Chiến lược điều trị tái thông động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường

TS.BS. Phạm Mạnh Hùng
Hội Tim Mạch Học Việt Nam
Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai
Bộ môn Tim Mạch – Đại học Y Hà Nội
Chiến lược điều trị tái thông
Động Mạch Vành ở
bệnh nhân Đái Tháo Đường
Đái Tháo Đường trở thành bệnh dịch
toàn cầu: 2003–2025 (millions)
25.0
39.7
59%
10.4
19.7
88%
38.2
44.2
16%
1.1
1.7
59%
13.6
26.9
98%
World
2003 = 189 million
2025 = 324 million
Increase 72%
81.8
156.1
91%

18.2
35.9
97%
Tỷ lệ mắc ĐTĐ tại một số nước
Châu Á – Thái Bình Dương (2007)
0 10 20 30
N auru
T o nga
Singapore
B runei
M alaysia
H o ng Ko ng
N ew Zealand
Japan
Ko rea
A ustralia
T aiwan
C hina
P hilippines
T hailand
C ambo dia
Indo nesia
M ongolia
Lao s
M yanmar
Vietnam
Prevalence among people aged 20-79 years (%)
Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ:
Những vấn đề cần lưu ý khi tiếp cận
tái thông ĐMV

• Bất thường chức năng tiểu cầu
–

hoạt hóa và kết dính khi đáp ứng với shear stress
–

phơi nhiễm của thụ thể GpIIb/IIIa
 
ngưng kết
• Tổn thương xơ vữa lan tỏa (diffuse atherosclerosis
pattern)
– Giảm dự trữ dòng chảy vành

giảm sự dung nạp với vi
huyết khối
–

gánh nặng xơ vữa; lipid-rich plaques

dễ nứt vỡ
– Giảm sự phát triển THBH

Tổn thương cơ tim lan rộng
• Tăng đáp ứng với tổn thương mạch máu
–

nguy cơ tái hẹp, tắc lại sau khi can thiệp qua da với nong
bóng hoặc BMS
Hình ảnh tổn th-ơng ĐMV ở bệnh
nhân ĐTĐ: Nghiên cứu Tại Viện

Tim mạch Việt Nam
1500 bệnh nhân đ-ợc chụp ĐMV có tổn th-ơng ĐMV và
đ-ợc can thiệp ĐMV (2001 2005)
Có 415 bênh nhân ĐTĐ (27,6%)
Nghiªn cøu t¹i ViÖn Tim M¹ch ViÖt Nam trªn
1500 bÖnh nh©n chôp vµ can thiÖp §MV
(Sè §MV bÞ tæn th-¬ng)
38.48
8.82
31.58
26.47
28.95
64.71
0
10
20
30
40
50
60
70
§T§ Kh«ng §T§
Mét m¹ch
Hai m¹ch
Ba m¹ch

2
= 15
p=0,005
%

KiÓu tæn th-¬ng (type) §MV theo ph©n
lo¹i AHA/ACC
48.68
0
32.89
20.59
18.43
79.41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
§T§ Kh«ng §T§
Type A
Type B
Type C
P < 0,001
%
So s¸nh ®-êng kÝnh §MV
2.581
2.612
2.437
2.693
2.872

3.013
2.701
2.901
2
2.2
2.4
2.6
2.8
3
LAD LCx RCA TB
§T§ Kh«ng §T§
P < 0,05
mm
Ảnh hưởng sớm và dài hạn của ĐTĐ trên
can thiệp ĐMV (PCI)
Predictors of TLR (n=6186)
Cutlip DE et al. JACC 2002;40:2082-9
1-year mortality (n=6534)
Diabetes
No Diabetes
3.3%
2.1%
P=0.012
Bhatt et al. JACC 2000;35:922-8
Ref. Diam
( per mm)
Lesion length
(per 5 mm)
Diabetes
Current

