Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn hMG và phác đồ ngắnrFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống nghiệm

1
ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Đào Lan Hƣơng



Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/ hMG và phác đồ
ngắn/rFSH để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong
thụ tinh ống nghiệm

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số : 62720131
Nghiên cứu sinh: Đào Lan Hƣơng
Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS.Nguyễn Viết Tiến










2
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của Luise Brown vào năm 1978 tại Anh bằng phƣơng pháp thụ
tinh trong ống nghiệm đã mở đầu cho phƣơng pháp thụ tinh trong ống nghiệm và
đánh dấu một bƣớc ngoặt lớn trong điều trị vô sinh, mang lại hạnh phúc đƣợc
làm cha làm mẹ cho các cặp vợ chồng hiếm muộn trên toàn thế giới.

Một trong các quy trình quan trọng của thụ tinh trong ống nghiệm là
khâu kích thích buồng trứng. Dƣới tác động của thuốc kích thích buồng trứng,
khoảng 80% các chu kỳ có đáp ứng buồng trứng phù hợp, 5-10% có xu
hƣớng quá kích buồng trứng, nhƣng có khoảng 10-20% buồng trứng đáp
ứng kém hoặc hoàn toàn không đáp ứng [1]. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng
kém trong thụ tinh ống nghiệm xảy ra vào khoảng 9 – 24% [2]. Hậu quả
làm giảm số noãn thu đƣợc, giảm số phôi chuyển, giảm tỷ lệ thành công và
làm tăng chi phí điều trị.
Cải thiện tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này là một nhiệm vụ
vô cùng khó khăn đối với những ngƣời thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.
Ngoài việc cải tiến kỹ thuật trong Labo để tăng tỷ lệ làm tổ của phôi, các thay
đổi trong phác đồ kích thích buồng trứng cũng rất đƣợc quan tâm nhằm mục
đích thu đƣợc nhiều noãn tốt trƣớc khi đi đến giải pháp cuối cùng là thụ tinh
trong ống nghiệm xin noãn [2].
Sự ức chế tuyến yên của phác đồ ngắn không nhƣ phác đồ dài, không gây
ức chế tuyến yên quá mức nên đƣợc ƣu tiên sử dụng cho nhóm buồng trứng
đáp ứng kém [3]. Ngoài ra, những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng
chứng tỏ vai trò của LH trong sự phát triển nang noãn tối ƣu, trƣởng thành
hoàn toàn nang noãn và gây phóng noãn [4]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng
bổ sung LH cho nhóm buồng trứng đáp ứng kém làm tăng tỷ lệ thành công
của các chu kỳ thụ tinh ống nghiệm trên nhóm bệnh nhân này [5],[6]. Tuy
nhiên các nghiên cứu khác nhau đƣa ra những kết quả khác nhau do cách lựa
3
chọn đối tƣợng nghiên cứu, thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu khác nhau nên vẫn
chƣa thống nhất đƣợc phƣơng pháp nào thực sự hiệu quả.
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện phụ sản Trung ƣơng là một trung
tâm thụ tinh ống nghiệm lớn nhất miền Bắc. Tỷ lệ buồng trứng đáp ứng kém
ở nhóm dùng phác đồ dài là 21% [7]. Phác đồ ngắn kết hợp với FSH tái tổ
hợp (rFSH) hoặc phác đồ ngắn bổ sung LH là những lựa chọn đầu tay với
nhóm bệnh nhân có tiền sử hoặc có nguy cơ đáp ứng kém [8]. LH có thể là

LH tái tổ hợp, cũng có thể từ hMG (Human Menopausal Gonadotropin). Trên
thị trƣờng hiện nay không có chế phẩm LH tái tổ hợp đơn thuần mà chỉ có chế
phẩm FSH kết hợp với LH tái tổ hợp theo tỷ lệ 2:1 có giá thành cao. hMG có
tỷ lệ giữa FSH và LH là 1:1 với giá thành rẻ hơn. Vì vậy LH có trong hMG là
một lựa chọn khi cần phải bổ sung LH. Tuy nhiên việc sử dụng LH có trong
hMG cũng còn nhiều tranh cãi và còn phụ thuộc vào kinh nghiệm riêng của
từng bác sỹ. Hiệu quả của hMG với nhóm buồng trứng đáp ứng kém sẽ ra
sao? Bổ sung LH có làm tăng nguy gây hoàng thể hoá sớm không? LH có ảnh
hƣởng đến niêm mạc tử cung và tỷ lệ có thai nhƣ thế nào? Sự kết hợp giữa
phác đồ ngắn với hMG (phác đồ ngắn/hMG) có thực sự hiệu quả nhƣ phác đồ
ngắn với rFSH (phác đồ ngắn/rFSH)?
Để trả lời những câu hỏi trên, nhằm tìm ra phác đồ kích thích buồng
trứng có hiệu quả đối với nhóm buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh ống
nghiêm chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Nghiên cứu hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH
để xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm” với các
mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của phác đồ ngắn/hMG và phác đồ ngắn/rFSH để
xử trí buồng trứng đáp ứng kém trong thụ tinh trong ống nghiệm tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả kích thích buồng trứng -
thụ tinh trong ống nghiệm của hai phác đồ này.
4
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM
1.1.1. Sinh lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ
Để có thuốc và phác đồ kích thích phù hợp với sinh lý của ngƣời phụ nữ,
các nhà khoa học đã dựa trên nguyên lý sự điều hoà hoạt động sinh dục nữ, sinh

