NHÂN TRƯỜNG hợp cắt dạ dày nội SOI BỆNH VIỆN TỈNH PHÚ yấn năm 2011

Y học thực hành (807) - số 2/2012



69

NHÂN TRƯờNG HợP CắT Dạ DàY NộI SOI BệNH VIệN TỉNH PHú YÊN NĂM 2011

Nguyễn Văn ánh, Trần Bình Giang, Phạm Anh Vũ
TóM TắT
Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện trong tình trạng
xuất huyết tiêu hóa dạ dày, thể trạng trung bình kém,
kết quả xét nghiệm thiếu máu và nội soi hình ảnh loét
dạ dày co kéo biến chứng chảy máu ổ loét. Đợc chỉ
định phẫu thuật cắt dạ dày kèm ổ loét qua nội soi. Kết
quả tốt không có biến chứng về chảy máu và nhiễm
trùng cũng nh xì rò miệng nối hay bục mỏm tá tràng,
bệnh nhân xuất viện sau mổ 9 ngày.
ĐặT VấN Đề
Phẫu thuật cắt dạ dày là một trong những phẫu
thuật lớn, sau mổ bệnh nhân có vết mổ lớn và chăm
sóc hậu phẫu kéo dài. Đây là một trong những phẫu
thuật mà hậu quả để lại trên bệnh nhân là rất nhiều: tỷ
lệ tắc, dính ruột sau mổ khá cao 10 30%[3][7] sau
mổ nhất là trong những trờng hợp ung th.
Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học phẫu thuật
nội soi can thiệp đã phần nào làm giảm đợc nguy cơ
tắc và dính ruột sau mổ cho bệnh nhân, đây là một
trong những điểm u việt của phẫu thuật nội soi: làm
cho vết mổ ngắn lại do đó thời gian chăm sóc sau mổ
cũng giảm dần [1][2].

Trớc xu thế phát triển của phẫu thuật nội soi tháng
8 năm 2011 Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên đợc sự
trợ giúp của Bệnh viện Việt Đức Hà Nội và Bệnh viện
Trung Ương Huế, đã bớc đầu triển khai phẫu thuật cắt
dạ dày nội soi [1][2][3].
Tuy bớc đầu triển khai còn mới mẻ nhng đã đem
lại kết quả rất khả quan do đó nhân trờng hợp cắt dạ
dày nội soi tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên để có
cơ sở triển khai kỹ thuật này tại bệnh viện chúng tôi
tiến hành thực hiện báo cáo đề tài Nhân một trờng
hợp cắt dạ dày nội soi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú
Yên năm 2011 với mục tiêu: Làm rõ khả năng ứng
dụng kỹ thuật cắt dạ dày nội soi tại bệnh viện đa khoa
tỉnh Phú Yên.
ĐốI TƯợNG PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU
Phơng pháp:
Dàn máy nội sọi bụng với các dụng cụ bóc tách
phẫu thuật nội soi thờng qui và dao cắt nội soi
Harmonic Scalpel.
Dụng cụ cắt khâu nối trong của hãng Johnson&
Johnson cung cấp.
Mô tả bệnh án
Bệnh nhân: Phạm Long Sơn sinh năm: 1947
Địa chỉ: An Thạch Tuy An Phú Yên
Ngày vào viện: 16/09/2011
Ngày ra viện: 01/10/2011
Lí do vào viện: xuất huyết tiêu hóa
Bệnh sử: bệnh khởi phát với nôn ra máu và đi cầu
phân đen khoảng >1 tháng này, kèm theo ăn uống
kém thể trạng suy kiệt sụt cân.

Tiền sử: loét dạ dày tá tràng có điều trị không
thờng xuyên.
Ghi nhận lúc vào viện:
Thể trạng trung bình kém cân nặng 45kg
Da niêm mạc nhạt màu, không phù, không tuần
hoàn bàng hệ, hạch thợng đòn và ngoại vi không sờ
thấy.
Ăn uống kém, đi cầu phân đen và nôn ra máu,
bụng chớng nhẹ có dấu dạ dày dãn tăng nhu động
khi kích thích, không có quai ruột nổi, không sờ thấy u
cục, phản ứng phúc mạc (-). Gan, lách, thận không lớn
và các cơ quan khác cha phát hiện bệnh lí.
Xét nghiệm:
Công thức máu: HC: 2.37x10
12
/L, Hct: 224 L/L,
Hbg: 71,9 g/L
BC: 5,52x10
9
/L, Neu: 56,9%, Lym: 30,5%
Tỷ Prothombin: 52%
Nội soi dạ dày: loét bờ cong nhỏ dạ dày, co kéo
nhiều tiền môn vị làm hẹp môn vị, biến chứng chảy
máu có cục máu đông nhỏ ở đáy ổ loét, niêm mạc
hang vị phù nề nhiều. Thực quản, tâm vị, phình vị, thân
vị, môn vị, hành tá tràng: bình thờng.
Siêu âm bụng: dạ dày vách dày, có đoạn vách dày
bất thờng d = 17 18mm, các cơ quan khác cha ghi
nhận u cục bất thờng hạch ổ bụng cha ghi nhận trên
siêu âm.

