Luận án : Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp tại khoa tim mạch, bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGÔ TRÍ DIỄM
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
(01/03/ 2005 – 28/02/ 2006)
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC


HÀ NỘI - 2006
i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
@ …….
NGÔ TRÍ DIỄM
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
(01/03/ 2005 – 28/02/ 2006)
Chuyên ngành
Mã số
:
:
Dược lý – Dược lâm sàng
60. 73. 05
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Hoàng Kim Huyền
HÀ NỘI – 2006
ii
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS. Hoàng Kim Huyền, chủ
nhiệm bộ môn Dược lâm sàng – Trường đại học Dược Hà Nội, đã tận tình dạy
dỗ tôi trong thời gian tôi học tập, và đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành
luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS. Nguyễn Thanh Bình, Phó
trưởng phòng đào tạo sau đại học – Trường đại học Dược Hà Nội, đã đóng
góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học.
- Các thầy cô giáo ở Trường đại học Dược Hà Nội, là những người đã
dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại
trường.
- Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Dược, Khoa Tim mạch, Phòng kế
hoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An đã tạo điều kiện cho tôi
được học tập nâng cao kiến thức chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, vợ tôi và những người thân yêu trong
gia đình, xin cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp Cao học 8, các bạn bè
thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống, và giành cho tôi
những tình cảm, sự động viên quý báu trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày tháng năm 2006
Học viên Ngô Trí Diễm
iii
MỤC LỤC

Lời cảm ơn iii
Mục lục iv
Danh mục các từ viết tắt vi
Danh mục các bảng vii
Danh mục các biểu đồ ix

Đặt vấn đề
1
Phần I. Tổng quan 3
1.1. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp 3
1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam 3
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Nghệ An 4
1.2. Bệnh tăng huyết áp 5
1.2.1. Định nghĩa 5
1.2.2. Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp 5
1.2.3. Những nguyên nhân chính gây tăng huyết áp 8
1.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp 9
1.3.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết áp 9
1.3.2. Các nhóm thuốc hạ huyết áp 12
1.3.3. Thuật toán điều trị tăng huyết áp 22
1.3.4. Chọn thuốc khởi đầu điều trị tăng huyết áp 25
1.3.5. Những trường hợp chỉ định bắt buộc 25
Phần II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Phương pháp 29
Trang
iv
2.2.2. Cách chọn mẫu 29
2.3. Nội dung nghiên cứu 30
2.3.1. Cơ sở đánh giá 30
2.3.2. Nội dung nghiên cứu 30
2.4. Một số quy ước dùng trong nghiên cứu 31
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 32
Phần III. Kết quả và bàn luận 33

3.1. Kết quả nghiên cứu 33
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 33
3.1.2. Khảo sát sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 40
3.1.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 52
3.2. Bàn luận 57
3.2.1. Về các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 57
3.2.2. Về thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 62
3.2.3. Về hiệu quả điều trị 73
Phần IV. Kết luận và kiến nghị 76
4.1. Kết luận 76
4.2. Kiến nghị
77
Tài liệu tham khảo x
Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin xvi
Phụ lục 2. Khung nhập dữ liệu xvii
Phụ lục 3. Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu xx
v
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AA : Aldosteron Antagonist (Thuốc đối kháng aldosteron).
AB
: Alpha – 1 blocker (Thuốc chẹn giao cảm α
1
).
ACEI : Angiotensin converting enzym inhibitor (Thuốc ức chế men chuyển).
ARB : Angiotensin receptor blocker (Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin).
AT
1
: Angiotensin 1 (Thụ thể AT
1

của angiotesin)
BB
: Beta blocker (Thuốc chẹn β giao cảm).
CAA
: Central alpha – 2 agonist (Thuốc đồng vận α
2
trung ương).
CCB : Calcium channel blocker (Thuốc chẹn dòng calci).
COPD : Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính).
COX : Cyclooxygenase.
DASH : Dietary approches to stop hypertension (chế độ ăn làm giảm huyết áp).
DHP : Dihydropyridin (Chẹn dòng calci nhóm dihydropyridin).
DR : Diuretic (Thuốc lợi tiểu).
eGFR : Estimated glomerular filtration rate (Tốc độ lọc ước tính của cầu thận).
GĐ : Giai đoạn.
HA : Huyết áp.
HAMT : Huyết áp mục tiêu.
HATTH : Huyết áp tâm thu.
HATTR : Huyết áp tâm trương.
HDL – C : High density lipoprotein cholesterol (cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao).
ISA : Intrinsic sympathetic activity (Hoạt tính giao cảm nội tại).
JNC VII : The seventh report of the joint national committee on prevention, dectection,
evaluation and treatment of high blood pressure (Báo cáo lần thứ 7 của Ủy
ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về tăng huyết áp).
LD : Loop diuretic (Thuốc lợi tiểu quai).
LDL-C : Low density lipoprotein cholesterol (cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp).
NC : Nghiên cứu.
Non-DHP : Nondihydropyridin (Chẹn dòng calci không phải nhóm dihydropyridin).
NSAIDs : Nonsteroidal anti – inflammatory drugs (Thuốc chống viêm không steroid).
NYHA : New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York).