lý phát triển nang noãn và noãn của buồng trứng trong chu kỳ kinh nguyệt.
1.1.1.1. Vùng dưới đồi
Sinh lý sinh sản nữ đƣợc điều hòa bởi trục dƣới đồi-tuyến yên-buồng
trứng. Vùng dƣới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não
thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic).Vùng dƣới đồi chế tiết ra
GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-Glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-
Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 [9], [10].
Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trƣớc tuyến yên bài tiết
FSH và LH. Vắng mặt GnRH hoặc nếu đƣa GnRH vào máu liên tục đến tuyến
yên thì cả FSH và LH đều không đƣợc bài tiết [10].
Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể
là 2-3 giờ. Sự bài tiết gonadotropins bình thƣờng cần sự bài tiết GnRH theo
tần số và biên độ phù hợp [11].
5








Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn
và pha hoàng thể [11]
1.1.1.2. Tuyến yên
Tuyến yên là một tuyến nhỏ đƣờng kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g.
Tuyến yên nằm trong hố yên của xƣơng bƣớm thuộc nền sọ. Tuyến yên gồm
thùy trƣớc và thùy sau. FSH và LH đƣợc bài tiết từ thùy trƣớc của tuyến yên.
Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein. FSH kích thích các
nang noãn phát triển. LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín,

gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành
hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết
estrogen và progesteron [9].
1.1.1.3. Buồng trứng
* Sự hình thành của buồng trứng:
Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng đƣợc hình thành do
quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung tính. Các nang noãn nguyên thuỷ
đƣợc hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính. Mỗi
nang noãn nguyên thuỷ gồm có noãn bào I đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền
kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh. Buồng trứng có rất nhiều
nang noãn nguyên thuỷ, số lƣợng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời
gian. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang
Pha nang noãn
Phóng noãn
Pha hoàng thể
6
noãn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang. Trong suốt
thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 – 500 nang này phát triển tới
chín và phóng noãn hàng tháng. Số còn lại bị thoái hoá [12].
* Sự hình thành và phát triển của dòng noãn (Oogenesis):
Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trƣởng thành của
noãn. Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi
mãn kinh của ngƣời phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:
• Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự
di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục.
• Sự gia tăng số lƣợng các tế bào mầm bằng gián phân.
• Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân.
• Sự trƣởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn.
Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào sinh dục gọi là
dòng noãn. Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1,

noãn bào 2 và noãn chín [12], [13].

Hình 1.2. Quá trình tạo noãn [12]
* Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành (nang de Graaf):
7
Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ
ngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lƣới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt,
khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn.








Hình 1.3. Cấu trúc của nang noãn de Graaf [14]
*Sự phát triển của nang noãn:
Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ
(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nang
noãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf. Một chu kỳ phát triển nang noãn
trung bình kéo dài 85 ngày và thông thƣờng chỉ có 1 nang de Graaf trƣởng thành
và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [14].
8

Hình 1.4. Sự phát triển của nang noãn [15]
1.1.2. Cơ sở khoa học của kích thích buồng trứng
Mục đích của kích thích buồng trứng làm phát triển các nang noãn từ
các nang nhỏ thành các nang noãn trƣởng thành và sau đó hút đƣợc nhiều
noãn có chất lƣợng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [16]. Cơ chế phát
triển nang noãn và tăng hàm lƣợng estradiol trong quá trình phát triển nang
noãn đƣợc hiểu biết qua khái niệm "ngƣỡng FSH", "trần LH" và hệ thống hai
tế bào, hai gonadotropins.
1.1.2.1. “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)
FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vƣợt
trội của nang noãn. Một lƣợng nhất định FSH đƣợc bài tiết cần thiết để tạo
nên sự phát triển của nang noãn gọi là ngƣỡng “FSH”. “Ngƣỡng” FSH không
giống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thì
lƣợng FSH phải vƣợt quá ngƣỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH. Khái
niệm về “ngƣỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu kỳ là
yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn. Duy trì hàm lƣợng FSH ở
trên ngƣỡng của các nang vƣợt trội cho đến giai đoạn nang noãn trƣởng thành là
yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [17].
Phóng noãn

Nang De Graff
Nang sơ cấp
Hoàng thể

Nang thứ cấp
9
1.1.2.2.“Trần” LH (LH ceiling)

Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạt
khi tế bào hạt đƣợc kích thích FSH đầy đủ. Sự phát triển này cho phép các tế
bào hạt trƣởng thành ở trong nang trƣớc phóng noãn đáp ứng trực tiếp với
LH. Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát
triển của nang noãn không cần đến LH nhƣng LH có vai trò trƣởng thành
hoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn [18], [19].
Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estradiol và duy trì sự vƣợt trội
của nang noãn, nhƣng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng
trứng với hàm lƣợng LH quá mức sẽ ảnh hƣởng không tốt đến sự phát triển
bình thƣờng của nang noãn. Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vƣợt quá
mức độ “trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa
ở những nang chƣa trƣởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những
nang trƣớc phóng noãn [18], [19].
1.1.2.3. Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng
trứng (two cells, two gonadotropins)
Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ. Hai gonadotropins là FSH và LH.
FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển của
nang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromatase
enzym). LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sản
xuất androgen. Dƣới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyển
thành estradiol. Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trƣởng thành, để
gây phóng noãn, và phát triển hoàng thể [18].



10

Hình 1.5: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins [20]
1.1.3. Khái niệm về “cửa sổ LH” trong kích thích buồng trứng
1.1.3.1.Vai trò của LH trong một chu kỳ phát triển nang noãn tự nhiên

LH đƣợc tổng hợp bởi các tế bào hƣớng sinh dục ở thùy trƣớc tuyến
yên. Sự tiết LH bình thƣờng phụ thuộc vào nhịp điệu chế tiết sinh học của
GnRH, đƣợc cân bằng bởi cơ chế feedback âm và dƣơng. Nồng độ estrogen
cao ở pha nang noãn sẽ tạo feedback dƣơng và nồng độ progesterone cao ở
pha hoàng thể sẽ tạo feedback âm lên sự chế tiết LH. Nhƣ vậy, nếu nồng độ
LH dƣới mức tối thiểu cần thiết, thì nồng độ estrogen tổng hợp sẽ không đầy
đủ cho sự phát triển của nang noãn và của niêm mạc tử cung [9].




14-24
giờ
10-12
giờ
Phóng
11






Hình 1.6: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn [11]
Sự phóng noãn: Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự
phóng noãn: Đỉnh LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn,
sự hoàng thể hoá của các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và
prostaglandin trong nang. Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly
giải cùng với prostagladin làm vỡ nang. Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho
noãn đƣợc tự do khỏi nang noãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải

protein, plasmin [9], [11], [15].







Hình 1.7: Cơ chế phóng noãn [15]
LH kích thích sự tổng hợp androgen ở tế bào vỏ, đƣợc vận chuyển qua
tế bào hạt, là tiền chất tổng hợp estrogen ở tế bào hạt; làm buồng trứng tăng
nhạy cảm với FSH; trƣởng thành nang noãn; phóng noãn; gia tăng khả năng
hoàng thể hoá của nang noãn khi tiếp xúc với hCG; thụ thể LH còn đƣợc tìm
12
thấy trên niêm mạc tử cung, do đó LH có vai trò trong quá trình làm tổ của
phôi [9], [11], [15].
1.1.3.2. Khái niệm về cửa sổ LH trong kích thích buồng trứng
Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều ức
chế LH nội sinh, do đó về mặt lý thuyết một số trƣờng hợp cần bổ sung LH.
Thực tế có khoảng 10-20% bệnh nhân đáp ứng không phù hợp với các phác
đồ kích thích buồng trứng hiện sử dụng đƣợc cho là thiếu LH [21], [22],
[23]. Tuy nhiên đối tƣợng nào có lợi ích từ bổ sung LH và bổ sung LH nhƣ
thế nào vẫn còn đƣợc tranh luận nhiều. Các nghiên cứu nhận thấy:
● LH thấp <1,2 mIU/ml: Sự phát triển nang noãn bị giảm, giảm tổng
hợp hormone steroid, không có sự trƣởng thành noãn hoàn toàn, tỷ lệ có
thai thấp [24].
● LH cao > 5mIU/ml: Thụ thể LH mất đi do quá trình điều hoà giảm
thụ thể, ức chế sự tăng trƣởng của tế bào hạt, làm ảnh hƣởng đến kết quả của
thụ tinh trong ống nghiệm, tỷ lệ thụ tinh và tỷ lệ làm tổ kém và tỷ lệ có thai
kém [56], [22].

