Phồng dạng túi quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực bệnh lý ngoại khoa phức tạp

Phồng dạng túi quai động mạch chủ
và động mạch chủ ngực:
bệnh lý ngoại khoa phức tạp
1
Đoàn Quốc Hưng, Hoàng Văn Công
Vũ Ngọc Tú, Nguyễn Hữu Ước
Khoa PT Tim Mạch BV Việt Đức
Khoa Ngoại ung bướu-Lồng ngực BV Đa khoa Bình Định
2
ĐẶT VẤN ĐỀ
 Phồng dạng túi quai ĐMC và ĐMC xuống hiếm gặp nhưng rất nặng
 Nguyên nhân nhiễm trùng và nấm: nghi ngờ hàng đầu
 Chẩn đoán sớm và điều trị: thách thức đối với PTV tim mạch
 Phân tích LS và kinh nghiệm điều trị tại khoa PT TM BV Việt Đức
Đối tượng và phương pháp
 BN chẩn đoán phồng dạng túi quai ĐMC và ĐMCN tại
BV Việt Đức 8/08- 10/09
 Phân tích đặc điểm lâm sàng, CLS, phương pháp điều
trị, kết quả ưu-nhược phương hướng tương lai
4
Kết quả và bàn luận: Triệu chứng (1)
 11 BN (8/08-11/09): 8 nam (72,8%), 38-72 (tb 60 t) và 8 BN
mổ (2BN từ chối: K thận, phồng lóc lan lên TABC, 1 BN TV
ngay đêm trước mổ)
 Triệu chứng vào viện
 Hô hấp:
+ Đau ngực : 9 (81,8%)
+Khó thở: 3 (27,2%)
+Ho kéo dài: 5 (45,5%)
+Ho máu: 1
Acute fatal Asphyxia due to Aortic Aneurysm in Patient with four saccular

aneurysms of Thoracic Aorta: Chest arfield S.Barnet (1949). ElkettaniC
(2003).
Fistule aortobronchique a partir d’un anévrisme infectieux de l’aorte horacique.
Ann francaises d’Anesthesie et de réanimation
4
Kết quả và bàn luận: triệu chứng (2)
 Tiêu hóa: Nuốt khó do khối phồng chèn TQ (Nuốt
khó do ng/nh mạch): 6 BN 54,5%
Irfan M. Dysphagia Lusoria From Saccular Aneurysm. Int. Med J 2007
W Pattison. Oesophageal obstruction due to saccular aneurysm of the
distal thoracic aorta hor. Surg 1994
 Thần kinh:
+ Nói khó, nói khàn: khối phồng chèn ép TK quặt
ngược: 7BN (63,6%)
Clayton Davie. (1963). Paraplegia from Compression Caused by Saccular
Aortic Aneurysm with Recovery. Journal of Neurosurgery
+ Liệt thần kinh hoành: 1
 Sốt kéo dài : 3 (27,2%): đều xác định nguyên nhân
nhiễm trùng
6
Tiền sử
 THA: 5 BN (45,5%)
 HVC: 1 BN
 Hẹp ĐMV: 1 BN
 Hẹp ĐMC: 1 BN
 Tai biến MMN: 1 BN
 Hẹp ĐM thận: 1 BN
 Phồng ĐMC bụng: 1 BN
 RL chuyển hóa mỡ: 4 BN (36,3%)
 RL chuyển hóa đường: 1 BN

 Phì đại TLT: 2 BN
6
7
Bàn luận: XQ ngực
 100% BN bất thường XQ ngực (trung thất rộng, đè đẩy KQ, TDMP,
liệt TK hoành). XQ ngực định kỳ (nhóm nguy cơ)phát hiện sớm
7
8
Bàn luận: XQ ngực
8
Liệt TK hoành trái (ảnh bên trái) và KQ bị đẩy
9
Siêu âm tim
 ETT: 100% cần thiết
+Chức năng, van,
ĐMC, dịch MT
 Phồng quai và ĐMCN:
khó đánh giá
 ETO: (1/11) khắc phục
hạn chế ETT
9
10
MSCT 9/11 (81,8%)
(4BN đoạn xuống)
10
1111
MSCT: Phồng quai (5BN) liên quan các thành phần
12
TDM: PĐMC do nhiễm trùng
12

