CẬP NHẬT HƯỚNG dẫn điều TRỊ CHỐNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ CỦA ESC 2010 và AHA 2011

CP NHT HƯNG DN ĐIU TR
CHỐNG ĐÔNG TRONG RUNG NHĨ
CA ESC 2010 VÀ AHA 2011
PGS.TS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch Việt nam
TỈ LỆ
• Rung nhó là rối loạn nhòp dai dẳng thường gặp nhất.
• Tỷ lệ rung nhó # 0,4% dân số . Tỷ lệ này tăng theo tuổi. Rung nhó < 1% ở
người < 60 tuổi và > 6% ở người > 80 tuổi.
≤
PHAÂN LOAÏI RUNG NHÓ
Hậu quả rung nhó
• Cơ tim và huyết động:
– Huyết động giảm.
– Cơ tim: yếu chức năng co bóp của nhó và thất
• Thuyên tắc:
– Cơ chế hình thành cục máu đông trong rung nhó:
• Giảm vận tốc dòng máu tại nhó và tiểu nhó
• Tăng nồng độ yếu tố von Willebrand ở nhó và tuần hoàn.
• Tăng hoạt tính tiểu cầu và yếu tố đông máu như tăng fibrinogen và D-dimer ở
bệnh nhân rung nhó.
• Tình trạng cản âm tự phát (spontaneous echocontrast). bệnh nhân rung nhó, yếu
tố dự đoán độc lập của cản âm tự phát gồm kích thước nhó trái, chức năng
thất trái, nồng độ fibrin và Hct, vận tốc dòng máu trong tiểu nhó.
Biểu hiện lâm sàng và ECG
• Có triệu chứng hay không có triệu chứng (30-45%)
• Loạn nhòp này có thể biểu hiện ban đầu bằng biến chứng tắc mạch hay
đợt bùng phát suy tim.
• Hầu hết bệnh nhân rung nhó hay có triệu chứng
– Hồi hộp, Đau ngực , Khó thở , Mệt , Nhức đầu
– Ngất: là biến chứng ít gặp nhưng nặng thường xảy ra ở bệnh nhân

có suy nút xoang hay tắc nghẽn đường ra thất trái (hẹp động mạch
chủ, bệnh cơ tim phì đại) hoặc dẫn truyền qua đường phụ.
– Đa niệu
– Nhòp tim nhanh
• Sóng f và QRS
•
Đánh giá đáp ứng thất trong rung nhó:

– Rung nhó đáp ứng thất rất nhanh > 140 lần/ph
– Rung nhó đáp ứng thất nhanh >100 lần/ph
– Rung nhó đáp ứng thất trung bình và chậm 60-100 lần/ph
– Rung nhó với block AV cao độ 40-60 lần/ph
– Rung nhó với block AV hoàn toàn  40 lần/ph.
Biểu hiện lâm sàng và ECG
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
•
Đánh giá tối thiểu

–
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng để xác đònh

• Sự hiện diện và bản chất của các triệu chứng kết hợp với rung nhó
• Thể lâm sàng của rung nhó (cơn đầu tiên, kòch phát, dai dẵng, vónh viễn)
• Khởi phát cơn đầu tiên hay thời điểm phát hiện rung nhó
• Số cơn, thời gian kéo dài, yếu tố khởi phát và cách kết thúc rung nhó
• Đáp ứng với các thuốc đã sử dụng
• Sự hiện diện của các bệnh lý tim mạch khác hay các tình trạng đi kèm (VD : cường giáp,
uống rượu…)

–
Điện tâm đồ để xác đònh
• Nhòp (xác đònh rung nhó)
• Dày thất trái
• Thời gian và hình dạng của sóng P hay các sóng rung nhó
• Tiền kích thích
• Block nhánh
• NMCT cũ
• Các rối loạn nhòp nhó khác
• Đo và theo dõi khoảng RR, QRS, và QT khi điều trò thuốc chống loạn nhòp.
•
Đánh giá tối thiểu (tt)


Chụp X quang để đánh giá
• Nhu mô phổi, khi lâm sàng gợi ý bất thường
• Mạch máu phổi, khi lâm sàng gợi ý bất thường


Siêu âm tim để xác đònh
• Bệnh van tim
• Kích thước nhó trái và phải
• Kích thước và chức năng thất trái
• Áp lực động mạch phổi
• Phì đại thất trái
• Thrombus nhó trái (độ nhạy thấp)
• Bệnh màng ngoài tim