● 1,2mIU/ml <LH< 5mUI/ml: Sự phát triển nang noãn tối ƣu và trƣởng
thành noãn hoàn toàn [25].
1.1.3.3. Các đối tượng cần bổ sung LH [26]
● Suy buồng trứng trung tâm (nhóm 1 theo phân loại không phóng
noãn của Tổ chức y tế Thế giới)
● Tiền sử buồng trứng đáp ứng kém (<4 noãn với kích thích buồng
trứng với phác đồ chuẩn, liều FSH tối thiểu 300IU/ngày)
● Đáp ứng buồng trứng không tối ƣu trong chu kỳ đang điều trị: ngày 6
FSH (không có nang >10mm, E2 < 200pg/ml, niêm mạc tử cung < 6mm)
● Tuổi ≥ 35
13
1.1.4. Đại cƣơng về thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.4.1. Khái niệm thụ tinh trong ống nghiệm
Thụ tinh trong ống nghiệm là kỹ thuật cho giao tử của chồng (tinh
trùng) và giao tử của vợ (noãn) gặp nhau và thụ tinh bên ngoài cơ thể, sau đó
chuyển hợp tử hoặc phôi vào buồng tử cung ngƣời mẹ [27].
Năm 1978, R.G.Edwards đã thực hiện thành công trƣờng hợp thụ tinh
trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở một bênh nhân bị tắc vòi tử
cung hai bên [28],[29], ở một chu kỳ tự nhiên, không dùng thuốc kích thích
buồng trứng. Năm 1981, Alan Trouson thành công trong việc sử dụng các
thuốc kích thích buồng trứng phối hợp với thụ tinh trong ống nghiệm làm tăng
số lƣợng noãn có đƣợc trong mỗi chu kỳ và giúp dự đoán thời điểm rụng trứng
dễ dàng hơn. Điều này làm tăng tỷ lệ thành công của các chu kỳ thụ tinh ống
nghiệm lên rất nhiều [17].
Năm 1992, Paulsmer và cộng sự đã báo cáo trƣờng hợp đầu tiên đƣợc
thực hiện thành công bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn (intra-
cytoplasmic Sperm Injection: ICSI). Đây là một cuộc cách mạng trong điều trị
vô sinh do nam giới và những bất thƣờng về thụ tinh, mang lại cơ hội làm bố
cho hàng triệu đàn ông trên thế giới [30]. Cho đến nay ICSI đã trở thành kỹ
thuật phổ biến và gần nhƣ không thể thiếu ở bất kỳ một trung tâm hỗ trợ sinh

sản lớn nào trên thế giới.Tại nhiều nơi, ICSI chiếm hơn 50% các trƣờng hợp
thụ tinh trong ống nghiệm [30],[31],[30],[33].
Ở Việt Nam, tháng 8 năm 1997 bệnh viện Phụ Sản Từ Dũ bắt đầu
nghiên cứu điều trị vô sinh bằng thụ tinh trong ống nghiệm, còn tại Bệnh Viện
Phụ Sản Trung ƣơng tháng 6 năm 2001 đã có những em bé thụ tinh trong ống
nghiệm ra đời. Cho đến nay, cả nƣớc đã có khoảng 9000 trẻ ra đời từ phƣơng
pháp này và hàng năm có khoảng 6000 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm
đƣợc thực hiện với tỷ lệ thành công chung từ 30% - 44% [34],[28].
1.1.4.2. Các bước chuẩn bị và kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm
14
- Dùng thuốc kích thích buồng trứng.
- Theo dõi sự phát triển và trƣởng thành của các nang noãn bằng siêu
âm kết hợp với định lƣợng Estradiol huyết thanh. Điều chỉnh lƣợng thuốc
tránh các tác dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn bằng đƣờng âm đạo dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm
sau khi tiêm hCG 34 - 36h.
- Thu lƣợm noãn và đánh giá chất lƣợng noãn.
- Lọc rửa tinh trùng cùng ngày với chọc hút noãn.
- Thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm [3],[35],[36],[37].
- Theo dõi sự thụ tinh và phát triển của phôi vào những ngày sau.
- Đánh giá chất lƣợng phôi.
- Chuyển phôi tốt vào buồng tử cung, số phôi tốt thừa sẽ đƣợc trữ lạnh.
- Theo dõi và làm các xét nghiệm chẩn đoán thai nghén sau 2 tuần chuyển
phôi, siêu âm đầu dò âm đạo đánh giá tình trạng làm tổ của phôi sau 4 tuần.


15

Hình 1.8. Các bước thụ tinh trong ống nghiệm [37]
1.1.4.3. Các kỹ thuật gây thụ tinh trong ống nghiệm
- IVF (Invitro fertilization) cho noãn thụ tinh với tinh trùng (đã lọc rửa)
trong ống nghiệm. Noãn sau khi thụ tinh phát triển thành phôi, chuyển phôi
tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển thành thai nhi [3], [10].
- Tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn (ICSI – Intracytoplasmic Sperm
Injection) đƣợc tiến hành nhƣ một trƣờng hợp thụ tinh trong ống nghiệm
thông thƣờng nhƣng ở giai đoạn thụ tinh thì chỉ một tinh trùng đƣợc tiêm trực
tiếp vào bào tƣơng của noãn dƣới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác [38].
1.1.5. Các thuốc sử dụng trong kích thích buồng trứng
1.1.5.1. GnRH agonist
GnRH agonist là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi
polypeptid gồm 10 acid amin tƣơng tự nhƣ GnRH trong cơ thể ngƣời. Tuy
nhiên, ngƣời ta thay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10. Các GnRH agonist
Kích thích buồng
trứng theo dõi nang
noãn

Thụ tinh
TT
ICSI
Noãn
Chuyển phôi
Chọc hút trứng
TTTON
Nuôi cấy
16
có tác dụng sinh học và thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH
trong cơ thể [39], [40].

