Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp

1
Phối hợp thuốc trong điều
trị bệnh Tăng huyết áp
PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
2
Tăng huyết áp: bệnh đa cơ chế,
phối hợp thuốc là thiết yếu
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
3
Tần suất tăng huyết áp ở 3 quần
thể dân chúng 2000-2001
TL : Gu D et al. Hypertension 2002 ; 40 : 925
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
4
Các yếu tố bệnh sinh của THA
° Yếu tố di truyền
° Tăng hoạt giao cảm
° Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu
° Độ cứng động mạch
° Hệ thống renin – angiotensin
° Aldosterone
° Muối natri
° Nitric oxide (NO) và Endothelin
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
5
Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17
*Treated for hypertension

BP goal is <140/90 mmHg
60
79
70
81
72
0
20
40
60
80
100
BP goal achieved BP goal not achieved
Patients (%)
England Sweden Germany Spain Italy
Khoảng 70% bệnh nhân THA/Châu Âu
không đạt mục tiêu điều trò
TL : Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004 ; 43 : 10-17
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
6
►Meta-analysis of 61 prospective,
observational studies
►1 million adults
►12.7 million person-years
2 mmHg
decrease in
mean SBP
10% reduction in
risk of stroke
mortality

7% reduction in
risk of ischaemic
heart disease
mortality
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
Giảm 2mmHg huyết áp giúp giảm biến
cố tim tmạch từ 7-10%
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
7
Mục tiêu điều trò
° Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ
bệnh tim mạch
° Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC
° Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được
° Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm nguy cơ cao
hoặc rất cao (td: có đột q, NMCT, rối loạn chức năng
thận, protein niệu)
° Điều trò sớm, trước tổn thương tim mạch
TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
8
Thay đổi lối sống
 Trên tất cả bệnh nhân, kể cả b/n huyết áp bình
thường cao và có kèm YTNC
 Ngưng thuốc lá; giảm cân; giảm rượu; vận động
thể lực; giảm muối; ăn nhiều rau và trái cây;
giảm mỡ bảo hòa và tổng lượng mỡ
 Cần theo dõi sát, có trợ giúp, nhắc nhở đònh kỳ
TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

9
Điều trò một thuốc so với điều trò
phối hợp
 Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục
tiêu huyết áp
 Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ
2, 3 hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao
 Phối hợp cố đònh 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ
điều trò
TL : Mancia G et al. Eur. H. Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
10
Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện
Đường đậm: ưu tiên phối hợp
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Phi hp thuc trong iu tr bnh THA
11
Taùi sao can phoỏi hụùp thuoỏc
trong ủieu trũ THA?
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
12
Average no. of antihypertensive medications
1 2 3 4
Trial (SBP achieved)
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8
Dahlưf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)

UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ACCOMPLISH* (132 mmHg)
Initial 2-drug combination therapy
*Interim 6-month data
Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để
đạt mục tiêu điều trò
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
13
Lợi điểm của điều trò đa cơ chế
 Gia tăng hiệu quả hạ áp
 Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp
 Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)
 Giảm chi phí
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
14
I.
II.
III.
Edema
Arterial hypertension
 Constricted blood vessels, high resistance
CCBs
 BP reduction due to arterial vasodilation
 Tendency towards edema due to absent venodilation
 BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin
II level

CCBs + RAS inhibitors*
 Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin
II, giving rise to additional BP reduction
 Additional venodilation by RAS inhibitors reduces
edema
Edema
*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors
Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9
Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế
calci : giảm phù do ức chế calci
++
Phi hp thuc trong iu tr bnh THA
15
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2006)
Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (Quick Reference Guide).
London: NICE. Available from www.nice.org.uk/034. Reproduced with permission
*If ACE inhibitor (ACEI) not tolerated
ACEI (or ARB*) + CCB or
ACEI (or ARB*) + thiazide diuretic
<55 years
ACEI (or ARB*) + CCB + diuretic
CCB or thiazide-
type diuretic
ACEI (or ARB*)
55 years or black
patients at any age
Add further diuretic therapy, -blocker, or -blocker.
Consider seeking specialist advice
Step 1
Step 2