13
TDM: Phình nhiều túi quai ĐMC
5 BN (45,5%)
13
14
TDM: Hình ảnh và kích thước khối phồng
14
15
TDM: Cổ túi phồng
15
TDM: vị trí chính xác PĐMCN: pp mổ, vị trí đặt clamps
16
17
TDM: Phình dạng túi đoạn cuối ĐMCN (2BN)
17
IRM, chụp mạch
 IRM: 3/11 BN thực hiện ở tuyến trước
 Chụp mạch: 1/11, khi nghi ngờ tổn thương mạch nhỏ phối hợp
(mạch vành, mạch tạng). Hiện nay với AngioScanner, MSCT, Angio
IRM: ít làm
Dấu hiệu nhiễm trùng
 H/c nhiễm trùng: 18,1%, viêm ko đặc hiệu 54,5%
 Cấy máu dương tính : 1/11 (Staphylococcus)
 HIV, Mantoux, VDRL: -
 Salmonella (20%), Syphillis, Tuberculose, Staphylococ cus
(30%), Streptococcus (20%) E.Coli (15%): Test đặc hiệu để
xác định
Widal, BW, polymerase chain reaction: nên có tests hệ thống
để xác định nguyên nhân nhiễm trùng ??
Dylan Miller (2004). Surgical pathology of infected aneurysms of the descending thoracic and abdominal aorta:

clinicopathologic correlations in 29 cases (1976-1999). Hum Pathol
Rafael Marques da Silva (2005). Detection of Actinobacillus actinomycetemcomitants but not bacteria of the red
complex in aortic aneurysm by multiplex polymerase chain reaction. J Periodontol
Rafael Marques da Silva (2003). Multiple bacteria in aortic aneurysm. J Vasc Surg
19
Điều Trị
 CEC: bắt buộc nếu phồng quai ĐMC
 Mở xương ức (khống chế đầu xa khó ), ngược lại nếu
mở ngực (khó khống chế đầu trung tâm: lóc quai sau
thay đoạn ĐMCN do cặp clamps)
 Tưới máu chọn lọc ĐM cảnh hay canules đùi-đùi ??
 Hạ thân nhiệt-ngừng tuần hoàn tạm thời ??
Ting CW Albert (2005). Surgical treatment of infected aneurysms and pseudoaneurysms
of the thoracic and abdominal aorta. Am J Surg, 189,2: 250-4
Nezihi, Kucukarslan (2007). Diagnostic and Surgical Approach to a Descending Thoracic
Aorta Saccular Aneurysm Case. Cardiac Surgery, 22,2:142-4.
20
21
Điều trị: Mổ với CEC (4BN)
Phẫu thuật không CEC (4BN)
 Điều trị không CEC-Mở ngực trái sau bên: rất khó khi
khối phồng lớn và viêm dính với các tạng lân cận.
22
23
Điều trị không CEC: mở ngực sau bên T
Điều trị: kỹ thuật-vật liệu nào?
 Thay tube hay vá bên: ưu-nhược?
 Nên thay mạch nhân tạo nào tiên lượng lâu dài tốt ??
 Mạch nhân tạo tráng bạc
 Vật liệu có tẩm kháng sinh (rifampicin??-Kawahira)

Bickford B.J (1960). Excision of saccular aneurysms of the thoracic aorta:
a report of five cases. Thorax
Kawahira T (2008). Successful management of ruptured aortic arch aneurysm
infected with Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Kyobu Geka
Murakami Takashi (2004). Long-term result of patch repair for saccular aneurysms of
the thoracic aorta. Journal of Japan Surgical Association.
24
Điều trị: Thay tube (2BN) hoặc vá bên ĐMC (2BN) ??
25