Hình 1.9. Cấu trúc GnRH agonist [39]
Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng, GnRH
agonist đang đƣợc sử dụng đó là triptorelin với biệt dƣợc là Diphereline
®
.
GnRH agonist vào cơ thể sẽ gắn vào các receptor của GnRH của tuyến
yên và kích thích tuyến yên giải phóng ra FSH và LH (hiệu ứng flare-up). Tác
dụng này đạt cao nhất vào pha nang noãn. Tuy nhiên, khi sử dụng GnRH
agonist kéo dài từ một đến 2 tuần thì sẽ đạt đƣợc tác dụng ức chế tuyến yên,
do thuốc làm giảm số lƣợng các receptor của GnRH (điều hòa giảm- down
regulation) dẫn tới giảm hàm lƣợng FSH và LH. Do đó khi dùng GnRH
agonist kéo dài phối hợp với FSH để kích thích buồng trứng sẽ giúp loại bớt
tác dụng không có lợi của LH nồng độ cao đến sự phát triển các nang noãn

[41], [3], [16].
GnRH agonist thƣờng đƣợc đóng dƣới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và
dạng phóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng. Liều lƣợng sử dụng tuỳ thuộc
vào hoạt tính sinh học của từng loại [39].
Có 3 cách sử dụng GnRH agonist: tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều
duy nhất), tiêm liều thấp hàng ngày đến tận ngày tiêm hCG, sử dụng chế
17
phẩm dƣới dạng khí dung (loại này dễ sử dụng cho ngƣời bệnh nhƣng ít đƣợc
ƣa chuộng vì liều thuốc không ổn định)
Tác dụng không mong muốn: nóng bừng, suy nhƣợc, khô âm đạo, nguy
cơ loãng xƣơng khi dùng kéo dài [29].
1.1.5.2.GnRH antagonist:
GnRH antagonist cũng có cấu trúc tƣơng tự với GnRH nhƣng nhiều vị
trí acid amin bị thay đổi hơn. GnRH antagonist không làm tăng tiết FSH và
LH, ngƣợc lại ức chế cạnh tranh với GnRH tại thụ thể làm ức chế tức thời
hoạt động của tuyến yên, giảm tiết FSH, LH trong vòng 6-8 giờ sau tiêm
thuốc và sự chế tiết FSH và LH nội sinh sẽ bị ức chế ngay lập tức. GnRH
antagonist chỉ cần đƣợc tiêm quanh thời điểm có nguy cơ xuất hiện đỉnh LH
nội sinh [42], [43].
GnRH antagonist đƣợc sử dụng trong các phác đồ kích thích buồng
trứng hiện nay gồm: Ganirenix (Orgalutran của Organon) và Cetrorelix
(Cetrotide của Serono) là các chất đối vận thế hệ thứ ba đƣợc đƣa vào sử dụng
trong khoảng vài năm gần đây với hiệu quả cao và tác dụng phụ rất thấp. Liều
sử dụng hiện nay thƣờng là 0,25mg mỗi ngày tiêm dƣới da [40], [42].
1.1.5.3. FSH nguồn gốc từ nước tiểu
● Human Menopausal Gonadotropins (hMG)
Năm 1947, Piero Donini, một nhà hóa học của Serono (Rome, Italy) đã
tinh chế đƣợc human menopausal gonadotropin (hMG) từ nƣớc tiểu của phụ
nữ mãn kinh có tỷ lệ FSH và LH tƣơng đƣơng. Sản phẩm gonadotropin đầu
tiên có nguồn gốc từ nƣớc tiểu tên là Pergonal [44].

Năm 1961, trƣờng hợp có thai đầu tiên nhờ sử dụng Pergonal ở bệnh
nhân vô kinh thứ phát và đứa trẻ gái đầu tiên sinh vào năm 1962 tại Israel
[44]. hMG bao gồm 75 đơn vị FSH và 75 đơn vị LH với tỷ lệ 1:1 đã đƣợc
sử dụng rộng rãi trong vài thập kỷ qua trong kích thích buồng trứng. Tuy
nhiên chế phẩm này có bất lợi là chứa LH có thể gây hoàng thể hoá sớm,
18
thành phần và hoạt tính sinh học giữa các lô thuốc không ổn định và chứa
các loại protein không cần thiết [45], [40].
Cơ chế tác dụng của thuốc là cung cấp một lƣợng Gonadotropins ngoại
sinh gồm FSH và LH để làm tăng sự phát triển của các nang noãn ở buồng
trứng [46].
Gonadotropins có nguồn gốc từ nƣớc tiểu có chứa protein nên phải
dùng theo đƣờng tiêm bắp. Hiện nay hMG có biệt dƣợc là Menogon, Hãng
sản xuất Ferring, đóng gói dạng ống, tiêm bắp, hàm lƣợng 75IU/ống, với tỷ lệ
FSH:LH là 1:1 [47].
● Highly-purified Human menopausal gonadotropins (HP-hMG)
Sau hMG, gonadotropins nƣớc tiểu đƣợc sản xuất thêm hai chế phẩm ở
mức độ đã tinh chế (purified) và tinh chế cao (highly purified). Ở mức đã tinh
chế thì LH đƣợc loại bỏ hầu hết sau khi tinh chế bằng kháng thể đa dòng nhƣng
vẫn còn chứa protein nƣớc tiểu, tỷ lệ FSH:LH = 60:1. Ở mức tinh chế cao thì
các protein trong nƣớc tiểu đƣợc loại trừ gần nhƣ hoàn toàn [47].
Gần đây, FSH nguồn gốc từ nƣớc tiểu dạng tinh chế cao (highly
purified) nhƣ Fostimon, Menopur đƣợc dùng để kích thích buồng trứng trong
thụ tinh ống nghiệm. Đóng gói dạng ống, tiêm bắp.
1.1.5.4. Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (recombinan FSH-rFSH)
Nƣớc tiểu ngƣời thƣờng chứa nhiều các tạp chất, không thể loại đƣợc
hoàn toàn trong quá trình chiết xuất. Ngƣời ta cũng lo ngại sự tạp nhiễm trong
nƣớc tiểu ngƣời trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins.
Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụng
ngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết đƣợc tổng hợp bằng

