Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

TẦM QUAN TRỌNG CỦA
PHỐI HỢP THUỐC TRONG
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM

Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Các yếu tố bệnh sinh của THA
• Yếu tố di truyền
• Tăng hoạt giao cảm
• Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu
• Độ cứng động mạch
• Hệ thống renin – angiotensin- aldosterone
• Muối natri
• Nitric oxide (NO) và Endothelin
2
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
3
*Treated for hypertension
BP goal is <140/90 mmHg
Patients (%)
England Sweden Germany Spain Italy
Khoảng 70% bệnh nhân THA/Châu
Âu không đạt mục tiêu điều trị
TL : Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004 ; 43 : 10-17
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Định nghĩa và phân độ THA (mmHg)
4
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the

management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Định nghĩa tăng huyết áp đo tại PK
và ngoài PK
5
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Mục tiêu huyết áp/ bệnh nhân THA (1)
6
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Khuyến cáo

Loại
MC
C
TL
HA tthu
< 140 mmHg
a. Bệnh

nhân có nguy cơ tim mạch trung bình, thấp
I B
266.269.270
b.
B/n ĐTĐ I A

270.275.276
c. B/n có
tiền sử đột quỵ IIa B 296.297
d. Cân
nhắc ở b/n có BĐMV IIa B 171.265
e. Cân
nhắc ở b/n bệnh thận mạn do ĐTĐ hoặc
không do ĐTĐ

IIa B 312.313
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Thay đổi lối sống
• Hạn chế muối 5-6g/ngày
• Uống rượu bia vừa phải
• Ăn nhiều rau, trái cây, sản phẩm sữa ít béo
• Giảm cân:
– BMI < 25 kg/m2
– Vòng bụng: * Nam < 90 cm
* Nữ < 80 cm
• Vận động thể lực đều đặn 5-7 ngày/1 tuần ít nhất 30 phút
• Ngưng thuốc lá
7
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Chiến lược sử dụng một thuốc hay thuốc
phối hợp nhằm đạt mục tiêu HA
8
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the

management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Thuốc phối hợp sử dụng trong các
nghiên cứu lớn điều trị THA
9
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Phối hợp các loại thuốc THA có thể
thực hiện
• Chỉ ức chế calci DHP nên phối hợp chẹn beta
• Không phối hợp UCMC với chẹn thụ thể AG
2
10
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Chiến lược điều trị và lựa chọn thuốc
11
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Chiến lược điều trị THA/bệnh nhân đái
tháo đường
12
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the

management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên
của THA/ĐTĐ2
• Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007*
• Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2009**;2013
• Khuyến cáo Hội Tăng Huyết Áp Canada 2013
• Khuyến cáo Hội Tim Hoa Kỳ/ Hội các Trường đại học Hoa
Kỳ trên người cao tuổi
13
TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136
** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Chiến lược điều trị THA/
bệnh thận mạn (1)
14
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Chiến lược điều trị THA/
bệnh thận mạn (2)
15
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Chiến lược điều trị THA/ đột quỵ (1)
16

TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Chiến lược điều trị THA/ đột quỵ (2)
17
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the
management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi:
10.1093/euroheartj/ eht 151
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Tại sao cần phối hợp thuốc
trong điều trị THA?
18
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Cần nhiều thuốc hạ áp phối hợp để đạt
mục tiêu điều trị
19
Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8
Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood
Press 2007;16:80–6
Average no. of antihypertensive medications
1 2 3 4
Trial (SBP achieved)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
UKPDS (144 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
MDRD (132 mmHg)

HOT (138 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ACCOMPLISH* (132 mmHg)
Initial 2-drug combination therapy
*Interim 6-month data
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Lợi điểm của điều trị đa cơ chế
• Gia tăng hiệu quả hạ áp
• Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp
• Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)
• Giảm chi phí
20
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
21
I.
II.
III.
Edema
Arterial hypertension
 Constricted blood vessels, high resistance
CCBs
 BP reduction due to arterial vasodilation
 Tendency towards edema due to absent
venodilation
 BP reduction stimulates RAS and increases
angiotensin II level
CCBs + RAS inhibitors*
 Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin
II, giving rise to additional BP reduction
 Additional venodilation by RAS inhibitors

reduces edema
Edema
*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-
converting enzyme inhibitors
Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9
Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế calci :
giảm phù do ức chế calci
++
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
22

†
Defined as the total number of days of therapy for medication
dispensed/365 days of study follow-up
Wanovich et al. Am J Hypertens 2004;17:223A (poster)
Fixed-dose combination
(amlodipine/benazepril)
(n=2,839)
Free combination
(ACEI + CCB)
(n=3,367)
Medication possession ratio (MPR)
†
p<0.0001
88.0%
69.0%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Tăng tuân thủ điều trị phối hợp cố
định 2 thuốc
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA

Các kết hợp hiệu quả
• UCMC + lợi tiểu
• Chẹn thụ thể AT1 (ARB) + lợi tiểu
• UCMC + đối kháng calci
• Chẹn thụ thể AT1 (ARB) + đối kháng calci
• Phối phợp 3 thuốc:
– Lợi tiểu + chẹn beta + đối kháng calci
– Lợi tiểu + đối kháng calci + UCMC
– Lợi tiểu + đối kháng calci + chẹn thụ thể AT1 (ARB)
23
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
Một số thuốc phối hợp Amlodipine với
thuốc tác dụng trên RAS có ở Việt Nam
• Exforge
®
(Valsartan + Amlodipine)
• Tuynsta
®
(Telmisartan + Amlodipine)
• Lisonorm
®
(Lisinopril + Amlodipine)
• Coveram
®
(Perindopril + Amlodipine)
• Cozaar XQ (Losartan + Amlodipine)
24
Tầm quan trọng của phối hợp thuốc trong đt THA
The 2013 CHEP
(Canadian Hypertension Education

Program) on the management of
systemic hypertension
25