Step 3
Step 4
Khuyeỏn caựo UK NICE ve ủieu trũ
THA mụựi phaựt hieọn.
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
16
†
Defined as the total number of days of therapy for
medication dispensed/365 days of study follow-up
Fixed-dose combination
(amlodipine/benazepril)
(n=2,839)
Free combination
(ACEI + CCB)
(n=3,367)
Medication possession ratio (MPR)
†
Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)
p<0.0001
88.0%
69.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Tăng tuân thủ điều trò phối hợp cố
đònh 2 thuốc
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
17
n=69
n=140
n=64 n=15
−50

0
−10
−20
−30
Mean change in mean sitting systolic BP from baseline (mmHg)
−40
−20
Mild HTN
1
Severe HTN
2
Systolic BP
≥180 mmHg
2
Moderate HTN
1
−30
−36
−43
Diastolic BP
reduction –17 –18 –29 –26
(mmHg)
1
Data from Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg)
2
Data from Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg)
HTN = hypertension
Valsartan/Amlodipine : có hiệu quả
trên mọi giai đoạn của THA
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA

18
THA trên bệnh nhân đái tháo đường:
tiên lượng nặng, mục tiêu huyết áp
thấp, cần điều trị tích cực
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
19
Tại sao cần sử dụng thuốc tác động
lên hệ renin- angiotensin –
aldosterone trong điều trị THA/ ĐTĐ
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
20
Hiệu quả của thuốc chẹn RAA trên
THA hoặc ĐTĐ2
► Sử dụng lâu dài thuốc chẹn hệ thống RAA: giảm
biến cố thận và tim mạch/ ĐTĐ2*
► Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ
► THA kèm ĐTĐ2 : tăng biến cố tim mạch**
► Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim
mạch và thận/ THA và ĐTĐ 2
TL: * Burnier M et al. J Hypertens 2006; 24: 15-25
** Stamler J. Diabetes Care 1993; 16: 434-444
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
21
Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu
tiên của THA/ ĐTĐ2
►Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch
Châu Âu 2007 *
►Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2007**
TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007, 28: 88-136
** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart 2007; 28: 1462-1536

Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
22
Phối hợp thuốc ưu tiên/THA
► UCMC + lợi tiểu
 n/c PROGRESS
 n/c ADVANCE
 n/c HYVET (người cao tuổi)
► UCMC + đối kháng calci
 n/c Syst- Eur, Syst-china
 HOT, INVEST
 ASCOT (Perindopril + amlodipine > atenolol + thiazide)
 ACCOMPLISH (benazepril + amlodipine > benazepril +
hydro chlorothiazid)
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
23
Phối hợp kép hệ thống renin-
angiotensin aldosterone
►Aliskiren + losartan: phòng ngừa biến chứng
thận trên ĐTĐ 2
TL: Parving HH et al. The AVOID study Investigators. N. Engl J Med 2008; 358: 2433-2446
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
24
Điều trò tăng huyết áp trên người cao
tuổi (> 60 tuổi)
► Nghiên cứu đối chứng: điều trò THA/ > 60 tuổi giúp
giảm tử vong và tật bệnh tim mạch.
► Có thể khởi đầu điều trò bằng 1/5 nhóm thuốc
► Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ
► Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ
► Lựa chọn thuốc: cùng nguyên tắc như người trẻ

► B/n > 80 tuổi: chứng cớ về lợi điểm điều trò THA chưa
đủ. Tuy nhiên cần điều trò.
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007
Phối hợp thuốc trong điều trị bệnh THA
25
Điều trò Tăng huyết áp/ Rối loạn chức
năng thận
► Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch
► Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein niệu
nếu > 1g/ngày
► Thường cần phối hợp thuốc
► UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối
hợp giúp giảm protein niệu
► Nên phối hợp điều trò THA với statin và chống kết tập
tiểu cầu: cần thiết vì các b/n này có nguy cơ tim mạch
rất cao.
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007