Smoker
Prior MI
0 1 2
RR=1.5
Liên quan giữa tái hẹp và tỷ lệ tử
vong ở bệnh nhân ĐTĐ
Van Belle E et al. Circulation 001;103:1218-24
• 513 diabetic pts underwent
6 month f/u angio and
long-term clincal f/u
• 10-yr survival
• No restenosis: 24%
• Non-occlusive: 35%
• Occlusive: 59%
• Occlusive (but not non-
occlusive) restenosis
associated with strong,
independent risk of 10-
year mortality (RR 2.4)
Freedom from Cardiac Death (%)
Non-Occlusive Restenosis
Occlusive Restenosis
Adjusted RR = 2.38
(95% CI 1.48-3.85)
Years
No Restenosis
Ảnh hưởng của §T§ đối với dòng chảy sau
can thiệp ĐMV ở bệnh nhân NMCT cấp
Rối loạn ngưng kết tiểu cầu
ở bệnh nhân ĐTĐ

Rối loạn chức năng thất trái nặng
hơn ở bệnh nhân ĐTĐ sau NMCT
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV
tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
• Điều trị toàn diện và phòng ngừa
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV
tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
Nghiên cưú
COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing Revascularization
and Aggressive Guideline-Driven Drug Evaluation
Myocardial Infarction
Yes 1.15 (0.93-1.42) 0.19 0.18
No 0.65 (0.40-1.06) 0.18 0.26
Extent of CAD
Multi-vessel disease 1.10 (0.83-1.46) 0.24 0.22
Single-vessel disease 1.00 (0.77-1.32) 0.16 0.16
Diabetes
Yes 1.08 (0.87-1.34) 0.19 0.18
No 0.87 (0.54-1.42) 0.19 0.24
Angina
CCS 0-I 1.27 (0.90-1.78) 0.17 0.14

CCS II-III 0.71 (0.44-1.14) 0.15 0.21
Ejection Fraction
≤ 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
> 50% 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
Previous CABG
No 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
Yes 1.06 (0.80-1.38) 0.22 0.22
COURAGE: Subgroup Analyses
1.00
PCI Better
Medical Therapy Better
Baseline
Characteristics
Hazard Ratio (95% Cl)
PCI
Medical
Therapy
0.500.25
1.50
1.75 2.00
13.2%
13.5%
0%
5%
10%
15%
20%
Revasc. OMT
• The 5-year death rate for
the group receiving

revascularization plus
optimal medical therapy
was 13.2% vs. 13.5% in
the group receiving
optimal medical therapy
alone.
• The difference between
the two treatment groups
did not reach statistical
significance.
Death (%)
BARI 2D Trial: Primary Endpoint
n =155 n =161
p = 0.97
BARI 2D Study Group, NEJM 2009
Những hạn chế của nghiên cứu
COURAGE và BARI 2D Trial
• Chỉ lấy những bệnh nhân không có nguy cơ cao
bị NMCT, do vậy đã loại trừ phần lớn lợi ích của
việc tái thông ĐMV
• Ứng dụng trong thực tế: kết quả của 2 N/C này
không đại diện cho quần thể bệnh nhân vẫn
thực hành thường ngày.
Chiến lược điều trị tái thông ĐMV
tối ưu ở bệnh nhân ĐTĐ
• Can thiệp hay không can thiệp?
• PCI vs. CABG
• Stent bọc thuốc? Loại stent nào là tối ưu?
• Chiến lược chống đông tối ưu?
Trước kỷ nguyên có stent phủ thuốc

Chiến l-ợc điều trị tối -u: Can thiệp ĐMV hay
phẫu thuật cầu nối ở bệnh nhân ĐTĐ
(tr-ớc kỷ nguyên Stent bọc thuốc)
The BARI Investigators, J Am Coll Cardiol 2007;49:1600-1606
Nghiên cứu BARI theo dõi 10 năm:
ảnh hưởng của ĐTĐ tới tỷ lệ tử vong
So sánh giữa PCI và CABG
trong kỷ nguyên của
Sent phủ thuốc