Các xét nghiệm khác bình thờng.
Bệnh nhân đợc chẩn đoán: xuất huyết tiêu hóa
cao (xuất huyết từ ổ loét dạ dày)
Điều trị: hồi sức nâng cao thể trạng
Đặt ống thông dạ dày theo dõi súc rửa dạ dày.
Truyền máu trớc mổ với tổng lợng máu truyền là
05 đơn vị trong 03 ngày.
Kết hợp với các thuốc điều trị loét dạ dày: kháng
sinh, kháng tiết, băng niêm mạc dà dày và thuốc cầm
máu. Và chuẩn bị phẫu thuật vào ngày 22/09/2011 với
phơng pháp mổ nội soi cắt dạ dày + ổ loét.
Trong mổ bệnh nhân đợc chuyền 2 đơn vị máu và
sau mổ ngày thứ nhất chuyền thêm 1 đơn vị máu đồng
nhóm.
Tiến trình mổ
T thế bệnh nhân: nằm ngửa đợc gây mê nội khí
quản đầu cao.
Dàn máy nội soi: đặt phía trên bên phải bệnh nhân,
phẫu thuật viên chính đứng bên trái phía dới bệnh
nhân phẫu thuật viên phụ 1 cầm camera đứng phía
dới bên phải bệnh nhân và phụ dụng cụ đứng phía
dới sau phẫu thuật viên phụ 1 nếu có phẫu thuật viên
phụ 2 thì đứng phía trên bên trái bệnh nhân có nhiệm
vụ vén gan và các tạng lân cận khi mổ.
Qui trình mổ:
Tiến hành mổ với 4 troca: 01 troca 10mm cho
camera và 01 troca 10mm cho dụng cụ clip, 02 trocas
cho dụng cụ phẫu tích.
Bơm CO
2

với áp lực 10 12mmHg, tốc độ bơm tùy
vào tình hình khói trong ổ phúc mạc mà tăng giảm từ 3
7 lít/ phút.
Quan sát trong mổ: ổ loét nằm ở bờ cong nhỏ dạ
dày co kéo làm biến dạng bờ cong nhỏ dạ dày và làm
Y học thực hành (807) - số 2/2012




70
hẹp một phần tiền môn vị. Cha thấy hạch mạc treo và
các hạch khác trong ổ bụng.
Thì 1: Giải phóng cắt toàn bộ mạc nối lớn sát bờ
của đại tràng ngang từ giữa ra 2 đầu góc gan và góc
lách, sau đó bộc lộ dọc theo động mạch bờ cong lớn
dạ dày về hớng tá tràng dùng clip kẹp những mạch
máu lớn và dao siêu âm cắt cầm máu các mạch máu
nhỏ và về phía trên u cũng tơng tự cho đến đoạn dạ
dày để lại. Qua hậu cung mạc nối tiến hành cắt khống
chế hệ thống mạch máu bờ cong vị bé đến tận hành tá
tràng dùng clip kẹp các mạch máu lớn.
Dùng dụng cụ khâu cắt nội soi tiến hành cắt và
đóng mỏm tá tràng, tiếp tục giải phóng bờ cong vị bé
lên trên và dùng dụng cụ khâu cắt nối dạ dày cắt bỏ dạ
dày và đóng mỏm dạ dày bằng máy khâu cắt nội soi.
Thì 2: Mở một lỗ qua mạc treo đại tràng ngang qua
đó đa quai hỗng tràng đầu tiên cách góc treitz 10
15 cm lên nối với mỏm dạ dày bằng dụng cụ khâu cắt
nối nội soi.

