NGHIÊN cứu tỷ lệ BIẾN cố TIM MẠCH lớn và các yếu tố TƯƠNG QUAN SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT KIM LOẠI

Hồ Anh Bình, Nguyễn Cữu Lợi
Trung tâm Tim Mạch- BVTW Huế
NGHIÊN CỨU TỶ LỆ BIẾN CỐ TIM MẠCH LỚN VÀ
CÁC YẾU TỐ TƯƠNG QUAN SAU CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT KIM LOẠI
I. Đặt vấn đề
- Năm 1977, Gruentzig A.R nong ĐMV bằng
bóng qua da thành công [11],[20] .
- Stent kim loại (Bare metal stent) : sử dụng rộng
rãi [18].
- Stent kim loại làm giảm biến chứng so với
nong ĐMV bằng bóng đơn thuần [6],[23].
Mục tiêu nghiên cứu
- Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch lớn sau 6
tháng can thiệp ĐMV bằng stent kim loại .
- Tìm hiểu các yếu tố tương quan đến biến cố tim
mạch
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu :
2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- 112 bệnh nhân can thiệp bằng stent kim loại
- Trung tâm Tim mạch- BVTW Huế từ 7-2006 tới 7- 2008.
2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các BN có chống chỉ định các thuốc chống đông như heparin, các
thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như Aspirin, Clopidogrel.
- Mới bị tai biến mạch máu não; xuất huyết tiêu hóa trong vòng 3
tháng.
- Suy thận nặng, suy gan nặng.
- Có bệnh đi kèm nặng : ung thư giai đoạn cuối, hôn mê đái tháo
đường.
- Tổn thương động mạch vành: tắc hoàn toàn
- Đã thực hiện phẫu thuật cầu nối động mạch vành.

- Các tổn thương tái hẹp sau đặt stent.
2.3. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian
2.4. Các bước tiến hành
2.4.1.Khám lâm sàng và xét nghiệm cơ bản
2.4.2. Chụp ÐMV và đánh giá tổn thương [12], [18]
2.4.3. Can thiệp ĐMV qua da
* Chỉ định : can thiệp ĐMV theo khuyến cáo [3],[10].
* Kỹ thuật tiến hành [1],[6]
- Chọn lựa dụng cụ: đường kính bóng hoặc stent /
đường kính động mạch = 1,0 tới 1,1 lần.
*Đặt stent:
- Bước 1: Ðưa dây dẫn nhỏ qua vị trí tổn thương.
- Bước 2: Nong bóng tổn thương
- Bước 3: Đặt stent tại ví trí tổn thương
- Bước 4: Đánh giá kết quả sau đặt stent ít nhất 2 tư
thế để xác định kết quả của quá trình can thiệp
+ Kết quả tốt: rút toàn bộ dụng cụ và chấm dứt thủ thuật.
* Nong bóng- đặt stent
Hình 2.1: Sơ đồ dây dẫn nhỏ đi
tổn thương ĐMV
Hình 2.3 Bơm bóng
stent tại vị trí tổn
thương ĐMV
Hình 2.2 Nong bóng tại vị
trí tổn thương ĐMV
2.4.4. Theo dõi bệnh nhân sau thủ thuật:
- Tại phòng điều trị tăng cường Tim mạch
- Aspegic 100 mg/ ngày ( suốt đời), clopidogrel
75 mg/ ngày ( 3 tới 6 tháng ) [7], statin
ghi nhận các biến cố tim mạch lớn trong

khoảng thời gian 6 tháng [2], [4].
2.5. Kiểm tra bệnh nhân sau can thiệp
( trong khoãng thời gian 6 tháng)
2.5.1. Khám lâm sàng
2.5.2. Trắc nghiệm gắng sức kiểm tra : tiến hành theo
khuyến cáo [4],[5].
2.5.3. Chụp động mạch vành kiểm tra :
- BN không làm được trắc nghiệm gắng sức do chống chỉ
định hoặc lý do cá nhân ( không thích làm hoặc không làm
được TNGS ).
- Chụp kiểm tra các trường hợp có TNGS nghi ngờ hoặc
dương tính.
III.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân Số lượng ( n = 109) Tỷ lệ ( %)
Tuổi 63,65 9,99
Giới Nam 76 69,72
Nữ 33 30,28
Yếu tố nguy cơ THA 62 56,88
Hút thuốc lá 49 44,95
Béo phì 29 26,61
ĐTĐ 11 10,09
TSGĐ 5 4,59
RL lipid máu 67 61,48
Biểu hiện lâm sàng NMCT 43 39,45
ĐTN ổn định 19 17,43
ĐTN không ổn định 30 27,52
ĐTN không điển hình /
không đau
18 16,51
Số ĐMV bị tổn