PSD : Potassium sparing diuretic (Thuốc lợi tiểu giữ kali).
TG : Triglycerid.
THA : Tăng huyết áp.
tp : Toàn phần.
THIAZ : Thiazid (Thuốc lợi tiểu thiazid).
WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).
vi
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích 6
Bảng 1.2. Phân loại tăng huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên 8
Bảng 1.3. Chỉ định ưu tiên của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 12
Bảng 1.4. Các thuốc chẹn giao cảm beta 16
Bảng 1.5. Các thuốc chẹn dòng calci 19
Bảng 1.6. Thuốc điều trị tăng huyết áp theo từng tình huống cụ thể 27
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi 33
Bảng 3.2. Phân bố về tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân 34
Bảng 3.3.a. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp 35
Bảng 3.3.b. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp 36
Bảng 3.4.a. Các yếu tố nguy cơ kèm theo 36
Bảng 3.4.b. Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo 37
Bảng 3.5.a. Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích gặp trong nghiên cứu 38
Bảng 3.5.b. Tần suất các tổn thương cơ quan đích trên từng bệnh nhân 38
Bảng 3.5.c. Tỷ lệ (%) có tổn thương cơ quan đích theo giai đoạn tăng
huyết áp
39
Bảng 3.6. Danh mục các thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 40
Bảng 3.7. Các liệu pháp điều trị khởi đầu 41
Bảng 3.8. Sự phân bố các liệu pháp điều trị 42
Bảng 3.9.a. Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu với giai đoạn THA 43

Bảng 3.9.b. Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp với liệu pháp khởi đầu 43
Bảng 3.10. Sự giảm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương 44
Bảng 3.11.a. Tỷ lệ bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp trong 2 nhóm
có hay không có thay đổi liệu pháp điều trị
44
Bảng 3.11.b. Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
và sự thay đổi liệu pháp điều trị
45
Bảng 3.12. Các chỉ định bắt buộc gặp trong mẫu nghiên cứu 46
Bảng 3.13. Các trường hợp có nhịp đưa thuốc sai 47
Bảng 3.14. Các mức độ tương tác thuốc đã gặp 48
Bảng 3.15. Các trường hợp phối hợp thuốc sai 50
Trang
vii
Bảng 3.16. Chỉ định dựng thuốc hợp lý trong mẫu nghiên cứu 51
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu khi ra viện 52
Bảng 3.18. Chỉ số huyết áp khi ra viện và mức độ giảm huyết áp 53
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện của bệnh nhân 54
Bảng 3.20.a. Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng ra viện 55
Bảng 3.20.b. Tỷ lệ (%) đạt huyết áp mục tiêu theo tình trạng ra viện 56
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. Ảnh hưởng của các yếu tố gây tăng huyết áp 9
Biểu đồ 2. Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển 2
0
Biểu đồ 3. Thuật toán điều trị tăng huyết áp theo JNC VII 2
4
Biểu đồ 4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 3
4
Biểu đồ 5. Phân bố bệnh nhân theo giới 3

4
Biểu đồ 6. Phân bố tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân 3
5
Biểu đồ 7. Tỷ lệ (%) bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn I và II 3
6
Biểu đồ 8. Tần suất các yếu tố nguy cơ kèm theo trong từng trường hợp 3
7
Biểu đồ 9. Tỷ lệ (%) các tổn thương cơ quan đích 3
8
Biểu đồ 10. Tỷ lệ (%) các liệu pháp đơn độc, kết hợp 2 thuốc và trên 2 thuốc 4
2
Biểu đồ 11. Các trường hợp chỉ định hợp lý và không hợp lý 5
1
Biểu đồ 12. Tỷ lệ (%) bệnh nhân theo tình trạng ra viện 5
5
Trang
ix
x
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp đã được chứng minh là có ảnh hưởng nghiêm trọng đối
với sức khoẻ cộng đồng. Trong vài thập kỷ qua, các nhà khoa học đã hiểu sâu
hơn về bệnh THA và đã tìm ra được nhiều thuốc có hiệu lực trong điều trị
bệnh và dự phòng các biến chứng. Những thử nghiệm lớn về điều trị trong
tăng huyết áp cho thấy tác dụng tích cực của điều trị lên tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ
tử vong do tim mạch: các nghiên cứu dịch tễ trên diện rộng cho thấy trong
vòng 20 năm với điều trị tốt bệnh tăng huyết áp, tử vong do suy mạch vành đã
giảm được 50%, tử vong do tai biến mạch não giảm được 57% ở bệnh nhân
tăng huyết áp (JNC-V, 1993). Đối với những bệnh nhân trên 60 tuổi được
điều trị bệnh THA (gồm cả THA tâm thu đơn thuần) thì nguy cơ tai biến
mạch não, tai biến mạch vành và tử vong do tim mạch cũng giảm đi rõ rệt.