Thì 3: Mở rộng lỗ troca rốn ra khoảng 3 4cm để
lấy phần dạ dày cắt bỏ ra và đóng lại các lỗ troca.
Sau mổ bệnh nhân đợc đặt dẫn lu và thông dạ
dày, nhịn ăn và nuôi dỡng bằng đờng tĩnh mạch
trong 5 7 ngày, kết hợp với dùng kháng sinh thông
thờng và các thuốc dạ dày thờng qui.
KếT QUả Và BàN LUậN
Qua trờng hợp bệnh nhân đợc mổ cắt dạ dày nội
soi nhận thấy
Bảng 1
Đặc điểm Mổ nội soi

Mổ mở kinh điển
Thời gian phẫu thuật (phút) 255 phút

184,2 (105-260)
Lợng máu mất (ml) 285ml 392 29,7
Lợng máu truyền trong mổ 500ml 500 250
Thời gian có trung tiện sau mổ
(ngày)
2 ngày 4,4 (3 8)
Thời gian ăn trở lại sau mổ (ngày) 5 ngày 6,4 (5 10)
Biến chứng sau mổ (%) 0% 5 20%
Nhiễm trùng vết mổ (%) 0% 7 23%
Xì rò miệng nối (%) 0% 0,3 3%
Bục mỏm tá tràng (%) 0% 0,5 5%
Số lợng kháng sinh dùng (loại) 1 loại 1 2 loại
Thời gian nằm viện điều trị (ngày) 09 ngày 9,4 (7 24)
Từ bảng trên cho thấy thời gian mổ của mổ nội soi
là 255 phút tuy có dài hơn so với mổ mở kinh điển

184,2 phút [1][2][3]. Điều này một phần do đây là một
phơng pháp can thiệp mới, chúng tôi mới tiếp cận nên
còn lúng túng trong một số thao tác dẫn đến kéo dài
thời gian phẫu thuật, tuy nhiên vấn đề này có thể cải
thiện đợc khi kĩ thuật nhuần nhuyễn.
Lợng máu mất kết quả trờng hợp của chúng tôi là
285ml (kết quả 285ml ở đây chúng tôi tiến hành thu
thập lại lợng dịch hút ra sau khi súc rửa ổ phúc mạc
trừ đi lợng dịch cho vào khi rửa phúc mạc). So với mổ
mở kinh điển là 392 29,7 [3][4][6] thì có ít hơn đây là
kết quả rất có ý nghĩa. Tuy nhiên do ban đầu triển khai
chúng tôi phải truyền trong mổ là 500ml máu một phần
là do bệnh nhân của chúng tôi ban đầu vào viện đã có
dấu hiệu thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa xét nghiệm
HC: 2.37x10
12
/L và Tỷ Prothombin: 52% nên chúng tôi
phải tiến hành chuyền thêm máu cho bệnh nhân để đề
phòng các biến chứng rối loạn và làm nặng thêm cho
bệnh nhân khi phẫu thuật. Nh một số kết quả của các
tác giả khác cho thấy lợng máu mất trong mổ nội soi
là rất ít: 158 12,1ml [3][7][8] chứng tỏ đây là một
trong những mặt u việt của nội soi.
Thời gian có trung tiện sau mổ kết quả của chúng
tôi là 2 ngày sau mổ và so với các tác giả khác là 3,3
(2 5)ngày [3][8] và so với mổ mở là 4,4 (3 8)ngày
[3]. Điều này chứng tỏ phẫu thuật nội soi thì sự tái lập
lại lu thông ruột đến sớm hơn so với mổ mở kinh điển.
Từ đó kéo theo thời gian ăn trở lại sau mổ của bệnh
nhân cũng đợc rút ngắn và kết quả của chứng tôi là 5

