Những tiến bộ mới trong điều trị suy tim

Cậpnhật 2011 về suy tim
CẬP NHẬT 2011 VỀ SUY TIM
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM
1
Cậpnhật 2011 về suy tim
Các vấn đề hiện nay của suy tim
• Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển của suy tim
•Chẩn đoán: vị trí của chất chỉ điểm sinh học
• Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống bằng
giảm tần số tim
• Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn
•Hướng nghiên cứu tương lai
2
Cậpnhật 2011 về suy tim
Sinh bệnh học suy tim
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9
th
ed, 2012, Elsevier, p.488
3
SNS: sympathetic nervous system
RAS: renin angiotensin system
Cậpnhật 2011 về suy tim
Hoạt hóa hệ giao cảm/suy tim
TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, 9
th
ed, 2012, Elsevier,p.488
4
AR: adrenoreceptor

RAS: renin angiotensin system
Cậpnhật 2011 về suy tim
Hoạt hóa hệ renin-angiotensin-
aldosterone/suy tim
TL: Nohria A et al. In Colluci WS (ed): Atlas of Heart Failure, 4
th
ed Philadelphia Current Medicine 2005
5
Cậpnhật 2011 về suy tim
Chẩn đoán suy tim: có vai trò của
chất chỉ điểm sinh học?
6
Cậpnhật 2011 về suy tim
7
Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/
bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim
•TL:Dickstein K.etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteand
chronicheartfailure2008.Eur.HeartJ2008;29:2388‐2442
Khám lâm sàng, ECG, phim ngực
siêu âm tim
NT- pro BNP; BNP
Ít khả năng suy tim
Chẩn đoán chưa chắc
chắn
Khả năng cao suy tim
mạn
Cậpnhật 2011 về suy tim
8
Natriuretic peptides/chẩn đoán suy
tim

 BNP, NT-proBNP
 Nồng độ bình thường/không điều trò suy
tim : ít khả năng suy tim
 Yếu tố tiên lượng/suy tim
 Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm
trương
TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure :
executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140
Cậpnhật 2011 về suy tim
9
NT-proBNP, BNP: hữu ích trong
chẩn đoán cấp cứu khi lâm sàng
suy tim không chắc chắn (IIa, A)
TL: Jessup M et al. 2009 Focused update: ACC/ AHA Guidelines for the Diagnosis and
Management of Heart Failure in Adults. Circulation 2009; 119: 1977-2016
Cậpnhật 2011 về suy tim
10
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với
phân xuất tống máu bảo tồn
Cần 3 điều kiện:
1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của
suy tim
2. PXTM ≥ 45-50%
3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường
hoặc đổ đầy hạn chế)
•TL:Dickstein K.etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofacuteand
chronicheartfailure2008.Eur.HeartJ2008;29:2388‐2442
Cậpnhật 2011 về suy tim
Khả năng chẩn đoán của khảo sát hình
ảnh không xâm nhập

TL: Friedrich MG. J Am Cardiol Img 1: 652, 2008
11
Cậpnhật 2011 về suy tim
12
Mục tiêu điều trị suy tim
•Giảm tử vong
•Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống,
tăng khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái
cấu trúc cơ tim
Cậpnhật 2011 về suy tim
13
Điều trị không thuốc
•Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc,
hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt
đầu nặng hơn.
•Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong
muốn của thuốc.
•Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá,
không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập
thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)
Cậpnhật 2011 về suy tim
14
Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim
Giai đoạn A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim
Giai đoạn B

Có bệnh tim
thực thể nhưng
không triệu
chứng suy tim
Giai đoạn C
Có bệnh tim thực
thể trước kia hoặc
hiện tại có triệu
chứng cơ năng suy
tim
Giai đoạn D
Suy tim kháng trò,
cần can thiệp đặc
biệt
Td:
. THA
. bệnh xơ vữa động
mạch
. ĐTĐ
. béo phì
. hội chứng chuyển hóa
hoặc
. bệnh nhân sử dụng
thuốc độc với tim; tiền
sử có bệnh cơ tim
Td:
. Tiền sử
NMCT
. Tái cấu trúc
thất trái

. Bệnh van
tim không
triệu chứng
cơ năng
Td: b/n có
bệnh tim
thực thể
kèm
khó thở, mệt
giảm gắng
sức
Td: b/n có triệu
chứng cơ năng
rất nặng lúc nghỉ
mặc dù điều trò
nội tối đa (nhập
viện nhiều lần,
xuất viện cần
biện pháp điều
trò đặc biệt)
Bệnh
tim
thực
thể
Tiến
triển
đến
triệu
chứng
cơ

năng
suy
tim
Triệu
chứng
cơ
năng
kháng
trò lúc
nghỉ
Có nguy cơ suy tim Suy tim
TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic he
TL : Hunt SA et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic he
art failure. Circulation 2005; 112 Sept
art failure. Circulation 2005; 112 Sept
Cậpnhật 2011 về suy tim
Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003
15
Cậpnhật 2011 về suy tim
16
Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC:A)
•Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%
•Chống chỉ định:
–Tiền sử phù mạch
–Hẹp ĐM thận 2 bên
–K
+
> 5 mmol/L

