cuộc mổ: cuộc mổ kéo dài trên 8h thì việc đưa lặp lại thuốc có thể phải
tiến hành ngay khi đang mổ là cần thiết và số lần đưa thuốc sau mổ nên kéo dài

hơn . Trong trường hợp đó, nên chọn kháng sinh có thời gian bán thải càng dài
càng an toàn.
Việc truyền kháng sinh trong trường hợp này là không cần thiết vì nồng độ đạt
được thấp và cũng gây trở ngại cho cuộc mổ.
Việc quyết định dùng kháng sinh trong bao lâu cũng phụ thuộc vào tay nghề
của bác sĩ phẫu thuật, thực trạng của vùng phẫu thuật ( đã nhiễm khuẩn chưa?), vào
thể trạng bệnh nhân ( già yếu, suy giảm miễn dịch ).
Tóm lại, kháng sinh dự phòng chỉ là một trong nhiều yếu tố góp phần làm
giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật chứ không phải là biện pháp duy nhất. Cần
phải kết hợp giữa sử dụng kháng sinh với nâng cao chất lượng phòng mổ, vệ sinh
dụng cụ và phẫu thuật viên.
9
1.2.3.Phối hợp kháng sinh trong điều trị [1,4,16,17]:
*/ Mục đích:
+MỞ rộng phổ tác dụng.
+Tăng hiệu quả điều trị.
+Giảm tỷ lệ kháng thuốc.
*/ Kết quả phối hợp:
Sự phối hợp có thể làm tăng tác dụng của thuốc, cũng có thể làm giảm hoặc
mất tác dụng của thuốc. Điều đó phụ thuộc vào cách tác dụng của thuốc là đối
kháng hay hiệp đồng.
+Tác dung đối kháng:
- Khi phối hợp kháng sinh kìm khuẩn như tetracylin, erythromycin với các
penicillin diệt khuẩn, kháng sinh kìm khuẩn làm chậm sự sinh sản của vi khuẩn mà
penicillin chỉ tác dụng mạnh khi vi khuẩn đang tạo vách, do đó penicillin bị giảm
tác dụng.
- Khi phối hợp các kháng sinh tác động vào cùng một đích dẫn đến kết quả đẩy
nhau ra khỏi đích làm mất tác dụng của thuốc bị đẩy ra như erythromycin với
chloramphenicol.
- Khi phối hợp các kháng sinh có tương kỵ thuốc làm mất hoạt tính của thuốc

Ví dụ : gentamycin bị mất hoạt tính bởi penicillin.
+ Tác dung hiẽp đổng :
- Khi phối hợp các kháng sinh ức chế những khâu khác nhau trong cùng một chu
trình chuyển hoá của vi khuẩn sẽ làm tăng tác dụng diệt khuẩn.
Yí dụ : sulfamethazol với trimethoprim
- Khi phối hợp (3lactam với một thuốc ức chế plactamase giúp plactam không bị
phân huỷ và nó sẽ phát huy tác dụng mạnh
Ví dụ : Augmentin ( Amoxicilin + A. clavulanic )
Unasyn ( Ampicillin + Sulbactam)
- Khi phối hợp các kháng sinh tác động vào những khâu khác nhau của quá trình
tổng hợp vách tế bào vi khuẩn sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng do sự tổng hợp vách tế
bào vi khuẩn bị ức chế cùng một lúc bởi nhiều kháng sinh .
10
- Khi phối hợp aminoglycosid với một kháng sinh tác dụng vào vách tế bào để tạo
điều kiện cho aminoglycosid xâm nhập vào tế bào.
Ví dụ : cephalosporin với aminoglycosid.
*/ Khi phối hợp kháng sinh cần tuân theo nguyên tắc sau:
+ Các kháng sinh phối hợp phải cùng loại tác dụng hoặc hãm hoặc diệt khuẩn để
tránh kết quả của phối hợp là tác dụng đối kháng.
+ Các kháng sinh phối hợp phải không cùng một cơ chế tác dụng hoặc không gây
độc trên cùng một cơ quan vì sẽ tăng tác dụng không mong muốn.
Ví dụ : không phối hợp cephalosporin với penicillin.
+ Các kháng sinh phối hợp không kích thích sự đề kháng:
Ví dụ: Cefoxitin kích thích vi khuẩn đề kháng với penicillin.
+ Các kháng sinh phối hợp nên có tính chất dược động học gần như nhau.
Ví dụ: sulfamethazol và trimethoprim có thời gian bán huỷ gần bằng nhau, tốc độ
bài xuất xấp xỉ nhau nên tác dụng hiệp đồng tốt.
*/ Những trường hợp phôi hợp được khuyến khích :
Sự phối hợp nhiều khi gây tốn kém, tăng tác dụng không mông muốn cho
bệnh nhân .và có khi sự phối hợp còn là vô nghĩa nếu không đúng nguyên tắc. Vì