công nghệ tái tổ hợp đã đƣợc giới thiệu và đƣa vào sử dụng kích thích buồng
trứng [46].
Năm 1995, công ty Serono (Thụy Sỹ) cho ra đời sản phẩm rFSH đầu
tiên trên thị trƣờng Follitropin (Gonal – F). Năm 1996, công ty Organon
19
(Hà Lan) cho ra đời sản phẩm FSH tái tổ hợp thứ 2 là Follitropin (Puregon)
[45]. rFSH đƣợc sản xuất từ công nghệ DNA tái tổ hợp cấy trên các tế bào
buồng trứng chuột Chinese Hamster. rFSH tinh khiết hơn, hoạt tính sinh học
ổn định hơn, an toàn và hiệu quả hơn so với FSH có nguồn gốc từ nƣớc tiểu.
rFSH thuần khiết và loại trừ đƣợc các protein nên đƣợc tiêm dƣới da [40].


Hình 1.10. Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của FSH [40], [46]
rFSH: có 2 loại là follitropin α (Gonal-f) và follitropin β (Puregon),
đƣờng tiêm dƣới da với liều lƣợng rất đa dạng từ 50 đơn vị quốc tế (IU) đến
600 IU dƣới tên các biệt dƣợc: Puregon (hãng Organon), Gonal – F (Hãng
Serono). Ngoài ra, gần đây còn có dạng đóng ống lớn đến 1200IU [45].
rFSH là thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu để kích thích buồng trứng trong
thụ tinh ống nghiệm ở Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng rFSH có tác dụng:
(1) Kích thích sự phát triển của các nang noãn; (2) tránh đƣợc LH ngoại sinh,
giảm sự xuất hiện đỉnh LH tránh đƣợc hiện tƣợng hoàng thể hoá sớm vì vậy
cải thiện chất lƣợng nang noãn [34]. Liều lƣợng tùy theo tuổi, FSH ngày 3 của
chu kỳ, BMI, số nang thứ cấp trên siêu âm, tiền sử đáp ứng của buồng trứng,
nguyên nhân vô sinh đặc biệt là hội chứng buồng chứng đa nang [45], [15].
Chống chỉ định trong các trƣờng hợp: có khối u ở buồng trứng; khối u
ở vú; ở tử cung; ở tuyến yên hoặc ở vùng dƣới đồi; có thai và cho con bú; ra
20
máu âm đạo không rõ nguyên nhân; nhạy cảm với bất kỳ thành phần nào của
thuốc; suy buồng trứng nguyên phát; dị dạng sinh dục [30].
Tác dụng không mong muốn của gonadotropins: (1) Quá kích