– Creatinine máu > 220 mmol/L (~2,5mg/L)
–Hẹp van ĐMC nặng
•Liều từ thấp đến cao- Thử lại creatinine 2 tuần sau
•Ngưng UCMC nếu
creatinine tăng ≥ 50% trị số ban đầu (hoặc K
+
> 5.5 mmol/L)
Cậpnhật 2011 về suy tim
AIRE – Mục đích
AIRE – Mục đích
Nhằm xác định xem ramipril có làm giảm mọi tử vong ở
BN bị NMCT đã được xác định kèm bằng chứng lâm
sàng của suy tim hay không?
Ramipril in HF after Acute MI (AIRE), slide 45
AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-828
Acute Infarction Ramipril Efficacy
Acute Infarction Ramipril Efficacy
Cậpnhật 2011 về suy tim
AIRE – kết cục chính
AIRE – kết cục chính
Ramipril in HF after Acute MI (AIRE), slide 52
AIRE Study Investigators Lancet 1993;342:821-828
Ramipril 1004 889 592 290 123 45
Placebo 982 845 575 287 98 44
Theo dõi (tháng)
0 6 12 18 24 30
35
30
25
20

15
10
5
0
Ramipril
Giả dược
Tỷ lệ tử vong tích luỹ (%)
Số BN gặp nguy cơ
*Relative hazard = 0.73
(95% CI 0.60-0.89)
p = 0.002
“
“
Ramipril
Ramipril
…
…
l
l
à
à
m gi
m gi
ả
ả
m t
m t
ử
ử
vong do m

vong do m
ọ
ọ
i nguyên nhân đ
i nguyên nhân đ
á
á
ng k
ng k
ể
ể
v
v
à
à
c
c
ó
ó
ý ngh
ý ngh
ĩ
ĩ
a
a
th
th
ố
ố
ng kê cao

ng kê cao
…
…
l
l
ợ
ợ
i
i
í
í
ch n
ch n
à
à
y xu
y xu
ấ
ấ
t hi
t hi
ệ
ệ
n rõ r
n rõ r
ệ
ệ
t v
t v
à

à
s
s
ớ
ớ
m trong vòng 30 ng
m trong vòng 30 ng
à
à
y
y
”
”
Cậpnhật 2011 về suy tim
“
“
t
t
ỷ
ỷ
l
l
ệ
ệ
s
s
ố
ố
ng còn tuy
ng còn tuy

ệ
ệ
t đ
t đ
ố
ố
i trong kho
i trong kho
ả
ả
ng th
ng th
ờ
ờ
i gian theo dõi trung
i gian theo dõi trung
b
b
ì
ì
nh 59 th
nh 59 th
á
á
ng l
ng l
à
à
11
11

,4%
,4%
cao hơn
cao hơn
ở
ở
nh
nh
ó
ó
m ramipril
m ramipril
”
”
AIREX – kết quả
AIREX – kết quả
Ramipril 302 263 253 239 202 90
Placebo 301 242 220 206 168 71
012345
100
90
80
70
60
0
Ramipril
Giả dược
Theo dõi (năm)
Tỷ lệ sống còn tích luỹ (%)
Số BN gặp nguy cơ

Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497
Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 62
*mức giảm nguy cơ tương đối
= 36%
(95% CI 15-52%)
p = 0.002
Cậpnhật 2011 về suy tim
AIREX – kết luận
AIREX – kết luận
•Lợi ích sống còn của ramipril (trong nghiên cứu AIREX)
là:
-Phạm vi rộng lớn
-Mạnh về thống kê
- kéo dài suốt 5 năm
- Ý nghĩa về lâm sàng
• Điều trị với ramipril 5 mg , 2 lần/ngày nên được tiếp tục
không giới hạn trừ khi có vấn đề về dung nạp
Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497
Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 63
“
“
đi
đi
ề
ề
u tr
u tr
ị
ị
b

b
ằ
ằ
ng ramipril 5 mg, 2 l
ng ramipril 5 mg, 2 l
ầ
ầ
n/ng
n/ng
à
à
y sau NMCT c
y sau NMCT c
ấ
ấ
p, m
p, m
ộ
ộ
t khi đã kh
t khi đã kh
ở
ở
i
i
đ
đ
ầ
ầ
u, th

u, th
ì
ì
nên đư
nên đư
ợ
ợ
c ti
c ti
ế
ế
p t
p t
ụ
ụ
c duy tr
c duy tr
ì
ì
đ
đ
ế
ế
n vô h
n vô h
ạ
ạ
n tr
n tr
ừ

ừ
khi dung n
khi dung n
ạ
ạ
p k
p k
é
é
m
m
”
”
Cậpnhật 2011 về suy tim
21
Chẹn bêta/ suy tim tâm thu
(Loại I, MCC: A)
•Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV
• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG
II ±
đối kháng aldoslerone
• Lâm sàng đang ổn định
• Không bị:
–Suyễn
–Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang
chậm (< 50/phút)
Cậpnhật 2011 về suy tim
22
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả
của chẹn bêta / suy tim tâm thu

• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS
(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol
CR/XL)
• SENIORS ( nebivolol)
• COMET (carvedilol)
Cậpnhật 2011 về suy tim
23
Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy
tim tâm thu (Loại I, MCC: B)
• PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, đã sử dụng liều tốt nhất
chẹn bêta và UCMC
•Chống chỉ định:
–K
+
> 5 mmol/L
– Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL)
– Dùng chung viên Kali
–Phối hợp với UCMC và chẹn thụ thể angiotensin II
Cậpnhật 2011 về suy tim
24
Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/
suy tim tâm thu
•Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% vẫn còn triệu
chứng cơ năng dù liều tối đa UCMC và chẹn bêta
•Loại I, MCC B: thay thế khi bệnh nhân không dung nạp
được UCMC
•Chống chỉ định:
•Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch
•Bệnh nhân đang sử dụng UCMC và đối kháng
aldosterone



TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and tre
TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and tre
atment of acute and
atment of acute and
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388
chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388
-
-
2442
2442
Cậpnhật 2011 về suy tim
25
Hydralazine và Isosorbide dinitrate
(H – ISDN)/ Suy tim tâm thu
•Loại IIa, MCC B
• Khi không dung nạp UCMC và chẹn thụ
thể AG II