vậy, chỉ nên phối hợp khi cần thiết. Sự phối hợp thường được khuyến khích trong
những trường hợp sau:
+ Trong điều trị nhiễm khuẩn kéo dài nhằm giảm khả năng kháng thuốc, tránh tạo
những vi khuẩn đề kháng :
ví dụ : điều trị lao, điều trị viêm xương
+ Khi điều trị những chủng vi khuẩn đề kháng mạnh với kháng sinh :
Ví dụ : oxacillin với A.fusidic trong điều trị S.aureus đã giảm nhạy cảm với
penicillin.M.
+ Trong trường hợp cần nới rộng phổ tác dụng :
Ví dụ : phối hợp các kháng sinh như cephalosporin, gentamycin, quinolon với
metronidazol để nới rộng phổ trên vi khuẩn kỵ khí.
11
1.2.5.Đường dùng trong điều trị sau phẫu thuật:
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật là nên sử dụng
đường có hệ thống toàn thân hơn dùng tại chỗ, chỉ trừ phẫu thuật mắt [10 ]
a.Đường tiêm:[ 1]
Thuốc tiêm là thuốc được hấp thu và tác dụng nhanh. Với thuốc tiêm tĩnh
mạch, dược chất đi thẳng vào máu không phải qua hàng rào hấp thu nên sinh khả
dụng của thuốc tiêm tĩnh mạch được coi là 100%. Nếu truyền nhỏ giọt tĩnh mạch thì
nồng độ trong máu hằng định. Còn sinh khả dụng của thuốc tiếm bắp kém hơn, phụ
thuộc vào nhiều yếu tố về bào chế và về bệnh nhân.
Bất tiện của thuốc tiêm là người bệnh không tự dùng thuốc được, lại thường
gây đau khi tiêm, nếu có nhầm lẫn thì gây tác hại nhanh và trầm trọng hơn khi uống,
do đó phải được dùng thận trọng. Đối với bệnh nhân phẫu thuật, do sử dụng thuốc
tại bệnh viện nên những bất tiện của thuốc tiêm có thể khắc phục được. Do đó dùng
kháng sinh theo đường tiêm cho bệnh nhân phẫu thuật là rất phù hợp để đảm bảo
được tác dụng điều trị cao.
b. Đường uông:[Y\
Đường uống là con đường đơn giản, thuận tiện nhất, người bệnh có thể tự
dùng thuốc được. Tuy nhiên, đường uống chịu một số tác động bất lợi tới sinh khả