buồng trứng, xảy ra khoảng 5-11% trên các bệnh nhân bị buồng trứng đa
nang; (2) Phản ứng tại chỗ (hiếm): sƣng, đau, đỏ, ngứa; (3) Đa thai; (4) Nguy
cơ tắc mạch (hiếm), thƣờng gặp ở ngƣời có tiền sử gia đình, béo phì [40].
1.1.5.5. LH tái tổ hợp (rLH)
Năm 2008 hãng Serono sản xuất ra biệt dƣợc Luveris, thành phần là
Lutropin alpha, chứa 75 IU LH. Lutropin là LH tinh khiết sản xuất bằng cách
tái tổ hợp. Nó đƣợc chỉ định sử dụng ở những phụ nữ thiếu hụt LH [45]. Đóng
gói lọ dạng bột đông khô và lọ 1ml nƣớc vô trùng. Hiện nay Luveris không có
trên thị trƣờng.
Năm 2010 Hãng Serono lại sản xuất ra Pergoveris™ (rFSH 150IU and
rLH 75IU) là sự kết hợp giữa follitropin alfa tái tổ hợp (rFSH) với lutropin
alfa tái tổ hợp (rLH) theo tỷ lệ 2:1 (150 IU rFSH: 75IU rLH). Pergoveris đƣợc
chỉ định trong kích thích buồng trứng trên những bệnh nhân cần bổ sung LH.
1.1.5.6. Human Chorionic Gonadotroin (hCG)
hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có
chứa chuỗi β hoàn toàn tƣơng tự LH nên có thể gây đáp ứng tƣơng tự LH lên
nang noãn và noãn. Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnh hơn
và thời gian tác dụng kéo dài hơn nên thƣờng đƣợc sử dụng thay thế LH để
kích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn [17].
hCG thƣờng đƣợc cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt và chuẩn
bị phóng noãn. Liều sử dụng thƣờng là 5.000 hoặc 10.000 đơn vị quốc tế.
hCG nguồn gốc từ nƣớc tiểu có hàm lƣợng 1500IU, 5000IU đóng dạng
bột pha với dung môi để tiêm bắp, biệt dƣợc là Pregnyl (hãng Organon).
21
hCG tái tổ hợp biệt dƣợc là Ovitrelle (hãng Serono). Một ống tiêm pha
sẵn chứa choriogonadotropin alfa hàm lƣợng 250 microgam trong 0,5 ml
tƣơng đƣơng với 6500 IU. Sử dụng theo đƣờng tiêm dƣới da.


Hình 1.11. Cấu trúc 3 chiều và cấu trúc hoá học của hCG [40]

1.1.6. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm
Các thuốc kích thích buồng trứng đƣợc sử dụng nhằm đạt số lƣợng
nang noãn trƣởng thành tối đa trong một chu kỳ kích thích buồng trứng. Sau
đó sử dụng hCG để kích thích giai đoạn phát triển cuối cùng của các nang
noãn, đồng thời dự tính đƣợc thời điểm hút noãn. Một vấn đề lớn trong kích
thích buồng trứng là sự xuất hiện của đỉnh LH, khi các nang noãn chƣa trƣởng
thành thì sẽ bƣớc qua giai đoạn thoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất
lƣợng noãn. Do vậy việc ức chế đỉnh LH trong các chu kỳ là một trong những
bƣớc tiến lớn của y học [41], [16], [3].
1.1.6.1. Phác đồ gonadotropins đơn thuần
Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng
trong thụ tinh ống nghiệm đƣợc bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [16].
Phác đồ này hiện ít dùng do không kiểm soát đƣợc sự xuất hiện của đỉnh
LH sớm, có thể ảnh hƣởng xấu đến kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ
thành công [3], [16]. Chính vì điều này mà hiện nay các phác đồ kích thích
22
buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm đều phối hợp FSH với GnRH
agonist hoặc GnRH antagonist.
1.1.6.2. Phác đồ GnRH agonist kết hợp với gonadotropins
Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn. Sử dụng
GnRH agonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn
hiện tƣợng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu đƣợc
trong một chu kỳ và tỷ lệ noãn trƣởng thành cao. Có hai phác đồ kích thích
buồng trứng phổ biến, đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn.
*Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):
Diphereline 0,1 mg tiêm dƣới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày
21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, sau đó khi phối hợp với FSH thì liều
Diphereline giảm một nửa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thƣờng kéo dài
10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang noãn có đƣờng kính ≥ 18 mm
trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trƣởng thành của noãn. Thực

hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3. Phác đồ này là
phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lƣợng đáp ứng bình thƣờng đối
với kích thích buồng trứng[14], [16]. Đây là phác đồ sử dụng nhiều nhất tại các
trung tâm hỗ trợ sinh sản. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng năm
2003, tỷ lệ dùng phác đồ dài chiếm 85,7% các chu kỳ thụ tinh trong ống
nghiệm và tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là 34,8% [48].
* Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):
Diphereline đƣợc dùng 0,1mg vào ngày 2 của chu kỳ kinh, từ ngày 3
của chu kỳ kinh giảm liều Dipherelin xuống 0,05mg kết hợp với FSH. Theo
dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống nhƣ trong phác đồ
dài. Phác đồ này thƣờng áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ buồng trứng đáp
ứng kém [49], [41], [3].
1.1.6.3. Phác đồ GnRH antagonist kết hợp với gonadotropins
23
Những năm gần đây, GnRH antagonist đƣợc sử dụng để kích thích
buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản giúp ngăn ngừa đƣợc đỉnh LH. Phác đồ này
có thời gian kích thích buồng trứng ngắn hơn, lƣợng thuốc sử dụng ít hơn so
với phác đồ dài. Al- Iany H nghiên cứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH
antagonist với phác đồ GnRH agonist cho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý
nghĩa thống kê về tác dụng ngăn ngừa đỉnh LH [50]. Phác đồ GnRH antagonist
có tỷ lệ quá kích buồng trứng nặng thấp hơn so với phác đồ GnRH agonist
nhƣng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn ở phác đồ GnRH antagonist [51].
Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRH
agonist phối hợp với gonadotropins và phác đồ GnRH antagonist phối hợp
với gonadotropins.
1.1.7. Theo dõi sự phát triển nang noãn chu kỳ kích thích buồng trứng
Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đáp
ứng của buồng trứng với các thuốc kích thích buồng trứng, phát hiện sớm
nguy cơ quá kích buồng trứng và quyết định tiến hành các kỹ thuật hỗ trợ sinh
sản đúng thời điểm. Theo dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp cho việc