Các tác giả cũng cho thấy tử vong chung tương quan mạnh với huyết áp tâm
thu (p=0,0001), nếu huyết áp tâm thu tăng lên 10 mmHg thì nguy cơ tương
đối là 1,26 với tử vong chung (p=0,0001), 1,22 với đột quỵ , 1,15 với tai biến
tim mạch nói chung và 1,07 với tai biến mạch vành (Lancet 2000.355: 865-
72). Ở các bệnh nhân THA có đái tháo đường, điều trị tốt cả 2 bệnh cũng
giảm được nguy cơ tai biến và tử vong [10], [15].
Mặc dù điều trị bệnh tăng huyết áp cho kết quả tốt như vậy nhưng việc
thực hiện không phải là dễ dàng. Báo cáo của JNC-VI năm 1997 cho thấy từ
1993, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não có xu hướng hơi tăng, tỷ lệ bệnh
mạch vành theo tuổi không tiếp tục giảm mà chỉ chững lại, có sự gia tăng về
tỷ suất mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối và suy tim mà một trong những
nguyên nhân chính là bệnh THA, số bệnh nhân có huyết áp được kiểm soát
cũng có xu hướng giảm. Ngay tại Hoa Kỳ, cũng chỉ có 27% trong số 50 triệu
1
người mắc bệnh THA đang được điều trị và được kiểm soát huyết áp đầy đủ
[10]. Do vậy, có thể nói rằng việc nêu lên những thách thức và tìm ra những
biện pháp giải quyết luôn có ý nghĩa quan trọng trong chăm sóc và điều trị
bệnh nhân THA.
Ở Việt Nam, mặc dù ngành y tế còn gặp nhiều khó khăn, nhưng công tác
phát hiện và điều trị bệnh nhân THA luôn được coi trọng. Để góp phần nâng
cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại Nghệ an, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị
bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa
Nghệ An” với mục tiêu:
- Khảo sát sử dụng thuốc chống tăng huyết áp.
- Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim
mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.
Qua đó, chúng tôi đề xuất một số biện pháp nhằm tăng cường hiệu quả
điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.
2

PHẦN I
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Tình hình bệnh THA trên thế giới
Tăng huyết áp, mà phần lớn các trường hợp không tìm được nguyên
nhân (khoảng 90%) hiện nay đã trở thành mối đe dọa không chỉ đối với người
dân nước ta mà còn đối với nhân dân nhiều khu vực khác nhau trên thế giới
bởi tỷ lệ mắc bệnh ngày một nhiều và tỷ lệ tử vong ngày một cao do các biến
chứng của bệnh [7], [12]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) có 8 – 18% dân
số trưởng thành của thế giới mắc bệnh THA [9]. Cũng theo Báo cáo năm
2002 của WHO, trên thế giới có khoảng 1 tỷ người bị THA và khoảng 7,1
triệu người chết mỗi năm được cho là nguyên nhân do THA [55]. Tại các
nước công nghiệp phát triển, khoảng 1/6 dân số ở tuổi trưởng thành bị THA.
Bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so với người da trắng (38% so với
29% - tính theo tỷ lệ người trưởng thành). Tại Bắc Mỹ, ước tính hiện có
khoảng 25% dân số bị THA và có tới 16% số người trưởng thành không hề
biết con số huyết áp của bản thân, trong đó có những người thậm chí đang
được điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp [7]. Ở Hoa Kỳ hiện có khoảng
50 triệu người (~ 25% dân số) bị THA, ở độ tuổi trên 50 tỷ lệ này là trên 50%
[17]. THA là lý do phổ biến nhất đến khám bác sĩ tại Hoa Kỳ [38].
1.1.2. Tình hình bệnh THA ở Việt Nam
Ở nước ta, theo số liệu năm 1992 của chương trình điều tra dịch tễ học
bệnh THA toàn quốc do Viện tim mạch quốc gia chủ trì từ năm 1988 với cỡ
3
mẫu 48.000, tỷ lệ dân số trên 15 tuổi bị THA là 11,7%, cao gấp 11 lần tỷ lệ
tương tự vào năm 1960 (là 1%) [6] và gấp 10 lần vào năm 1976 (là 1,9%)
[17]. Tỷ lệ mắc THA đông nhất là vùng từ Thanh Hóa tới Quảng Trị; và ít
nhất là vùng đồng bằng sông Hồng. Nếu xét riêng trên 55 tuổi thì cứ 3 người
đã có hơn 1 người bị THA [9]. Kết quả điều tra dịch tễ THA tại một số địa
phương miền Bắc năm 2001 – 2002 do Viện tim mạch Quốc gia phối hợp