dụng của thuốc như: dược chất dễ bị phá huỷ bởi pH đường tiêu hoá, hệ men, hệ vi
thực vật đường tiêu hoá; bị chuyển hoá qua gan lần đầu; bị ảnh hưởng bởi thức ăn;
khó kiểm soát được thời gian vận chuyển của thuốc trong đường tiêu hoá.
Do tác dụng của thuốc qua đường uống chậm và kém hơn đường tiêm, vì thế,
đối với bênh nhân phẫu thuật, đường uống chỉ hỗ trợ cho đường tiêm ở giai đoạn
cuối. Khi đó, bệnh nhân có thể dùng thêm thuốc uống để cho bệnh ổn định hẳn.
1.2.6.Dược động học của một số kháng sinh được sử dụng tại khoa ngoại BVHBT
[2,3,12,15 ]:
+ Cefotaxim: là dẫn xuất của Cephalosporin thế hệ 3
Hấp thu
ít hấp thu qua đường uống, tiêm bắp và tiêm tĩnh mạch hấp thu như nhau do
đó thường dùng đường tiêm bắp.
12
Phân bố
Gắn mạnh vào protein huyết tương (85-95%), khuyếch tán tốt vào dịch não
tuỷ và dịch gian bào do đó đến được nhiều nơi trong cơ thể
Chuyển hoá
Chuyển hoá qua gan
Thải trừ
Thải trừ qua nước tiểu. Đối với người suy thận: không cần hiệu chỉnh liều nếu
hệ số thanh thải creatinin > 5 ml/phút, giảm nửa liều nếu hệ số thanh thải < 5
ml/phút
+ Gentamicin: kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosid
Hấp thu
Không hấp thu qua ống tiêu hoá. Tiêm bắp hấp thu nhanh, hoàn toàn, vào cơ
thể khuyếch tán nhanh do đó thường dùng đường tiêm bắp. Không tiêm dưới da vì
có nguy cơ làm hoại tử da.
Phân bố
Gắn yếu vào protein huyết tương (0-30%).
Phân bố nhiều trong nước, ít tan trong mỡ nên khuếch tán kém vào mỡ, vào

xương, thấm qua đường mật rất kém; dễ vào mô và thể dịch như dịch cổ chướng,
hoạt dịch
Nồng độ thuốc trong nhu mô thận cao hơn nồng độ trong huyết tương nên
dùng tốt trong nhiễm trùng khu trú tại vùng thận và đường tiết niệu.
Không vào được tuyến tiền liệt, không qua được hàng rào máu não, thấm qua
đường mật kém nên không dùng để chữa nhiễm khuẩn ở những vùng này.
Chuyển hóa
Gentamicin không bị chuyển hoá
Thải trừ
Thải trừ phần lớn qua nước tiểu dưới dạng chưa chuyển hoá, còn hoạt tính.
Thời gian bán huỷ là 2h. Suy thận làm thay đổi được động học của gentamicin, thải
trừ qua nước tiểu giảm. Khi đó thời gian bán huỷ của gentamicin tăng gấp 20 đến 30
lần so với người bình thường do đó cần hiệu chỉnh khi suy thận.
13
Tình trạng mất nước cũng làm chậm thải gentamycin qua thận.
Vì gentamycin có khả năng phân bố nhiều trong pha nước nên ở trẻ em cần
hiệu chỉnh liều theo lứa tuổi. Thận trọng khi dùng gentamycin cho người cao tuổi vì
đối với lứa tuổi này, thòi gian bán huỷ của gentamycin rất dao động. Tránh dùng
kéo dài cho người cao tuổi.
+ Peýĩacin: là kháng sinh tổng hợp thuộc họ quinolon thế hệ 2
Hấp thu
Hấp thu tốt qua ống tiêu hoá , dùng uống được để chữa bệnh toàn thân.
Phân bố
Phân bố tốt trong cơ thể : khuyếch tán rất tốt vào mô và giữ bền ở nồng độ
hữu hiệu trong thể dịch, đặc biệt có nồng độ cao trong nhu mô thận do đó rất thích
hợp đối với nhiễm trùng đường niệu.
Liên kết protein huyết tương là 30%
Chuyển hoá
Chuyển hoá chủ yếu ở gan với hai chất chuyển hoá chính là norfloxacin và
pefloxacin N-oxid. Ớ những người suy gan, độ thanh lọc huyết tương giảm đáng kể

