Nhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất đặc điểm điện sinh lý và điều trị bằng sóng có tần số radio

nhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất
đặc điểm điện sinh lý
và điều trị bằng sóng có tần số radio
Ths. Trần song giang
Viện tim mạch việt nam
NNVVLNNT ( AtrioVentricular Nodal Reentrant
Tachycardia- AVNRT):
- Là loại th-ờng gặp nhất trong cơn NNKPTT ở
ng-ời lớn ( TG: 52-60%. Viện TM: 50%).
- ít gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ em.
- Gặp nhiều nữ, tuổi trung niên ( Viện TM: 64%).
Tại Việt nam:
- Năm 1998: Viện Tim mạch VN lần đầu tiên đốt.
- Năm 2000: BV Thống nhất.
c¬ chÕ nnvlnnt
C¬ chÕ cña NNVLNNT:
Josephson M. Clinical Cardiac Electrophysiology Techniques and Interpretation ed 2001
ThÓ ®iÓn h×nh: chËm-nhanh
- Lµ thÓ hay gÆp nhÊt ( TG: 84-90%, VTM: 95%)
C¸c thÓ kh«ng ®iÓn h×nh
- ThÓ chËm-chËm (TG: 11%, VTM 3%)
- ThÓ nhanh-chËm (TG: 8%, VTM: 2%)
- ThÓ chËm-nhanh bªn tr¸i.
Ph©n lo¹i nnvvlnnt
CHẩN ĐOáN
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
- Nhịp nhanh phức bộ QRS thanh mảnh.
- Rất đều.
- Không thấy sóng P hoặc sóng P rơI ngay phía
sau QRS tạo hình ảnh giả sóng r ở V1 hoặc giả sóng s ở
DII, DIII, aVF.

- Khởi phát cơn bởi NTT/N với khoảng PR kéo dài.
Khëi ph¸t c¬n
NNVLNNT
Thăm dò ĐSL tim
Máy kích thích tim có
ch-ơng trình: Micro-space
Máy thăm dò ĐSLH
tim của
hãng Nihon Konden
32 kênh
Đo ở
25,50,100,200,400mm/s
Đo biên độ các điện đồ
Máy phát năng l-ợng
sóng có tần số radio
Atakr của Medtronic
Máy Xquang có màn
tăng sáng: Shimazu
Điện cực
Điện cực thăm dò
(A)
Điện cực lập bản
đồ nội mạc và triệt
đốt bằng RF (B)
A
B
Chuẩn bị bệnh nhân
Ngừng các thuốc tim mạch tr-ớc: ít
nhất 5 lần thời gian bán huỷ

Giải thích về mục đích, lợi ích, nguy
cơ.
Ký giấy đồng ý làm thủ thuật
Tiến hành thủ thuật
Đặt điện cực
Gây tê vị trí chọc bằng Novocain
Điện cực vùng cao nhĩ phải, His,
mỏm TP: qua TM bẹn
ĐC xoang vành: TM d-ới đòn trái
Đ-ờng ĐM: theo ĐM đùi
TP
CNP
XV
His
Abl
ph-ơng pháp td đsl tim
Ghi điện đồ trong buồng tim và KT tim có ch-ơng trình:
- Đo các khoảng điện đồ cơ bản.
- Đo tPHNX, tPHNXđ.
- Xác định điểm Wenckebach, thời kỳ trơ nút N-T chiều
xuôi.
- Xác định điểm Wenckebach, thời kỳ trơ nút N-T chiều
ng-ợc.
- Thời kỳ trơ cơ nhĩ, thất.
- Gây cơn NNTT và phân tích hình ảnh điện đồ.
Chẩn đoán NNVLNNT bằng TD ĐSL tim :
- Có bằng chứng của đ-ờng kép tại nút N-T.
- Gây đ-ợc cơn NNTT giống cơn trên LS.
- Khởi phát cơn có b-ớc nhảy AH.
- ĐT nhĩ DT ng-ợc trong cơn NN có dạng đồng tâm.

- ĐT nhĩ DT ng-ợc trong cơn sớm nhất ở điện cực His.
- Củng cố CĐ bằng một số ph-ơng thức kích thích tim
khác.
Bằng chứng của đ-ờng kép :
-Kích thích nhĩ mức độ sớm dần: Có b-ớc nhảy AH
( A2H2 dài > 50ms) khi A2H2 giảm mỗi 10ms.
- Kích thích nhĩ tần số tăng dần: AH dài > 10ms khi
KT nhĩ cùng chiều dài xung KT hoặc khi A1A1 giảm
mỗi 10ms.
®-êng kÐp nót n-t
Nhãm 1: Cã ®-êng kÐp
Nhãm 2: kh«ng cã ®-êng
kÐp
88%
12%
B»ng chøng ®-êng kÐp nót nhÜ-thÊt
Cã b»ng chøng ®-êng kÐp nót NT: Huang: 82%. SA Chen: 75,7%.
Bằng chứng có đ-ờng chậm :
( Khi không rõ bằng chứng đ-ờng kép - AV node
continuous curve)
- Kích thích nhĩ tần số tăng dần:
+ Khoảng PR > PP khi vẫn còn DT nhĩ thất 1/1.
+ Khoảng AH >200ms.
Khëi ph¸t c¬n cã b-íc nh¶y ah
§T§ trong buång tim cña nnvlnnt
§T nhÜ DT ng-îc ®ång t©m- §T nhÜ sím nhÊt ë His
Kho¶ng R-A (HRA) <90ms
ChÈn ®o¸n ph©n biÖt
NNTT víi kho¶ng RP ng¾n ( short RP):

. AVRT
. Slow/Slow AVNRT.
. AT with intra-atrial delay conduction.
NNTT víi kho¶ng RP dµi ( long RP):
. AVRT with slowly conducting AP
. Fast/Slow AVNRT
. AT
một số ph-ơng thức tạo nhịp
( pacing maneuver)
-KT thất với CL ngắn hơn CL cơn NN 10-50ms:
+ V-A-A-V: NN nhĩ.
+ V-A-V: AVRT, AVNRT
- Gây NTT/T (V2) trong cơn NNTT vào thời kỳ trơ của
His: phân biệt DT ng-ợc qua nút NT hay qua đ-ờng
phụ.
®iÒu trÞ b»ng sãng rf
®èt ®-êng nhanh hay chËm?
Limb A
Limb B
Fogoros: Electrophysiologic Testing. 3rd ed. Blackwell Scientific 1999; 108.
Đốt đ-ờng nhanh:
- Hiệu quả: 82-95%.
- Biến chứng blốc nhĩ thất: 2-5%
- Tái phát: 5-14%
Đốt đ-ờng chậm
- Hiệu quả: 95-98%.
- Biến chứng blốc nhĩ thất: <1%.
- Tái phát: 5%.
Kay GN. Am J Med. 1996;100:344-356.
Morady F. N Engl J Med. 1999;340:534-544.