cùng Bệnh viện nội tiết trung ương và các cơ sở y tế địa phương với sự hỗ trợ
về kỹ thuật của WHO, số liệu công bố trên Tạp chí Tim mạch học Việt Nam
(Hội Tim mạch học Quốc gia) số 33 (tháng 03/2003) cho thấy tỷ lệ THA ở
người trưởng thành trên 25 tuổi là 16,3%, trong đó ở Hà Nội là 23,2%, và ở
Thái Nguyên là 31,9%. Tần suất THA tăng dần theo lứa tuổi, ở nam cao hơn
nữ, ở thành thị cao hơn so với nông thôn, vùng đô thị và duyên hải cao hơn
vùng đồng bằng và trung du.
Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong
trong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện. Trong
toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân do THA cũng xếp vào
hàng thứ 9 [19].
Cũng như ở các nước khác, tỷ lệ bệnh nhân THA tại Việt Nam biết mình
mắc bệnh rất thấp, có tới 67,5% bệnh nhân không biết mình bị bệnh, 15% biết
bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nhưng rất thất thường và không
đúng cách, chỉ có 4% được điều trị đúng cách [2].
1.1.3. Tình hình bệnh THA ở Nghệ An
Nghệ An là một tỉnh lớn ở khu vực Bắc Trung bộ, có diện tích 16. 371
km
2
, dân số năm 2004 là gần 3 triệu người. Tỉnh Nghệ An có 1 thành phố loại
2 (Vinh), 1 thị xã (Cửa Lò), 10 huyện miền núi và đồng bằng.
Hệ thống y tế địa phương và công tác khám chữa bệnh tăng huyết áp: cả
tỉnh chỉ có 1 trường cao đẳng y tế, 2 bệnh viện tuyến tỉnh (đa khoa và nhi
4
khoa), cán bộ y tế có trình độ đại học thiếu trầm trọng, đặc biệt là cán bộ có
trình độ cao. Theo kết quả nghiên cứu vào năm 2001 – 2002 của Viện tim
mạch Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành trên 25 tuổi ở Nghệ
An là 16,6%, trong đó, tỷ lệ này ở khu vực thành thị là rất cao, lên tới 31,9%
[17]. Mặc dù cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, trong đó tỷ lệ bệnh nhân tim mạch
và tăng huyết áp ngày càng cao nhưng ngành y tế Nghệ An đang gặp rất nhiều

khó khăn, trong đó nhân lực và trình độ chuyên môn chưa đáp ứng được yêu
cầu: Khoa tim mạch của Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An là đơn vị
khám chữa bệnh hàng đầu về tim mạch trong tỉnh nhưng chỉ có 5 bác sĩ, trong
đó có 2 thạc sĩ và không có tiến sĩ. Khó khăn về nhân lực, cơ sở vật chất và
cơ cấu tổ chức đã dẫn đến chất lượng chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch nói
chung và THA nói riêng còn hạn chế.
1.2. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Định nghĩa
Bệnh THA là tình trạng tăng HATTH (≥ 140 mmHg) và/ hoặc HATTR
(≥ 90 mmHg) [49].
1.2.2. Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp
1.2.2.1. Chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân
Chẩn đoán có tính chất quyết định là chỉ số huyết áp. Đo huyết áp nên
tránh xa các thời điểm có thể gây biến đổi số đo huyết áp như: stress, ngay
sau khi ăn, ngay sau gắng sức, khi bị lạnh, uống rượu, bia, cà phê, hút thuốc
lá, bị đau hoặc dựng thuốc giống giao cảm.
Đánh giá bệnh nhân có ba mục tiêu: (1) đánh giá lối sống, nhận diện các
yếu tố nguy cơ tim mạch khác và những rối loạn kèm theo có thể ảnh hưởng
đến chẩn đoán và điều trị (Bảng 1.1); (2) phát hiện những nguyên nhân có thể
5
gây THA; và (3) có hay không có các tổn thương cơ quan đích và bệnh tim
mạch [49].
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích [49].
Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính Tổn thương cơ quan đích
Tăng huyết áp.
Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi).
Bệnh đái tháo đường.
LDL – C hoặc cholesterol tp ↑ cao,
hoặc HDL – C thấp, hoặc TG cao
↕