kéo theo thời gian bán hủy tăng gấp 3-5 lần. Vì vậy, ở bệnh nhân suy giảm chức
năng gan, cần hiệu chỉnh liều bằng cách tăng khoảng cách giữa hai lần dùng thuốc
hoặc giảm liều. Tuy nhiên, hiệu chỉnh liều theo bệnh lý của gan khó thực hiện vì
thế, nếu có thể thì nên chọn thuốc khác cho bệnh nhân suy gan
Thải trừ
Thải trừ chủ yếu qua thận.
Ở người chức năng gan và thận bình thường: pefloxacin được thải trừ chủ
yếu qua thận dưới dạng chất chuyển hoá và dạng còn hoạt tính, một phần được thải
trừ qua mật dưới dạng không đổi, còn hoạt tính.
Ở người suy giảm chức năng thận: nồng độ huyết thanh và thời gian bán huỷ
của pefloxacin không thay đổi bất kể mức độ suy yếu của thận do đó không cần hiệu
chỉnh liều.
+ Metronidazol: là thuốc kháng khuẩn thuộc họ nitro-5 imidazol với phổ kháng
khuẩn chỉ bao gồm các vi khuẩn kỵ khí.
14
Hấp thu
Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua ống tiêu hoá. Với liều tương đương, nồng độ
đạt được sau khi uống ngang với sau khi tiêm tĩnh mạch. Sinh khả dụng khi uống là
100% và không bị ảnh hưởng bởi đường tiêu hoá. Đặt trực tràng hấp thu kém hơn và
dao động tuỳ từng cá thể. Như vậy, dạng dùng chủ yếu là dạng uống và tiêm tĩnh
mạch.
Phân bố
Gắn ít vào protein huyết tương (< 20%), khuyếch tán nhanh, mạnh.
Phân phối vào tất cả các mô và dịch sinh học: có nồng độ cao trong nước
bọt, dịch não tuỷ, hoạt dịch, mủ áp xe do Metronidazol có phân tử lượng thấp do
đó thể tích phân bố lớn.
Chuyển hoá
Chuyển hoá chủ yếu ở gan cho hai chất chuyển hoá chính trong đó chất
chuyển hoá alcol vẫn còn 65% hoạt tính của chất mẹ trên vi khuẩn kỵ khí.
Đối với trẻ sơ sinh: có thể tích luỹ metronidazol do chưa đủ chất và lượng

enzim chuyển hóa thuốc ở gan, thời gian bán huỷ gấp hai lần người lớn do đó phải
dùng cách quãng.
Đối với người cao tuổi: cần giảm liều xuống 30-40% so với người trẻ.
Đối với người suy gan: vì thòi gian bán huỷ kéo dài khi suy gan nên cần dùng
liều cách quãng xa nhau.
Thải trừ
15% thải nguyên vẹn qua nước tiểu, 14% thải qua phân. Không bị huỷ bởi
tạp khuẩn ruột.
Với người suy thận: không tích luỹ do đó không cần giảm liều khi suy thận.
15
PHẦN II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứ u
2.1/ Đối tượng:
- Hồ sơ bệnh án và bệnh nhân: Hồ sơ bệnh án lưu tại phòng kế hoặch tổng hợp của
bệnh nhân vào viện từ ngày 01/07/2002 đến 31/12/2002
- Thuốc : kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân phẫu thuật.
2.2/ phương pháp nghiên cứu:
2.2.1/Cách lấy mẫu:
a! Xác định cỡ mẫu:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc xác định một tỷ lệ trong quần thể
„ = 7 2 /, - P Q - P )
n = z (1-“)