ngày sau mổ. So với các tác giả khác cũng có kết quả
tơng tự 5,8 (4 9)ngày [3], và so với mổ mở 6,4 (5
10)ngày [3] là có ngắn hơn.
Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng sau mổ, xì rò
miệng nối, bục mỏm tá tràng tuy chúng tôi không gặp
trên bệnh nhận này nhng qua một số báo cáo của tác
giả khác 3 (9,6)% [3][8] thì vấn đề nhiễm trùng sau mổ
là thấp so với mổ mở là 5 20% [3][4]. Đây là một
trong những u điểm của phẫu thuật nội soi tuy thời
gian phẫu thuật có dài hơn so vơi mổ mở nhng ngợc
lại khả năng phơi nhiễm của vết mổ với vi khuẩn lại rất
thấp do đó làm giảm đáng kể các biến chứng nhiễm
trùng sau mổ cho bệnh nhân.
Số lợng kháng sinh dùng sau mổ kết quả bệnh
nhân của chúng tôi là 01 loại và dùng nhóm kháng
sinh thông thờng Beta lactam, so với các tác giả
khác cũng cho kết quả tơng tự là chỉ dùng 1 loại sau
mổ. Còn đối với mổ mở thông thờng sau mổ bệnh
nhân phải đợc dùng từ 1 2 loại kháng sinh [3][5].
Thời gian nằm viện kết quả cho thấy thời gian nằm
điều trị tại bệnh viện sau mổ trong phẫu thuật nội soi là
ngắn hơn so với mổ mở. Và theo một số báo cáo của
các tác giả khác là mổ nội soi là 7,7 (6 13) ngày [3],
còn với mổ mở kinh điển là 9,4 (7 24)ngày [3], kết
quả của chúng tôi là 9 ngày cũng là phù hợp.
Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi trong kĩ thuật
và trong gây mê hiện nay, chỉ định phẫu thuật nội soi
cắt dạ dày đã đợc rất nhiều các tác giả quan tâm,
nhất là trong lĩnh vực ung th dạ dày. Tuy nhiên bên
cạnh đó cũng còn rất nhiều tranh cãi về khả năng vét

hạch của phơng pháp nội soi là khó khăn phụ thuộc
rất nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên.
Do bệnh nhân của chúng tôi là cắt dạ dày do loét
biến chứng xuất huyết tiêu hóa nên cha thể đánh giá
đợc hết khả năng này, tuy nhiên qua kết quả nghiên
cứu của các tác giả gần đây cho thấy khẳ năng vét
hạch D2 không khác nhiều so với mổ mở, nhng kết
quả sau mổ nội soi lại có nhiều u điểm hơn so với mổ
mở [3].
Về tính an toàn của phẫu thuật nội soi tác giả
Kitano và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu so sánh
giữa 2 nhóm mổ nội soi và mổ mở tuy nhiên kết quả
của tác giả này vẫn còn hạn chế vì nhóm hạch đợc
vét chỉ là những hạch cạnh dạ dày.
Tuy nhiên kết quả của tác giả Fujiwara và cộng sự
công bố triển vọng của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày
và vét hạch hệ thống cho 43 trờng hợp, nhng tỉ lệ tử
vong sau mổ cao hơn so với mổ mở nên tác giả đề
Y học thực hành (807) - số 2/2012



71

nghị cần nên xem xét lại chỉ định. Ngợc lại các nghiên
cứu khác lại cho thấy kết quả phẫu thuật nội soi và vét
hạch D2 lại hoàn toàn khả thi và cho kết quả rất tốt.
KếT LUậN
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày có khả năng thực
hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên và cho kết

quả tốt.
Nên mở rộng chỉ định phẫu thuật cho các bệnh
nhân ung th dạ dày giai đoạn sớm và để kết quả đợc
tốt hơn kỹ thuật này cần đợc nghiên cứu ở đa trung
tâm với cỡ mẫu lớn và thực hiện đánh giá kết quả xa
để khẳng định phơng pháp.
TàI LIệU THAM KHảO
1. Phạm Nh Hiệp và cs,(2007) Bớc đầu đánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi tại bệnh viện trung ơng Huế.
Cat_DDNoiSoi_Hue/.
2. Nguyễn Minh Hải (2006), đánh giá ban đầu về
phẫu thuật cắt dạ dày nạo hạch qua nội soi hỗ trợ. Y học
thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề phẫu thuật nội soi, phụ
bản của tập 10 số 4: 109-113.
3. Triệu Triều Dơng và cs,(2008) Nghiên cứu kỹ
thuật cắt dạ dày, vét hạch D2 bằng phẫu thuật nội soi tại
bệnh viện 108. Y học TP HCM, tập 12, phụ bản số 4: 204
208.
4. Đỗ Văn Tráng và cs,(2009) Kỹ thuật nạo vét hạch
D2 trong phẫu thuật nội soi điều trị ung th dạ dày vùng
hang môn vị. Y học thực hành, số 2: 644 645.
5. Kỹ thuật cắt dạ dày nội soi.