thương
1 nhánh 71 65,14
2 nhánh 36 33,03
3 nhánh 2 1,83
Chỉ số Gensini 14,08 10,63
3.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV được can thiệp
Đặc điểm Số lượng ( n = 112) Tỷ lệ (%)
Vị trí tổn thương ĐM LTT 68 60,71
ĐM Mũ 16 14,29
ĐMV Phải 28 25
Đặc điểm tổn
thương
Ðộ hẹp trung bình (%) 83,92 10,07
Ðộ dài trung bình
(mm)
9,18 4,03
Kiểu A 59 52,68
Kiểu B1 53 47,32
Dòng chảy TIMI 3 107 95,53
TIMI 2 5 4,47
3.3. Các thông số can thiệp
Kỹ thuật Số lượng
( n= 112)
Tỷ lệ
( %)
Thời gian thực hiện (phút) 24,17 11,36
Thời gian chiếu tia (giây) 406,27 211,81
Số lượng cản quang (ml) 137,05 34,94
Đường kính stent > 2,75 mm 46 41,07
≤ 2,75 mm 66 58,93

Trung bình (mm) 2,84 0,43
Chiều dài stent ≤ 10 mm 16 14,28
> 10 – 18 mm 65 58,04
> 18 mm 31 27,68
Trung bình (mm) 15,84 4,74
Áp lực bơm bóng ≤ 12 atm 68 60,71
> 12 atm 44 39,29
Trung bình (atm) 12,07 2,81
Kỹ thuật can thiêp Đặt stent trực tiếp 60 55,05
Nong bóng- đặt stent 52 44,95
3.4.Kết quả can thiệp
Độ hẹp trung bình trước can thiệp và sau can thiệp khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,0001.
Trước can thiệp Sau can thiệp P
Độ hẹp tổn thương ( %) 83,92 10,07 0,89 3,93 < 0,0001
3.5. Biến cố tim mạch chính trong thời gian 6 tháng
3.5.1. Tỷ lệ các biến cố tim mạch chính
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ biến cố tim mạch chính sau can
thiệp 6 tháng : 16.07% .
1.79
3.57
10.71
0
2
4
6
8
10
12
%

NMCT Tử vong Tái Can thiệp
/Phẫu thuật
Biểu đồ 3.2: Đường cong BN không bị các biến cố tim
mạch lớn sau can thiệp 6 tháng.
96.43
96.43
94.64
92.86
89.29
85.71
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3 Tháng 4 tháng 5 Tháng 6
%
MACE
3.5.2. Các yếu tố liên quan đến biến cố tim mạch chính
sau can thiệp
Ðặc điểm Có biến cố tim
mạch chính
(n=18)
Không biến cố tim
mạch chính

(n=94)
Odds Ratio
(95% CI)
P
Tuổi ≥ 70 44,44 % 31,91 % 1,92 (0,54- 6,85) > 0,05
Giới nữ 27,78 % 29,79 %
0,63 (0,12- 3,18) > 0,05
Tăng HA 50 % 55,32 %
0,52 (0,15- 1,86) > 0,05
Hút thuốc lá 50 % 43,62 %
1,36 (0,37- 5,00) > 0,05
Rối loạn lipid 61,11 % 61,70 %
0,86 (0,25- 3,04) > 0,05
Béo phì 16,67 % 9,57 %
3,07 (0,58- 16,29) > 0,05
Ðái tháo đường 16,67 % 10,64 %
1,51 (0,28- 8,19) > 0,05
Số ÐM tổn thương ≥ 2 61,11 % 27,66 %
4,58 (1,40- 14,98) < 0,05
Ðặt giá đỡ trực tiếp 55,56 % 55,32 %
1,53 (0,43- 5,39) > 0,05
Áp lực bơm bóng giá đỡ ≥ 12 atm 72,22 % 62,77 %
2,1 (0,55- 7,96) > 0,05
ÐK giá đỡ sau can thiệp < 2,75 mm 44,44 % 27,66 %
4,03 (1,03- 15,80) < 0,05
Chiều dài giá đỡ ≥ 20 mm 38,89 % 20,21 % 3,48 (0,96- 12,60) > 0,05
 Trong phân tích đa biến, số ÐMV bị tổn thương ≥ 2 và
đường kính giá đỡ < 2,75 mm có liên quan với các biến cố
tim mạch chính 6 tháng sau can thiệp (OR: 4,58; p < 0,05
và OR: 4,03; p < 0,05).