-
—
2 d 2
Trong đó : n : Cỡ mẫu
z : Hệ số tin cậy (tra bảng tính sẵn)
p : Tỷ lệ ước tính dựa trên khảo sát trước đó
d : Sai số cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và quần
thể nghiên cứu.

a : Mức ý nghĩa thống kê (với độ tin cậy là 95% thì
a =0,05%).
Theo khảo sát trước đó, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật tại khoa ngoại bệnh viện
Hai Bà Trưng khoảng 70%. Chọn d=5%, tra bảng ta có z a = 1,96 .thay vào cồng
(1—)
thức, ta có n =323.
b.Lấy mẫu:
Do số bệnh nhân phẫu thuật trong 1 tháng là rất lớn ( khoảng 200 bệnh nhân )
vì vậy chúng tôi tiến hành lấy mẫu theo cách sau:
Hồi cứu bệnh án trong 6 tháng cuối năm 2002. Tổng số bệnh án của khoa
ngoại trong 6 tháng cuối là 1373 bệnh án. Lấy 1373 chia cho 323 được 4,3 . Ta rút
16
bệnh án theo cách sau: cách 4 bệnh án lấy 1 có nghĩa là rút bệnh án có số thứ tự 4-
8-12-16 4n . Ta lấy được 343 bệnh án. Trong tổng số bệnh án lấy được, có cả bệnh
án của bệnh nhân không phẫu thuật. Loại trừ những bênh án đó, ngẫu nhiên còn lại
330 bênh án , tiến hành hồi cứ trên 330 bệnh án.
2.2.2.Các chỉ tiêu khảo sát:
- Khảo sát về các yếu tố liên quan đến việc dùng thuốc kháng sinh như vị trí phẫu
thuật, nhóm tuổi & giới tính bệnh nhân, tính chất và thể loại phẫu thuật, tình trạng
bệnh nhân (khoẻ mạnh hay suy nhược cơ thể, có nhiễm khuẩn trước mổ hay
không )-
- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh cho các bênh nhân phẫu thuật như việc
chọn lựa thuốc, đường dùng thuốc, độ dài đợt điều trị, phối hợp thuốc
2.2.3.Phương pháp phân tích và xử lý số liệu:
- Số liệu thu được xử lý bằng chương trình Excel for Windows.
- Dùng phương pháp so sánh tỷ trọng, lập bảng, vẽ biểu đồ đánh giá từng chỉ tiêu.
2.2.4.Cách đánh giá:
- Đánh giá tình trạng suy giảm miễn dịch dựa vào số lượng lympho bào trong xét
nghiệm hoá sinh
- Đánh giá chức năng thận dựa vào nồng độ creatinin trong huyết tương ( suy thận

khi nồng độ creatinin trong huyết tương >130 Ịimol/1)
- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn trước mổ dựa vào tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung
tính (nhiễm khuẩn khi tỷ lệ này >70% tổng số bạch cầu).
- Đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn sau mổ: Dựa vào dấu hiệu của NKVM trên lâm
sàng.
PHẦN III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1.Khảo sát chung:
3.1.1. Nhóm phẫu thuật
Dựa vào vị trí phẫu thuật cụ thể, các bệnh nhân phẫu thuật dược xếp vào 7
nhóm phẫu thuật chính với tỷ lệ như trong bảng 3.1:
Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo nhóm phẫu thuật
stt Nhóm phẫu thuật
SỐBN
Tỷ lệ (%)
1 Sọ não-cột sống
56
17,0
2
Gan mật
21
6,4
3
Tiêu hoá
20
6,1
4
Viêm ruột thừa
60
18,2
5