.
eGFR < 60 ml/min.
Có tiền sử gia đình về bệnh tim mạch sớm
(nam < 55
t
hoặc nữ < 65
t
).
Microalbumin niệu.
Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m
2
).
Không hoạt động thể chất.
Hút thuốc lá.
Tim
Phì đại thất trái.
Đau thắt ngực/ nhồi máu cơ tim cũ.
Có tái tạo động mạch vành trước đó.
Não
Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não
thoáng qua.
Sa sút trí tuệ.
Bệnh thận mãn tính
Bệnh động mạch ngoại biên
Bệnh võng mạc
↕
Bệnh nhân bị rối loạn lipid nếu: hoặc LDL-cholesterol huyết ≥ 160 mg/dL (4
mmol/L), hoặc cholesterol toàn phần ≥ 240 mg/dL (6,2 mmol/L), hoặc HDL-
cholesterol < 40 mg/dL (1,1 mmol/L), hoặc triglycerid ≥ 200 mg/dL (2,3 mmol/L).
1.2.2.2. Phân loại bệnh tăng huyết áp

Phân loại theo mức độ tổn thương các cơ quan đích [54]
Giai đoạn I: Không có biểu hiện tổn thương các nội tạng
Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biểu hiện tổn thương sau đây:
 Phì đại thất trái (X quang – điện tâm đồ – siêu âm).
 Hẹp một phần hoặc toàn bộ các động mạch vành.
6
 Protein niệu vi thể, protein niệu và/ hoặc tăng nhẹ creatinin huyết
tương (1,2 – 2,0 mg/dl).
 Mảng xơ vữa động mạch tại động mạch chủ hoặc động mạch
cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi (X quang – siêu âm).
Giai đoạn III: Có đủ các biểu hiện chủ quan và khách quan do tổn
thương nội tạng, bao gồm:
 Tim:
o Đau thắt ngực
o Nhồi máu cơ tim
o Suy tim
 Não:
o Tai biến mạch máu não
o Cơn đột quỵ thoáng qua
o Bệnh não do THA
o Rối loạn tâm thần do tổn thương mạch não
 Mắt: Xuất huyết võng mạc và xuất tiết kèm hoặc không kèm phù
gai mắt (THA ác tính hoặc THA tiến triển nhanh).
 Thận:
o Creatinin huyết tương > 2,0 mg/dl
o Suy thận
 Mạch máu:
o Phình tách động mạch
o Tắc động mạch có biểu hiện cơ năng
Phân loại theo mức độ THA: dựa vào chỉ số huyết áp

Tháng 03 năm 2003, Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ đã công bố Báo
cáo lần thứ 7 (JNC VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA.
7
Bảng 1.2. Phân loại THA ở người từ 18 tuổi trở lên (theo JNC VII. 2003)
[49].
Phân loại THA
Huyết áp tâm
thu (mmHg)
Huyết áp tâm
trương (mmHg)
Huyết áp bình thường
↕
< 120 < 80
Tiền tăng huyết áp
†
120 – 139 80 – 89
Tăng huyết áp giai đoạn I
†
140 – 159 90 – 99
Tăng huyết áp giai đoạn II
†
≥ 160 ≥ 100
↕
Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
†
Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương.
1.2.3. Những nguyên nhân chính gây tăng huyết áp
- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, nhiễm độc cam
thảo hoặc carbenoxolon gây ra hội chứng dư thừa mineralocorticosteroid,
dựng thuốc ngừa thai oestroprogesteron, các NSAID, erythropoietin,

tacrolimus và cyclosporin, cocain, các amphetamin, nhiễm độc chì.
- THA do nguyên nhân thận: bệnh thận nhu mô một hoặc hai bên, viêm
cầu thận cấp, bệnh ống thận với hạ kali máu (hội chứng Liddle) hoặc tăng kali
máu (hội chứng Gordon), u tăng tiết renin (đôi khi ngoài thận), hẹp động
mạch thận.
- Nguyên nhân nội tiết: cường aldosteron nguyên phát (hội chứng
Conn), hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận (pheochromocytoma), tăng hoạt
tuyến cận giáp, rối loạn tuyến cận giáp, to đầu chi, đái đường.
- Nguyên nhân khác: hội chứng ngừng thở nhất thời khi ngủ (sleep
apnea), hẹp động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, bệnh tăng hồng cầu,
nguyên nhân thần kinh (toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực sọ não, chấn
thương sọ não …) [1], [49].
8
Tăng huyết áp do các nguyên nhân nói trên chiếm từ 11 – 15% tổng số
trường hợp THA và được gọi là THA thứ phát. Tuy nhiên, trong đa số các
trường hợp THA (85 – 89%, thường gặp ở người trung niên và người cao
tuổi) là không tìm thấy nguyên nhân và được gọi là THA vụ căn (nguyên
phát).
1.3. THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.3.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết áp
Biểu đồ 1. Ảnh hưởng của các yếu tố gây tăng huyết áp.
Huyết áp động mạch được tính theo công thức:
Huyết áp = Cung lượng tim × Sức cản ngoại biên
Cung lượng tim phụ thuộc vào khối lượng máu lưu thông và hoạt động
của thần kinh giao cảm, còn sức cản ngoại biên tăng khi có hiện tượng co
mạch.
Thần kinh giao cảm ↑
Ion Na
+
↑

Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron ↑
Co tĩnh mạch và
tiểu động mạch
Giữ
nước
Tăng mẫn cảm thành
mạch với amin co mạch
Co
mạch
Tăng tái
hấp thu Na
+
Tăng co bóp cơ tim
và tần số tim
Giữ
nước
Tăng cung lượng tim
Tăng sức cản ngoại biên
9
Thần kinh giao cảm:
Vai trò của phản xạ thần kinh tại động mạch chủ và động mạch cảnh:
- Khi tăng áp lực động mạch, thụ thể với áp lực tại xoang cảnh và quai
động mạch chủ bị tác động của huyết áp, từ đó có xung thần kinh đến hành
tuỷ rồi tới tim (phía trên tâm thất) dẫn đến nhịp tim chậm lại do tăng hoạt
động của phó giao cảm.
- Khi giảm áp lực động mạch thì tác dụng ngược lại: nhịp tim tăng lên
do giảm hoạt động của phó giao cảm; cơ tim co mạnh hơn do tăng hoạt động
giao cảm.
Sự đáp ứng tim mạch với áp lực động mạch phụ thuộc vào cường độ của
các tác nhân kích thích (mức độ thay đổi áp lực), vào các tín hiệu điều hồ từ

hạ khâu não và các trung tâm vỏ não, vào khả năng đáp ứng của các cấu trúc
tim mạch, các thụ thể, các chất dẫn truyền thần kinh - thể dịch như
catecholamin, angiotensin … và tương tác giữa các cung phản xạ.
Thể dịch - Nội tiết:
Hệ thống Renin – angiotensin – aldosteron (RAA):
Renin (được sản xuất tại bộ phận cạnh cầu thận) hoạt hoá
angiotensinogen (một protein của huyết tương) thành angiotensin I.
Angiotensin I được tách ra nhờ enzym chuyển dạng (có nhiều ở phổi, thận,
não) trở thành angiotensin II có khả năng co mạch và kích thích sản xuất
aldosteron. Angiotensin III cũng được tạo thành, yếu hơn angiotensin II rất
nhiều về khả năng làm THA nhưng cũng kích thích sản xuất mạnh aldosteron.
Aldosteron được sản xuất ở vỏ thượng thận, có vai trò giữ NaCl và làm tăng
huyết áp.
Angiotensin II tác dụng qua các thụ thể, trong đó chủ yếu là thụ thể AT
1
gây tăng co thắt và phì đại cơ trơn mạch máu, tăng trương lực cơ tim, kích
thích thần kinh giao cảm trung ương và ngoại biên, tăng sản xuất NO, giải
phóng aldosteron và vasopressin, tăng cảm giác khát …Ở thận, khi thụ thể
AT
1
bị kích thích bởi angiotensin II còn gây co thắt mạch thận, giảm dòng
máu qua thận và tăng sức cản mạch thận. Angiotensin II còn làm tăng tái hấp
10
thu natri thông qua 2 cơ chế: tăng tiết aldosteron và tác động trực tiếp lên ống
lượn gần. Thụ thể AT
2
lại giúp chống tái cấu trúc cơ tim, thành mạch.
- Sản xuất renin được điều chỉnh bởi sự thay đổi về độ căng của vách
động mạch đi, sự thay đổi nồng độ của NaCl trong ống lượn xa, tác dụng
phản hồi ức chế của angiotensin trong vòng tuần hoàn và tác động của thần