OR
.108666 95.4549
Combined
Chieu dai GD
DK sau CT
Ap luc
Dat GDTT
So DMTT
DTD
BP
RLLP
HTL
THA
Gioi
Tuoi
Biểu đồ 3.3. Phân tích đa biến các yếu tố tương quan tới
biến cố tim mạch chính sau 6 tháng
 Schuhlen H và cộng sự [16]: lớn tuổi, ÐTÐ, NMCT cấp,
ÐTN không ổn định, suy chức năng thất trái, tồn tại bóc
tách ÐMV, giá đỡ dài và không dùng thuốc ticlopidine sau
thủ thuật liên quan MACE
 Cutlip D.E và cộng sự [8] ÐTÐ và tổn thương đa động
mạch tương quan với tăng nguy cơ cho các biến cố liên
quan đến tái hẹp và không tái hẹp. Sau 5 năm, yếu tố tiên
lượng tử vong là lớn tuổi, giảm chức năng thất trái, và
chiều dài của tổn
 Nguy cơ MACE sau can thiệp cao tổn thương nhiều ÐMV
[17]. Nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân có số động mạch
tổn thương ≥ 2 có MACE nhiều hơn đáng kể so với nhóm
bệnh nhân có tổn thương 1 động mạch với OR: 4,58 (1,40-

14,98); p< 0,05.
 ÐTÐ là một YTNC gây tái hẹp sau can thiệp : sự tăng sinh
nội mạch quá mức ở bệnh nhân ÐTÐ [15].
 Burzotta F. [7], MACE sau can thiệp ĐMV ở thời điểm 6
tháng bị ảnh hưởng rất lớn bởi sự tái hẹp : tiếp tục thực
hiện các phương pháp tái thông mạch máu.
 Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân ÐTÐ chưa nhiêu,
thời gian theo dõi còn hạn chế nên chưa chứng minh được
vai trò của ÐTÐ ảnh hưởng ra sao tới MACE
 Chọn stent tùy thuộc tổn thương và mạch máu tổn
thương. Nghiên cứu của chúng tôi, đường kính giá đỡ <
2,75 mm có tương quan tới các biến cố tim mạch lớn
(p<0,05).
 Stent đường kính càng nhỏ thì tỷ lệ MACE càng cao và
ngược lại, vì đường kính giá đỡ nhỏ cũng là một trong
những yếu tố chính gây tái hẹp sau can thiệp ÐMV.
 Elezi S. và cộng sự [9] trên 2602 bệnh nhân: tỷ lệ tái hẹp
ở nhóm bệnh nhân có mạch máu < 2,8 mm là 38,6%, ở
nhóm mạch máu từ 2,8 tới 3,2 mm: 28,4%, và ở nhóm
mạch máu > 3,2 mm là 20,4% (p<0,05).
 Ðường kính Stent nhỏ YTNC độc lập tiên lượng huyết khối
giá đỡ sau can thiệp [14].
 Đường kính mạch máu nhỏ : yếu tố chính gây tái hẹp sau
can thiệp ĐMV.
 Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính stent sau can
thiệp ở nhóm tái hẹp là 2,78 0,36 mm , so với 3,03 0,45
mm ở nhóm không tái hẹp, p < 0,01.
 Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của
Shpend Elezi [31] trên 2602 BN: tỷ lệ tái hẹp ở nhóm BN
có mạch máu < 2,8mm là 38,6%; ở nhóm mạch máu từ 2,8

tới 3,2 mm là 28,4% và ở nhóm mạch máu > 3,2mm là
20,4% ( p< 0,001).
 Mauri L. và cộng sự [13]: 10 mm chiều dài giá đỡ tương
quan tới tăng tỷ lệ tái hẹp lên 7,7%.
 chiều dài giá đỡ cũng là 1 YTNC gây huyết khối ÐMV, từ
đó đưa đến NMCT, hay đột tử sau can thiệp ÐMV [14].
 NC chúng tôi: chiều dài Stent > 20mm không liên quan
đến MACE với OR: 3,48 (0,96- 12,60)> 0,05
IV. KẾT LUẬN
 Tỷ lệ biến cố tim mạch lớn sau 6 tháng: tử vong
3,57%; NMCT: 1,78%; tái can thiệp/phẫu thuật
cầu nối ĐMV: 10,71%.
 số ÐMV bị tổn thương ≥ 2 và đường kính giá đỡ <
2,75 mm có liên quan với các biến cố tim mạch
chính 6 tháng sau can thiệp (OR: 4,58; p < 0,05
và OR: 4,03; p < 0,05).