đánh giá sự phát triển nang noãn một cách toàn diện hơn [52], [14], [17].
1.1.7.1. Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm
Số lƣợng nang noãn phát triển cũng nhƣ tốc độ gia tăng kích thƣớc của
nang noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kích thích đƣợc sử
dụng. Tốc độ phát triển của nang noãn trung bình từ 1-2mm/ngày và nang
noãn trƣởng thành có đƣờng kính trung bình 18-19mm. Trong quá trình siêu
âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt các cấu trúc khác có thể nhầm với
nang noãn buồng trứng: mặt cắt ngang của mạch máu vùng chậu, các quai ruột
hay ứ dịch vòi tử cung. Nang noãn đƣợc đo một đƣờng kính từ bờ trong bên
này đến bờ trong bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn. Đo cả 2 đƣờng kính
lớn nhất rồi tính trung bình nếu hình ảnh nang không tròn [52], [14].
24

Hình 1.12. Hình ảnh các nang noãn trên siêu âm vào ngày tiêm hCG [41]
1.1.7.2.Theo dõi sự phát triển nang noãn qua định lượng nội tiết
* Định lƣợng Estradiol (E2):
Thƣờng đƣợc sử dụng trong quá trình theo dõi phát triển nang noãn do
có sự tƣơng quan giữa nồng độ E2 trong máu và sự phát triển của nang noãn
trong các chu kỳ tự nhiên. Tuy nhiên, sự tƣơng quan này ít hơn ở những chu
kỳ có kích thích buồng trứng do nồng độ E2 trong máu lúc này là tổng lƣợng
E2 của nhiều nang đang phát triển không phụ thuộc kích thƣớc của nang. Do
đó, nồng độ E2 chỉ phản ánh một cách tƣơng đối chất lƣợng nang noãn.
Thông thƣờng nồng độ E2 tăng gấp rƣỡi hay gấp đôi nồng độ của ngày
hôm trƣớc, dự báo nang noãn phát triển tốt. Nếu nồng độ E2 ít tăng, có thể
là chất lƣợng nang noãn kém, nang cơ năng hay có thể xảy ra hiện tƣợng
hoàng thể hoá sớm. Khi nồng độ E2 trung bình 150 – 200 pg/ml/ nang
chứng tỏ nang noãn đã trƣởng thành [41], [3].
* Định lƣợng LH, Progesterone (P4):
Giúp phát hiện đỉnh LH sớm, hiện tƣợng hoàng thể hoá sớm của nang
noãn làm giảm chất lƣợng nang noãn. Hiện tƣợng hoàng thể hoá đƣợc xác

định khi xét nghiệm thấy P4 > 1 ng/ml [53].
1.2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG
25
Kết quả mong muốn cuối cùng của kích thích buồng trứng là thu đƣợc
nhiều noãn chất lƣợng tốt. Điều này phụ thuộc vào một số yếu tố sau:
1.2.1. Tuổi
Phụ nữ sinh ra với lƣợng nang noãn sơ cấp xác định. Số lƣợng nang
noãn không tăng thêm mà chỉ có thể giảm đi theo tuổi. Tuổi càng cao lƣợng
nang này càng giảm. Những thống kê về dân số cho thấy khả năng sinh sản
của ngƣời phụ nữ giảm rõ rệt khi quá 35 tuổi và hầu nhƣ có rất ít phụ nữ
sinh con khi quá 40 tuổi mặc dù kinh nguyệt chỉ thực sự chấm dứt khoảng
tuổi 45-50 [2], [54].
Trong xã hội phát triển, độ tuổi lập gia đình và có con xu hƣớng tăng
dần, đối tƣợng phụ nữ trên 30 tuổi có nhu cầu sinh con và điều trị vô sinh
ngày càng tăng lên [55]. Tuổi là yếu tố dự báo khả năng sinh sản trong chu kỳ
tự nhiên và các chu kỳ hỗ trợ sinh sản, bởi vì tuổi là một trong những yếu tố
tiên lƣợng dự trữ của buồng trứng. Tuổi cao làm giảm sự đáp ứng với
gonadotropins, giảm số lƣợng noãn, chất lƣợng noãn, tỷ lệ thụ tinh và chất
lƣợng phôi. Tuy nhiên, tuổi không coi là nguyên nhân của vô sinh bởi vì tuổi
thể hiện tình trạng sinh lý hơn là tình trạng bệnh lý [55].


Biểu đồ 1.1: Sự giảm số lượng nang noãn theo tuổi [56]
Sự giảm số lƣợng nang noãn theo tuổi
Số lƣợng nang noãn
Tuổi