kinh giao cảm (kích thích sản xuất renin). Hoạt tính của renin huyết tương ở
bệnh nhân THA tiên phát ở mức độ bình thường, tuy nhiên có thể hạ thấp ở
một số trường hợp (khoảng 25%) và tăng cao trong một số trường hợp khác
(15%). Tỷ lệ renin thường cao hơn ở người trẻ. Trong THA ác tính thường có
tăng hoạt tính renin huyết tương.
Vai trò của điện giải
o Natri (Na
+
):
Bệnh lý của bơm Na
+
/ K
+
ATPase hoặc tình trạng tăng tính thấm của
Na
+
qua vách tế bào thành mạch có thể gây THA và tăng cảm thụ với kích
thích của thần kinh giao cảm.
o Calci (Ca
2+
): sự tích tụ làm tăng tính thấm cả tế bào với Ca
++
cũng
làm tăng huyết áp.
Yếu tố thành mạch
Tuổi cao có xơ cứng thành động mạch gây tăng sức cản ngoại vi chính là
một trong những nguyên nhân gây THA. Ở người già, nếu dựng thuốc hạ áp
mạnh sẽ có nguy cơ giảm dòng máu tới nội tạng như não vì cơ chế tự điều
hòa tuần hoàn của thành mạch giảm sút nhiều.
Những xung động của thần kinh giao cảm làm tiết renin cạnh cầu thận.

Angiotensin II kích thích não làm tăng xung động của thần kinh giao cảm.
Angiotensin II còn làm tăng aldosteron, gây giữ natri. Natri tăng trong tế bào
làm cơ trơn thành mạch đáp ứng mạnh hơn với kích thích của giao cảm. Do
đó, có thể thấy khi có một tác nhân làm THA thì theo thời gian, nhiều tác
nhân khác sẽ cùng tham gia [1], [15], [17], [20].
Thuốc hạ huyết áp sẽ tác động vào cơ chế gây THA đó là:
- Tăng thải ion Na
+
và nước.
11
- Chẹn tác động thần kinh giao cảm.
- Chống co mạch.
1.3.2. Các nhóm thuốc hạ huyết áp
Bảng 1.3. Chỉ định ưu tiên, chống chỉ định và thận trọng của các nhóm thuốc
điều trị tăng huyết áp [54].
Chỉ định
ưu tiên
Chống
chỉ định
Thận
trọng
Thuốc lợi tiểu
Suy tim
Cao tuổi
THA tâm thu
Người da đen
Gout Đái tháo đường
Tăng lipid huyết
Có thai
Nam giới hoạt động tình dục

Chẹn beta giao cảm
Đau thắt ngực
Hậu nhồi máu cơ tim
Loạn nhịp nhanh
Thai nghén
Hen và COPD
Bệnh mạch ngoại
biên
Block AV II – III
Tăng triglyceride
Đái tháo đường type 1
Suy tim
Người hoạt động thể lực nhiều
Ức chế men chuyển
Suy tim
Phì đại thất trái
Hậu nhồi máu cơ tim
Đái tháo đường có
microalbumin niệu
Có thai
Hẹp động mạch
thận 2 bên
Người da đen
Chẹn dòng calci
Đau thắt ngực
Bệnh mạch ngoại biên
Cao tuổi
THA tâm thu
Giảm dung nạp glucose
Người da đen

Có thai Suy tim ứ huyết
Block AV II – III
Thuốc chẹn alpha giao cảm
Phì đại tuyến tiền liệt
Giảm dung nạp glucose
Hạ huyết áp tư thế đứng
1.3.2.1. Thuốc lợi tiểu (Diuretic, DR)
Đặc điểm và phân loại:
12
Đặc điểm: Thải nước và ion Na
+
, làm giảm khối lượng máu lưu thông
và giảm mẫn cảm thành mạch với các amin co mạch (như vasopressin,
noradrenalin) [4], [10].
Phân loại:
 Các thiazid (THIAZ): chlorothiazid, hydrochlothiazid, indapamid,
metolazon, chlorthalidon.
- Tác dụng chậm, nhưng thời gian bán huỷ dài.
- Ức chế tái hấp thu Na
+
và Cl
-
ở đoạn pha loãng, làm tăng thải trừ K
+
.
- Thuốc lợi tiểu nói chung là dung nạp tốt [42], [48]. Nên dựng liều
thấp, tương đương với 25 – 50 mg hydrochlorothiazid hoặc 12,5 – 25mg
chlorthalidon, hoặc 2,5mg indapamid, thậm chí có thể khởi đầu với liều thấp
hơn và điều chỉnh tới những liều này nếu dung nạp tốt. Những liều cao hơn
cho thấy hiệu quả hạ áp tăng thêm không đáng kể, trong khi mức độ hạ kali