Sinh dục- tiết niệu
72
21,8
6 Xương khớp
54
16,4
7 Phần mềm
34
10,3
8
Cơ quan khác
13
3,9
9 Tổng
330
100,0
Tỷ lệ 25
20
15
10
5
1 ’ 3 5 6 8 “
Biêu đồ 3.1: Tỷ lệ BN theo nhóm phẫu thuật
18
Nhận xét: Phẫu thuật sinh dục -tiết niệu là loại phẫu thuật có nhiều bệnh
nhân nhất 21,8% sau đó là phẫu thuật cắt ruột thừa (18,2% ). Đây là 2
nhóm thuộc vào phẫu thuật sạch nhiễm, loại phẫu thuật có khả năng nhiễm
khuẩn cao. Vì vậy, cần chú ý đến chế độ kháng sinh dự phòng.
Ngoài phẫu thuật thuộc các nhóm khác, phẫu thuật gan mật (6,4%%) và phẫu
thuật đường tiêu hoá (6,1%) có ít bệnh nhân nhất do bệnh về gan mật và tiêu hoá

thường được điều trị nội.
3.1.2. Giới tính:
Các đối tượng đựơc khảo sát trên 2 giói nam và nữ với tỷ lệ như sau:
Bảng 3.2 :Phân loại bệnh nhân theo giới tính
Giói tính SỐBN Tỷ lệ(%)
Nam 192 58,2
Nữ 138 41,8
Tổng 330 100,0
Nhận xét: Trong số 330 trường hợp được khảo sát, 58,2% là bệnh nhân nam,
41,2 % là bệnh nhân nữ. Theo nghiên cứu của bác sĩ Lê Như Lan bệnh nhân phẫu
thuật ngoại khoa tại BVHBT nam thường nhiều hơn nữ.
3.1.3. Độ tuổi:
Ở lứa tuổi khác nhau, bệnh nhân có đáp ứng với thuốc theo cách khác nhau
nên nguyên tắc sử dụng thuốc cũng có phần khác nhau. Do đó chúng tôi tiến hành
khảo sát bệnh nhân dựa trên 3 nhóm tuổi: trẻ em (<18 tuổi), người lớn (18-60
tuổi), người già (>60 tuổi) với tỷ lệ thu được như trong bảng 3.3
Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi SỐBN
Tỷ lệ(%)
< 18 52
15,8
18-60
219 66,3
>60 59
17,9
Tổng 330 100,0
19
17.9% 15.8%
□ <18
■ 18-60

□ >60
66.4%
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ BN theo độ tuổi
Nhận xét:
Lứa tuổi 18-60 chiếm tỷ lệ lớnnhất (66.3%). Ở lứa tuổi này, việc sử dụng
thuốc không phức tạp lắm. Tiếp đó là nhóm người cao tuổi (17,9%). Với nhóm này,
vì cơ thể già nua suy yếu nên kháng sinh rất có ích trong việc hỗ trợ sức đề kháng .
Tuy nhiên, với tính chất đa bệnh lý ở người già, cơ thể lại có nhiều biến đổi nên việc
dùng thuốc khá phức tạp, dễ có nhiều tai biến. Do đó, cần thận trọng khi dùng thuốc
cho lứa tuổi thứ ba này.
Thấp nhất là số bệnh nhân dưói 18 tuổi (15,8%). Tuổi thanh niên thì ít có
những khác biệt về đáp ứng thuốc so với người lớn. Nhưng tuổi nhỏ hơn thì có sự
khác biệt rõ rệt nên việc dùng thuốc cần được cân nhắc và điều chỉnh dựa theo
nguyên tắc sử dụng thuốc cho trẻ em. Nói chung ở trẻ em, một cơ thể mới tiếp xúc
với kháng sinh, nên hạn chế sử dụng kháng sinh để tránh nhờn thuốc.
3.1.4. Thể loại phẫu thuật:
Thể loại phẫu thuật được chia thành hai loại là mổ cấp cứu và mổ phiên với tỷ
lệ thu được như sau:
Bảng 3.4: Phân loại bệnh nhân theo thể loại phẫu thuật
Thể loại
Tần suất
Tỷ lệ(%)
Mổ cấp cứu
126
38,2
Mổ phiên 204
61,8
Tổng 330 100,0
20