–
Xét nghiệm máu và chức năng tuyến giáp

• Đối với rung nhó cơn đầu tiên, khi tần số thất khó kiểm soát, hay khi rung nhó tái phát sau
chuyển nhòp.
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
Một hay nhiều các xét nghiệm sau có thể cần thiết
–
Test gắng sức
 Nếu nghi ngờ việc kiểm soát tần số thất là chưa đủ (rung nhó vónh viễn)
 Để gây ra rung nhó do gắng sức
 Để loại trừ thiếu máu cơ tim trước khi điều trò thuốc chống loạn nhòp nhóm Ic
–
Holter
 Nếu nghi ngờ chẩn đoán loại rung nhó
 Để đánh giá đáp ứng thất
–
Siêu âm tim qua thực quản
 Xác đònh thrombus nhó trái (trong tiểu nhó)
 Hướng dẫn chuyển nhòp
–
Thăm dò điện sinh lý
 Để phân loại cơ chế của nhòp nhanh QRS rộng
 Để xác đònh loại loạn nhòp gây rung nhó như cuồng nhó hay nhòp nhanh kòch phát trên thất
 Tìm vò trí để điều trò bằng đốt hay làm block nhó thất.
Các xét nghiệm bổ sung
ĐIỀU TRỊ
Phòng Ngừa Thuyên Tắc (đột q)
Kiểm Soát Tần Số
Dự Phòng
CHADS2: Cardiac, Failure, Hypertension ,Age, Diabete, Stroke, Doubled
≤

Thang điểm CHA
2
DS
2
-VASc và Tỉ Lệ ĐQ: chỉ
dẫn ĐT kháng đông
Effects of Addition of Clopidogrel to Aspirin in
Patients with Atrial Fibrillation who are
Unsuitable for Vitamin K Antagonists
A
Kháng vitamin K trong RN
• Giảm 38% nguy cơ ĐQ so với aspirin
• Có chỉ định ở BN RN nguy cơ cao
• Chỉ 40-50% BN chấp nhận dùng kháng vitamin K
trong RN ở các nước phương Tây:
– BN có chống chỉ định
– Theo dõi INR không tốt, b/c chảy máu
– BN không chấp nhận dùng
ẹieu trũ choỏng ngửng taọp tieồu cau trong
RN
Cú tng hat tớnh TC trong RN
Aspirin gim 22% t qu trong RN
B sung clopidogrel lm tng hiu qu chng ngng
tp tiu cu

Phi hp Clopi-ASA cú hiu qu trong ACS vi nguy
c chy mỏu chp nhn uc

AF + 1 risk factor for Stroke
Unsuitable for VKA
No Exclusion Criteria for ACTIVE I
Partial Factorial Design
ACTIVE W
C&A versus VKA
ACTIVE A
C&A versus ASA
ACTIVE I
Irbesartan versus Placebo
Thiết kế NC ACTIVE
• Tiêu chuẩn chọn cho ACTIVE A và ACTIVE W như
sau:
– Xác định RN
–  1 YTNC cho đột quỵ
– Không có YTNC chảy máu chủ yếu

• Chọn BN vào NC nào phụ thuộc vào có thích hợp
dùng kháng Vit K hay không
Tiêu chuẩn chọn bệnh
• Tất cả BN đều dùng aspirin ở liều 75-100 mg/ngày
• BN được phân ngẫu nhiên, mù đôi, hoặc clopidogrel
75 mg/ ngày, hoặc chứng
Điều trị trong NC ACTIVE A
Tiêu chí NC
• Tiêu chí tiên phát là gộp các biến cố TM chính:
– Đột quỵ, NMCT, tắc mạch hệ thống không phải

hệ TKTW, hay tử vong do nguyên nhân mạch
máu
• Tiêu chí thứ phát:
– Đột quỵ
– Chảy máu nặng
Lý do đưa BN vào NC ACTIVE A
YTNC tương đối cho chảy máu*
23%
BS đánh giá BN không thích hợp dùng
VKA
50%
Ý thích BN
26%
* Inability to comply with INR monitoring, predisposition to falling or head trauma, persistent
BP >160/100, previous serious bleeding on VKA, severe alcohol abuse <2 years, peptic ulcer
disease, thrombocytopenia, need for chronic NSAID