huyết cao hơn và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid và
các tác dụng bất lợi khác [23], [30], [36]. Với người già lại càng phải dựng
liều thấp hơn, ví dụ chỉ cần 12,5mg hydrochlorothiazid/ ngày.
- Acid uric sẽ tăng lên ở nhiều bệnh nhân dựng thuốc lợi tiểu, nhưng
hiếm khi xảy ra bệnh gout với liều ≤ 50mg/ ngày của. Những thử nghiệm sử
dụng thiazid với liều thấp kéo dài hơn 1 năm nói chung cũng không cho thấy
sự tăng cholesterol huyết ở bệnh nhân THA.
 Lợi tiểu quai (Loop diuretic, LD) : Bumétanid, Furosemid…
- Trong đó Furosemid có tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn, làm
tăng thải trừ K
+
nhưng ở mức độ ít hơn so với thiazid, được sử dụng điều trị
các cơn THA hoặc THA kèm suy tim trái cấp [15]. Ngoài ra, do khi tiêm tĩnh
mạch, furosemid có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp, nên đặc biệt có hiệu
quả trong suy tim nặng hoặc phù phổi cấp [17].
- Vị trí tác động là nhánh lên của quai Henle. Lợi tiểu quai làm tăng
thải natri lên đến 25%, ngoài ra còn có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận
do làm tăng hoạt hóa prostaglandin PGE có tác dụng giãn mạch thận. Vì có
13
tác dụng lợi tiểu mạnh và không làm suy giảm chức năng thận nên được chỉ
định ở bệnh nhân suy tim đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoàn nhanh hoặc ở
những bệnh nhân suy thận [17].
 Lợi tiểu đối kháng aldosteron (Aldosteron antagonist, AA):
spironolacton, eplerenon [4].
- Công thức gần giống với aldosteron, tranh chấp với aldosteron tại
receptor ở ống lượn xa. Tác dụng thải trừ Na
+
phụ thuộc vào số lượng
aldosteron bài tiết và bị ức chế. Được dựng nhiều trong các trường hợp THA
có tăng aldosteron, tuy nhiên tác dụng hạ huyết áp yếu hơn các lợi tiểu khác.

- Không dùng lâu dài do những hiệu quả không mong muốn (vú to, bất
lực, băng huyết). Ngoài ra, tăng kali máu là một nguy cơ khi dựng các thuốc
lợi tiểu đối kháng aldosteron, thậm chí ngay cả ở liều thấp. Khả năng xảy ra
giảm xuống khi dùng cho những bệnh nhân có creatinin huyết < 2,5 mg/dL,
ngoài ra, phải giám sát chặt chẽ nồng độ kali huyết [49].
Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu:
- Hạ kali máu (trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể
làm tăng kali máu), hạ magne máu và hạ natri máu.
- Thiazid làm tăng acid uric, calci và cholesterol máu cũng như làm
giảm dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin.
- Liệt dương
- Ngoài ra hiếm gặp là: sốt, viêm túi mật, viêm tuỵ, viêm thận kẽ cấp
tính …v.v [4], [10].
Sử dụng thuốc lợi tiểu trong THA [1]:
Ngoài THA kèm theo hạ thể tích máu và tăng phản ứng của hệ renin-
angiotesin (một vài THA ác tính, THA mạch máu thận một bên), tất cả các
THA có thể điều trị bắt đầu với thuốc lợi tiểu.
Thuốc lợi tiểu luôn luôn được phối hợp với tiết thực không muối (2,4g
Na
+
hay 6g NaCl/ ngày). Điều trị bằng thuốc lợi tiểu phải luôn luôn khởi đầu
14
và nên duy trì với liều thấp (đặc biệt là khi dựng thiazid) để tránh những hiệu
quả không mong muốn về chuyển hoá.
Khi dựng lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai, cần chú ý bổ sung kali và
magne hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolacton, triamteren,
amilorid.
1.3.2.2. Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm
Nhóm tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương (Central
alpha-2 agonist, AA): methyldopa, clonidin, guafacin.

Methyldopa
- Cơ chế tác dụng: α-methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyển
thành α-methyl noradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hoá các thụ
thể giao cảm α
2
trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi
và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ huyết áp. Do vậy, α-methyldopa được
coi là thuốc làm liệt giao cảm trung ương [10].
- Methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ có
thai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn với thai nhi:
methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung – nhau thai và huyết động
của thai nhi, và không gây ra tác hại lâu dài lên sự phát triển của trẻ [26], [46]
- Tác dụng phụ cần lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm nên
có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng (giảm khoảng 10mmHg), dễ gây ứ muối và
nước nếu dựng lâu dài, do an thần nên có thể gây buồn ngủ và làm giảm khả
năng hoạt động trí óc [10].
Nhóm chẹn beta giao cảm (Beta blocker, BB)
Là các chất đối kháng tranh chấp và đặc hiệu với tác dụng lên thụ thể β
của catecholamin. Bao gồm các thế hệ sau:
- Thế hệ 1: các chất ức chế cả β
1
và β
2
như: propranolon, timolol …
15