Laparoscopic-Gastrectomy-Cat-Da-Day-Noi-Soi-60/.
6. Bonenkamp JJ, Songun J,(1995) Randomized
comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for
gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345:745
748.
7. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J,(1996)
Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2

resections for gastric cancer: preliminary results of the
MRC randomized controlled surgical trial. The Surgical
Cooperative Group. Lancet 347:995999.
8. Etoh T, Shiraishi N, Kitano S (2002) Laparoscopic
gastrectomy for gastric cancer. Dig Dis 23:113118.

KHảO SáT MộT Số YếU Tố NGUY CƠ ĐếN BệNH GúT TạI MộT Số BệNH VIệN THàNH PHố HUế

Nguyễn Thị ái Thủy, Đinh Thanh Huề, Võ Tam
Trờng Đại Học Y-Dợc Huế
Lê Thị Phơng Anh - Bệnh viện Trung Ương Huế
TóM TắT
Gút là một bệnh chuyển hóa, đặc trng bởi những
đợt viêm khớp cấp tính tái phát và lắng đọng natri urat
trong mô, gây ra do tăng acid uric trong máu.
Bệnh thờng gặp ở lứa tuổi trung niên (30-50 tuổi),
nam giới (95%), bệnh có tính chất gia đình. Ngoài ra,
gút là một bệnh có mối liên quan mật thiết với nhiều
yếu tố: thói quen uống rợu bia, ăn nhiều thịt, phủ tạng
động vậtmột số bệnh lý nh béo phì, tăng huyết áp,
tăng lipid máu, đái tháo đờngChúng tôi nghiên cứu
vấn đề này nhằm góp phần cung cấp một số yếu tố
nguy cơ đối với bệnh gút từ đó có những biện pháp dự
phòng nhằm cải thiện tình trạng bệnh.
Mục tiêu: Khảo sát một số yếu tố nguy cơ đối với
bệnh gút tại một số bệnh viện của Thành Phố Huế.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu:
- Phơng pháp nghiên cứu bệnh chứng.
- Đối tợng nghiên cứu
+ Nhóm bệnh: những bệnh nhân mắc gút nguyên

phát đến khám và điều trị tại bệnh viện: Bệnh viện
Trung Ương Huế, Bệnh viện Trờng Đại học Y-Dợc
Huế và Bệnh viện Thành phố Huế ngời có thời gian
mắc bệnh dới 2 năm trong khoảng thời gian từ tháng
1-2010 đến tháng 6 năm 2011 (120 đối tợng).
+ Nhóm chứng: những ngời khỏe mạnh (ngời nhà
bệnh nhân nhng không phải ngời nhà của bệnh
nhân gút, những ngời đến khám sức khỏe) tại 3 bệnh
viện trong khoảng thời gian trên (120 đối tợng).
Tỷ lệ bệnh chứng 1:1
Kết quả:
- Yếu tố nguy cơ đối với bệnh gút:
* Thói quen uống nhiều rợu bia.
* Thói quen ăn nhiều hải sản.
* Tiền sử gia đình có ngời mắc gút.
- Yếu tố bảo vệ đối với bệnh gút.
* Thói quen uống cà phê.
Từ khóa: gút, yếu tố nguy cơ
RESUME
La goutte est une maladie mộtabolique
caractộrisộe par des ộpisodes rộcurrents d'arthrite
aiguở et par le dộpụt de sodium durate dans les
tissus, causộ par un excốs d'acide urique prộsent dans
le sang.
Cette maladie atteint plus frộquemment chez d'õge
moyen (30-50 ans), hommes (95%), les personnes
ayant des antộcộdents familiaux. En outre, la goutte
est une maladie ộtroitement associộe de nombreux
autres facteurs: les habitudes de boire de l'alcool, de
manger trop de viande et des tripes d'animaux, ainsi

qu' certaines pathologies telles que l'obộsitộ,
l'hypertension, l'hyperlipidộmie, le diabốte
Nous ộtudions ce problốme dans le but de
contribuer identifier un certain nombre de facteurs de
risques la goutte et de l, proposer des mesures
prộventives.
Objectif de l'Etude: Dộterminer les facteurs
associộs la goutte l'Hụpital central de Huờ,
lHụpital Universitaire de Mộdecine et de Pharmacie de
Hue et lHụpital de la Ville de Hue.
Sujets et mộthode de cette ộtude:
- La mộthode de lộtude: ộtude cas-tộmoins.
- Les sujets:
+ un groupe de patients: composộ des patients
souffrant de goutte et ayant le temps malade de 1 2
ans (recencộs l'Hụpital central de Huờ, lHụpital
Universitaire de Mộdecine et de Pharmacie de Hue et